Diagnostyka HIV - Krajowe Centrum ds AIDS

advertisement
Diagnostyka HIV
1. Na czym polegają testy HIV?
a.
testy przesiewowe
b.
test Western blot
2. Kto powinien zrobić sobie test na HIV?
3. Kiedy wykonywać testy HIV?
4. Dzieci kobiet zakażonych HIV
5. Gdzie wykonywać testy HIV?
Zakażenie HIV dzisiaj nie prowadzi już nieuchronnie do AIDS i śmierci dzięki
istniejącym, dostępnym także w Polsce, lekom antyretrowirusowym. Jednak korzystać z
dobrodziejstw istniejących obecnie terapii mogą tylko osoby świadome swojego zakażenia.
Dlatego tak ważne jest możliwie wczesne rozpoznanie infekcji, umożliwiające monitorowanie
stanu układu immunologicznego i włączenie terapii przed pojawieniem się schorzeń
związanych z HIV.
Rozpoznanie zakażenia HIV jest również niezwykle ważne u pacjentów nie znających
swego statusu serologicznego, chorujących na choroby, które mogą być związane z HIV.
Potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia jest niezwykle ważną wskazówką ułatwiającą dalsze
postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.
1. Na czym polegają testy HIV?
Rozpoznanie
zakażenia
HIV
dokonywane
jest
pośrednio,
poprzez
wykazanie
obecności swoistych dla wirusa przeciwciał.
Testowanie
w
kierunku
obecności
przeciwciał
anty-HIV
niezmiennie
wymaga
dostępności przynajmniej dwóch rodzajów badań:
1. testu przesiewowego (skriningowego)
2. testu potwierdzeniowego (najczęściej testu Western blot).
a) testy przesiewowe
Dostępne w laboratoriach testy przesiewowe (skriningowe), opierają się na metodzie
ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay), (UNAIDS 1997b). Muszą być niezwykle czułe,
by
zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia wyniku fałszywie ujemnego, muszą
być więc zdolne do wykrywania przeciwciał skierowanych przeciwko różnym typom wirusa
(HIV-1, HIV-2) oraz podtypów wirusa HIV-1 (N, O, M)[3, 4].
Testy przesiewowe są niezwykle czułe (prawie 100%), co oznacza, iż wykrywana jest
nawet bardzo niewielka aktywność przeciwciał anty-HIV, co zmniejsza szansę uzyskania
wyniku fałszywie ujemnego i na tej podstawie wysnucia błędnego wniosku, iż „pacjent nie
jest zakażony HIV”, choć w rzeczywistości jest. Jednakże ta duża czułość testów powoduje, iż
mają one nieco mniejszą swoistość: test wskazuje na obecność przeciwciał anty-HIV, choć w
2
rzeczywistości pewne substancje obecne w próbce krwi zostały błędnie rozpoznane jako
przeciwciała anty-HIV. Takie fałszywie dodatnie wyniki mogą być spowodowane przez pewne
rodzaje stymulacji immunologicznej (ostre infekcje wirusowe, ciąża, szczepienia, choroby
autoimmunologiczne). Dostępne obecnie testy przesiewowe wykazują swoistość przynajmniej
99,5%, co oznacza, iż na przykład wśród 4 000 badanych ujemnych próbek surowicy
maksymalnie 20 może dać wynik fałszywie dodatni.
Choć w pierwszej chwili może się to wydawać niewiarygodne, wartość predykcyjna
testu (prawdopodobieństwo, iż pacjent, którego wynik okazał się dodatni jest rzeczywiście
zakażony lub prawdopodobieństwo, iż wynik ujemny świadczy faktycznie o braku zakażenia)
zależy nie tylko od jego czułości i swoistości, ale także od częstości występowania zakażeń
HIV w badanej populacji, czyli prawdopodobieństwa już przed wykonaniem testu, że wynik
może być dodatni lub ujemny. I tak na przykład jeśli częstość występowania zakażenia w
danej populacji wynosi 0,02%, wówczas większość wyników dodatnich (reaktywnych)
stanowią wyniki fałszywie dodatnie, a tylko 4,8% osób z dodatnim wynikiem to osoby
naprawdę zakażone ! Natomiast w populacji o 20% częstości zakażeń 98% wyników
dodatnich to wyniki prawdziwie dodatnie. Przykłady te podkreślają ogromne znaczenie
właściwych strategii potwierdzania wyników przesiewowych dla wszystkich pozytywnych
wyników testów przesiewowych !
Innymi potencjalnymi przyczynami wyników fałszywie dodatnich są błędy podczas
pracy w laboratorium (pomylenie próbek surowicy, zanieczyszczenie materiałem z innych
próbek wskutek niewłaściwych technik pipetowania), które zawsze mogą się zdarzyć.
Ze względu na możliwość nieswoistej reaktywności właściwej każdemu testowi
preferowane jest używanie terminu „reaktywny” zamiast „dodatni” w wynikach testów dla
uniknięcia nieporozumień.
Wszystkie reaktywne wyniki testów przesiewowych muszą zostać potwierdzone –
najpierw poprzez powtórzenie badania, a następnie – zwykle testem Western blot.
Dopiero dodatni wynik tego testu upoważnia do stwierdzenia, iż wynik testu jest
dodatni.
b) test Western blot
W tym teście poszukuje się także przeciwciał, ale przeciwciał skierowanych przeciwko
poszczególnym antygenom wirusa.
W pierwszych testach wirus HIV uzyskiwany z hodowli komórkowej był poddawany
denaturacji i rozdzielany na poszczególne składniki, które następnie – metodą elektroforezy
– rozdzielano zgodnie z ich wagą cząsteczkową i nanoszono na błonę nitrocelulozową, którą
następnie cięto na paski. Test polega na reakcji barwnej surowicy pacjenta z poszczególnymi
antygenami wirusa. Jeśli surowica zawiera przeciwciała przeciwko różnym białkom wirusa
wówczas połączą się one z obszarem paska, na który naniesiono odpowiadające im
antygeny. Jeśli dojdzie do reakcji antygen – przeciwciało, wówczas na pasku testu pojawi się
widoczny prążek.
3
Białka HIV i odpowiadające im miejsca na pasku testu Western blot oznaczane są
literą „p” (ang. protein – białko) lub „gp” (ang. glicoprotein – glikoproteina) i liczbą
określającą ich masę cząsteczkową (x 1000). Dzielą się na 3 grupy: glikoproteiny env (ang.
envelope – otoczka): gp41, gp120, gp160, białka gag (jądrowe): p18, p24/25, p55 i białka
pol (endonukleazy – polimerazy): p34, p40, p52, p68.
Test Western blot jest testem potwierdzeniowym, wykonywanym tylko wówczas, gdy
badana próbka surowicy okazała się reaktywna w teście przesiewowym. Testy Western blot
dla HIV-1 i HIV-2 są dostępne komercyjnie.
Wynik testu Western blot może być dodatni lub ujemny lub (w przypadkach
niekompletnego wzoru prążków na pasku nitrocelulozy) nieokreślony.
Tylko wynik dodatni stanowi potwierdzenie zakażenia HIV (nie znaczy jednak, iż
badana osoba ma lub na pewno będzie miała AIDS).
Wynik ujemny oznacza, iż w badanej krwi nie wykryto obecności przeciwciał anty-HIV
- nie musi to oznaczać braku zakażenia (test mógł być wykonany w okresie „okienka
immunologicznego”). Jeśli
jednak test
został wykonany po
upływie
czasu „okienka
immunologicznego”, po 3 – 6 miesiącach od momentu prawdopodobnego kontaktu z HIV (a
w tym czasie osoba badana nie dokonywała żadnych ryzykownych zachowań), wówczas
wynik ujemny testu zakażenie HIV wyklucza[5].
Wynik nieokreślony (wątpliwy) wymaga powtórzenia testu po kilku tygodniach lub
miesiącach.
2. Kto powinien zrobić sobie test na HIV?
W początkach epidemii AIDS mówiono o tak zwanych „grupach ryzyka”, czyli grupach
osób szczególnie narażonych na zakażenie HIV. Po latach trwania epidemii AIDS wiadomo
już, iż to nie przynależność do jakiejkolwiek grupy, a zachowania, których się dokonuje
decydują o ryzyku zakażenia.
Drogi zakażenia HIV znane są od ponad 20 lat. Wiadomo, że wirus może się
przenosić poprzez krew, w kontaktach seksualnych i z matki na dziecko.
Test powinny sobie zrobić osoby przyjmujące środki odurzające w iniekcjach (choć
sam fakt przyjmowania narkotyków w ten sposób nie przesądza o zakażeniu), ale także
osoby przyjmujące iniekcje innych substancji przy użyciu wspólnych z innymi igieł i
strzykawek, osoby, które zrobiły sobie tatuaż niesterylnym sprzętem.
Test powinny zrobić także osoby prowadzące aktywne życie seksualne, nie stosujące
zabezpieczeń. Zachorowanie na którąś z chorób przenoszonych drogą płciową powinno także
skłonić do wykonania testu na HIV.
Kobiety planujące zajście w ciążę lub będące we wczesnej ciąży również powinny
zrobić sobie test na HIV, może się bowiem zdarzyć, że zostały zakażone zupełnie
nieświadomie. A tylko świadomość zakażenia HIV matki pozwala na zmniejszenie ryzyka
przeniesienia zakażenia na dziecko o ponad 98%.
4
3. Kiedy wykonać test na HIV?
Po zakażeniu, w następstwie odpowiedzi układu immunologicznego na wtargnięcie
czynnika zakaźnego, rozpoczyna się produkcja przeciwciał, które stają się wykrywalne po 3 –
12 tygodniach. Test nie powinien być więc wykonany za wcześnie po potencjalnym
ryzykownym kontakcie, nawet jeśli – co zrozumiałe – pacjent jest przerażony i domaga się
jego zrobienia. W przypadku zawodowej ekspozycji na HIV wskazane jest natomiast
wykonanie testu natychmiast po wypadku przy pracy w celu potwierdzenia, iż narażona na
zakażenie osoba wcześniej była seronegatywna.
Test na HIV powinien być wykonany 3 miesiące po ryzykownej sytuacji,
która mogłaby spowodować przeniesienie zakażenia HIV, by jego ujemny wynik był
wiarygodnie
prawdziwy.
Jest
to
spowodowane
istnieniem
tak
zwanego
„okienka
immunologicznego”: okresu czasu, który mija od zakażenia do pojawienia się przeciwciał
przeciwko wirusowi w ilościach wykrywalnych dostępnymi metodami diagnostycznymi.
Używane obecnie testy przesiewowe są zdolne do wykrycia zakażenia HIV po 6 tygodniach u
około 80% osób, a po 12 tygodniach u prawie 100% zakażonych osób[1].
Testy IV generacji
mogą skrócić czas trwania
„okienka” dzięki
wykrywaniu
równocześnie antygenu p24 wirusa i przeciwciał anty-HIV.
Krótko po zakażeniu testy przesiewowe mogą być tylko słabo reaktywne, a
przeprowadzony w celu weryfikacji test Western blot jest zwykle ujemny, lub wykazuje tylko
prążek p24. Taki wynik zdarzyć się może także u osób niezakażonych, których surowica
wykazuje pewną nieswoistą reaktywność – w takich przypadkach obserwuje się niekiedy
izolowany prążek p24. Dlatego tak ważne jest przekazanie do laboratorium informacji
klinicznych: czy badanie dotyczy pacjenta, u którego podejrzewana jest pierwotna infekcja
HIV, czy jest to rutynowe badanie przesiewowe.
Wraz z upływem czasu, jaki mija od zakażenia, miano przeciwciał anty-HIV rośnie.
4. Dzieci kobiet zakażonych HIV
Jak już wspominano, ryzyko przeniesienia zakażenia HIV z matki (świadomej swojej
infekcji) na dziecko jest niezwykle małe i wynosi około 1%. Jednakże potwierdzenie lub
wykluczenie zakażenia u dziecka jest trudne.
Dzieci rodzą się z wszystkimi przeciwciałami, które mają ich mamy. Jeśli więc mama
jest zakażona HIV, dziecko urodzi się z matczynymi przeciwciałami anty-HIV. Mogą się one
utrzymywać u dziecka przez 12 -18 miesięcy po urodzeniu. Tak więc na podstawie obecności
przeciwciał anty-HIV u dziecka przez 1,5 roku nie można ani potwierdzić, ani wykluczyć
zakażenia. Obecność przeciwciał anty-HIV u starszego dziecka dowodzi jednak, iż jest ono
zakażone.
5
Możliwe jest wcześniejsze wyjaśnienie sytuacji poprzez bezpośrednie poszukiwanie
wirusa. Do wykluczenia zakażenia konieczne jest uzyskanie przynajmniej dwóch ujemnych
wyników badań wykonanych metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR), poszukujących
prowirusowego DNA lub RNA HIV (jak dotąd nie jest jasne, która metoda jest bardziej czuła
diagnostycznie): pierwsze badanie powinno być wykonane między 1 a 4 miesiącem życia
dziecka, drugie – po 4 miesiącu życia. Ujemne wyniki testów PCR powinny zostać
potwierdzone także poprzez wykazanie braku matczynych przeciwciał anty-HIV przynajmniej
w jednym badaniu.
5. Gdzie wykonać test na HIV?
Najlepszymi
Diagnostyczne,
miejscami
działające
do
dzięki
wykonywania
inicjatywie
testów
Krajowego
są
Punkty
Centrum
ds.
KonsultacyjnoAIDS.
Badania
wykonywane są w nich bez skierowania, bezpłatnie i – co najważniejsze – anonimowo. Daje
to osobie decydującej się na test poczucie bezpieczeństwa, iż informacja o tym, że robiły
takie badanie, a tym bardziej o jego wyniku nie „wycieknie” z placówki służby zdrowia.
W Punktach tych pracują profesjonalni konsultanci (lekarze, psycholodzy), którzy są
w stanie pomóc w ocenie rzeczywistego ryzyka zakażenia w konkretnej sytuacji, określenie
właściwego momentu na wykonanie testu, a także dostarczyć wiedzę niezbędną do unikania i
zapobiegania narażeniu na HIV.
W przypadku dodatniego wyniku testu konsultant jest w stanie udzielić ważnego w
tym momencie wsparcia, wie także, gdzie najbliżej i najlepiej skierować osobę zakażoną
celem dalszego monitorowania infekcji i ewentualnego leczenia (stwierdzenie zakażenia HIV
nie
musi
oznaczać
konieczności
natychmiastowego
rozpoczęcia
leczenia
antyretrowirusowego; wczesne rozpoznanie zakażenia pozwala na monitorowanie stanu
układu immunologicznego, który może zachowywać swoje funkcje przez wiele lat, bez
leczenia).
Lista tych Punktów, wraz z adresami i godzinami otwarcia dostępna jest na stronie
internetowej Krajowego Centrum ds. AIDS.
Piśmiennictwo:
1. Preisner W.HIV testing. W: HIV Medicine 2005, red. Hoffmann C i wsp., dostępna na
stronie internetowej: www.hivmedicine.com
2. UNAIDS (1997): HIV testing methods. UNAIDS Technical Update (UNAIDS Best Practice
Collection: Technical Update). Geneva: UNAIDS, November 1997. WC 503.1
3. UNAIDS / WHO. Recommendations for the selection and use of HIV antibody tests.
Weekly Epidemiological Record 1992; 67:145-49.
4. UNAIDS / WHO. Revised recommendations for the selection and use of HIV antibody
tests. Weekly Epidemiological Record 1997;72:81-7.
5. Konieczny G, Lipniacki A, Piasek A, Rogowska-Szadkowska D. Diagnostyka zakażenia
HIV. Wskazówki dla osób pracujących w Punktach Anonimowego Testowania. KC ds.
AIDS, Warszawa, 2003.
Opracowała: dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards