Dna moczanowa i jej leczenie Terapia wybranych jednostek

328
Terapia wybranych jednostek chorobowych
Dna moczanowa i jej leczenie
U podïoĝa metabolicznej choroby, jakÈ jest dna,
leĝy zwiÚkszenie stÚĝenia produktu rozpadu puryn – kwasu moczowego (hiperurykemia). Kwas
moczowy nie rozpuszcza siÚ w wodzie i w nieğzjologicznych wysokich stÚĝeniach zaczyna krystalizowaÊ, przede wszystkim w bradytroğcznych
tkankach (tak jak w stawach Ăródstopno-paliczkowych).
Krysztaïki kwasu moczowego, tak jak i inne
krysztaïy, pobudzajÈ silnie neutroğle oraz makrofagi. Neutroğle otaczajÈ i fagocytujÈ (1) te nierozpuszczalne struktury (2), a jednoczeĂnie uwalniajÈ
cytokiny prozapalne (3). Jednak ulegajÈc uszkodzeniu, uwalniajÈ enzymy lizosomalne, które równieĝ
dziaïajÈ prozapalnie i agresywnie na tkanki. Tak
dochodzi do ostrego, bardzo bolesnego napadu dny
moczanowej (4).
Terapia dny moczanowej jest róĝna w: 1) leczeniu ostrych napadów; 2) przewlekïym obniĝaniu
hiperurykemii.
Ad 1. Ostry napad dny wymaga szybkiego postÚpowania w celu uĂmierzenia silnych dolegliwoĂci bólowych. Klasycznym Ărodkiem (uĝywanym
juĝ przez Hipokratesa) jest alkaloid z zimowitu
jesiennego (Colchicum autumnale) – kolchicyna.
Substancja ta wiÈĝe siÚ z duĝym powinowactwem
do biaïek mikrotubul i upoĂledza ich funkcje, co
m.in. prowadzi do zatrzymania mitozy (trucizna
wrzeciona podziaïowego). Jej dziaïanie w ostrym
napadzie hamuje reakcjÚ neutroğlów i makrofagów. Nie dochodzi do uwalniania prozapalnych
cytokin, chociaĝ mechanizm tej inferencji nie jest
do koñca wyjaĂniony.
KolchicynÚ podaje siÚ doustnie w dawce 0,5 mg
do dawki maksymalnej 8 mg. Ograniczenie terapii
kolchicynÈ zaleĝne jest od uszkodzenia nabïonka
jelit, który szybko siÚ dzieli i jest bardzo wraĝliwy
na dziaïanie trucizny wrzeciona. Równieĝ niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak diklofenak
i indometacyna, sÈ skuteczne. Ewentualnie w ciÚĝkich przypadkach mogÈ byÊ stosowane dodatkowo
glikokortykosteroidy.
Ad 2. Przewlekïe obniĝenie stÚĝenia kwasu moczowego – proğlaktyka napadów (poniĝej wartoĂci
6 mg/100 m1 krwi) moĝna uzyskaÊ za pomocÈ:
a. diety: naleĝy unikaÊ bogatych w puryny (jÈdra komórkowe) pokarmów, np. miÚsa,
b. leków urykostatycznych – zmniejszajÈ wytwarzanie kwasu moczowego. Allopurynol,
jak teĝ jego podlegajÈcy kumulacji metabolit
– oksypurynol (alloksantyna), hamuje tworzenie kwasu moczowego przez wpïyw na
oksydazÚ ksantynowÈ, która katalizuje przejĂcie hipoksantyny w ksantynÚ. Substancje te
sÈ ïatwo eliminowane z moczem. Allopurynol
podaje siÚ doustnie (300-800 mg/dobÚ). Z wyjÈtkiem rzadkich objawów alergicznych jest
dobrze tolerowany i stanowi lek z wyboru
w zapobieganiu napadom dny. W poczÈtkowym okresie leczenia moĝe dojĂÊ do wystÈpienia ostrego napadu dny, któremu moĝna
zapobiec przez równoczesne podawanie kolchicyny (1-1,5 mg/24 godz.).
Leki urykozuryczne, takie jak probenecid lub
benzbromaron (100 mg/dobÚ), uïatwiajÈ wydalanie kwasu moczowego z moczem. WysycajÈ
ukïad transportujÈcy kwasy organiczne w kanaliku
bliĝszym, czyniÈc go niedostÚpnym dla zwrotnego
wchïaniania kwasu moczowego. Jeĝeli dawki sÈ
zbyt maïe, zahamowaniu ulega tylko ukïad wydzielajÈcy kwas moczowy. Zmniejsza siÚ wówczas wydalanie kwasu moczowego, co moĝe uïatwiÊ napad
dny. U chorych z kamicÈ moczanowÈ leki urykozuryczne sÈ przeciwwskazane.
Leki urykolityczne. ZwierzÚta (poza naleĝÈcymi
do rzÚdu naczelnych) mogÈ metabolizowaÊ kwas
moczowy za pomocÈ enzymu urykazy (oksydaza
moczanowa) do lepiej rozpuszczalnej w wodzie,
a tym samym ïatwiej eliminowanej przez nerki –
alantoiny. Rasburykaza jest uzyskiwanÈ dziÚki inĝynierii genetycznej oksydazÈ moczanowÈ i moĝe
byÊ stosowana (we wlewie doĝylnym) u pacjentów
z nowotworem zïoĂliwym, u których podczas chemioterapii dochodzi do masywnego uwalniania
kwasu moczowego.
Dna moczanowa i jej leczenie
329
A. Dna moczanowa i jej leczenie
Hipoksantyna
Allopurynol
Oksypurynol
Oksydaza
ksantynowa
Ksantyna
Kolchicyna
Urykostatyki
Leki urykozuryczne
Probenecid
JÈdro
Kwas moczowy
1.
Lizosom
Neutroğle
2.
e
zn
i
yc
nik takt
n
y
o
Cz em
ch
3.
Wchïaniane zwrotne
kwasu
4.
Wydzielanie kwasu
Napad
dny moczanowej