Nowe kierunki w immunoterapii nowotworów układu krwio
advertisement
Acta Haematologica Polonica 2008, 39, Nr 4, str. 707–726 PRACA POGLĄDOWA – Review Article IWONA HUS Nowe kierunki w immunoterapii nowotworów układu krwiotwórczego Novel strategies of immunotherapy in hematological malignancies Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Anna Dmoszyńska STRESZCZENIE Immunoterapia przeciwnowotworowa naleŜy obecnie, obok chemioterapii, radioterapii i chirurgii, do najwaŜniejszych metod walki z chorobami nowotworowymi. Praca przedstawia przegląd głównych strategii immunoterapii stosowanych w leczeniu nowotworów układu krwiotwórczego, ze szczególnym uwzględnieniem nowych kierunków badań dotyczących przeciwciał monoklonalnych i szczepionek przeciwnowotworowych, a takŜe populacji komórek regulatorowych oraz metod hamowania immunosupresji indukowanej przez nowotwór. SŁOWA KLUCZOWE: Nowotwory układu krwiotwórczego – Immunoterapia – Komórki regulatorowe SUMMARY Immunotherapy has now become an important therapeutic option for hematological malignancies. Active and passive strategies are investigated in vitro and in vivo in early phase clinical trials. This review discusses main approaches to control tumor growth through immunotherapy, including monoclonal antibodies and anticancer vaccines as well as novel targets of immunotherapy such as methods of reversal of tumor-mediated immunosuppression. KEY WORDS: Hematological malignancies – Immunotherapy – Regulatory cells WPROWADZENIE Pomimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w dziedzinie leczenia nowotworów układu krwiotwórczego, większość z nich nadal pozostaje nieuleczalna. Jedną z nowych, obiecujących metod, wciąŜ pozostającą w fazie badań doświadczalnych i klinicznych jest immunoterapia przeciwnowotworowa, której głównym celem jest pobudzenie własnych mechanizmów obronnych chorego do niszczenia komórek nowotworowych. Wiadomo bowiem, Ŝe układ odpornościowy moŜe rozpoznawać i eliminować komórki nowotworowe przy udziale zarówno mechanizmów odporności nieswoistej, jak i swoistej, tych samych, które biorą udział w zwalczaniu patogenów (1). 708 I. HUS Rozpoznawanie komórek nowotworowych przez limfocyty T moŜliwe jest dzięki obecności na ich powierzchni określonych antygenów, tzw. „antygenów związanych z nowotworem” (tumor associated antigens, TAA) (2), które opisane zostały początkowo na komórkach guzów litych. Jednymi z pierwszych opisanych w nowotworach układu krwiotwórczego były: białko BCR-ABL w przewlekłej białaczce szpikowej oraz białko idiotypowe w chorobach limfoproliferacyjnych (chłoniaki B-komórkowe, szpiczak mnogi). Zastosowanie nowoczesnych metod biologii molekularnej pozwoliło na wykrycie kolejnych TAA, takich jak surwiwina (3), fibromodulina (4), WT1 (Wilms’ tumor gene) (5), PR3 (proteinaza 3) (6), PRAME (6). Jednym z ostatnio wyodrębnionych nowych antygenów o właściwościach immunogennych jest obecny w komórkach białaczek oraz guzów litych – antygen RHAMM (receptor for hyaluronan acid-mediated motility) (7, 8). Odpowiedź układu odpornościowego pozostaje niestety nieskuteczna w większości przypadków nowotworów. Komórki nowotworowe rozwijają, bowiem szereg mechanizmów, które uniemoŜliwiają ich wykrycie i zniszczenie przez układ odpornościowy (9). Mogą one „wymykać” się spod kontroli, lub wręcz hamować rozwój odpowiedzi immunologicznej. Poznanie defektów poszczególnych etapów odpowiedzi przeciwnowotworowej oraz postęp, zarówno w dziedzinie immunologii, jak i biologii molekularnej umoŜliwiły opracowanie licznych metod immunoterapii, z których część weszła juŜ do standardowego leczenia określonych typów nowotworów. W immunoterapii nowotworów wykorzystuje się trzy główne strategie (2), wszystkie z nich znalazły zastosowanie w nowotworach układu krwiotwórczego: • immunoterapię bierną, w której wykorzystuje się przede wszystkim przeciwciała monoklonalne, które łączą się z antygenem na powierzchni komórki; • immunoterapię czynną, polegającą na aktywacji układu odpornościowego chorego, w której mają zastosowanie dwie metody: − immunoterapia czynna swoista (szczepionki przeciwnowotworowe w postaci odpowiednio spreparowanych komórek lub antygenów nowotworowych, a takŜe stymulowanych antygenami nowotworowymi komórek dendrytycznych), − immunoterapia czynna nieswoista (podawanie czynników immunostymulujących, takich jak cytokiny lub BCG), • immunoterapię adoptywną, która polega na miejscowym lub doŜylnym podawaniu aktywowanych in vitro komórek układu odpornościowego, np. komórek LAK (limfokine activated killer cells) lub TIL (tumor infiltrating lymphocytes). W badaniach ostatnich coraz częściej podkreśla się immunosupresyjny wpływ, jaki rozwój nowotworu wywiera na organizm chorego. Niezmiernie waŜnym nowym kierunkiem rozwoju badań jest opracowanie metod zahamowania immunosupresji nowotworowej, a tym samym zwiększenie skuteczności immunoterapii. Immunoterapia bierna – przeciwciała monoklonalne Spośród przedstawionych wyŜej metod immunoterapii najszersze zastosowanie kliniczne mają przeciwciała monoklonalne, które, zwykle w skojarzeniu z chemiotera- Nowe kierunki w immunoterapii 709 pią stały się obecnie nowym standardem w leczeniu chłoniaków nieziarniczych (nonHodgkin’s lympoma, NHL), raka jelita grubego czy raka piersi, a nowe preparaty są przedmiotem wielu badań klinicznych. W nowotworach układu krwiotwórczego stosowane są przede wszystkim dwa przeciwciała: rituksimab w chłoniakach Bkomórkowych oraz alemtuzumab w przewlekłej białaczce limfocytowej (PBL). Nowe dane dotyczące rituksimabu, to opisane w Journal of Clinical Oncology w 2007 roku, przez Cartrona i wsp., wyniki badania klinicznego II fazy obejmującego chorych na nawrotowe chłoniaki grudkowe (10). Autorzy wykazali, iŜ stosowanie GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) łącznie z rituksimabem, w istotny sposób zwiększa odsetek odpowiedzi w porównaniu do monoterapii rituksimabem, prawdopodobnie poprzez zwiększenie populacji granulocytów, monocytów i komórek dendrytycznych. Inna moŜliwość to łączenie przeciwciał monoklonalnych, np. rituksimabu i alemtuzumabu, stosowane u chorych na PBL (11). Micallef i wsp. przedstawili wyniki pilotowego badania, w którym u 15 chorych na rozlanego chłoniaka z duŜych limfocytów B (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) stosowano rituksimab i epratuzumab (przeciwciało anty-CD22) w połączeniu ze schematem CHOP (cyklofosfamid, winkrystyna, doksorubicyna, prednizon) (ER-CHOP). Dobra tolerancja oraz zachęcające wyniki leczenia przyczyniły się do rozpoczęcia aktualnie prowadzonych badań II fazy (12). Wiele nowych przeciwciał znajduje się we wczesnej fazie badań klinicznych i przedklinicznych (13). W ostatnich latach do badań klinicznych wprowadzono humanizowane monoklonalne przeciwciała anty-CD20. Jednym z nich jest ofatumomab, przeciwciało, które wiąŜe się z innym epitopem na powierzchni komórki niŜ rituksimab i cechuje się zdolnością niszczenia limfocytów B o niskiej ekspresji CD20 z równoczesną wysoką ekspresją białek związanych z opornością na apoptozę: CD55 i CD59. Lek jest skuteczny w przypadkach oporności na rituksimab (14). W 2008 roku Coiffier i wsp. przedstawili wyniki badania klinicznego I/II fazy przeprowadzone w grupie 33 chorych na oporną lub nawrotową postać PBL. Odsetek odpowiedzi na monoterapię oftatumomabem wynosił 50% (15). Nowym osiągnięciem jest opracowanie przeciwciał o podwójnej swoistości, przykładem mogą być sprzęŜone humanizowane przeciwciała anty-CD20/22, których właściwości czynnościowe w badaniach in vitro róŜnią się od przeciwciał macierzystych (16). Kolejnym humanizowanym przeciwciałem jest zanolimumab, przeciwciało anty-CD4 (HuMax-CD4). W badaniach II fazy obejmujących 33 chorych na ziarniniaka grzybiastego lub zespół Sezariego, uzyskano 56% odpowiedzi przy dobrej tolerancji leczenia (17). W przeciwieństwie do chłoniaków nieziarniczych, próby zastosowania przeciwciał monoklonalnych w chłoniaku Hodgkina (Hodgkin’s lymphoma, HL) nie przyniosły oczekiwanych rezultatów, z wyjątkiem bardzo dobrej odpowiedzi na rituksimab u chorych na nieklasyczną postać HL (18). Próby zastosowania rituksimabu opisano takŜe w klasycznej postaci HL, ale wiarygodna ocena skuteczności preparatu wymaga dalszych badań (19, 20). Badania dotyczące zastosowania przeciwciał anty-CD30: chimerycznego SGN-30 oraz humanizowanego MDX-060, pomimo przesłanek teoretycznych oraz zachęcających wyników badań przedklinicznych wykazały jedynie ograni- 710 I. HUS czoną skuteczność (21, 22). Nieco lepsze rezultaty uzyskano w badaniach I fazy z wykorzystaniem mysich przeciwciał o podwójnej swoistości: anty-CD16/anty-CD30 oraz anty-CD64/anty-CD30 (19). Spośród nowych przeciwciał znajdujących się w fazie badań przedklinicznych, szczególnie interesujące wydaje się przeciwciało anty-CD200. Ekspresję antygenu CD200 stwierdzono na tymocytach, limfocytach B i T, komórkach dendrytycznych oraz komórkach kłębków nerkowych, śródbłonka naczyń i syncytiotrofoblastach (23). Ligacja CD200 z receptorem obecnym na makrofagach, komórkach dendrytycznych i komórkach tucznych powoduje upośledzenie odpowiedzi immunologicznej w postaci zmniejszenia wytwarzania cytokin Th1, zwiększenia wytwarzania interleukiny 10 (IL10), indukcji limfocytów T regulatorowych (23). Wykazano ponadto, iŜ zwiększona ekspresja CD200 na komórkach przewlekłej białaczki szpikowej (PBS), ostrej białaczki szpikowej (OBS), szpiczaka mnogiego (multiple myeloma, MM) koreluje z niekorzystnym rokowaniem. Wstępne badania na mysim modelu chłoniaka Burkitta wykazały istotną regresję zmian nowotworowych, a u części zwierząt nawet wyleczenie po podaniu przeciwciała anty-CD200 (24). Badania in vitro dotyczyły takŜe przewlekłej białaczki limfocytowej. Wykazano, iŜ, w przeciwieństwie do innych przeciwciał, przeciwciało anty-CD200 nie działa na komórki nowotworowe bezpośrednio, lecz stymuluje odpowiedź limfocytów Th1 przeciw limfocytom PBL, ponadto nie działa immunosupresyjnie (w przeciwieństwie do alemtuzumabu), a zmniejszenie ekspresji CD200 na powierzchni komórek nowotworach w trakcie leczenia jest zjawiskiem korzystnym (w przeciwieństwie do terapii rituksmabem), prowadzi bowiem do zmniejszenia immunosupresji indukowanej rozwojem nowotworu. Korzystną opcją będzie być moŜe w przyszłości zastosowanie przeciwciała anty-CD200 w połączeniu z fludarabiną, która, jak wykazały badania Beyer i wsp. wpływa na zmniejszenie liczby limfocytów T regulatorowych we krwi obwodowej chorych na PBL (25). Oprócz przeciwciał tradycyjnych, przedmiotem licznych badań klinicznych są takŜe przeciwciała monoklonalne połączone z czynnikami toksycznymi. Jako pierwsze, do praktyki klinicznej wprowadzone zostały przeciwciała sprzęŜone z izotopami. W nowotworach układu krwiotwórczego, radioimmunoterapia w postaci przeciwciał sprzęŜonych z radioizotopami emitującymi promieniowanie β znalazła zastosowanie w leczeniu opornych lub nawrotowych postaci chłoniaków nieziarniczych (90Y ibritumomab tiutexan) (20). W fazie badań klinicznych jest juŜ kolejne przeciwciało, antyCD22 (epratuzumab) sprzęŜone z itrem 90Y. Leczenie stosowane w postaci frakcjonowanej radioimmunoterapii pozwoliło uzyskać 62% odpowiedzi u chorych na oporne postacie chłoniaków (26). W chorych na chłoniaka Hodgkina wyniki uzyskane dzięki radioimunoterapii były znacznie korzystniejsze niŜ w przypadku przeciwciał tradycyjnych. Radioimmunoterapia w postaci poliklonalnych przeciwciał przeciw ferrytynie sprzęŜonych z 131I lub 90Y pozwoliła uzyskać odpowiedź u 22 do 86% chorych, w zaleŜności od dawki (27). U chorych na oporną/nawrotową postać HL stosowano równieŜ wysokodawkową radioimmunoterapię z następowym przeszczepianiem autologicznych komórek macierzystych, uzyskując odpowiedź u 50% chorych na oporną postać HL (28). Nowe kierunki w immunoterapii 711 Metodą wykorzystywaną do niszczenia komórek białaczkowych w szpiku kostnym przed zabiegiem przeszczepiania hematopoetycznych komórek macierzystych u chorych na ostre białaczki jest celowana radioimmunoterapia. Wykorzystuje się trzy rodzaje przeciwciał: anty-CD33, anty-CD45 i anty-CD66 znakowane bizmutem 213Bi (anty-CD33), jodem 131I (anty-CD33, anty-CD45), renem 188Re (anty-CD66) oraz itrem 90 Y (anty-CD33, anty-CD66, anty-CD45) (29). Leczenie stosowane jest zarówno u chorych w całkowitej lub częściowej remisji (przeciwciało anty-CD66) (30), jak i opornych na chemioterapię (przeciwciało anty-CD45) (29). Kolejną grupą są przeciwciała sprzęŜone z lekami, spośród których w praktyce klinicznej, u chorych na OBS, stosowany jest gemtuzumab ozgamycin (przeciwciało anty-CD33 sprzęŜone z kalicheamycyną) (31). Jednym z nowych przeciwciał poddawanych ocenie w badaniach przedklinicznych in vitro oraz in vivo na mysim modelu chłoniaka i szpiczaka jest przeciwciało anty-CD74 sprzęŜone z antracyklinami (31). Do grupy przeciwciał sprzęŜonych z toksynami (immunotoksyn) naleŜy przeciwciało anty-CD25 (interleukina-2) sprzęŜone z toksyną błoniczą, (danilekin diffitox, ONTAK), zajerestrowany do leczenia skórnych chłoniaków T-komórkowych, dzięki któremu moŜna uzyskać do 49,3% remisji w opornych postaciach choroby (32). Nowym preparatem, który stanowić moŜe przełom w leczeniu białaczki włochatokomórkowej (Hairy Cell Leukemia, HCL) jest rekombinowane przeciwciało anty-CD22 sprzęŜone z egzotoksyną Pseudomonas. W badaniach II fazy opisanych przez Kreitmana i wsp. obejmujących uprzednio leczonych chorych na HCL u 86% chorych uzyskano remisję całkowitą trwającą średnio 36 miesięcy juŜ po jednym cyklu leczenia preparatem w dawce 40 µg/kg co 2-gi dzień (łącznie 3 podania). Nie wykazano skuteczności terapeutycznej preparatu u chorych na PBL i NHL (33). Immunoterapia czynna swoista – szczepionki przeciwnowotworowe W pojęciu tradycyjnym, dotyczącym chorób zakaźnych, szczepionki stosowane są w celu profilaktycznym, chroniąc organizm przed rozwojem choroby indukowanej przez czynnik patogenny, podczas gdy szczepionki przeciwnowotworowe podawane są w celu zwalczenia juŜ istniejącej choroby nowotworowej. JednakŜe, w obu przypadkach niezaleŜnie, czy celem jest profilaktyka czy leczenie, zasadą działania szczepionek jest swoista stymulacja układu odpornościowego. Szczepionki przeciwnowotworowe podzielić moŜna na dwie główne grupy: 1) szczepionki zawierające modyfikowane komórki nowotworowe lub wywodzące się z nich antygeny 2) szczepionki zawierające komórki dendrytyczne stymulowane antygenami nowotworowymi W nowotworach układu krwiotwórczego najbardziej obiecujące wyniki leczenia przy pomocy szczepionek przeciwnowotworowych uzyskano u chorych na chłoniaki. Większość opisanych w literaturze korzystnych wyników badań klinicznych dotyczy tzw. szczepionek idiotypowych, zawierających monoklonalne immunoglobuliny, a właściwie ich antygenowe determinanty, (określane jako idiotypy, Id). Białka te są 712 I. HUS charakterystyczne dla danego klonu komórek nowotworowych i uznawane za TAA w limfoproliferacjach B-komórkowych (34, 35, 36, 37). W celu uzyskana skutecznej immunizacji, białko idiotypowe musi być podawane w połączeniu z nośnikiem posiadającym właściwości indukcji odpowiedzi nieswoistej, zwykle stosowane jest w tym celu KLH (keyhole-limpet hemocyanin). Dodatkowo jako adiutant często podaje się GM-CSF, indukujący dojrzewanie komórek prezentujących antygen oraz komórek odpowiedzi nieswoistej (36). Schemat wytwarzania szczepionki idiotypowej przedstawiono na Rycinie 1. SEKWENCJA GENU CDR3 IgVH BIOPSJA WĘZŁA FUZJA IMMUNIZACJA IdKLH+GM-CSF OCZYSZCZANIE HODOWLA HYBRYDOMA SPRZĘśENIE Z KLH 2-6 MIESIĘCY Ryc. 1. Schemat wytwarzania szczepionki idiotypowej z wykorzystaniem komórek hybrydowych, powstałych w wyniku fuzji autologicznych komórek chłoniaka i komórek linii szpiczaka. Uzyskane z supernatantu hodowli, oczyszczone białko Id jest następnie chemicznie sprzęgane z nośnikiem białkowym (KLH) i podawane śródskórnie w połączeniu z adjuwantem (GM-CSF) (42). Fig. 1. Scheme diagram showing the production of Id protein vaccine using hybridoma technology (fusion of patient’s own lymphoma cells with immortal myeloma cells). Id protein is then purified from the culture supernatant, chemically linked to the foreign protein carrier KLH, combined with adjuvant and injected intradermally (42). IgVH, immunoglobulin heavy chain variable region; CDR3, complementaritydetermining region 3 U chorych na chłoniaki grudkowe wykazano, iŜ dzięki szczepieniom moŜna uzyskać nie tylko idiotypowo swoistą odpowiedź immunologiczną, ale teŜ regresję zmian nowotworowych, a u pacjentów w remisji hematologicznej, eliminację choroby resztkowej (minimal residual disease, MRD) (36). Bertinetti i wsp. obserwowali rozwój odpowiedzi anty-idiotypowej po podaniu szczepionki w postaci Id sprzęŜonego z KLH oraz GM-CSF, nawet u chorych w głębokiej immunosupresji (38). Niezmiernie waŜną klinicznie obserwacją, jest obserwowany w wielu badaniach istotnie dłuŜszy czas do Nowe kierunki w immunoterapii 713 progresji choroby u chorych, u których stwierdzono indukcję odpowiedzi immunologicznej przy pomocy szczepionki idiotypowej (37, 39, 40). Badania Neelapu i wsp. wykazały, iŜ indukcję swoistej odpowiedzi przeciwnowotworowej moŜna uzyskać takŜe u chorych leczonych wcześniej rituksimabem, co sugeruje moŜliwość łącznego stosowania biernej i czynnej immunoterapii (41). W przeciwieństwie do przeciwciał monoklonalnych szczepionki skierowane są przeciw róŜnym antygenom nowotworowym, przez co mogą indukować rozwój pamięci immunologicznej oraz poliklonalną odpowiedź humoralną i komórkową zmniejszając tym samym moŜliwość ucieczki immunologicznej. Szczepionki idiotypowe zastosowane po raz pierwszy przez Kwaka i wsp. w 1992 roku (34), weszły w ostatnich latach w etap badań klinicznych III fazy (35). Rozpoczęto trzy wieloośrodkowe randomizowane badania III fazy u chorych na chłoniaki grudkowe dotyczące porównania immunoterapii swoistej Id+KLH+GM-CSF oraz immunoterapii nieswoistej w postaci KLH+GM-CSF pod względem czasu wolnego objawów choroby (disease free survival, DFS) oraz indukcji odpowiedzi molekularnej (42). Pomimo korzystnych wyników leczenia, szersze zastosowanie szczepionek idiotypowych uniemoŜliwia trudna i kosztowna procedura jej przygotowania, trwająca nawet do 6 miesięcy. Nowe kierunki rozwoju szczepionek idiotypowych to zastąpienie KLH nośnikiem liposomalnym, szczepionki proteoliposomalne (zawierające białka błonowe komórek nowotworowych sprzęŜone z proteoliposomami) (43) oraz szczepionki zawierające DNA dla Id (44), które weszły juŜ w I fazę badań klinicznych. Z uwagi na prostszą techniczne, niŜ w przypadku izolacji białka idiotypowego, procedurę uzyskania materiału do szczepionki metody te zastąpią być moŜe w przyszłości tradycyjne szczepionki idiotypowe (43, 44). Szczepionki idiotypowe stosowane były takŜe u chorych na szpiczaka mnogiego. Opisano ponad 20 prób klinicznych, u około 55% obserwowano odpowiedź immunologiczną, a jedynie u 12% odpowiedź kliniczną (45). W 2007 roku Hansson i wsp. przedstawili wyniki próby klinicznej, w której stosowano immunizację białkiem idiotypowym w połączeniu z IL-12 i GM-CSF (46). Autorzy wykazali, iŜ uzyskanie odpowiedzi immunologicznej koreluje z istotnie dłuŜszym czasem wolnym od objawów choroby (DFS). Średni DFS wynosił 108 tygodni u chorych, u których obserwowano odpowiedź immunologiczną w porównaniu do 26 tygodni w przypadku braku odpowiedzi. Jest to pierwsze opisane w literaturze badanie, które wykazało korzyść kliniczną tej metody leczenia u chorych na MM. WaŜną obserwacją jest równieŜ fakt, iŜ brak odpowiedzi korelował ze wzrostem liczby limfocytów T regulatorowych we krwi obwodowej. Wykrycie kolejnych TAA przyczyniło się do opracowania nowych metod immunoterapii takŜe w innych nowotworach układu krwiotwórczego. Grupa M. Schmitta z Ulm opisała antygen RHAMM, który w badaniach in vitro indukuje odpowiedź zarówno humoralną jak i komórkową przeciw komórkom OBS i MM (7). W 2008 roku autorzy opisali wyniki badań klinicznych fazy I, w których u 10 chorych stosowano szczepionkę zawierającą wysoce immunogenny peptyd R3 wywodzący się z RHAMM. Odpowiedź kliniczną obserwowano zarówno u 3/6 chorych na OBS lub zespół mielodysplastyczny (myelodysplastic syndrome, MDS) w postaci istotnej redukcji liczby 714 I. HUS blastów w szpiku lub uniezaleŜnienia od transfuzji. U 2/4 chorych na MM stwierdzono istotną redukcję stęŜenia łańcuchów lekkich w surowicy (47). Interesujące dane kliniczne dotyczą takŜe antygenu WT1, który cechuje się wysoką ekspresja w komórkach wielu rodzajów nowotworów, niską zaś w prawidłowej tkance (48), co sprawia, iŜ jest on idealnym kandydatem do zastosowania w immunoterapii. U chorych na MDS wykazano nadekspresję WT1 w komórkach krwi obwodowej i szpiku, a takŜe korelację między ekspresją WT1 i typem klinicznym MDS wg WHO oraz IPSS (International Prognostic Scoring System) (48). Pilotowe badania kliniczne (49, 50) przyniosły bardzo obiecujące wyniki, u jednego z czterech szczepionych pacjentów w badaniu opisanym Mailaender i wsp. uzyskano nawet całkowitą remisję hematologiczną (49). Wysoką ekspresję WTI opisano takŜe w komórkach ostrych i przewlekłych białaczek (51). WT1 z uwagi na silne właściwości immunogenne oraz ekspresję w wielu rodzajach komórek nowotworowych wydaje się być jednym najbardziej obiecujących i uniwersalnych antygenów do zastosowania w immunoterapii zarówno guzów litych jak i nowotworów układu krwiotwórczego. W I fazę badań klinicznych weszły takŜe szczepionki zawierające Proteinazę 3 (PR3), której wysoką ekspresję, stwierdzono w komórkach ostrych białaczek (52) oraz szczepionki zawierające peptydy wywodzące się z dwóch antygenów: PR3 i WT1. U chorych na OBS i MDS, obserwowano odpowiedź immunologiczną oraz redukcję ekspresji WT1 w komórkach blastycznych (53). Kolejną nową metodą czynnej immunoterapii są szczepionki zawierające białka szoku cieplnego (heat shock protein, HSP), które pełnią one w komórce funkcję chaperonów, uczestniczących w transporcie i prawidłowym zwijaniu się łańcuchów polipeptydowych oraz stabilizujących strukturę przestrzenną białka. Zawierają one epitopy antygenowe dla kaŜdego rodzaju nowotworu, nie ma zatem potrzeby identyfikacji epitopów swoistych. Wyniki badań II fazy wykazały indukcję odpowiedzi immunologicznej i klinicznej w wielu typach nowotworów, przede badanie wszystkim tych najbardziej immunogennych, czerniaku i raku nerki (54). JednakŜe u chorych na indolentne chłoniaki, odpowiedź kliniczną uzyskano tylko u 1/20 pacjentów (54). Wyniki te sugerują, iŜ szczepionki HSP naleŜałoby stosować raczej jako terapię adjuwantową lub w połączeniu z innym rodzajem leczenia immunomodulującego. Przykładem zastosowania terapii skojarzonej jest badanie opisane przez Li i wsp., w którym szczepionki HSP stosowano u 20 chorych na PBS leczonych imatinibem (55). Odpowiedź kliniczną uzyskano u 13/20 chorych, przy czym obserwowano istotną korelację między odpowiedzią kliniczną i immunologiczną (55). Imatinib stosowano takŜe w połączeniu ze szczepionką zawierającą peptyd bcr/abl (56). Próby kliniczne dotyczące szczepionek w postaci modyfikowanych komórek nowotworowych opisano przede wszystkim u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, u których stosowano szczepionki zawierające autologiczne komórki białaczkowe transdukowane genem dla CD40L (CD40 ligand) (57) lub genami dla IL-2 i CD40L (58), a takŜe „utlenowane” (oxidiezed) komórki białaczkowe (59). W badaniach własnych u chorych na PBL stosowano immunoterapię komórkową w postaci autologicznych napromienionych komórek białaczkowych, uzyskując u większości chorych istotne zwiększenie bezwzględnej liczby limfocytów CD4+ Nowe kierunki w immunoterapii 715 i CD8+ we krwi obwodowej oraz u 7/17 chorych istotne wydłuŜenie czasu podwojenia limfocytów (60). Szczepionki w postaci komórek dendrytycznych Teoretyczne przesłanki wykorzystania komórek dendrytycznych (dendritic cells, DC) w immunoterapii nowotworów wynikają z dwóch zasadniczych faktów. Po pierwsze, istotną przyczyną „ucieczki” nowotworu spod kontroli układu odpornościowego jest brak skutecznej prezentacji antygenów nowotworowych, a po drugie, DC są populacją komórek o najsilniejszych właściwościach prezentacji antygenów, w tym takŜe nowotworowych. Mała liczba komórek dendrytycznych we krwi obwodowej sprawia, iŜ w protokołach immunoterapii wykorzystuje się przede wszystkich DC generowane z komórek prekursorowych (zwykle monocytów), uzyskiwanych z krwi obwodowej. Schemat wytwarzania szczepionki w postaci komórek dendrytycznych przedstawiono na Rycinie 2. Ryc. 2. Schemat immunoterapii z wykorzystaniem DC stymulowanych lizatami komórek nowotworowych Fig. 2. Schematic diagram showing protocol of immunotherapy using DC pulsed with tumor lysates Pierwszą próbę kliniczną wykorzystania DC w immunoterapii nowotworów opisali Hsu i wsp. w 1996 roku (61). Zastosowali oni autologiczne DC stymulowane białkiem idiotypowym u czterech chorych na nawrotową postać chłoniaka grudkowego w IV stadium zaawansowania (61). U trzech pacjentów uzyskano istotną odpowiedź 716 I. HUS kliniczną. Ci sami autorzy w 2001 roku rozszerzyli badania obejmując leczeniem grupę 35 chorych (62). U 70% z nich uzyskano stabilizację choroby, u 22% regresję zmian. Na podobnej zasadzie stymulacji DC białkiem idiotypowym opierały się badania podjęte w chorych na MM. Obserwowany, mniejszy niŜ w przypadku chłoniaków B-komórkowych odsetek odpowiedzi immunologicznej oraz słabsza odpowiedź kliniczna moŜe wynikać z hamującego wpływu krąŜącej paraproteiny, bądź immunosupresyjnego działania wcześniejszej wysokodawkowej chemioterapii (63, 64). Interesujące dane, dotyczące zastosowania autologicznych DC stymulowanych lizatami w połączeniu z KLH u chorych na skórne chłoniaki T-komórkowe, przedstawili Maier i wsp. (65). Obserwowano zarówno odpowiedź immunologiczną (u 8 z 10 pacjentów), jak i odpowiedź kliniczną – regresję choroby u 5 z 10 chorych, w tym u jednego odpowiedź całkowitą (65). Wstępne badania podjęte zostały takŜe w chorobach mieloproliferacyjnych. Ossenkoppele i wsp. (66), a następnie Westermann i wsp. (67) opisali próby podawania szczepionki DC u chorych na PBS. W badaniach Ossekoppele stwierdzono jedynie odpowiedź immunologiczną, natomiast Westermann i wsp. obserwowai poprawę odpowiedzi cytogenetycznej/molekularnej, związaną prawdopodobnie ze szczepieniem, u 4/10 chorych. Według autorów, aktywna swoista immunizacja jako leczenie adjuwantowe, warta jest rozwaŜenia u chorych, u których pomimo całkowitej remisji cytogenetycznej utrzymuje się transkrypt BCR-ABL w badaniu PCR (polymerase chain reaction). Przeprowadzono takŜe pierwsze próby kliniczne zastosowania DC u chorych na OBS, zdyskwalifikowanych od intensywnej chemioterapii, w których uczestniczyła Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku AM w Lublinie (68). Stwierdzono, Ŝe leczenie jest bezpieczne i dobrze tolerowane, u chorych obserwowano odpowiedź immunologiczną, nie stwierdzono natomiast odpowiedzi klinicznej. Indukcję swoistej odpowiedzi cytotoksycznych limfocytów T (cytotoxic T cells, CTL) przeciw komórkom białaczkowym, równieŜ bez odpowiedzi klinicznej, uzyskano takŜe przy pomocy szczepionki zawierającej DC stymulowane peptydem WT1 (69). Metoda ta jest jednak warta rozwaŜenia u pacjentów z chorobą resztkową po intensywnej chemioterapii. Protokół proponowany przez Hotenboos i wsp., zakłada stosowanie szczepionki w postaci komórek dendrytycznych u chorych na OBS w remisji hematologicznej w celu eradykacji MRD (70). Interesującą opcją jest immunoterapia z wykorzystaniem DC w przewlekłej białaczce limfocytowej. Z uwagi na powolny naturalny przebieg choroby, immunoterapia mogłaby być zastosowana w okresie, gdy pacjenci nie wymagają jeszcze leczenia cytostatycznego, a stosunkowo mała masa guza na początku choroby zwiększa szanse powodzenia terapii. W badaniach własnych, u chorych we wczesnych stadiach PBL stosowano allogeniczne (71) lub autologiczne DC (72). Leczenie było dobrze tolerowane, u części chorych uzyskano odpowiedź immunologiczną oraz zmniejszenie liczby limfocytów krwi obwodowej. Równocześnie obserwowano zmniejszenie odsetka limfocytów T regulatorowych we krwi obwodowej. Z klinicznego punktu widzenia, waŜną obserwacją jest istotnie dłuŜszy czas do rozpoczęcia leczenia cytostatycznego, obser- Nowe kierunki w immunoterapii 717 wowany w grupie chorych leczonych allogenicznymi DC, w porównaniu do chorych we wczesnych stadiach PBL, którzy nie otrzymywali immunoterapii (dane nie publikowane). Prowadzone są kolejne próby kliniczne dotyczące zastosowania DC u chorych na PBL (73, 74). Na podstawie przeprowadzonych dotychczas badań wiadomo, iŜ największą korzyść kliniczną z immunoterapii DC moŜna uzyskać u pacjentów we wczesnych stadiach choroby nowotworowej (PBL we wczesnych stadiach lub tlący MM), lub u chorych w remisji (eliminacja MRD). Nadal jednak wiele zagadnień dotyczących optymalizacji terapeutycznego zastosowania DC wymaga wyjaśnienia, począwszy od optymalnej metody generacji komórek dendrytycznych (w zaleŜności od choroby podstawowej?) poprzez ustalenie optymalnej dawki, drogi podania, liczby iniekcji DC oraz równoczesnego stosowania adjuwantów, takich jak: IL-12, GM-CSF czy CpG. Stymulacja receptorów Toll-podobnych na komórkach dendrytycznych przy pomocy CpG, indukuje ich dojrzewanie, aktywację, ekspresję cząsteczek kostymulujących, zwiększenie wytwarzania IL-12, wydłuŜenie czasu przeŜycia, oraz polaryzację odpowiedzi w kierunku Th1. Interesującą opcją jest takŜe transdukcja DC genami dla IL-12 i GM-CSF. Immunoterapia czynna nieswoista Spośród nowych metod immunoterapii nieswoistej, warto wspomnieć o interleukinie 21 (IL-21). Ta odkryta w ostatnich latach nowa cytokina, naleŜy do rodziny IL-2, a jej potencjalne zastosowanie w immunoterapii nowotworów wynika z roli, jaką odgrywa w regulacji proliferacji, przeŜycia, róŜnicowania i funkcji efektorowej limfocytów B, T i komórek NK (75). Badania in vitro wykazały, Ŝe IL-21 jest czynnikiem wzrostu dla komórek szpiczaka i ostrej białaczki limfoblastycznej, natomiast w komórkach PBL indukuje apoptozę. Funkcja IL-21 częściowo pokrywa się z funkcją IL-2, choć w przeciwieństwie do tej ostatniej nie stymuluje ona rozwoju komórek Treg. Obie powyŜsze przesłanki sugerują, iŜ IL-21 moŜe znaleźć zastosowanie w immunoterapii PBL. Badania na mysim modelu czerniaka, raka nerki, gruczołu krokowego oraz chłoniaka, potwierdziły, iŜ aktywuje ona swoistą i nieswoistą odpowiedź przeciw komórkom nowotworowym (75). Immunoterapia adoptywna Rozwój chorób nowotworowych, zwłaszcza układu krwiotwórczego często przyczynia się do powstania zaburzeń liczby i czynności limfocytów T. Jednym z najnowszych osiągnięć immunoterapii adoptywnej jest opracowanie systemu nazwanego Xcellerate, w którym komórki T są namnaŜane i aktywowane ex vivo (76). Po izolacji z produktu leukaferezy, limfocyty T są hodowane w podłoŜu zawierającym znaczniki magnetyczne (magnetic beads) opłaszczone przeciwciałami anty-CD3 i anty-CD28 oraz IL-2, przez 10–14 dni, w wyniku czego ich liczba ulega zwiększeniu nawet 1400krotnie. Rozpoczęto juŜ pilotowe badania kliniczne I/II fazy u chorych na MM, NHL 718 I. HUS i PBL. U chorych na PBL, wykazano zaleŜne od dawki zwiększenie liczby limfocytów T, neutrofilii i płytek krwi oraz stęŜenia hemoglobiny, jednakŜe nie uzyskano zmniejszenia liczby limfocytów białaczkowych (77). Inną niezmiernie interesującą metodą jest wykorzystanie w immunoterapii CTL swoistych wobec wirusa cytomegalii (CMV). ZakaŜenie wirusem CMV indukuje ekspansję swoistych limfocytów T CD8+/CD45RA+/CD27-/CD57+. U osób starszych, CMV-swoiste limfocyty T stanowić mogą do 15% całej populacji limfocytów T krwi obwodowej (77). U chorych na BPL, u których wykazano obecność przeciwciał antyCMV w surowicy krwi, stwierdzono zwiększenie zarówno odsetka jak i liczby bezwzględnej limfocytów o przedstawionym fenotypie, przy czym istotne jest, iŜ są to prawidłowe czynnościowo komórki efektorowe (78). Badania Mausa i wsp. wykazały, iŜ CMV-swoiste limfocyty T mogą wywierać działanie cytotoksyczne wobec autologicznych limfocytów PBL, wówczas, gdy komórki te są opłaszczone odpowiednim swoistym dla CMV peptydem, pp65 (79). W badaniach in vitro wykorzystano w tym celu kompleksy streptawidyny połączonej z jednej strony z pojedynczym łańcuchem zmiennego fragmentu przeciwciała anty-CD20 (scFV) z drugiej zaś peptydem CMV poprzez biotynylowaną cząsteczkę HLA klasy I (HLA/CMV) (Rycina 3). Metoda ta z całą pewnością warta jest dalszych badań z uwagi na moŜliwość szerokiego zastosowania, poniewaŜ aŜ u 70 do 90% populacji zdrowych dorosłych stwierdza się w surowicy obecność przeciwciał przeciw CMV. CD20 Limfocyt PBL Biotyna HLA Apoptoza anty-CD20 peptyd CMV TCR CMVswoisty limfocyt T Streptawidyna Ryc. 3. „Skierowanie” odpowiedzi cytotoksycznych limfocytów T swoistych wobec CMV przeciwko limfocytom PBL, poprzez opłaszczenie komórek białaczkowych peptydem CMV przy uŜyciu kompleksów streptawidyny połączonej z jednej strony z pojedynczym łańcuchem zmiennego fragmentu przeciwciała anty-CD20 (scFV) przy pomocy biotyny, z drugiej zaś z peptydem CMV poprzez biotynylowaną cząsteczkę HLA klasy I (HLA/CMV) (7). Fig. 3. Directing CMV-specific T cells to CLL lymphocytes via targeted complex consisting of a streptavidin fused to anti-human CD20 single-chain variable region (scFV) and coupled to CMV-peptide-loaded biotynylated HLA class I (HLA/CMV) (7). TCR, T cell receptor Kolejna z nowych metod immunoterapii adoptywnej oparta jest na genetycznej modyfikacji autologicznch limfocytów T do ekspresji chimerycznych receptorów swo- Nowe kierunki w immunoterapii 719 istych dla TAA (80). Receptory te składają się z domeny zewnątrzkomórkowej rozpoznającej TAA oraz domeny wewnątrzkomórkowej sygnałowej o właściwościach aktywacji limfocytu T. Zazwyczaj łańcuch ζ CD3+ pełni funkcję domeny wewnątrzkomórkowej, której aktywność moŜe być dodatkowo wzmocniona przez cząsteczki kostymulujące takie jak CD28. Dzięki chimerycznym receptorom, limfocyty T mogą rozpoznawać antygeny niezaleŜnie od cząsteczek MHC klasy I lub II. Ponadto ekspresję chimerycznych receptorów moŜna indukować zarówno w limfocytach CD4+ i CD8+, przez co uzyskuje się zarówno odpowiedź limfocytów pomocniczych jak i cytotoksycznych. Opracowano chimeryczne receptory skierowane swoiście przeciw cząsteczce CD19 (81), CD33 (82), CD30 (83). Populacje komórek regulatorowych Pomimo, iŜ u większości chorych leczonych immunoterapią komórkową wykazano indukcję odpowiedzi immunologicznej, jedynie u części obserwowano istotną odpowiedź kliniczną. Badania ostatnich lat dostarczyły interesujących danych dotyczących populacji komórek regulatorowych, które mogą tłumaczyć brak skuteczności immunoterapii u chorych na nowotwory, pomimo wzbudzenia odpowiedzi immunologicznej. Opisano, jak dotąd, cztery rodzaje takich komórek: limfocyty T regulatorowe (Treg), subpopulacje DC o właściwościach tolerogennych, komórki supresorowe pochodzenia mieloidalnego (myeloid derived suppressor cells, MDSC), oraz makrofagi związane . IDC DC IFN-γ IL-6, TNF-α Komórki nowotworowe NK CD4 CTL Treg MDS B Odporność przeciwnowotworowa TAM Wzrost nowotworu Ryc. 4. Czynniki wpływające na wzrost komórek nowotworowych. W rozwoju odpowiedzi przeciwnowotworowej uczestniczą zarówno komórki odpowiedzi nieswoistej, jak i swoistej, włączając CTL, limfocyty CD4+, komórki NK i limfocyty B. JednakŜe, komórki nowotworowe rozwijają szereg mechanizmów, które umoŜliwiają im „ucieczkę” spod kontroli układu odpornościowego, takich jak: indukcja wytwarzania cytokin prozapalnych, ekspresja IDO w DC, powstawanie populacji komórek supresorowych: Treg, MDSC, TAM (objaśnienia skrótów w tekście). Fig. 4. Factors affecting tumor development. Both the innate and adaptive arms of the immune system can mediate antitumor immunity, including CTLs, CD4+ T cells, B cells and NK cells. However, as tumors progress, they often develop ways in which to escape immune recognition, such as: production of proinflammatory cytokines, the expression of IDO by DC, and the differentiation of Tregs and various suppressor cells of myeloid origin. 720 I. HUS z nowotworem (tumor associated macrophages, TAM). Eliminacja czy teŜ hamowanie aktywności komórek regulatorowych stanowi przedmiot licznych badań doświadczalnych, coraz częściej wchodzi teŜ w skład protokołów immunoterapii przeciwnowotworowej. Na Rycinie 4 przedstawiono czynniki wpływające na wzrost komórek nowotworowych Limfocyty T regulatorowe odgrywają niezmiernie istotną rolę w indukcji tolerancji wobec własnych antygenów, wpływają równieŜ na hamowanie odpowiedzi przeciw antygenom nowotworowym oraz patogenom. Do limfocytów Treg naleŜą zarówno limfocyty CD4+, jak i CD8+ (84). Limfocyty Treg CD4+ moŜemy podzielić na dwa podtypy. Pierwszy, to komórki wytwarzane w grasicy, cechujące się ekspresją CD25 (IL2Rα), CTLA-4 oraz czynnika transkrypcji Foxp3, które wywierają działanie immunosupresyjne poprzez bezpośredni kontakt między komórkami (85). Drugi rodzaj limfocytów Treg CD4+, komórki określane jako Th3 lub Tr1 hamują odpowiedź immunologiczną poprzez wydzielanie cytokin, IL-10 i TGFβ (86). Wykazano zarówno zwiększenie liczby komórek Treg CD4+/CD25+ w zaawansowanej chorobie nowotworowej (87), jak i korelację między wysokim ich odsetkiem i krótkim czasem przeŜycia (88). Badania Giannopoulosa i wsp. wykazały takŜe zwiększenie liczby Treg u chorych PBL (89), a według Yang i wsp. u chorych na chłoniaka Hodgkina komórki Treg wpływają na osłabienie funkcji limfocytów CD8+. Komórki chłoniaka chronione przez Treg obecne w obrębie guza nowotworowego stają się oporne na działanie CTL (90). W opublikowanych w ostatnich badaniach dotyczących zastosowania szczepionek przeciwnowotworowych u chorych na PBL (58, 72) oraz MM (46), wykazano zwiększenie odsetka komórek Treg u chorych opornych na leczenie. Usunięcie lub zahamowanie rozwoju populacji limfocytów T regulatorowych, które mają niekorzystny wpływ na odpowiedź przeciwnowotworową mogłoby, więc teoretycznie poprawić wyniki immunoterapii. Hipoteza ta znalazła potwierdzenie we wstępnych badaniach klinicznych. Selektywna eliminacja limfocytów regulatorowych z krwi obwodowej przy pomocy toksyny błoniczej sprzęŜonej z rekombinowaną IL-2 (ONTAK) przed rozpoczęciem leczenia DC transfekowanymi RNA komórek nowotworowych u chorych na raka nerki, przyczyniła się do zwiększenia zarówno odpowiedzi proliferacyjnej, jak i cytotoksycznej limfocytów T (91). Inną strategią jest blokada komórek regulatorowych przy pomocy przeciwciał anty-CTLA-4 (92), którego wysoką ekspresję stwierdzono na komórkach Treg (93). Opublikowano takŜe pierwsze wyniki zastosowania blokady CTLA-4 w badaniach klinicznych, wykazano regresję guza nowotworowego u części pacjentów, ale niestety takŜe powikłania autoimmunizacyjne (92). Najprostszą metodą zahamowania funkcji Treg, której skuteczność potwierdziły wstępne badania kliniczne (94) jest podanie małych dawek cyklofosfamidu. Podobne działanie mają takŜe małe dawki fludarabiny (95). Przekonanie, iŜ podstawową funkcją DC jest indukcja odpowiedzi immunologicznej uległo zmianie, kiedy okazało się, Ŝe swoiste podtypy DC posiadają właściwości tolerogenne. Wykazano, iŜ niedojrzałe DC wywołują anergię lub śmierć limfocytów T, w szczególności indukując wytwarzanie regulatorowych limfocytów T (96). Na podstawie tych danych w stosowanych obecnie protokółach immunoterapii przeciw- Nowe kierunki w immunoterapii 721 nowotworowej zaleca się stosowanie dojrzałych DC. Opisano ponadto, subpopulację DC, która cechuje się ekspresją dioksygenazy 2,3-indoleaminy (IDO), enzymu katabolizującego tryptofan. Działanie IDO w warunkach in vitro polega na hamowaniu proliferacji i indukcji śmierci limfocytów T. Dodatkowo ekspresja IDO związana jest z indukcją komórek Treg (97). Obecność „IDO-DC” w węzłach chłonnych drenujących guz nowotworowy moŜe przyczyniać się do hamowania odpowiedzi przeciwnowotworowej (84). Skuteczność szczepionek mogłoby zwiększyć równoczesne zastosowanie inhibitorów IDO. Komórki supresorowe pochodzenia mieloidalnego to populacja mononuklearnych komórek charakteryzujących się ekspresją cząsteczek CD11b+ i Gr-1+. Są one aktywowane przez limfocyty T, następnie hamują funkcję zarówno limfocytów CD4+ jak i CD8+ w sposób niezaleŜny od MHC, indukują takŜe rozwój limfocytów Treg (97). Makrofagi związane z nowotworem to rodzaj MDSC, które wspomagają wzrost nowotworu poprzez stymulację angiogenezy i procesów zapalnych. Ich udział w rozwoju angiogenezy guzów nowotworowych potwierdzony został ostatnio dzięki wykryciu nowej linii monocytów z ekspresją receptora dla angiopoetyny (TIE2), niezbędnych w procesie tworzenia naczyń w obrębie tkanki nowotworowej (98). Przedmiotem badań doświadczalnych jest opracowanie metod zahamowania immunosupresji indukowanej przez MDSC i TAM poprzez neutralizację ich funkcji (przy pomocy nitroaspiryny), indukcji róŜnicowania w dojrzałe komórki mieloidalne (przy pomocy kwasu trans-retinoinowego). Na modelu zwierzęcym wykazano takŜe, iŜ redukcję GR1+/CD11b+ MDSC moŜna uzyskać przy uŜyciu gemcytabiny (97, 98). Opracowanie skutecznej i bezpiecznej metody eliminacji komórek regulatorowych to jeden z najwaŜniejszych kierunków rozwoju immunoterapii przeciwnowotworowej. PIŚMIENNICTWO 1. Smyth MJ, Godfrey DI, Trapani JA. A fresh look at tumor immunosurveillance and immunotherapy. Nat Immunol 2001; 2(4): 293-299. 2. Jakóbisiak M, Lasek W. Immunologia nowotworów. W: Immunologia. Red. J. Gołąb, M. Jakóbisiak i W. Lasek, PWN, Warszawa 2005; 522-543. 3. Schmidt SM, Schag K, Muller MR, Weck MM, Appel S, Kanz L, Grunebach F, Brossart P. Survivin is a shared tumor-associated antigen expressed in a broad variety of malignancies and recognized by specific cytotoxic T cells. Blood. 2003 Jul 15; 102: 571-576. 4. Mikaelsson E, Danesh-Manesh AH et al. Fibromodulin, an extracellular matrix protein: characterization of its unique gene and protein expression in B-cell chronic lymphocytic leukemia and mantle cell lymphoma. Blood. 2005; 105: 4828-4835. 5. Inoue K, Ogawa H, Sonoda Y et al. Aberrant overexpression of the Wilms tumor gene (WT1) in human leukemia. Blood. 1997, 89: 1405-1412. 6. Proto-Siqueira R, Falcão RP, de Souza CA, Ismael SJ, Zago MA. The expression of PRAME in chronic lymphoproliferative disorders. Leuk Res 2003; 27: 393-396. 7. Greiner J, Li L, Ringhoffer M et al. Identification and characterization of epitopes of the receptor for hyaluronic acid mediated motility (RHAMM/CD168) recognized by CD8 positive T cells of HLA-A2 positive patients with acute myeloid leukemia. Blood 2005; 106: 938-945. 722 I. HUS 8. Giannopoulos K, Li L, Bojarska-Junak A et al. Expression of RHAMM/CD168 and other tumorassociated antigens in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Int J Oncol 2006; 29: 95-103. 9. Finn OJ. Cancer vaccines: between the idea and the reality. Nat Rev Immunol. 2003; 3: 630-641. 10. Cartron G, Zhao-Yang L, Baudard M et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor potentiates rituximab in patients with relapsed follicular lymphoma: results of a phase II study. J Clin Oncol 2008; 26: 2725-2731. 11. Nabhan C, Patton D, Gordon LI et al. A pilot trial of rituximab and alemtuzumab combination therapy in patients with relapsed and/or refractory chronic lymphocytic leukemia (CLL). Leuk Lymph 2004; 45: 2269-2273. 12. Micallef IN, Kahl BS, Maurer MJ et al. A pilot study of epratuzumab and rituximab in combination with cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone chemotherapy in patients with previously untreated, diffuse large B-cell lymphoma. Cancer 2006; 107: 2826-2832. 13. Sikder MA, Friedberg JW. Beyond rituximab: the future of monoclonal antibodies in B-cell nonhodgkin lymphoma. Curr Oncol Rep 2008; 10: 420-426. 14. Teeling JL, French RR, Cragg MS et al. Characterization of new human CD20 monoclonal antibodies with potent cytolytic activity against non-Hodgkin lymphomas. Blood. 2004; 104: 1793-1800. 15. Coiffier B, Lepretre S, Pedersen LM et al. Safety and efficacy of ofatumumab, a fully human monoclonal anti-CD20 antibody, in patients with relapsed or refractory B-cell chronic lymphocytic leukemia: a phase 1-2 study. Blood 2008; 111: 1094-1100. 16. Qu Z, Goldenberg DM, Cardillo TM, Shi V, Hansen HJ, Chang CH. Bispecific anti-CD20/22 antibodies inhibit B-cell lymphoma proliferation by a unique mechanism of action. Blood. 2008; 111: 22112219. 17. Kim YH, Duvic M, Obitz E, et al. Clinical efficacy of zanolimumab (HuMax-CD4): two phase 2 studies in refractory cutaneous T-cell lymphoma. Blood 2007; 109: 4655-4662. 18. Klimm B, Schnell R, Diehl V, Engert A. Current treatment and immunotherapy of Hodgkin's lymphoma. Haematologica 2005; 90: 1680-1692. 19. Kasamon YL, Ambinder RF. Immunotherapies for Hodgkin's lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol 2008; 66: 135-144. 20. Pangalis GA, Kyrtsonis MC, Vassilakopoulos TP, et al. Immunotherapeutic and immunoregulatory drugs in haematologic malignancies. Curr Top Med Chem 2006; 6: 1657-1686. 21. Bartlett NL, Younes A, Carabasi MH et al. A phase 1 multidose study of SGN-30 immunotherapy in patients with refractory or recurrent CD30+ hematologic malignancies. Blood 2008; 111: 18481854. 22. Ansell SM, Horwitz SM, Engert A et al. Phase I/II study of an anti-CD30 monoclonal antibody (MDX-060) in Hodgkin's lymphoma and anaplastic large-cell lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: 27642769. 23. Kretz-Rommel A, Qin F, Dakappagari N, Cofiell R, Faas SJ, Bowdish KS. Blockade of CD200 in the presence or absence of antibody effector function: implications for anti-CD200 therapy. J Immunol 2008;180: 699-705. 24. Kretz-Rommel A, Qin F, Dakappagari N et al. CD200 expression on tumor cells suppresses antitumor immunity: new approaches to cancer immunotherapy. J Immunol 2007; 178: 5595-5605. 25. Beyer M, Kochanek M, Darabi K et al. Reduced frequencies and suppressive function of CD4+CD25hi regulatory T cells in patients with chronic lymphocytic leukemia after therapy with fludarabine. Blood. 2005; 106: 2018-2025. 26. Lindén O, Hindorf C, Cavallin-Ståhl E, et al. Dose-fractionated radioimmunotherapy in nonHodgkin's lymphoma using DOTA-conjugated, 90Y-radiolabeled, humanized anti-CD22 monoclonal antibody, epratuzumab. Clin Cancer Res 2005; 11: 5215-5222. 27. Vriesendorp HM, Quadri SM, Wyllie CT et al. Fractionated radiolabeled antiferritin therapy for patients with recurrent Hodgkin's disease. Clin Cancer Res 1999; 5 (Suppl): 3324s-3329s. 28. Herpst JM, Klein JL, Leichner PK et al. Survival of patients with resistant Hodgkin's disease after polyclonal yttrium 90-labeled antiferritin treatment. J Clin Oncol 1995; 13: 2394-2400. Nowe kierunki w immunoterapii 723 29. Glatting G, Müller M, Koop B et al. Anti-CD45 monoclonal antibody YAML568: A promising radioimmunoconjugate for targeted therapy of acute leukemia. J Nucl Med 2006; 47: 1335-1341. 30. Zenz T, Glatting G, Schlenk RF et al. Targeted marrow irradiation with radioactively labeled anti-CD66 monoclonal antibody prior to allogeneic stem cell transplantation for patients with leukemia: results of a phase I-II study. Haematologica 2006; 91: 285-286. 31. Sharkey RM, Goldenberg DM. Targeted therapy of cancer: new prospects for antibodies and immunoconjugates. CA Cancer J Clin. 2006; 56: 226-243. 32. Chin KM, Foss FM. Biologic correlates of response and survival in patients with cutaneous Tcell lymphoma treated with denileukin diftitox. Clin Lymphoma Myeloma 2006; 7: 199-204. 33. Kreitman RJ, Squires DR, Stetler-Stevenson M, Noel P, FitzGerald DJ, Wilson WH, Pastan I. Phase I trial of recombinant immunotoxin RFB4(dsFv)-PE38 (BL22) in patients with B-cell malignancies. J Clin Oncol 2005; 23: 6719-6729. 34. Kwak LW, Campbell MJ, Czerwinski DK, Hart S, Miller RA, Levy R. Induction of immune responses in patients with B-cell lymphoma against the surface-immunoglobulin idiotype expressed by their tumors. N Engl J Med 1992; 327: 1209-1215. 35. Neelapu SS, Kwak LW. Vaccine therapy for B-cell lymphomas: next-generation strategies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007: 243-249. 36. Redfern CH, Guthrie TH, Bessudo A, Densmore JJ, Holman PR, Janakiraman N, Leonard JP, Levy RL, Just RG, Smith MR, Rosenfelt FP, Wiernik PH, Carter WD, Gold DP, Melink TJ, Gutheil JC, Bender JF. Phase II trial of idiotype vaccination in previously treated patients with indolent non-Hodgkin's lymphoma resulting in durable clinical responses. J Clin Oncol 2006; 24: 3107-3112. 37. Inogès S, Rodrìguez-Calvillo M, Zabalegui N, et al. Clinical benefit associated with idiotypic vaccination in patients with follicular lymphoma. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1292-1301. 38. Bertinetti C, Zirlik K, Heining-Mikesch K, et al. Phase I trial of a novel intradermal idiotype vaccine in patients with advanced B-cell lymphoma: specific immune responses despite profound immunosuppression. Cancer Res 2006; 66: 4496-4502. 39. Hsu FJ, Caspar CB, Czerwinski D et al. Tumor-specific idiotype vaccines in the treatment of patients with B-cell lymphoma-long-term results of a clinical trial. Blood 1997; 89: 3129-3135. 40. Weng WK, Czerwinski D, Levy R. Humoral immune response and immunoglobulin G Fc receptor genotype are associated with better clinical outcome following idiotype vaccination in follicular lymphoma patients regardless of their response to induction chemotherapy. Blood. 2007; 109: 951-953. 41. Neelapu SS, Kwak LW, Kobrin CB et al. Vaccine-induced tumor-specific immunity despite severe B-cell depletion in mantle cell lymphoma. Nat Med 2005; 11: 986-991. 42. Lee ST, Neelapu SS, Kwak LW. Therapeutic vaccine for lymphoma. Yonsei Med J 2007; 48: 1-10. 43. Neelapu SS, Gause BL, Harvey L et al. A novel proteoliposomal vaccine induces antitumor immunity against follicular lymphoma. Blood 2007; 109: 5160-5163. 44. Timmerman JM, Singh G, Hermanson G, et al. Immunogenicity of a plasmid DNA vaccine encoding chimeric idiotype in patients with B-cell lymphoma. Cancer Res 2002; 62: 5845-5852. 45. Abdalla AO, Hansson L, Eriksson I et al. Idiotype protein vaccination in combination with adjuvant cytokines in patients with multiple myeloma--evaluation of T-cell responses by different read-out systems. Haematologica 2007; 92: 110-114. 46. Hansson L, Abdalla AO, Moshfegh A et al. Long-term idiotype vaccination combined with interleukin-12 (IL-12), or IL-12 and granulocyte macrophage colony-stimulating factor, in early-stage multiple myeloma patients. Clin Cancer Res 2007; 13: 1503-1510. 47. Schmitt M, Schmitt A, Rojewski MT et al. RHAMM-R3 peptide vaccination in patients with acute myeloid leukemia, myelodysplastic syndrome, and multiple myeloma elicits immunologic and clinical responses. Blood. 2008; 111: 1357-1365. 48. Cilloni D, Messa E, Messa F et al. Genetic abnormalities as targets for molecular therapies in myelodysplastic syndromes. Ann N Y Acad Sci 2006; 1089: 411-423. 724 I. HUS 49. Mailänder V, Scheibenbogen C, Thiel E, Letsch A, Blau IW, Keilholz U. Complete remission in a patient with recurrent acute myeloid leukemia induced by vaccination with WT1 peptide in the absence of hematological or renal toxicity. Leukemia. 2004; 18: 165-166. 50. Oka Y, Tsuboi A, Murakami M, et al. Wilms tumor gene peptide-based immunotherapy for patients with overt leukemia from myelodysplastic syndrome (MDS) or MDS with myelofibrosis. Int J Hematol 2003; 78: 56-61. 51. Oka Y, Tsuboi A, Elisseeva OA, Udaka K, Sugiyama H. WT1 as a novel target antigen for cancer immunotherapy. Curr Cancer Drug Targets 2002; 2: 45-54. 52. Greiner J, Döhner H, Schmitt M. Cancer vaccines for patients with acute myeloid leukemia-definition of leukemia-associated antigens and current clinical protocols targeting these antigens. Haematologica 2006; 91: 1653-1661. 53. Rezvani K, Yong AS, Mielke S et al. Leukemia-associated antigen-specific T-cell responses following combined PR1 and WT1 peptide vaccination in patients with myeloid malignancies. Blood 2008; 111: 236-242. 54. Oki Y, McLaughlin P, Fayad LE et al. Experience with heat shock protein-peptide complex 96 vaccine therapy in patients with indolent non-Hodgkin lymphoma. Cancer. 2007; 109: 77-83. 55. Li Z, Qiao Y, Liu B, et al. Combination of imatinib mesylate with autologous leukocyte-derived heat shock protein and chronic myelogenous leukemia. Clin Cancer Res 2005; 11: 4460-4468. 56. Bocchia M, Gentili S, Abruzzese E et al. Effect of a p210 multipeptide vaccine associated with imatinib or interferon in patients with chronic myeloid leukaemia and persistent residual disease: a multicentre observational trial. Lancet. 2005; 365: 657-662. 57. Wierda WG, Cantwell MJ, Woods SJ, Rassenti LZ, Prussak CE, Kipps TJ. CD40-ligand (CD154) gene therapy for chronic lymphocytic leukemia. Blood 2000; 96: 2917-2924. 58. Biagi E, Rousseau R, Yvon E et al. Responses to human CD40 ligand/human interleukin-2 autologous cell vaccine in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Clin Cancer Res 2005; 11: 6916-6923. 59. Spaner DE, Hammond C, Mena J, Foden C, Deabreu A. A phase I/II trial of oxidized autologous tumor vaccines during the "watch and wait" phase of chronic lymphocytic leukemia. Cancer Immunol Immunother 2005; 54: 635-646. 60. Hus I, Kawiak J, Tabarkiewicz J et al. Immunotherapy with irradiated autologous leukemic cells in patients with B-CLL in early stages. Oncol Rep 2008: 443-451. 61. Hsu FJ, Benike C, Fagnoni F et al. Vaccination of patients with B-cell lymphoma using autologous antigen-pulsed dendritic cells. Nat Med 1996; 2: 52-58. 62. Timmerman JM, Czerwinski DK, Davis TA, et al. Idiotype-pulsed dendritic cell vaccination for B-cell lymphoma: clinical and immune responses in 35 patients. Blood 2002; 99: 1517-1526. 63. Titzer S, Christensen O, Manzke O et al. Vaccination of multiple myeloma patients with idiotype-pulsed dendritic cells: immunological and clinical aspects. Br J Haematol 2000; 108: 805-816. 64. Yi Q, Desikan R, Barlogie B, Munshi N. Optimizing dendritic cell-based immunotherapy in multiple myeloma. Br J Haematol 2002; 117: 297-305. 65. Maier T, Tun-Kyi A, Tassis A et al. Vaccination of patients with cutaneous T-cell lymphoma using intranodal injection of autologous tumor-lysate-pulsed dendritic cells. Blood 2003; 102: 2338-2344. 66. Ossenkoppele GJ, Stam AG, Westers TM et al. Vaccination of chronic myeloid leukemia patients with autologous in vitro cultured leukemic dendritic cells. Leukemia. 2003; 17: 1424-1426. 67. Westermann J, Kopp J, van Lessen A et al. Vaccination with autologous non-irradiated dendritic cells in patients with bcr/abl+ chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol 2007; 137: 297-306. 68. Li L, Giannopoulos K, Reinhardt P et al. Immunotherapy for patients with acute myeloid leukemia using autologous dendritic cells generated from leukemic blasts. Int J Oncol 2006; 28: 855-861. 69. Kitawaki T, Kadowaki N, Kondo T et al. Potential of dendritic-cell immunotherapy for relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, shown by WT1 peptide- and keyhole-limpethemocyanin-pulsed, donor-derived dendritic-cell vaccine for acute myeloid leukemia. Am J Hematol. 2008; 83: 315-317. Nowe kierunki w immunoterapii 725 70. Houtenbos I, Westers TM, Ossenkoppele GJ, van de Loosdrecht AA. Leukemia-derived dendritic cells: towards clinical vaccination protocols in acute myeloid leukemia. Haematologica 2006; 91: 348-355. 71. Hus I, Roliński J, Tabarkiewicz J et al. Allogeneic dendritic cells pulsed with tumor lysates or apoptotic bodies as immunotherapy for patients with early-stage B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leukemia. 2005; 19: 1621-1627. 72. Hus I, Schmitt M, Tabarkiewicz J et al.Vaccination of B-CLL patients with autologous dendritic cells can change the frequency of leukemia antigen-specific CD8+ T cells as well as CD4+CD25+FoxP3+ regulatory T cells toward an antileukemia response. Leukemia 2008; 22: 1007-1017. 73. Ritchie D, Hermans I, Yang J et al. Autologous dendritic cells pulsed with eluted peptide as immunotherapy for advanced B-cell malignancies. Leuk Lymph 2006; 47: 675-682. 74. Palma M, Adamson L, Hansson L et al. Development of a dendritic cell-based vaccine for chronic lymphocytic leukemia. Cancer Immunol Immunother 2008; 57: 1705-1710. 75. di Carlo E, de Totero D, Piazza T, Fabbi M, Ferrini S. Role of IL-21 in immune-regulation and tumor immunotherapy. Cancer Immunol Immunother 2007; 56: 1323-1334. 76. Bonyhadi M, Frohlich M, Rasmussen A et al. In vitro engagement of CD3 and CD28 corrects T cell defects in chronic lymphocytic leukemia. J Immunol 2005; 174: 2366-2375. 77. Kater AP, van Oers MH, Kipps TJ. Cellular immune therapy for chronic lymphocytic leukemia. Blood 2007; 110: 2811-2818. 78. Mackus WJ, Frakking FN, Grummels A et al. Expansion of CMV-specific CD8+CD45RA+CD27– T cells in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 2003; 102: 1057-10563. 79. Mous R, Savage P, Remmerswaal EB, van Lier RA, Eldering E, van Oers MH. Redirection of CMV-specific CTL towards B-CLL via CD20-targeted HLA/CMV complexes. Leukemia 2006; 20: 10961102. 80. Biagi E, Marin V, Giordano Attianese GM, Dander E, D'Amico G, Biondi A. Chimeric T-cell receptors: new challenges for targeted immunotherapy in hematologic malignancies. Haematologica 2007; 92: 381-388. 81. Marin V, Dander E, Biagi E, Introna M, Fazio G, Biondi A, D'Amico G. Characterization of in vitro migratory properties of anti-CD19 chimeric receptor-redirected CIK cells for their potential use in BALL immunotherapy. Exp Hematol 2006; 34: 1219-1229. 82. Schirrmann T, Pecher G. Specific targeting of CD33(+) leukemia cells by a natural killer cell line modified with a chimeric receptor. Leuk Res 2005; 29: 301-306. 83. Savoldo B, Rooney CM, Di Stasi A et al. Epstein Barr virus specific cytotoxic T lymphocytes expressing the anti-CD30zeta artificial chimeric T-cell receptor for immunotherapy of Hodgkin disease. Blood 2007; 110: 2620-2630. 84. Adams S, O'Neill DW, Bhardwaj N. Recent advances in dendritic cell biology. J Clin Immunol 2005; 25: 177-188. 85. Sakaguchi S. Control of immune responses by naturally arising CD4+ regulatory T cells that express toll-like receptors. J Exp Med 2003 17; 197: 397-401. 86. Jonuleit H, Schmitt E. The regulatory T cell family: distinct subsets and their interrelations. J Immunol 2003; 171: 6323-7. 87. Woo EY, Yeh H, Chu CS et al. Cutting edge: Regulatory T cells from lung cancer patients directly inhibit autologous T cell proliferation. J Immunol 2002; 168: 4272-4276. 88. Curiel TJ, Coukos G, Zou L et al. Specific recruitment of regulatory T cells in ovarian carcinoma fosters immune privilege and predicts reduced survival. Nat Med 2004; 10: 942-949. 89. Giannopoulos K, Dmoszyńska A, Własiuk P et al. Zwiększona częstość występowania komórek T regulatorowych u chorych we wczesnych stadiach przewlekłej białaczki limfocytowej B-komórkowejdoniesienie wstępne. Acta Haemat. Pol 2006; 36, 1: 80-85. 90. Yang ZZ, Novak AJ, Ziesmer SC, Witzig TE, Ansell SM. Attenuation of CD8(+) T-cell function by CD4(+)CD25(+) regulatory T cells in B-cell non-Hodgkin's lymphoma. Cancer Res 2006; 66: 1014510152. 726 I. HUS 91. Dannull J, Su Z, Rizzieri D et al. Enhancement of vaccine-mediated antitumor immunity in cancer patients after depletion of regulatory T cells. J Clin Invest 2005; 115: 3623-3633. 92. Vigouroux S, Yvon E, Biagi E, Brenner MK. Antigen-induced regulatory T cells. Blood 2004; 104: 26-33. 93. Figdor CG, de Vries IJ, Lesterhuis WJ, Melief CJ. Dendritic cell immunotherapy: mapping the way. Nat Med 2004; 10: 475-480. 94. Liu JY, Wu Y, Zhang XS et al. Single administration of low dose cyclophosphamide augments the antitumor effect of dendritic cell vaccine. Cancer Immunol Immunother 2007; 56: 1597-1604. 95. Hegde U, Chhabra A, Chattopadhyay S, Das R, Ray S, Chakraborty NG. Presence of low dose of fludarabine in cultures blocks regulatory T cell expansion and maintains tumor-specific cytotoxic T lymphocyte activity generated with peripheral blood lymphocytes. Pathobiology 2008; 75: 200-208. 96. Shortman K, Liu YJ. Mouse and human dendritic cell subtypes. Nat Rev Immunol 2002; 2: 151161. 97. Bhardwaj N. Harnessing the immune system to treat cancer. J Clin Invest 2007; 117: 1130-1136. 98. Vieweg J, Su Z, Dahm P, Kusmartsev S. Reversal of tumor-mediated mmunosuppression. Clin Cancer Res 2007; 13: 727s-732s Praca wpłynęła do Redakcji 12.09.2008 r. i została zakwalifikowana do druku 17.09.2008 r. Adres do korespondencji: Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Staszica 11 20-081 Lublin
