Cukrzyca u osób starszych. O czym każdy lekarz

9
dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska1
Barbara Jerszow2
Aleksandra Dąbkowska2
dr hab. n. med. Janusz Krzymień1
prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak1
Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii,
1
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Gastroenterologiczne Koło Naukowe przy Klinice
2
Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Warszawski
Uniwersytet Medyczny
Cukrzyca u osób
starszych. O czym
każdy lekarz
powinien pamiętać?
Artykuł kierujemy do lekarzy wszystkich specjalności, którzy w swojej praktyce
zajmują się chorymi na cukrzycę w wieku podeszłym. Omawiamy w nim sposoby
postępowania farmakologicznego u osób po 65 r.ż. z uwzględnieniem współistniejących
chorób i zespołów geriatrycznych.
CELE ARTYKUŁU
1. Zapoznanie z założeniami zindywidualizowanej terapii w leczeniu cukrzycy
u osób w wieku podeszłym.
2. Uzyskanie umiejętności modyfikacji leczenia w zależności od występowania chorób współistniejących.
3. Uzyskanie wiedzy o towarzyszących cukrzycy zespołach geriatrycznych i celowości ich poszukiwania oraz leczenia.
4. Poznanie wpływu wieku na zapadalność
na cukrzycę.
WPROWADZENIE
Po 65 r.ż. krzywa wzrostu zapadalności na
cukrzycę istotnie rośnie. Według badania
PolSenior w Polsce 21,9% osób w wieku podeszłym choruje na cukrzycę, a u 20% występują stany przedcukrzycowe (czyli upośledzona tolerancja glukozy lub nieprawidłowa
glikemia na czczo).1
Wykazano, że funkcjonalny stan pacjenta
z cukrzycą nie zależy od samego wieku chorego, ale od iloczynu wieku i czasu trwania choroby (age × duration).2 U chorujących na cu-
Medycyna po Dyplomie | Zeszyt edukacyjny
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
krzycę ponad 10 lat ryzyko hipoglikemii
wynosi 9,62/1000 pacjentolat dla osób w przedziale 60-69 lat i 19,6/1000 pacjentolat dla osób
powyżej 80 r.ż. (80+). Natomiast u chorujących
krócej niż 10 lat ryzyko to wynosi odpowiednio
3,03/1000 pacjentolat (pacjenci 60-69-letni)
i 6,22/1000 pacjentolat (80+). Tak więc 80-letni
pacjent z krótszym wywiadem chorobowym
jest potencjalnie zdrowszy od pacjenta 60-letniego z dłużej trwającą cukrzycą.
Odkrycie zjawiska pamięci metabolicznej
(wpływ ścisłego wyrównania glikemii w początkowym okresie choroby na liczbę późniejszych powikłań) sprawiło, że w pierwszej
dekadzie XXI w. podejmowano działania
mające na celu osiągnięcie konkretnych, niskich stężeń hemoglobiny glikowanej (HbA1c
<6%). Jednak niedawno przeprowadzone badanie ACCORD wykazało, że intensyfikacja
leczenia i znaczne obniżenie stężenia HbA1c
wiążą się ze wzrostem śmiertelności pacjentów w podeszłym wieku.3,4 Odkrycie to zaowocowało odwrotem od tendencji do obniżania stężenia HbA1c i indywidualizacją
celów terapeutycznych.
10
Stwierdzono, że aby intensywna terapia
hipoglikemizująca skutecznie hamowała postęp zmian o charakterze mikroangiopatii,
musi trwać 8 lat.5 Z tego powodu u chorych
z oczekiwanym dłuższym przeżyciem cele
określające wyrównanie metaboliczne,
w tym glikemię, powinny być bardziej rygorystyczne niż u pacjentów z przewidywaną
krótszą długością życia.6,7
W przypadku cukrzycy głównymi kryteriami, które należy brać pod uwagę przy wyborze sposobu terapii, są poza stężeniem
HbA1c długość trwania cukrzycy i zaawansowanie powikłań narządowych.
JAK LECZYĆ?
Teoretycznie wszystkie grupy leków przeciwcukrzycowych mogą być z powodzeniem
stosowane u starszych pacjentów.
Wybór grupy terapeutycznej zależy od:
• typu cukrzycy
• stopnia zaawansowania jej powikłań
• obecności chorób współistniejących
• potencjalnych interakcji z innymi lekami
przyjmowanymi przez pacjenta.
W przypadku leków wydalanych przez nerki szczególną uwagę należy zwrócić na wielkość
parametrów funkcji filtracyjnej; wskazana jest
okresowa kontrola ich stanu funkcjonalnego.
W tabeli 1 prezentujemy informacje, które ułatwiają wybór doustnego leku przeciwcukrzycowego ze szczególnym uwzględnieniem zastosowania u osób starszych. Poniżej przedstawiamy
wybrane zagadnienia dotyczące najczęściej stosowanych leków przeciwcukrzycowych.
Metformina
Stosowanie preparatów metforminy wymaga okresowego kontrolowania współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular
filtration rate). Jej spadek zwiększa bowiem
ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.
Dotyczy to szczególnie chorych w podeszłym
wieku, u których z powodu obniżonego uczucia pragnienia niejednokrotnie zmniejszona
jest podaż płynów, co powoduje spadek filtracji kłębuszkowej. Ostatnie wytyczne Polskiego
Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) pozwalają na stosowanie metforminy przy wartościach GFR niższych niż 60 ml/min/1,73 m2
pod warunkiem regularnego ich monitorowania (nawet częściej niż co 3 miesiące).9 W opublikowanej w JAMA pracy Inzucchi i wsp. podają maksymalne dawki metforminy:
• 2000 mg dla osób z GFR od 45 do <60 ml/
min/1,73 m2
• 1000 mg dla osób z GFR od 30 do <45 ml/
min/1,73 m2.10
Pamiętajmy jednak, że podstawą stosowania leku jest zakres GFR podany w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL). Obecnie przy stosowaniu zarejestrowanych
w Polsce preparatów metforminy po obniżeniu GFR <60 ml/min/1,73 m2 powinno się je
odstawić.
Pochodne sulfonylomocznika
Ze względu na długi okres półtrwania
mogą ulegać kumulacji i zwiększać ryzyko
zagrażających życiu hipoglikemii. Uwaga ta
odnosi się szczególnie do postaci o przedłużonym uwalnianiu, których powinniśmy
unikać u starszych chorych. Poniżej wyszczególniono najczęściej stosowane pochodne sulfonylomocznika i ich właściwości
farmakokinetyczne.11
• chloropropamid (I gen. pochodnych sulfonylomocznika) – T1/2 = 32-36 h; obecnie
bardzo rzadko stosowany, niezalecany do
podawania osobom z cukrzycą (szczególnie starszym)
• gliklazyd – T1/2 = 12-20 h
• glipizyd – T1/2 = 7 h (może wpływać na
występowanie powikłań naczyniowych)
• glimepiryd – T1/2 = 3-6 h.
Nowsze pochodne sulfonylomocznika
(gliklazyd, glimepiryd) powodują mniejsze
ryzyko hipoglikemii niż starsze pochodne tej
grupy. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że
poza okresem półtrwania leku na siłę działania hipoglikemizującego mają wpływ właściwości substancji czynnej, tj. rozpiętość przedziału terapeutycznego. Spośród pochodnych
sulfonylomocznika w praktyce klinicznej
najbardziej bezpieczne przedziały terapeutyczne ma gliklazyd (działanie hipoglikemizujące vs ryzyko hipoglikemii).
W Polsce przed kilkoma laty dostępny był
repaglinid,12 zaliczany do niesulfonylomocznikowych regulatorów glikemii. Charakteryzuje się on najkrótszym czasem działania
i najszerszym zakresem podawania przy zaawansowanej nefropatii (przy zakresie GFR
do 15 ml/min/1,73 m2), z tego powodu wydawał się on najbezpieczniejszy w tej grupie leków. Jego zastosowanie ograniczał jednak
brak refundacji i brak dostępności dla większości pacjentów ze względu na wysoką cenę.
PTD nie zaleca łączenia pochodnych sulfonylomocznika z insuliną. U stosujących to
połączenie obserwowano kilkudniowe epizody hipoglikemii.9
Insulinoterapia u osób starszych
Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną
u osób starszych są takie same jak w popula-
Medycyna po Dyplomie | Zeszyt edukacyjny
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
11
Tabela 1. Charakterystyka grup leków przeciwcukrzycowych*,8
MECHANIZM
WPŁYW
WPŁYW NA
WPŁYW NA
DZIAŁANIA NIEPO-
PRZECIWWSKA-
ZAKRESY DOPUSZCZAL-
DZIAŁANIA
NA HbA1c
STĘŻENIE
MASĘ CIAŁA
ŻĄDANE
ZANIA
NYCH WARTOŚCI eGFR
(%)
INSULINY
[ml/min/1,73 m2]**
W OSOCZU
Pochodne biguanidu (metformina)
↑ obwodowego zużycia
↓ 1-2
↓
↓ lub ↔
glukozy, ↓↓ wątrobowej
zaburzenia
niewydolność
żołądkowo-jelitowe
(serca, mózgu,
GFR <60 – odstawić
nerek, wątroby,
produkcji glukozy
oddechowa),
alkoholizm
Pochodne sulfonylomocznika
↑ wydzielania insuliny
↓ 1-1,5
↑↑
↑
hipoglikemia, przyrost
niewydolność
gliklazyd: bez zmian dla
masy ciała
narządów (serca,
wieku i stopnia PNN;
nerek, wątroby),
tolbutamid: GFR <60
ciąża
– odstawić; glimepiryd:
ciężka PNN – odstawić
Inhibitory α-glukozydazy
hamowanie wielocukrów
↓ 0,5-1
↔
↔
w jelicie
zaburzenia jelitowe
choroby przewodu
akarboza: GFR
(biegunki, gazy)
pokarmowego, ciąża
<25 – odstawić
Agoniści receptora GLP-1
zaburzenia
neuropatia
eksenatyd: GFR
zależny od nasilenia
żołądkowo-jelitowe
żołądkowo-jelitowa,
<30 – odstawić;
hiperglikemii, hamowanie
(nudności, wymioty),
brak rezerw
liraglutyd: GFR
łaknienia (leki podawane
ostre zapalenie
komórek β
<30 – odstawić
w postaci iniekcji
trzustki
↑ wydzielania insuliny
↓ 1-1,5
↑↑
↓↓
podskórnych)
Inhibitory DPP-IV
bóle głowy, infekcje,
niewydolność nerek
sytagliptyna: GFR <50 –
zależny od nasilenia
↑ aktywności
i wątroby
odstawić; saksagliptyna:
hiperglikemii
enzymów
GFR 15-60 – 2,5 mg/24 h,
wątrobowych
GFR <15 – odstawić;
↑ wydzielania insuliny
↓ 0,5-1
↑
↔
wildagliptyna: GFR <50 –
50 mg/24 h; linagliptyna: bez
zmian dla wieku i stopnia
PNN
Agonista PPAR (pioglitazon)
↑ wrażliwości
↓ 1-1,5
↓
↑
obwodowej na insulinę
retencja płynów
niewydolność serca,
bez zmian dla wieku,
(obrzęki), przyrost
niewydolność
odstawić u pacjentów
masy ciała, wzrost
wątroby, rak pęcherza
dializowanych
ryzyka złamań kości
moczowego,
długich
dializoterapia
Inhibitory SGLT-2
indukcja cukromoczu
↓ 1-1,5
↓
↓
zakażenia układu
niewydolność nerek,
dapagliflozyna: GFR
moczowego,
niezalecane >75 r.ż.
<60 – odstawić;
grzybicze zakażenia
kanagliflozyna: GFR 40-60
narządów płciowych,
– zalecana dawka 100
nasilone uczucie
mg/24 h, GFR <45 –
pragnienia
odstawić; nie rozpoczynać
leczenia, gdy GFR <60
DPP-IV – dipeptydylopeptydaza 4; eGFR – estimated glomerular filtration rate, szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego; GFR – glomerular filtration rate,
współczynnik przesączania kłębuszkowego; GLP-1 – glucagon-like peptide-1, glukagonopodobny peptyd-1; HbA1c – hemoglobina glikowana; PNN – przewlekła niewydolność nerek; PPAR – peroxisome proliferator-activated receptors, receptory aktywowane przez proliferatory peroksysomów; SGLT-2 – sodium-glucose linked transporter,
kotransporter glukozowo-sodowy 2
* w tabeli nie uwzględniono leków o złożonym mechanizmie działania
** wg Charakterystyki Produktu Leczniczego
Medycyna po Dyplomie | Zeszyt edukacyjny
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
12
cji ogólnej. Nie powinno się też opóźniać włączania insulinoterapii.9 Wiek nie jest przeciwwskazaniem do intensywnej insulinoterapii,
jednak u niektórych osób >80 r.ż. wystarczające może się okazać włączenie insuliny doposiłkowej bez konieczności podawania insuliny o przedłużonym czasie działania lub
długo działającej.9 Starsze osoby z cukrzycą
typu 2 i po zawale serca mogą mieć niższe ryzyko następnych incydentów sercowo-naczyniowych przy stosowaniu insuliny regulującej
glikemię poposiłkową niż przy przyjmowaniu insuliny kontrolującej glikemię na czczo/
przed posiłkami.13 Schemat dawkowania powinien być jak najprostszy. Włączenie insuliny powinna poprzedzić odpowiednio długa
i dostosowana do możliwości poznawczych
pacjenta edukacja jego, a także osób z najbliższego otoczenia. Nie należy zapominać o konieczności pomiaru glikemii przed każdą
iniekcją i dostosowania dawek insuliny do
faktycznego spodziewanego danego dnia spożycia pokarmów (jest to szczególnie istotne
u pacjentów ze zmniejszonym apetytem).
Niezależnie od algorytmu podawania insuliny wskazana jest regularna kontrola glikemii,
wbrew powszechnie spotykanej praktyce wykonywania pełnego profilu glikemii raz w tygodniu. U osób w starszym wieku można się
spodziewać wystąpienia niewydolności nerek, niezależnie od jej etiologii. W przebiegu
przewlekłej niewydolności nerek wzrasta ryzyko niedocukrzeń, szczególnie podczas stosowania insulin zawierających komponent
długo działający (NPH, mieszanki, analogi
długo działające). W przypadku GFR utrzymującego się w przedziale 10-30 ml/min/1,73
m2 i przy założeniu stabilnego przebiegu cukrzycy powinniśmy zmniejszyć dawkę insuliny o blisko 25%, natomiast przy GFR <10 ml/
min/1,73 m2 już o 50%.9 Praktycznie należy
stopniowo zmniejszać dawkę insuliny NPH
aż do jej całkowitej redukcji, jednocześnie
zmniejszając dawki insulin doposiłkowych.
Należy podkreślić, że w przypadku podawania mieszanek insulinowych, niezależnie
od obecności niewydolności nerek, trzeba
w szczególny sposób obawiać się niedocukrzeń i niezamierzonego wzrostu masy ciała.
Spotykana często praktyka podawania mieszanek w trzech iniekcjach zwiększa ryzyko
hipoglikemii i powoduje jatrogenną hiperinsulinemię, bez żadnej dodatkowej korzyści
dla pacjenta. Niektórym pacjentom w wieku
sędziwym można w godzinach porannych
podawać insulinę bazową, zwykle w małej
dawce (4-10 j.). W tej grupie zawsze należy
rozważyć stosowanie jednorazowych piór insulinowych.
Pomimo liberalizacji docelowych stężeń
hemoglobiny glikowanej w niektórych grupach chorych, glikemia nie powinna przekraczać 180-200 mg/dl.6 Wyższe stężenie
glukozy sprzyja odwodnieniu, a w konsekwencji – nasileniu powikłań narządowych.
U starszych chorych na cukrzycę należy
szczególnie zwracać uwagę na ryzyko wahań
glikemii podczas jednoczesnego stosowania
pewnych grup leków, ponieważ pacjenci
w tym wieku stosują preparaty z wielu grup,
mają też skłonność do niekontrolowanego
przyjmowania leków (tab. 2).
WYBRANE POWIKŁANIA CUKRZYCY.
O CZYM NALEŻY PAMIĘTAĆ U OSÓB
STARSZYCH?
Hipoglikemia
Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym
powikłaniem cukrzycy. Jak udowodniono,
w przeciwieństwie do innych powikłań cukrzycy jej częstość nie zależy od wieku pacjenta. Munshi i wsp. w badaniu przeprowadzonym na podstawie pomiarów glukozy za
pomocą systemu ciągłego monitorowania
glikemii (CGMS – Continuous Glucose Monitoring) wykazali, że w ciągu zaledwie trzydniowej obserwacji u 65% osób z HbA1c >8%
wystąpił przynajmniej 1 epizod hipoglikemii
(za niedocukrzenie przyjęto stężenie glukozy
we krwi <50 mg/dl). Wyniki te pokazują, że
wystąpienie hipoglikemii w starszej grupie
wiekowej zagraża wszystkim pacjentom niezależnie od stopnia wyrównania metabolicznego.15 Rozpoznanie hipoglikemii utrudnia
fakt, że u osób starszych bywa ona bagateliTabela 2. Grupy leków wpływające na glikemię11,14
Grupy leków, przy których podawaniu, glikemia
wymaga monitorowania ze względu na ryzyko rozwoju
cukrzycy lub niekontrolowanych zwyżek glikemii:
• tiazydy, furosemid, β-adrenolityki (metoprolol,
atenolol, propranolol), antagoniści kanału
wapniowego
• glikokortykosteroidy, tyroksyna, estrogeny/
progesteron
• lit, atypowe leki przeciwpsychotyczne: najbardziej
klozapina, olanzapina, umiarkowanie: paliperydon,
kwetiapina, rysperydon
Leki o potencjalnym wpływie zwiększającym ryzyko
hipoglikemii:
• indometacyna, pentamidyna, chinina
• β-adrenolityki (dodatkowo mogą maskować objawy
hipoglikemii), etanol, lit, sulfametoksazol
• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE),
dyzopiramid
• fibraty (nasilają działanie leków
przeciwcukrzycowych)
Medycyna po Dyplomie | Zeszyt edukacyjny
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie