Leki spazmolityczne
advertisement
Farmakoterapia Farmakoterapia Leki spazmolityczne Leki spazmolityczne działają rozkurczowo na mięśnie gładkie. Są szeroko wykorzystywane w medycynie. Stosuje się je w stanach skurczowych (w bólach miesiączkowych, kolkach), stanach spastycznych w obrębie przewodu pokarmowego, układu moczowego, dróg żółciowych, w astmie oskrzelowej oraz w chorobach układu krążenia. Mechanizm działania tej grupy leków związany jest z wpływem na procesy wewnątrzkomórkowe, receptory błonowe, a także przekaźnictwo neuronalne. Wyróżnia się działanie spazmolityczne bezpośrednie – poprzez metabolity fosfatydyloinozytolu, cykliczne nukleotydy, jony wapnia – oraz pośrednie – poprzez określone receptory błonowe. Działanie spazmolityków bezpośrednich obejmuje wszystkie grupy mięśni gładkich, natomiast spazmolityki pośrednie poprzez wpływ na określone receptory, zależnie od ich lokalizacji, wpływają na określone grupy mięśni. Receptory błonowe, a także związane z nimi neuroprzekaźniki lub neuromodulatory – przekaźniki I rzędu, aktywują wewnątrzkomórkowe systemy przekaźnikowe II rzędu, do których zaliczane są cGMP, cAMP, jony wapnia oraz układ fosfatydyloinozytolu. Interakcja pomiędzy przekaźnikiem I i II rzędu uzależniona jest od udziału białka aktywującego lub hamującego, co w konsekwencji może prowadzić do pobudzenia albo zahamowania układu wewnątrzkomórkowego. Efektem tego procesu może być skurcz bądź rozkurcz mięśnia. Skurcz mięśni gładkich zależny jest od napływu jonów wapnia i wiąże się ze zwiększeniem ich stężenia wewnątrzkomórkowego. Mechanizmem odpowiedzialnym za inicjację skurczu mięśni gładkich jest połączenie jonów wapnia z kalmoduliną. Jest to białko modulatorowe zdolne 14 do przyłączenia czterech jonów wapnia, co powoduje zmianę konformacji kalmoduliny w kompleks aktywujący kinazę lekkich łańcuchów miozyny. Dochodzi do uaktywnienia ATP-azy miozyny, która dostarcza niezbędnej do skurczu energii. Spazmolityki bezpośrednie Do grupy spazmolityków bezpośrednich zalicza się: alkaloidy izochinolinowe i ich syntetyczne pochodne, azotyny, antagonistów kanałów wapniowych, inhibitory konwertazy angiotensyny i inhibitory receptorów angiotensyny, pochodne metyloksantyn i kwasu nikotynowego. Działają one na drodze różnych mechanizmów, wywierając efekt spazmolityczny w obrębie mięśni gładkich jamy brzusznej i układu krążenia – z tego względu są wskazane w kolkach nerkowych, wątrobowych, przewodu pokarmowego i w leczeniu nadciśnienia. Alkaloidy izochonolinowe to grupa związków chemicznych pochodzenia roślinnego. Hamują one fosfodiesterazę, co prowadzi do zwiększenia stężenia cAMP w mięśniach, inaktywacji kinazy łańcucha lekkiego miozyny i rozkurczu mięśni gładkich. Lekiem pochodzenia naturalnego jest alkaloid uzyskiwany z opium – papaweryna. Działa ona głównie na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego i jest stosowana w kolce wątrobowej, jelitowej, kamicy pęcherzyka żółciowego i kamicy nerkowej. W lecznictwie występuje w postaci ampułek do iniekcji domięśniowych lub dożylnych. Syntetyczną pochodną papaweryny, o silniejszym i dłuższym od niej działaniu, jest drotaweryna, skuteczna w leczeniu skurczów mięśni gładkich pochodzenia neurogennego i mięśniowego. Działa na mięśniówkę przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, w układzie moczowo-płciowym i układzie krążenia, niezależnie od rodzaju unerwienia autonomicznego. Drotaweryna wykazuje także działanie rozszerzające naczynia, czego efektem jest zwiększenie przepływu krwi w tkankach. W lecznictwie stosuje się ją pod postacią tabletek p.o. lub w postaci wstrzyknięć i.m., i.v., s.c. W terapii choroby niedokrwiennej serca są wykorzystywane azotany, będące donorami tlenku azotu. NO, aktywując cyklazę guanylową, zwiększa stężenie cGMP, defosforylującego lekkie łańcuchy miozyny, co działa silnie rozszerzająco na naczynia krwionośne. Tlenek azotu wpływa także korzystnie na zmniejszenie agregacji płytek krwi. Związkiem tej grupy najczęściej wykorzystywanym w lecznictwie (pod postacią aerozolu do stosowania w jamie ustnej, maści do wcierania w klatkę piersiową) jest triazotan glicerolu – nitrogliceryna. Wpływa ona na rozszerzenie naczyń żylnych obwodowych, a także tętnic wieńcowych, co prowadzi do zniesienia bólów wieńcowych. Nitrogliceryna obniża ciśnienie skurczowe komór. Poprzez korzystny wpływ na mechaniczne obciążenie serca zmniejsza zapotrzebowanie na tlen i substraty energetyczne w mięśniu sercowym. Rozszerza również mięśnie gładkie występujące w oskrzelach, drogach moczowych, żółciowych, zwieraczach, żołądku oraz macicy. Poza nitrogliceryną w lecznictwie, pod postacią tabletek o przedłużonym działaniu, stosowane są monoazotan oraz diazotan izosorbidu. Działanie spazmolityczne na mięśnie gładkie obwodowych naczyń żylnych wykazuje również molsidomina – podawana w postaci table- tek p.o. Blokuje ona kanały wapniowe, działa antyagregacyjnie oraz zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Do antagonistów kanałów wapniowych zalicza się pochodne 1,4-dihydropirydyny: nifedypinę, nitrendypinę i amlodypinę. Mechanizm działania tej grupy leków polega na hamowaniu napływu jonów wapnia do przestrzeni wewnątrzkomórkowych, czego efektem jest rozkurcz tętniczek oporowych. Szczególnie silne działanie wykazują one wobec naczyń tętniczych trzewnych, naczyń wieńcowych, mięśni szkieletowych. Pochodne difenyloalkiloamin (pochodne piperazyny) – cynaryzyna, flunaryzyna – działają silnie na układ naczyniowy i wykorzystywane są w leczeniu zespołu Ménièra, zespołów pochodzenia naczyniowego w okulistyce, w stanach po udarach i urazach mózgu, a także w naczyniowych bólach głowy. Kolejną grupą leków stosowanych w leczeniu schorzeń układu krążenia są inhibitory konwertazy angiotensyny oraz inhibitory receptorów angiotensynowych AT1. Konwertaza angiotensyny to enzym odpowiedzialny za przekształcenie biologicznie nieczynnej angiotensyny I w czynną biologicznie angiotensynę II. Jest ona peptydem wywołującym silny skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych na drodze zwiększenia wchłaniania jonów wapniowych do komórek i fosforylacji lekkich łańcuchów miozyny. W lecznictwie jako inhibitory konwertazy angiotensyny wykorzystywane są kaptopril, enalapril, lisinopril, benazepril, cilazapril i peridnopril. Nie tłumią one jednak alternatywnych dróg tworzenia angiotensyny. Stosowane są w postaci tabletek doustnych lub podjęzykowych. Leki blokujące bezpośrednio receptor AT1 dla angiotensyny to walsartan, irbesartan, losartan i kandesartan. Są one wykorzystywane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, w niewydolności mięśnia sercowego i w profilaktyce zawału serca w postaci preparatów pojedynczych bądź złożonych w połączeniu z hydrochlorotiazydem czy amlodypiną. Rozkurczowo na naczynia krwionośne wpływają również pochodne kwasu nikotynowego. Amid kwasu nikotynowego (witamina PP, B3 – stosowana w postaci tabletek doustnych) wykorzystywany jest w leczeniu choroby Bürgera, Raynauda, w chromaniu przestankowym, odmrożeniach. Wywołuje on charakterystyczne zaczerwienienie skóry z uczuciem gorąca. W leczeniu stanów skurczowych oskrzeli znalazły zastosowanie metyloksantyny: teofilina oraz aminofilina – połączenie teofiliny z etylenodiaminą. Hamują one fosfodiesterazę, prowadząc do zwiększenia stężenia cAMP w komórce i rozkurczu mięśni gładkich. Stosowane są w stanach spastycznych oskrzeli, obturacyjnej chorobie płuc, astmie oskrzelowej. Podaje się je w formie tabletek o przedłużonym uwalnianiu, i.m. oraz i.v. Wpływają także na rozszerzenie naczyń nerkowych, działając moczopędnie. Do bezpośrednich spazmolityków zalicza się też bencyklan, mebewerynę oraz alwerynę. Dwa ostatnie stosowane są w stanach spastycznych przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych. Bencyklan działa rozkurczowo na mięśniówkę naczyń krwionośnych – dlatego znalazł zastosowanie w zaburzeniach krążenia mózgowego i obwodowego, przy czym bardzo korzystne jest także jego działanie hamujące adhezję i agregację płytek krwi. W chorobach naczyń obwodowych wykorzystywana jest również pentoksyfilina – rozszerza naczynia obwodowe, zmniejszając lepkość krwi. Spazmolityki działające pośrednio Spazmolityki te działają poprzez receptory układu autonomicznego, a ich działanie odnosi się do pewnej grupy mięśni, na których owe receptory są obecne. Zaliczamy do nich parasympatykolityki (syntetyczna pochodna hioscyjaminy – butylobromek hioscyny), leki alfa-adrenolityczne (nieselektywne – dihydroergotamina, selektywne – doksazosyna, torazosyna, prazosyna), leki beta-adrenergiczne (fenoterol), a także leki wpływające na receptory przewodu pokarmowego (trimebutyna). Butylobromek hioscyny stosowany jest w kolkach przewodu pokarmowego, dróg moczowych i żółciowych, nie przenika przez barierę krew–mózg. Nieselektywne alfa-adrenolityki znalazły zastosowanie w leczeniu choroby Raynauda i chorobie Bürgera. Selektywne alfa-1-adrenolityki są stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz w terapii przerostu gruczołu krokowego (tamsulosyna, doksazosyna) – ze względu na wpływ miorelaksujący w obrębie mięśni prostaty. Grupa agonistów wybiórczych receptorów beta-2 stosowana jest w leczeniu astmy (salbutamol, formoterol, salmeterol, fenoterol). Leki tej grupy wykorzystywane są również w ginekologii jako prewencja przedwczesnego porodu i poronienia, ze względu na hamujący wpływ na mięśniówkę macicy. Motoryka przewodu pokarmowego regulowana jest także przez układ enkefalinergiczny. W przewodzie pokarmowym obecne są trzy podtypy receptorów: mi, delta oraz kappa. Poprzez wpływ na receptory kappa dochodzi do zahamowania napięcia ścian jelita – takie działanie posiada należąca do tej grupy leków trimebutyna. Spazmolityki pośrednie i bezpośrednie stanowią grupę leków szeroko wykorzystywaną w lecznictwie ambulatoryjnym i zamkniętym. Niektóre z preparatów posiadają status OTC, jednak powinny być stosowane z umiarem i rozsądkiem, a przedłużające się stany spastyczne to zawsze sygnał do konsultacji z lekarzem. mgr farm. Kamila Kulbaka 15
