Marcin Rafał Rudziński Kamica układu moczowego u chorych z

Marcin Rafał Rudziński
Kamica układu moczowego u chorych z zespołem krótkiego jelita:
patofizjologia, przebieg kliniczny i leczenie
STRESZCZENIE
Kamica układu moczowego u chorych z zespołem krótkiego jelita (SBS) żywionych pozajelitowo
należy do powikłań metabolicznych. W literaturze medycznej nie poświęcono temu zjawisku wiele
uwagi. Większość doniesień dotyczy niewielkich grup chorych i ma charakter retrospektywny.
Dlatego badania kliniczne na dużej, heterogennej grupie chorych, obejmujące długi okres obserwacji,
przyczynić się mogą do dokładniejszego poznania patogenezy kamicy moczowej u chorych z SBS oraz
wypracowania skuteczniejszych i bezpieczniejszych metod profilaktyki i leczenia tego schorzenia.
Głównym celem rozprawy było uzyskanie odpowiedzi na pytania: (1) czy etiologia SBS odgrywa
rolę w patogenezie kamicy, (2) którzy pacjenci z krótkim jelitem są szczególnie narażeni na rozwój
kamicy moczowej, oraz (3) jakie mechanizmy odgrywają istotną rolę w jej powstawaniu.
W oparciu o dostępną dokumentację i bieżące obserwacje, stworzono bazę danych, obejmującą
669 chorych żywionych pozajelitowo. Z grupy tej wyodrębniono 502 pacjentów z zespołem krótkiego
jelita. Pozostali pacjenci (n=167) otrzymywali leczenie żywieniowe z innych wskazań, takich jak
niedrożność przewodu pokarmowego, wyniszczenie w przebiegu zaawansowanego nowotworu lub
chorób zapalnych, przetoki przewodu pokarmowego, zaburzenia wchłaniania i motoryki przewodu
pokarmowego, jadłowstręt psychiczny. Ponadto, do grupy badanej nie zakwalifikowano 43 chorych, u
których okres obserwacji był krótszy niż 100 dni. Ostatecznie w grupie badanej znalazło się 459
pacjentów, u których okres obserwacji wyniósł od 101 do 10 333 dni (średnio 1755 dni; mediana
1762 dni).
Grupę badaną (n=459; 245 kobiet, 214 mężczyzn) podzielono pod względem etiologii SBS,
wyodrębniając następujące grupy:
(1) 286 (62.3%) – SBS po incydentach naczyniowych (zator lub zakrzepica naczyń krezkowych),
(2) 119 (25.9%) – SBS po powikłaniach leczenia chirurgicznego i urazach,
(3) 37 (8.1%) – SBS w tracie leczenia nowotworu; w okresie objętym badaniem chorzy byli w
remisji lub uznani za wyleczonych z nowotworu,
(4) 17 (3.7%) – SBS w przebiegu nieswoistego schorzenia zapalnego jelit.
W każdej z tych grup wyodrębniono podgrupy chorych w zależności od tego, czy mieli stomię
końcową (151/459) czy zachowane jelito grube (308/459). Nie zaobserwowano różnic pod względem
płci w zakresie etiologii SBS (p=0.346), długości pozostającego odcinka jelita cienkiego (p=0.149), ani
co do obecności stomii końcowej (p=0.338).
W grupie badanej kamica moczowa pojawiła się w okresie obserwacji u 88 chorych (19.2%), przy
czym w 55 przypadkach (12.0%) w postaci mnogiej, obustronnie. U 22 chorych (4.8%) odnotowano
Istotną pod względem liczby i wielkości złogów progresję kamicy.
Nie zaobserwowano różnic w występowaniu kamicy w poszczególnych grupach etiologicznych
(p=0.723).
Zatem, kamica moczowa wystąpiła de novo lub nasiliła się u 110/459 (24.0%) chorych z SBS
żywionych pozajelitowo. Aczkolwiek w całej grupie badanej odsetek chorych z kamicą moczową był
podobny (p=0.354) u chorych ze stomią końcową (34/151 – 22.5%) i z zachowanym jelitem grubym
(76/308 – 24.7%), to zwraca uwagę, że wśród chorych z kamicą aż 77.5% miało zachowane jelito
grube.
Analiza nie wykazała istotnej statystycznie zależności pomiędzy długością pozostałego
odcinka jelita cienkiego a występowaniem kamicy układu moczowego, zarówno w całej populacji, jak
i w poszczególnych grupach i podgrupach chorych ze stomią końcową i zachowanym jelitem grubym
(p=0.337; p1=0.537; p2=0.683).
W odniesieniu do chorych żywionych pozajelitowo ze stomią końcową vs. chorzy z zachowanym
jelitem grubym zbadano także znaczenie, jakie w litogenezie może odgrywać spożywanie części
pokarmu drogą naturalną. W grupie badanej chorych takich było 375 (81.7%). Kamicę stwierdzono u
30 ze 118 chorych ze stomią końcową (25.4%) oraz u 69 z 257 (26.8%) chorych z jejuno-colon/jejunoileum. Ogółem 99 z 375 pacjentów (26.4%), u których żywienie pozajelitowe uzupełniano pokarmem
dostarczanym drogą naturalną, w okresie obserwacji rozwinęło kamicę moczową.
Wśród 84 chorych żywionych wyłącznie pozajelitowo, kamicę moczową stwierdzono w 11
przypadkach (13.1%) - u 2 chorych spośród 33 z zespołem stomii końcowej, (6.1%) oraz 9 chorych
spośród 51 z zachowanym jelitem grubym (17.6%). Ryzyko rozwoju kamicy u chorych przyjmujących
pokarmy drogą doustną okazało się więc ponad dwukrotnie wyższe (OR:2.380). Zależność ta jest
szczególnie silnie wyrażona w populacji chorych ze stomią końcową (OR: 5.517), za to w grupie
jejuno-colon/jejuno-ileum nie jest istotna statystycznie (p=0.193).
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy częstością zakażeń układu moczowego u
kobiet i mężczyzn (p=0.149). W populacji kobiet wykazano dodatni związek pomiędzy wiekiem
pacjentek i częstością zakażeń (p=0.001).
285/459 chorych (57.5%) nie miało zakażenia układu moczowego. W grupie tej kamicę
stwierdzono w 36 przypadkach (12.6%) – u 12 spośród 90 chorych ze stomią końcową (13.3%) oraz
24 spośród 174 chorych z zachowanym jelitem grubym (12.3%). U pozostałych 174 chorych (42.5%)
udokumentowano co najmniej jeden epizod zakażenia dróg moczowych. W grupie tej obecność
złogów w drogach moczowych potwierdzono w 74 przypadkach (42.5%) – u 20/61 chorych ze stomią
końcową (32.8%) oraz u 54/113 (47.8%) chorych z jejuno-colon/jejuno-ileum. Ogółem ryzyko rozwoju
kamicy układu moczowego w populacji chorych z zakażeniem układu moczowego okazało się ponad
pięciokrotnie wyższe, niż wśród pacjentów wolnych od infekcji (OR = 5.047). U 85.5% pacjentów z
mnogą obustronną kamicą udokumentowano co najmniej jedno zakażenie układu moczowego.
Analiza regresji logistycznej wykorzystana w celu budowy modelu predykcyjnego wykazała, że
istotny wpływ na ryzyko litogenezy mają trzy predyktory: wiek chorego (OR:0.985), dieta doustna
(OR:2.053) i częstość zakażeń układu moczowego (1.507).
Podsumowując:
•
Ryzyko rozwoju kamicy układu moczowego u chorych z zespołem krótkiego jelita
żywionych pozajelitowo jest kilkukrotnie wyższe w stosunku do populacji ogólnej.
Zapadalność nie zależy od wieku i jest wyższa u mężczyzn, aczkolwiek różnice płciowe są
mniej widoczne, niż u chorych z prawidłową czynności przewodu pokarmowego.
•
Etiologia zespołu krótkiego jelita nie odgrywa zasadniczej roli w patogenezie kamicy. W
grupach chorych z SBS po incydentach naczyniowych, z nieswoistymi chorobami
zapalnymi jelit oraz u pacjentów, u których do niewydolności przewodu pokarmowego
doszło w następstwie powikłań chirurgicznych lub leczenia choroby nowotworowej - do
formowania złogów w drogach moczowych dochodzi jednakowo często.
•
Kamica występuje znamiennie częściej wśród chorych z nawrotowymi zakażeniami układu
moczowego, a obecność zakażenia bakteriami ureazododatnimi jest niezależnym i
najsilniejszym czynnikiem rozwoju kamicy.
•
W odróżnieniu do wyników dotychczas publikowanych badań częstość kamicy w populacji
chorych ze stomią końcową oraz zachowanym i biorącym udział w pasażu jelitem grubym
jest podobna.
•
Suplementacja żywienia pozajelitowego dietą naturalną sprzyja litogenezie moczowej u
chorych z SBS.