Diagnostyka ostrych białaczek

Ostre białaczki
heterogenna grupa chorób nowotworowych
spowodowanych mutacjami komórek na
poziomie zbliżonym do krwiotwórczej
komórki macierzystej prowadzącymi do
zwiększonego rozmnażania się komórek,
zahamowaniem różnicowania i dojrzewania
na wczesnych etapach rozwoju
poszczególnych linii krwiotwórczych, a także
stłumieniem prawidłowego krwiotworzenia
Ostre białaczki

limfoblastyczne (z komórek B i T)

mieloblastyczne (szpikowe)
Objawy kliniczne ostrych białaczek


ostry początek (tygodnie, rzadko miesiące)
związane z naciekiem nowotworowym w
szpiku kostnym i niewydolną hematopoezą



zakażenia bakteryjne, grzybicze w wyniku
granulopenii lub agranulocytozy
skaza krwotoczna małopłytkowa
objawy niedokrwistości
Objawy kliniczne ostrych białaczek


skaza krwotoczna w wyniku ostrego zespołu
wykrzepiania śródnaczyniowego, rzadziej
niedoborów czynników protrombiny lub
pierwotnej aktywacji fibrynolizy
objawy ogólne - gorączka, poty, utrata wagi
ciała
Objawy kliniczne ostrych białaczek





powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i/lub
śledziony (M4, M5)
przerost dziąseł (M4, M5)
objawy neurologiczne - naciek opon mózgowordzeniowych
zespół nadlepkości (leukostaza)
zaburzenia metaboliczne

hiperurikemia (objawy dny moczanowej, ostra
niewydolność nerek )
Podstawowe badania dodatkowe
w ostrych białaczkach



morfologia krwi obwodowej - niedokrwistość,
małopłytkowość, różna liczba krwinek białych
z obecnością blastów w rozmazie
koagulogram – zaburzenia krzepnięcia (zespół
wykrzepiania śródnaczyniowego, pierwotna
fibrynoliza i in.)
badania biochemiczne – podwyższone stężenie
kwasu moczowego, podwyższona aktywność LDH
Diagnostyka ostrych białaczek






morfologia krwi obwodowej
badanie cytologiczne szpiku kostnego (zalecane!)
histologiczne szpiku kostnego (nie rutynowe)
badania cytochemiczne
badanie immunofenotypu komórek białaczkowych
badanie cytogenetyczne (u wszystkich chorych)
oraz badania molekularne
International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642
Diagnostyka ostrych białaczek






badanie podmiotowe i przedmiotowe
badania obrazowe (rtg, usg, CT)
badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
badania wirusologiczne
konsultacje-okulistyczna, stomatologiczna, itp.
badanie antygenów HLA
Rozpoznanie ostrej białaczki

blasty > 20% wszystkich komórek jądrowych
szpiku lub krwi obwodowej (wg WHO)


blasty > 30% wszystkich komórek jądrowych szpiku
(wg FAB)
rozpoznanie obsz z t(8;21), inv(16), t(15;17)
niezależnie od liczby blastów
International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642
OBSz – bez cech dojrzewania (M1)
OBSz – monoblastyczna (M5)
Reakcja PAS +
OBL - L 3 (typu Burkitta)
Reakcje cytochemiczne

POX peroksydaza



SUDAN lipidy



(+) w w szpikowych (M1 - M3)
(-/+) w mielomonocytowych i monoblastycznych (M4 - M5)
Esteraza nieswoista


(+) w szpikowych (M1 - M3)
(-/+) w mielomonocytowych (M4)
(+) w w mielomonocytowych i monoblastycznych (M4 - M5)
(ham.NaF)
PAS glikogen

(+) w limfoblastycznych, erytroleukemii
Reakcja POX +
Reakcja PAS +
Immunofenotypowanie ostrych białaczek



określenie przynależności liniowej i stopnia
dojrzałości komórek nowotworowych dzięki
ocenie antygenów powierzchniowych
i cytoplazmatycznych
określenie obecności nietypowych fenotypów
(aberracji immunologicznych)
ocena choroby resztkowej, monitorowanie
leczenia
Immunofenotypowanie ostrych białaczek

antygeny niespecyficzne liniowo („wczesne”)


antygeny liniowe




CD34, HLA-DR, TdT, CD45
mieloidalne - MPO, CD13, CD33, CDw65
B-komórkowe - cyCD22, CD19, cyCD79alfa
T-komórkowe - cyCD3, CD7, CD2
antygeny wewnątrzliniowe



mieloidalne - CD14, CD15, CD11c, CD11b, GlyA,
CD41, CD61
B-komórkowe - CD10, CD20, CD23, cyIg, sIg
T-komórkowe - CD1a, sCD3, CD4, CD8
Klasyfikacja immunologiczna OBL

ostre białaczki z komórek linii B
pro-B (CD19+, CD10 -)
 common (CD19+, CD10+)
 pre-B (CD19+, cyIg+)
 B komórkowa (sIg+)


ostre białaczki z komórek linii T
pre-T (cyCD3+, CD1a-, CD7+)
 Cortical T (CD1a+)
 T komórkowa (sCD3+, CD1a-, CD2+, CD5+, CD7+)

Zmiany cytogenetyczne i molekularne

Ostra białaczka szpikowa
kariotyp prawidłowy – 19% chorych
 specyficzne –
 obsz z cechami dojrzewania t(8;21)
 ob. promielocytowa t(15;17)
 mielomonocytowa z eozynofilami inv(16) lub
del (16)
 monoblastyczna t(9;11)
 niespecyficzne – t(9;22), t(6;9), t(3;3), +8, +21,
5q-/-5, 7q-/-7

Zmiany cytogenetyczne i molekularne
w ostrych białaczkach szpikowych











kariotyp prawidłowy – 19%
t(8; 21) – 12%(M2)
inv(16) – 12% (M4Eo)
t(9; 11) – 7% (M5)
t(15; 17), t(11; 17), t(5; 17) – 7% (M3)
t(3; v) – 3%
t(3; 5) – 1%
t(6; 9) – 1%
t(16; 21) – 1%
t(7; 11) – 1%
zmiany losowe 36%
Science 1997; 278; 1059
Zmiany cytogenetyczne i molekularne

Ostra białaczka limfoblastyczna
pro-B, common, pre-B - t(9;22), t(4;11),
 B – t(8;14), t(8;22), t(2;8)
 T – t(11;14)

Zmiany cytogenetyczne i molekularne


Ostra białaczka szpikowa
 korzystne - t(8;21), t(15;17), inv(16)
 pośrednie – prawidłowy kariotyp, -Y
 niekorzystne – 11q23, -5/del(5q), -7/del(7q)
Ostra białaczka limfoblastyczna
 niekorzystne – t(9;22), t(4;11), hypodiploidia
Klasyfikacja OBS wg WHO

ostra białaczka szpikowa z zaburzeniami
cytogenetycznymi
t(8;21)(q22;q22) AML1(CBF-alfa)/ETO
 t(15;17)(q22;q11-12) PML/RAR-alfa
 inv(16)(p13;q22) lub t(16;16)(p13;q11)
CBFbeta/MYH11X
 11q23 MLL

Klasyfikacja OBS wg WHO

ostra białaczka szpikowa z mielodysplazją
z poprzedzającym zespołem mielodysplastycznym
 bez poprzedzającego zespołu
mielodysplastycznego


ostra białaczka szpikowa związana z wcześniej
stosowanym leczeniem
lekami alkilującymi
 pochodnymi epipodofilotoksyn
 innymi

Klasyfikacja OBS wg WHO

białaczka szpikowa niesklasyfikowana jak wyżej










ostra białaczka szpikowa minimalnie zróżnicowana
ostra białaczka szpikowa bez cech dojrzewania
ostra białaczka szpikowa z cechami dojrzewania
ostra białaczka mielomonocytowa
ostra białaczka monocytowa
erytroleukemia
ostra białaczka megakarioblastyczna
ostra białaczka zasadochłonna
ostre zwłóknienie szpiku
ostra białaczka dwufenotypowa
Klasyfikacja OBL wg WHO



ostre białaczki i chłoniaki z komórek linii B
ostre białaczki i chłoniaki z komórek linii T
białaczka typu Burkitta
Leczenie ostrych białaczek
Początkowym celem leczenia ostrych białaczek
szpikowych jest uzyskanie remisji całkowitej.



cytoredukcja masy komórek białaczkowych
poniżej liczby wykrywalnej klasycznymi
metodami
stworzenie warunków dla samoistnej
regeneracji prawidłowego szpiku
utrzymanie nowej równowagi
Leczenie ostrych białaczek



indukcja remisji
konsolidacja remisji (leczenie poremisyjne)
przeszczepienie macierzystych komórek
krwiotwórczych lub leczenie podtrzymujące
Kryteria remisji ostrych białaczek

remisja całkowita (morfologiczna)
szpik – blasty < 5%
 krew obwodowa – blasty 0, Gran > 1,0 x 109/l,
Plt > 100 x 109/l, bez przetoczeń KKCz


remisja częściowa
szpik – zmniejszenie % blastów o minimum
50% do 5-25%
 krew obwodowa – jak wyżej

International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642
Kryteria remisji ostrych białaczek



remisja całkowita cytogenetyczna
remisja całkowita molekularna
remisja całkowita morfologiczna z
niecałkowitą odnową krwinek (CRi)

Gran < 1,0 x 109/l i/lub Plt < 100 x 109/l,
International Working Group J Clin Oncol 2003, 21, 4642
Ostre białaczki szpikowe

Leczenie indukcyjne
AraC 200 mg/m2 c.i. 1-7 dnia
 Daunorubicyna 60 mg/m2 i.v. 1-3 dnia

Ostra białaczka promielocytowa OBP




w wyniku stwierdzanej u t(15;17) dochodzi do fuzji genu
kodującego RARalfa (receptor dla kwasu retinowego) z
chromosomu 17 z genem kodującym czynnik
transkrypcji (PML) na chromosomie 15 (PML/RARalfa)
→ dochodzi do zaburzeń różnicowania i dojrzewania
komórek
charakterystyczny obraz morfologiczny (w badaniu
cytologicznym szpiku dominują promielocyty)
zaburzenia krzepnięcia (80-90%) (zespół wykrzepiania
śródnaczyniowego i/lub pierwotna fibrynoliza)
najczęściej liczba krwinek białych obniżona lub w
normie
Kwas all-trans retinowy (ATRA) w OBP

indukowanie różnicowania komórek białaczkowych

skrócenie okresu aplazji polekowej

ustępowanie zaburzeń krzepnięcia
CR u 85-95% chorych, 5 letnie DFS 50-70%

konieczna chemioterapia indukcyjna i konsolidująca

Powikłania leczenia kwasem retinowym

zespół kwasu retinowego (dojrzewania)






leczenie zespołu kwasu retinowego


hiperleukocytoza (leukostaza)
gorączka
niewydolność oddechowa (nacieki śródmiąższowe)
obrzęki, przesięki
niewydolność nerek
chemioterapia, deksametazon 2x10mg
inne objawy niepożądane

suchość skóry, błon śluzowych, transaminaz, bóle głowy,
bóle kostne
Leczenie indukujące OBP
wg Pethema Group zalecana przez PALG



kwas all-trans retinowy (ATRA) 45 mg/m2/d
po max. do 90 dni, redukcja dawki do 25
mg/m2/d u chorych < 15 r.ż. i > 70 r.ż.
idarubicyna 12 mg/m2 iv lub daunorubicyna
50 mg/m2 iv w dniach 2, 4, 6, 8
ocena remisji około 30 dnia
Blood 1999, 94, 3015
Leczenie opornej OBP

Trójtlenek arsenu (ATO) – 0,15 mg/kg/d
w 2 godz. wlewie codziennie do
uzyskania CR nie dłużej niż 60 dni
Niekorzystne czynniki prognostyczne w OBS

kliniczne
wiek > 60 lat
 WBC w chwili rozpoznania


charakter białaczki

wtórna (w przebiegu MDS, po leczeniu
cytostatycznym)
Niekorzystne czynniki prognostyczne w OBS

cytogenetyka
rokowanie dobre - t(8;21), inv16, t(16;16),
t(15,17)
 rokowanie pośrednie - +8, prawidłowy kariotyp
 rokowanie złe - 11q23, -5/del(5q), -7/del(7q)

Cytogenetyczne czynniki ryzyka OBS
ryzyko
SWOG/ECOG
MRC
korzystne
t(15;17), inv(16) t(16;16)
del(16q), t(8;21) bez del 9q i
złożonych
zmian
t(15;17), inv (16), inv(16)
t(16;16) del(16q), t(8;21) bez
innych zmian
pośrednie
+8, -Y, +6, prawidłowy
kariotyp
del(9q), del(7q), 11q23, ≥ 3, <5
zmian, zmiany o nieznanym
rokowaniu, prawidłowy
kariotyp, +21, +22
niekorzystne
-5/del(5q), -7/del(7q), t(8;21) z -5/del(5q), -7, 3q, złożone
del 9q i złoż. zmian., 21q, 11q, zaburzenia (≥ 5 zmian), t(6;9),
del (9q), t(6;9), t(9;22), 17p,
t(9;22)
złożone zaburzenia (≥ 3 zmian)
nieznane
wszystkie inne < 3 zmian
Przeszczepianie komórek krwiotwórczych w OBS
wg EBMT 2004



dobre rokowanie - nie jest zalecana HSCT
(pod warunkiem zastosowania odpowiedniej
chemioterapii)
pośrednie rokowanie - alloHSCT od dawcy
rodzinnego, w przypadku braku dawcy autoHSCT
(mutacje FLT3 gorsze rokowanie)
niekorzystne rokowanie i szybka wznowa białaczki
w czasie leczenia – wczesna kwalifikacja do
alloHSCT (również od dawcy niespokrewnionego)
Ostre białaczki limfoblastyczne

Leczenie indukcyjne
Prednizon 40/60 mg/m2 p.o. 1-28 dnia
 Farmorubicyna 40/50 mg/m2 i.v. 1,8,15,22 dnia
 Winkrystyna 1,5 mg/m2 i.v. 1,8,15,22 dnia
 L-asparginaza 6000j /m2 i.v. (8x co 2 dni od 13 dnia)

Niekorzystne czynniki prognostyczne w OBL

kliniczne
wiek > 50 lat, > 60 lat
 WBC > 30 G/l (B-ALL)


immunofenotyp
pro B (CD10-)
 wczesna T (CD1a-, sCD3-)
 dojrzała T (CD1a-, sCD3+)

Niekorzystne czynniki prognostyczne w OBL

cytogenetyka
t(9;22) BCR/ABL
 t(4;11)


odpowiedź na leczenie
późna całkowita remisja > 3,4 tyg.
 obecność choroby resztkowej (MRD)

Czynniki ryzyka w OBL
standardowe ryzyko
wysokie ryzyko
wszystkie :
- wiek < 35 lat
- WBC < 30 G/l
- common, pre-B, cortical-T
- CR po 1 kursie induk.
- Ph (bcr/abl) (-)
co najmniej jedno z :
- wiek ≥ 35 lat
- WBC ≥ 30 G/l
- pro-B, early-T, mature-T
- CR po > 1 kursie induk.
oraz:
- Ph (bcr/abl) (-)
bardzo wysokie ryzyko
- Ph (bcr/abl) (+)
Leczenie OBL wg PALG 2002

grupa standardowego ryzyka


grupa wysokiego ryzyka


leczenie podtrzymujące prowadzone przez 2 lata w cyklach
6-tygodniowych
wykonanie HSCT, rodzaj HSCT (autologiczny lub
allogeniczny) zależy posiadania dawcy, do czasu
przeprowadzenia transplantacji należy prowadzić leczenie
podtrzymujące
grupa bardzo wysokiego ryzyka


należy dążyć do jak najszybszego wykonania alloHSCT
(również od dawcy niespokrewnionego)
chorzy nie posiadający dawcy (rodzinnego lub
alternatywnego) - leczenie podtrzymujące z użyciem
imatinibu
Leczenie białaczki/chłoniaka Burkitta
ryzyko niskie
obecne wszystkie z:
- LDH < norma
ryzyko wysokie
obecny jeden lub więcej z:
- LDH > norma
- stan sprawności WHO 0-1
- stan zaawansowania AA I – II
- największy wymiar guza < 10 cm
- stan sprawności WHO 2-4
- stan zaawansowania AA III – IV
- największy wymiar guza ≥ 10 cm
leczenie
leczenie
2 x CODOX-M/IVAC
3 x CODOX-M
Leczenie wspomagające






zapobieganie zakażeniom (umieszczenie chorego w separatce,
dezynfekcja otoczenia i żywności)
dekontaminacja przewodu pokarmowego (wyjałowienie –
neomycyna, kolistyna, chinolony, biseptol)
wyrównanie zaburzeń czynności układu krążenia,
oddechowego, nerek
leczenie zakażeń (przed i w czasie chemioterapii)
antybiotykami o szerokim spektrum (również empiryczna
antybiotykoterapia u chorych z gorączką neutropeniczną) oraz
lekami przeciwgrzybiczymi i przeciwwirusowymi
wyrównanie niedokrwistości (przetoczenia koncentratów
krwinek czerwonych, aby Hb > 8 g/dl)
zapobieganie powikłaniom krwotocznym (przetoczenia
koncentratów krwinek płytkowych przy liczbie płytek <
20 G/l)
Leczenie wspomagające





leczenie zaburzeń krzepnięcia (zespół wykrzepiania
śródnaczyniowego, pierwotna fibrynoliza, niedobór
czynników protrombiny)
zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza - zwykle u
chorych z wysoką leukocytozą oraz u chorych z szczególnymi
postaciami białaczek (białaczka limfoblastyczna typu Burkitta)
(nawodnienie, alkalizacja, leki moczopędne, allopurinol)
zapobieganie wymiotom związanym z chemioterapią (blokery
receptorów serotoninowych 5-HT3, deksametazon,
metoklopramid)
stosowanie czynników wzrostu (G-CSF) w celu przyspieszenia
regeneracji szpiku i skrócenia okresu aplazji po chemioterapii
właściwe odżywianie, w razie konieczności również
pozajelitowe