Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
advertisement
Barbara Radecka Psycholog PPP W Nowym Targu Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne – kryteria diagnostyczne : DSM-IV-TR A Występowanie objawów w postaci obsesji (myśli natrętnych) lub/i kompulsji (czynności natrętnych). Obsesje to nawracające, uporczywe myśli, wyobraŜenia lub impulsy, które wdzierają się do świadomości wbrew woli chorego, odczuwane są jako natrętne, przeszkadzające, niewłaściwe, budzą lęk. Tematycznie nie są tylko i wyłącznie związane z realnymi problemami codziennego Ŝycia. Chory uświadamia je sobie jako własne, próbuje je zignorować lub pozbyć się ich, niejednokrotnie za pomocą innych myśli lub działań. Kompulsje to powtarzające się, niecelowe formy zachowania lub czynności psychiczne, które ujawniają się wbrew woli chorego i realizowane są w sposób stereotypowy, występują często jako odpowiedź na pojawiające się obsesje. Celem ich jest zmniejszenie lęku lub zapobieŜenie określonej sytuacji, choć z obiektywnego punktu widzenia nie mogą one pełnić takiej roli albo teŜ są przesadne w stosunku do potrzeb. B Chory postrzega swoje objawy jako przesadne, nadmierne i pozbawione sensu. OCD ze słabym wglądem: przez znaczną część trwania aktualnego epizodu chory nie postrzega swoich objawów jako przesadnych, nadmiernych i pozbawionych sensu. C PowyŜsze objawy przysparzają choremu wielu zmartwień, zajmują mu wiele czasu (ponad godzinę dziennie), w znacznym stopniu wpływają na jego normalną, codzienną aktywność zawodową lub szkolną, funkcjonowanie w społeczeństwie oraz relacje z innymi ludźmi. D Zawartość tematyczna obsesji i kompulsji nie odpowiada objawom charakterystycznym dla innych zaburzeń (Oś I). Jeśli obecne są inne zaburzenia (Oś I), to objawy obsesyjnokompulsyjne nie są ściśle ograniczone do tych, które w danej chorobie występują stale. E Zaburzenia te nie są wynikiem spoŜywania substancji, np. leków, lub innych stanów chorobowych. ICD-10 A Myśli natrętne (obsesje) bądź czynności natrętne (kompulsje) lub oba objawy są obecne przez większość dni w czasie ostatnich 2 tygodni. B Myśli natrętne (myśli idee wyobraŜenia) i czynności natrętne (działania) charakteryzują się następującymi cechami, z których wszystkie muszą być obecne: 1. Objawy są postrzegane jako powstające w umyśle pacjenta, nie jako narzucone z zewnątrz. 2. Powtarzają się i są odczuwane jako nieprzyjemne, co najmniej jeden objaw (myśl lub czynność natrętna) postrzegany jest jako nadmierny lub pozbawiony sensu. 3. Pacjent próbuje przeciwstawić się objawom (opór przeciwstawiany długo trwającym myślom lub czynnościom natrętnym moŜe być minimalny). Pacjent nie jest w stanie przeciwstawić się co najmniej jednej myśli bądź czynności natrętnej. 4. Doświadczanie myśli natrętnych lub wykonywanie czynności natrętnych postrzegane jest jako nieprzyjemne (naleŜy zróŜnicować z chwilową ulgą odczuwaną w odniesieniu do napięcia lub lęku). C Myśli i/lub czynności natrętne wywołują zdenerwowanie lub wpływają negatywnie na indywidualne lub społeczne funkcjonowanie pacjenta, zazwyczaj powodują, Ŝe chory traci z ich powodu duŜo czasu. D Myśli lub czynności natrętne nie są wynikiem innych zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia lub zaburzenia afektywne. Obsesje – cechy • Intruzywność – pojawienie się obsesji najczęściej jest prowokowane przez zewnętrzne bodźce; wdzierają się one do świadomości wbrew woli osoby, a ich obecność przerywa aktywność psychiczną lub ją zaburza, przede wszystkim na skutek przyciągnięcia uwagi. • Nieakceptowalność – jest spowodowana głównie obecnością negatywnych emocji towarzyszących obsesjom; poczucie braku akceptacji myśli i przeŜywany niepokój mogą przyjmować róŜne nasilenie. • Subiektywny opór – osoba, która doświadcza obsesji, czuje się zmuszona do walki z nią, chcąc ograniczyć jej dominację w świadomości; w związku z powyŜszym stosuje róŜne strategie kontroli, np. poszukuje wsparcia, unika bodźców, racjonalizuje, próbuje rozpraszać uwagę, wykonuje kompulsyjne rytuały lub stosuje inne sposoby neutralizacji niepokoju. Bardzo często próby oporu są nieskuteczne, co daje poczucie utraty kontroli nad własnymi myślami. • Egodystoniczność – odzwierciedla stopień, w jakim tematyka obsesji pozostaje w opozycji lub odwrotnie – odpowiada osobistemu postrzeganiu siebie, własnych kluczowych wartości, ideałów oraz zasad moralnych. Myśli, wyobraŜenia i impulsy natrętne zazwyczaj nie są tymi, które mogłyby zostać zaakceptowane jako zgodne z własnym systemem wartości i zasad. Z drugiej strony częste powtarzanie się takich niepoŜądanych treści prowadzi do powstania u chorego wątpliwości i pytań dotyczących charakteru prawdziwego systemu wartości. Zwykle powoduje to jeszcze większy wysiłek pacjenta, wkładany w zwalczenie obsesji w celu udowodnienia sobie, Ŝe nie są one składową tego systemu. Egodystoniczność jest widoczna zwłaszcza, choć nie tylko, w obsesjach, których tematyka nawiązuje do moŜliwości wyrządzenia komuś krzywdy, oraz obsesji o treści seksualnej (gwałt, homoseksualizm, molestowanie). Te ostatnie zwłaszcza boleśnie uderzają w osobiste normy i wyznawane zasady a jednocześnie mogą prowadzić do pojawienia się wątpliwości co do ukrytych skłonności, np. homoseksualnych lub sadystycznych. Kompulsje To powtarzające się zachowania lub akty psychiczne, które są podejmowane w celu redukcji niepokoju. Główne cechy kompulsji to: • Powtarzalność i stereotypowy charakter • Subiektywne poczucie przymusu ich wykonywania • Zmniejszone poczucie dowolnej kontroli nad nimi • Uzyskanie dzięki nim przejściowej redukcji niepokoju. Kompulsje są częściowo akceptowane, choć mimo wszystko postrzegane jako nadmierna i wyolbrzymiona odpowiedź na poprzedzającą je obsesję. Kompulsje występują równieŜ u osób zdrowych, najczęściej pod postacią sprawdzania, porządkowania, mycia, magicznych zachowań oraz unikania określonych przedmiotów lub sytuacji. Chory często poszukuje wsparcia. Domaga się zapewnień innych osób (najczęściej członków rodziny), Ŝe konsekwencje związane z obsesjami lub przerwaniem kompulsji się nie zdarzą. Bardzo często wykorzystywaną strategią radzenia sobie z niepokojem jest unikanie sytuacji lub bodźców, które go wyzwalają. Najczęściej dotyczy to obsesji związanych z moŜliwością zabrudzenia się lub zakaŜenia. JeŜeli chory nie ma moŜliwości uniknięcia bodźca wyzwalającego niepokój wykonuje czynności natrętne. Większość zachowań kompulsyjnych posiada cechy jawnego bądź utajonego rytuału, czyli działania o wyraźnym początku oraz końcu, które odbywa się zgodnie ze sztywnym wzorcem i w ustalonej kolejności. Czynności natrętne mogą być tylko aktem psychicznym, są to tzw. ukryte czynności natrętne, ukryte rytuały psychiczne np. rytuały liczenia w myślach, modlenia się, przekształcania wydarzeń w wizje wzrokowe. Inną postacią czynności natrętnych jest pierwotne spowolnienie, charakteryzujące się znacznym wydłuŜeniem czasu poświęcanego na wykonywanie rutynowych czynności oraz trudnościami związanymi z zapoczątkowaniem danej czynności i zakończeniem jej. Objaw ten występuje głównie u osób dorosłych. Najczęściej pojawiającymi się myślami natrętnymi są: • obawy związane z brudem i zarazkami, moŜliwością zachorowania, zakaŜenia, powiązane z zachowaniami typu unikania; • obawa przed zrobieniem komuś krzywdy, np. zranieniem, • • • • obawa, Ŝe coś strasznego moŜe się przytrafić bliskim osobom potrzeba porządku i symetrii myśli natrętne o charakterze seksualnym dotyczące obiektów religijnych, często bluźniercze obawa przed niewłaściwym zachowaniem. U męŜczyzn częściej pojawiają się obsesje o charakterze seksualnym oraz dotyczące porządku i symetrii, u kobiet zaś dotyczące brudu oraz o charakterze agresywnym. Najczęściej spotykanymi czynnościami natrętnymi są zazwyczaj rytuały czystościowe (np. mycie rąk, kąpiele, czyszczenie odzieŜy), powtarzanie (np. wykonywanych czynności, słów, zachowań), natrętne sprawdzanie (np. zamkniętych drzwi, wyłączonego gazu, światła), dotykanie przedmiotów, przymusowe liczenie w myślach, układanie i porządkowanie rzeczy. Częstymi objawami są takŜe: przymus gromadzenia bezwartościowych przedmiotów, rytuały związane z wymawianiem pewnych liczb lub wykonywaniem czynności określoną liczbę razy, poruszaniem się w szczególny sposób, trudności w podejmowaniu decyzji aŜ do niemoŜności podjęcia jakiejkolwiek. Większość chorych z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi cierpi z powodu róŜnorodnych objawów (u około 90% równolegle występuje kilka), których treść i nasilenie w większości przypadków zmienia się w miarę upływu czasu, włączając pojawienie się remisji. Zmiany te następują często w sposób nagły i niespodziewany. Wyraźna jest równieŜ tendencja do ukrywania objawów przed otoczeniem. Chorzy zaczynają wykonywać rytuały średnio na 4-6 miesięcy wcześniej, zanim bliscy zauwaŜą objawy, a poza rodzinne otoczenie jeszcze dłuŜej pozostaje nieświadome istnienia choroby, poniewaŜ poza domem chory jest w stanie w większym stopniu tłumić objawy. Konsekwencją tego jest zazwyczaj nasilenie się dolegliwości w domu. W miarę rozwoju choroby osoba nie jest juŜ w stanie kontrolować swoich zachowań w miejscach publicznych i zaburzenie ujawnia się w pełni. Charakterystyczną cechą zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, zwłaszcza u dzieci i młodzieŜy, ale równieŜ często spotykaną w przypadku dorosłych pacjentów, jest tendencja do wciągania w natręctwa najbliŜszych członków rodziny, którzy niejednokrotnie stają się istotną częścią rytuałów. U kaŜdego pacjenta występuje indywidualny i niepowtarzalny zestaw objawów co świadczy o tym, Ŝe obraz chorobowy powstaje na podłoŜu pewnych nieprawidłowości neurobiologicznych ale jest w duŜej mierze zdeterminowany przez osobiste doświadczenia chorego. Częstość występowania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego kształtuje się na poziomie 1-2%. W populacji chorujących dzieci pierwszy epizod pojawia się najczęściej w wieku 7-8 lat. Następny szczyt zachorowań przypada na okres dojrzewania. Wczesne pojawienie się choroby jest bardzo trudno uchwytne dla obserwatora, jak i samego dziecka, stąd teŜ najczęściej zostaje ona rozpoznana dopiero w momencie, w którym objawy zaczynają bardzo istotnie zaburzać prawidłowe funkcjonowanie. Rokowanie u osób, które zachorowały w dzieciństwie: 1. 1/3 chorych funkcjonuje dobrze 2. 1/3 chorych w dalszym ciągu choruje na zaburzenia obesyjno-kompulsyjne z okresowymi remisjami. 3. u 1/3 chorych przebieg jest cięŜszy niŜ w dzieciństwie U blisko połowy pacjentów ze stale utrzymującymi się objawami moŜna dodatkowo postawić rozpoznanie zaburzeń lękowych lub depresyjnych. Współwystępowanie z innym zaburzeniami psychicznymi Bardzo często objawy obsesyjno-kompulsyjne występują z: • zaburzeniami lękowymi : fobiami, napadami paniki, lękiem uogólnionym, • depresją • schizofrenią • zaburzeniami tikowymi (Zespół Gillesa De La Tourette a) • zaburzeniami osobowości typu obsesyjno-kompulsyjnego określanego w ICD-10 jako osobowość anankastyczna. Osoby z tymi zaburzeniami rzadko doświadczają występowania myśli bądź czynności natrętnych, czasami pojawiają się ruminacje, często perfekcjonizm, nadmierne kontrolowanie się i niezdecydowanie, zahamowanie w sferze emocjonalno-popędowej. Zaburzenia osobowości typu obsesyjno-kompulsyjnego – kryteria DSM-IV Zaburzenie charakteryzuje się występowaniem, przyjmującego róŜne formy, zainteresowania zagadnieniami porządku, perfekcjonizmu, umysłową i intrapsychiczną kontrolą. Dzieje się to kosztem łatwości przystosowania, otwartości, sprawności i wydajności działania. Rozpoczyna się we wczesnym okresie po osiągnięciu dojrzałości. MoŜe mieć róŜne przejawy, np. poniŜej podane, przy czym diagnostyczne jest wystąpienie przynajmniej 4 z poniŜej wymienionych: 1. Osoba przywiązuje nadmierną wagę do zasad, reguł, spisów, porządku, wykazów, organizacji, przy czym główny cel podejmowanej aktywności zostaje zagubiony. 2. Prezentuje perfekcjonizm w działaniu, który ma wpływ na wykonywanie zadań (np. nie jest w stanie zrealizować jakiegoś projektu, poniewaŜ własne, zbyt sztywno określone zasady nie zostały zachowane i spełnione). 3. Nadmiernie poświęca się pracy aŜ do zupełnego braku wolnego czasu i wycofania się z kontaktów z innymi ludźmi (poświęcenie to nie jest uzasadnione realnymi potrzebami). 4. Jest nadmiernie dokładna, bardzo konserwatywna w poglądach związanych z moralnością, etyką, wartościami (postawa ta nie jest uzasadniona warunkami kulturowymi czy teŜ religijnymi). 5. Nie jest w stanie pozbyć się zuŜytych, bezwartościowych przedmiotów, nawet jeśli nie mają one dla niej wartości sentymentalnej. 6. Przejawia niechęć do podejmowania współpracy z innymi osobami, chyba, Ŝe zgodzą się wykonać zadanie w sposób dokładnie taki sam jak ona. 7. Preferuje bardzo oszczędny sposób wydawania pieniędzy, które postrzegane są jako coś, co naleŜy gromadzić na wszelki wypadek. 8. Cechuje się uporem, zaciętością, nieustępliwością. Etiologia 1. Czynniki genetyczne – w trakcie badania. Badania potwierdzają udział czynników genetycznych, ale sugerują, Ŝe bardziej determinują one pojawienie się objawów obsesyjno-kompulsyjnych niŜ zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego jako takiego. 2. Czynniki neurobiologiczne – nieprawidłowości w aktywności połączeń obejmujących korę oczodołowo-czołową, zakręt obręczy i jądro ogoniaste. 3. Dysfunkcja układu serotoninergicznego, dopaminergicznego. 4. Czynniki neuroimmunologiczne • Istnieje moŜliwość ujawnienia się OCD lub narastania objawów w wyniku autoimmunizacji paciorkowcowej • przeciwciała antyneuronalne, wytworzone w odpowiedzi na obecność antygenu ściany komórkowej paciorkowca beta-hemolizującego z grupy A, wchodzą w reakcję krzyŜową z tkanką mózgową, głównie okolicą jądra ogoniastego, czego konsekwencją jest wyzwolenie objawów obsesyjnokompulsyjnych – mogą one wystąpić po anginie, szkarlatynie lub w gorączce reumatycznej (naleŜy wtedy podać antybiotyk). Dysfunkcja w obrębie jąder podstawnych moŜe powodować objawy neurologiczne ( np. pląsawicę, która jest neurologiczną manifestacją gorączki reumatycznej) albo teŜ objawy zaburzeń psychicznych, w zaleŜności od natury działających czynników egzogennych, jak i wraŜliwości osobniczej. Pacjenci mogą prezentować objawy zaburzeń tikowych lub obsesyjno-kompulsyjnych, jeŜeli „dawka” czynników zewnętrznych nie jest wystarczająca, aby spowodować widoczną pląsawicę. W odniesieniu do omawianej grupy pacjentów uŜywa się obecnie skrótu PANDAS ( „popaciorkowcowe autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne u dzieci” lub „zaburzenia neuropsychiatryczne uwarunkowane reakcją autoimmunologiczną na zakaŜenie paciorkowe zapoczątkowane w dzieciństwie”. Kryteria diagnostyczne dla PANDAS 1. Obecność OCD i/lub zaburzeń tikowych; objawy obserwowane u chorego muszą spełniać kryteria dla powyŜszych schorzeń wg DSM-III-R lub DSM- IV. 2. Początek zaburzenia przypada na okres dzieciństwa, czyli objawy muszą się pojawić przed okresem dojrzewania. 3. Epizodyczny przebieg w zakresie nasilenia objawów; przebieg kliniczny jest nacechowany nagłym początkiem lub dramatycznymi epizodami narastania cięŜkości objawów. 4. Wyraźny związek z zakaŜeniem wywołanym przez paciorkowce bete-hemolizujące z grupy A; obserwowany wzrost nasilenia objawów musi być związany czasowo z powyŜszą infekcją, a więc równieŜ skorelowany z dodatnimi posiewami z gardła i ze wzrostem mian przeciwciał przeciwpaciorkowcowych ( powinny nastąpić co najmniej 2 epizody zaostrzenia objawów skojarzone z udokumentowaną infekcją oraz jeden mniejszy epizod nasilenia, któremu towarzyszy spadek miana przeciwciał przeciwpaciorkowcowych). 5. Występowanie nieprawidłowości w badaniu neurologicznym; podczas epizodu zaostrzenia wyraźne są objawy nadruchliwości i ruchy przygodne o charakterze pląsawiczym (obecność wyraźnej pląsawicy przemawia za rozpoznaniem PS (pląsawica Sydenhama), a nie PANDAS). Model behawioralny zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego Wg teorii behawioralnej ujawnienie się myśli natrętnej wiąŜe się z powstaniem dyskomfortu, jeśli chory w odpowiedzi na przeŜywany dyskomfort dokona rytualizacji, to jego poziom znacznie się obniŜa, jeśli dochodzi do opóźnienia rytualizacji, to dyskomfort narasta przez pewien czas, jeśli chory powstrzymany od rytualizacji lub z innych przyczyn jej nie wykonał, to w przypadku ponownego pojawienia się myśli natrętnej nasilenie dyskomfortu będzie niŜsze. PowyŜsze rozumowanie stanowi podstawę terapii ekspozycyjnej, uznanej obecnie za postępowanie z wyboru w przypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Rodzaje ekspozycji 1. Ekspozycja rzeczywista (czynna). 2. Ekspozycja wyimaginowana (odbywająca się w wyobraźni). Ekspozycja musi być przeprowadzana systematycznie, powtarzana kilkakrotnie w czasie dnia, między sesjami terapeutycznymi, w warunkach domowych. W ćwiczeniach niezbędna jest pomoc otoczenia chorego lub domowników występujących w roli terapeutów pomocniczych. Powstrzymanie reakcji jest procedurą wygaszającą, dzięki której poprzez blokowanie rytuałów bądź zachowań unikających niwelowane jest wzmocnienie powstające w wyniku wielokrotnego powtarzania objawu, redukującego poziom lęku. Rola terapeuty sprowadza się na tym etapie do powstrzymywania pacjenta przed wykonaniem np. rytuału, aŜ do momentu wygaśnięcia niepokoju lub wewnętrznego przymusu, a przynajmniej do istotnej ich redukcji. 10 waŜnych informacji dotyczących OCD i jego leczenia 1. OCD to choroba, jej pełna nazwa brzmi zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (dawniej uŜywano nazwy nerwica natręctw). 2. Myśli natrętne to tzw. obsesje, a czynności natrętne to tzw. kompulsje. Objawy obsesyjno-kompulsyjne, czasami nazywane natręctwami, miewa bardzo wielu ludzi. Stają się one chorobą, gdy zaczynają przeszkadzać normalnie Ŝyć. 3. Choroba oznacza, Ŝe natręctwa to objawy, a nie złe zachowania lub złe przyzwyczajenia. 4. By skutecznie walczyć z objawami koniecznie trzeba się nauczyć je rozpoznawać. 5. Celem leczenia nie jest całkowite pozbycie się myśli i czynności natrętnych ale sprowadzenie ich nasilenia do poziomu szeroko rozumianej normy (poniŜej jednej godziny na dobę). 6. By leczenie było skuteczne waŜne jest nastawienie pacjenta: • Jego podejście do leczenia: „to moja choroba i to ja mam się wyleczyć”. • Jego motywacja do leczenia: „to ja działam a terapeuta mnie wspomaga” • Jego konsekwencja w działaniu: „staram się pracować systematycznie” 7. MoŜna mieć wpływ na próby przeciwstawiania się objawom. KaŜda próba przerwania objawów przybliŜa do wyleczenia. Z czasem napięcie towarzyszące objawom słabnie. 8. Niepokój, lęk, napięcie są koniecznymi elementami leczenia. To cena za zmianę (powrót do zdrowia). 9. Koniecznie naleŜy pamiętać, Ŝe: • Lęk nie moŜe rosnąć w nieskończoność, musi w końcu zacząć się zmniejszać. • Lęk moŜna oswoić – pomimo jego obecności da się robić wiele rzeczy • Ignorowany lęk zanika jak nieuŜywany mięsień, wyćwiczona zostaje odporność na napięcie i zdenerwowanie. 10. OCD jest moją tylko chorobą, co oznacza, Ŝe inni mają prawo i obowiązek odmówić swojego uczestnictwa w moich objawach.
