Nietrzymanie moczu - mimowolne wyciekanie moczu, które stanowi

Nietrzymanie moczu - mimowolne wyciekanie
moczu, które stanowi problem natury
higienicznej i socjalnej
Nietrzymanie moczu - mimowolne
wyciekanie moczu, które stanowi
problem natury higienicznej i socjalnej
• Częstość
•
w populacji ambulatoryjnej 15-30%
(ciężkie 3-11%)
•
w szpitalach i domach opieki > 50%
Anatomia pęcherza moczowego i cewki
moczowej
♦czynność zwieracza
Moczowody
Pęcherz
Mięsień wypieracz
pęcherza
90o
α - skurcz
Zwieracz wewnętrzny
Zwieracz zewnętrzny
(Mięsień miednicy)
Cewka moczowa
Ujście cewki moczowej
wewnętrznego cewki
moczowej - skurcz
warunkowany pobudzeniem
receptorów alfaadrenergicznych
♦ zwieracz zewnętrzny
unerwiony przez nerw
sromowy z odcinka
krzyżowego rdzenia świadomy rozkurcz
zwieracza inicjuje działanie
łuku odruchowego
♦ pęcherz i cewka
moczowa - całość
czynnościowa (ciśnienie w
cewce wyższe od ciśnienia w
pęcherzu moczowym, kąt
cewkowo-pęcherzowy 90o)
Neurologiczna kontrola funkcji pęcherza
czynność odruchowa wymagająca koordynacji skurczu wypieracza
moczu z relaksacją zwieraczy
♦kontrolowana
świadomie przez
ośrodki kory
mózgowej
połączone z
ośrodkiem mikcji na
poziomie pnia
mózgu
♦unerwienie mięśnia
wypieracza - włókna
przywspółczulne z odcinka S2S4 rdzenia warunkujące skurcz
oraz włókna współczulne z
odcinka Th10-L2 zakończone
receptorami beta
warunkującymi relaksację
Proces starzenia a predyspozycje do nietrzymania moczu
♦ zaburzenia odruchowej regulacji,
♦ zmniejszenie pojemności pęcherza moczowego,
♦ zwolniony wypływ moczu,
♦ osłabienie lub nadreaktywność mięśnia wypieracza,
♦ wzrost objętości moczu zalegającego po mikcji (50100ml),
♦ u kobiet zmniejszenie maksymalnego ciśnienia
zamykania cewki moczowej,
♦u mężczyzn przerost gruczołu krokowego
Każdy dodatkowy czynnik patologiczny może
doprowadzić do nietrzymania moczu
Czynniki sprzyjające nietrzymaniu moczu
♦ zmiany patologiczne w układzie moczowym
♦ zabiegi urologiczne na prostacie, cewce lub pęcherzu
moczowym
♦ wielorództwo
♦ zaawansowany wiek
♦ otyłość
♦ cukrzyca
♦ choroby układu oddechowego z kaszlem
♦ choroby mózgu i urazy rdzenia kręgowego
♦ zaburzenia psychiczno-emocjonalne
Przejściowe nietrzymanie moczu - etiologia
Delirium
Infekcje
Atroficzne zapalenie cewki moczowej i pochwy
Leki
Zaburzenia psychiczne
Nadmierna objętość wydalanego moczu
Ograniczenie możliwości poruszania
Kałowe zatkanie odbytnicy
Leki a ryzyko nietrzymania moczu
Grupa leków
Mechanizm wywoływania
nietrzymania moczu
diuretyki (zwłaszcza
pętlowe)
efekt moczopędny, zwiększenie
objętości wydalanego moczu,
parcie na mocz
alfa-sympatykolityki
zmniejszenie napięcia szyi
pęcherza i cewki moczowej
blokery kanałów
wapniowych
osłabienie mięśnia wypieracza,
zwiększenie zalegającej objętości
moczu w pęcherzu, obrzęki
obwodowe
Leki a ryzyko nietrzymania moczu
Mechanizm wywoływania
nietrzymania moczu
psychotropowe,
uspokajające
zwiększone ryzyko splątania,
osłabienie świadomości potrzeby
oddania moczu
antydepresyjne,
przeciwparkinsonowskie,
uspokajające,
neuroleptyki,
przeciwhistaminowe,
spasmolityczne,
dizopiramid
działanie antycholinergiczne
Grupa leków
osłabienie napięcia pęcherza
moczowego, zatrzymanie moczu,
nietrzymanie z przelewania,
zwiększone ryzyko splątania,
pogorszenie sprawności ruchowej,
zaparcia
Leki a ryzyko nietrzymania moczu
Grupa leków
Mechanizm wywoływania
nietrzymania moczu
alfa-sympatykotoniki (leki
zwiększenie napięcia cewki
moczowej, zatrzymanie moczu,
nietrzymanie z przelewania
przeciwprzeziębieniowe)
narkotyczne
przeciwbólowe
zaparcie, splątanie, zmniejszenie
napięcia mięśnia wypieracza
niesterydowe
przeciwzapalne
zatrzymanie sodu i wody, obrzęki,
pogorszenie wydolności krążenia
metyloksantyny
efekt moczopędny
Utrwalone nietrzymanie moczu
Klasyfikacja nietrzymania moczu
wg mechanizmu powstawania
♦ naglące (nadreaktywność mięśnia wypieracza
pęcherza, wzrost ciśnienia śródpęcherzowego) urge incontinence
♦ wysiłkowe (nagły wzrost ciśnienia śródbrzusznego) stress incontinence
♦ paradoksalne (z przelewania)
♦ zwężenie drogi odpływu,
♦ niedostateczna aktywność wypieracza paradoxical incontinence
♦ czynnościowe
Częstość nietrzymania moczu wg przyczyn
♦naglące - urge incontinence
40-70%
♦wysiłkowe - stress incontinence
gł.kobiety
♦paradoksalne - paradoxical incontinence
gł.mężczyźni
z pogorszenia czynności wypieracza - 5%
cukrzyca, parkinsonizm, alkoholizm, niedobory
wit,.B12, tabes dorsalis)
55% K , 29% M - mieszane objawy nietrzymania
naglącego i wysiłkowego
Naglące nietrzymanie moczu
częste, niemożliwe do uniknięcia
oddawanie małych lub średnich ilości
moczu
Niewydolność magazynowania moczu
wtórna do dysfunkcji pęcherza
U osób starych, niedołężnych często
skojarzone z uszkodzeniem kurczliwości pęcherza i
niecałkowitym opróżnianiem
spastyczny skurcz pęcherza przy niewielkiej ilości moczu,
co przy jego gorszej kurczliwości powoduje niecałkowite
opróżnienie pęcherza
Nadreaktywność pęcherza
moczowego
• W miarę wypełniania pęcherza – coraz silniejsze
impulsacje w mięśniu wypieraczu
• W toku nauki kontroli opróżniania pęcherza –
hamowanie skurczu powodującego opróżnienie –
świadoma kontrola
• W nadreaktywności – silny skurcz pęcherza już
przy niewielkim wypełnieniu
Nadreaktywność wypieracza moczu - patogeneneza
♦ utrata korowego hamowania odruchu opróżniania
pęcherza moczowego np. udar mózgu, choroba
Alzheimera, choroba Parkinsona, guzy mózgu, choroby
demielinizacyjne
♦ stymulacja włókien aferentnych w łuku odruchowym
opróżniania pęcherza (zakażenie dróg moczowych,
zapalenie zanikowe cewki moczowej, zaparcia, wypadanie
macicy, łagodny przerost stercza, kamica pęcherza
moczowego, nowotwory pęcherza moczowego,
śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, ciało
obce w pęcherzu moczowym)
♦ mimowolna relaksacja zwieracza następująca po
skurczu pęcherza
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
Mimowolny wypływ moczu przez cewkę moczową w
momencie wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, któremu
nie towarzyszy uczucie parcie na mocz.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
Wzrost ciśnienia śródpęcherzowego wywołany
jest napinaniem mięśni brzucha podczas kaszlu, śmiechu,
podnoszenia ciężkich przedmiotów. W sytuacjach krańcowych
mocz wypływa także bez napinania mięśni tłoczni brzusznej.
Częstość - nieznana
około 10% kobiet, 15-20% kobiet w wieku 40-60 lat
u dalszych 40% kobiet pojawia się sporadycznie
16-20% kobiet zgłasza się z tego powodu do lekarza
Wysiłkowe nietrzymanie moczu - patogeneneza
♦ urazowe uszkodzenie przepony moczowo-płciowej
w czasie porodów lub zabiegów
♦ niedobory hormonalne - osłabienie mięśni dna
miednicy, z nadmierną ruchomością cewki moczowej
oraz opadaniem szyi pęcherza moczowego,
♦ obniżenie przepływu krwi przez naczynia warstwy
podśluzówkowej cewki moczowej - obniżenie wartości
ciśnienia cewkowego
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
Stopnie nasilenia
I – sporadyczne moczenie tylko w pozycji stojącej w
czasie dużego wzrostu napięcia tłoczni brzusznej
(gwałtowny kaszel, kichnięcie, śmiech)
II - moczenie zawsze w czasie wysiłku z napięciem
tłoczni brzusznej, niekiedy w pozycji leżącej oraz przy
zmianie pozycji z leżącej na stojącą
III - moczenie występuje w pozycji leżącej nawet przy
niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego.
Nietrzymanie z przelewania
Niemożność opróżnienia pęcherza z powodu jego
niedostatecznej reaktywności lub zwężenia drogi
odpływu
Objawy:
– Badalny pęcherz
– Częstomocz
– Stałe wyciekanie kropli moczu
– Zmniejszony wypływ moczu
– Zmiana strumienia moczu
– Parcie
– Naglące lub wysiłkowe objawy
Paradoksalne nietrzymanie moczu - patogeneza
♦ zwężenie drogi odpływu moczu
• rozrost gruczołu krokowego (M)
• pourazowe zwężenie cewki moczowej
• cystocele (K)
(czynność mięśnia wypieracza zachowana)
♦ niedostateczna aktywność mięśnia wypieracza
• neuropatia cukrzycowa (pęcherz atoniczny)
• niedokrwistość złośliwa z uszkodzeniem rogów
tylnych rdzenia i zniesieniem odruchu bólu
• nadużywanie leków cholinergicznych
Czynnościowe nietrzymanie moczu
Czynniki predysponujące
♦ pogorszenie funkcji ruchowej kończyn dolnych
(niezdolność do samodzielnego wstania z krzesła)
♦ obniżona siła mięśni kończyny górnej
♦ zaburzenia funkcji zmysłów (wzrok i słuch)
♦ zaburzenia nastroju (lęk, depresja)
Elementy badania klinicznego w diagnostyce
nietrzymania moczu - wywiad
♦ dane dotyczące rytmu dobowego (nykturia),
♦ typu moczenia (wysiłkowe, z parciem, odruchowe,
z przepełnienia),
♦ częstości i objętości moczu,
♦ objawów towarzyszących (napinanie, dyzuria,
krwiomocz)
♦ choroby towarzyszące (np. niewydolność
krążenia, cukrzyca, majaczenie, zaburzenia
ukrwienia CSN)
♦ leki
Elementy badania klinicznego w diagnostyce
nietrzymania moczu - badanie fizykalne
ocena wydolności innych narządów
ocena zaawansowania chorób współistniejących
obserwacja procesu oddawania moczu
badanie per rectum (choroby i wielkość stercza,
masy kałowe, sprawność zwieracza)
♦ badanie ginekologiczne (objawy zanikowego
zapalenia, zwiotczenie przepony miednicy, guzy)
♦ badanie neurologiczne (majaczenie, otępienie,
udar, ch.Parkinsona, neuropatia)
♦
♦
♦
♦
Elementy badania klinicznego w diagnostyce
nietrzymania moczu - badania dodatkowe
♦ badania laboratoryjne (elektrolity, mocznik,
kreatynina, cukier, wapń, bad.ogólne moczu,
posiewy, cytologia)
♦ usg (ocena objętości moczu po mikcji, ocena
stercza, nerek)
♦ badanie urodynamiczne (zalecane: hematuria,
duże zaleganie, wypadanie macicy, podejrzenia
raka prostaty, nawracające infekcje, trudność
ustalenia przyczyny nietrzymania)
♦ cystoskopia
Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie zależne
od mechanizmu powstawania zaburzenia
Nadpobudliwość mięśnia wypieracza
prawidłowa czynność pęcherza
♦ ćwiczenia pęcherza
♦ wcześniejsze opróżnianie pęcherza
♦ stosowanie leków zwiotczających pęcherz:
♦p-depresyjne
♦miorelaksanty
♦antycholinergicznye
♦blokery kanałów wapniowych
UWAGA: ryzyko zatrzymania moczu
Leki stosowane w nadreaktywności wypieracza
Diltiazem
Ca- bloker
30-90mg 1-3xdz
Doxepin
antydepresant
10-25mg 1-3xdz
Flavoxate (Spasuret, Urispas)
myorelaxant
100-200mg 3-4xdz
Imipramine
antydepresant
10-25mg 1-4xdz
Nifedypine
Ca- bloker
10-30mg 1-3xdz
Oxybutynin (Ditropan, Cystrin)
myorelaxant + cholinolityk
2,5-5mg 3xdz
o przedłuż dział. 5-30mg 1xdz
Propanteline (Pro-Banthine) cholinolityk
7,5-30mg 3-5xdz
Nadpobudliwość mięśnia wypieracza
prawidłowa czynność pęcherza
– p-wskazane wprowadzenie cewnika
(prowokacja skurczy wypieracza z
wyciekaniem moczu wokół cewnika)
– zwiotczyć pęcherz farmakologicznie i
okresowo stosować jego cewnikowanie
Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie
Nadpobudliwość mięśnia wypieracza
upośledzona kurczliwość pęcherza
(z zaleganiem moczu)
♦ przy niewielkim zaleganiu zaleganiu - ćwiczenia
pęcherza,
♦ przy dużym zaleganiu (>150 ml) - techniki
wspomagające mikcję ( zabieg Credego, Valsalvy,
oddawanie moczu w dwóch porcjach)
♦ konieczność założenia cewnika na stałe lub
stosowanie pieluchomajtek, podkładów czy specjalnej
bielizny.
Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie
♦
♦
♦
♦
♦
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
nadmierna ruchomość cewki
ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy,
elektrostymulacja mięśni,
wkładki dopochwowe (przy wypadaniu macicy)
leczenie operacyjne
niewydolność zwieracza wewnętrznego
higiena, zmniejszenie podaży płynów,
lecz.chirurgiczne (K)
u M po resekcji prostaty - próby implantacji
sztucznego zwieracza, stymulacji elektrycznej
Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
♦ środki pomocnicze
- leczenie otyłości,
- stanów zapalnych pochwy,
- miejscowe lub ogólne podawanie estrogenów,
- leki zwiększające pojemność pęcherza (alfasympatykotoniki [phenylpropanolamina - Dexatrim],
leki antycholinergiczne [małe dawki imipraminy],
cholinolityki [oksybutynina]
♦ środki zaradcze - prezerwatywa z cewnikiem, osłonki
na prącie u mężczyzn, podpaski u kobiet
Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie
Upośledzenie drożności odpływu moczu
(przerost prostaty)
♦ przezcewkowa resekcja lub operacyjne usunięcie
powiększonego gruczołu
♦ ułatwienie oddawania moczu - alfa-adrenolityki
(alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulosyna,
terazosyna)
♦ inhibitor 5-alfa-reduktazy (finasteryd) zmniejsza
wielkość stercza (poprawa do 12 miesięcy).
UWAGA: finasteryd obniża o 50% stężenie PSA
♦ próby stosowania stentów cewkowych oraz
hipertermia z użyciem mikrofal albo laserowanie
przezcewkowe stercza
Utrwalone nietrzymanie moczu - postępowanie
Osłabienie czynności wypieracza
(nietrzymanie z przepełnienia)
♦ próba przywrócenia normalnej czynności mięśnia
(cewnik na 2 tygodnie dla dekompresji pęcherza,
eliminacja przyczyn zalegania [masy kałowe, leki],
usunięcie cewnika powrót prawidłowej mikcji)
♦ postępowanie wspomagające:
- techniki wspomagania mikcji (zabieg Credego,
próba Valsalvy);
- przy leczeniu antydepresantami - betanechol
(Myocholine);
- alfa-adrenolityki.
♦ brak efektu powyższych zabiegów - konieczność
okresowego lub stałego cewnikowania pęcherza.
♦
♦
♦
♦
Przewlekłe cewnikowanie - powikłania:
nawrotowe zakażenia dróg moczowych
nadżerki w cewce i pęcherzu
kamica pęcherza
rak pęcherza
Wskazania do cewnikowania na stałe:
♦ monitorowania bilansu płynów
♦ nie gojące się odleżyny
♦ chorzy z nietrzymaniem z przepełnienia, przy
braku skuteczności innych metod
Nietrzymanie stolca
Nietrzymanie stolcaoznacza objawy wynikłe z
niewydolności
„mechanizmu
zamykającego odbyt”,
jakim jest kompleks
zwieraczy odbytu.
zwieracz
Dotyczy to nietrzymania
zewnętrzny
zarówno stolca, jak i gazów.
zwieracz
wewnętrzny
Nietrzymanie stolca w starości
Czynniki sprzyjające:
♦ zaburzenia funkcji zwieracza odbytu z wiekiem
♦ zaburzeniami mechanizmów rozróżniających
konsystencję stolca i odróżniających go od gazów
Częstotliwość i rodzaj stolca:
♦ stałe oddawanie słabo uformowanego stolca
♦ jedno lub dwukrotne w ciągu dnia oddanie dobrze
uformowanego stolca do łóżka lub w ubranie
Nietrzymanie stolca - przyczyny:
♦
♦
♦
♦
zaparcia
choroby jelita grubego
zaburzenia neurologicznej kontroli defekacji
utrata odruchu defekacji.
Zaparcia - mechanizm nietrzymania
♦ zaleganie mas kałowych
♦ zwiększenie kąta anorektalnego
♦ pogorszenie rozróżniania między stolcem, gazami,
treścią płynną
♦ wyciekanie częściowo
uformowanego stolca wiele
razy dziennie
prawidłowy
W trakcie defekacji dochodzi do relaksacji mięśni dna miednicy
mniejszej włącznie z mięśniem łonowo-odbytniczym. Doprowadza to
do obniżenia się krocza o 1 do 3,5 cm, co skutkuje rozwarciem kąta
odbytniczo-odbytowego o minimum 15°, który w spoczynku mieści
się w granicach 80-110°.
Nietrzymanie stolca - przyczyny
Zaburzenia funkcji jelita objawiające się biegunką
♦ nadużywanie środków przeczyszczających oraz
innych leków (żelazo)
♦ nowotwór jelita grubego i odbytnicy
♦ uchyłkowatość jelita grubego
♦ zapalenie odbytnicy i odbytu
♦ wrzodziejące zapalanie jelita grubego
♦ stany nieżytowe żołądka i jelit
♦ cukrzyca (polineuropatia)
♦ nadczynności gruczołu tarczowego
♦ wypadanie odbytnicy
♦ rozerwanie zwieracza odbytu
Nietrzymanie stolca - przyczyny
Neurogenne nietrzymanie stolca
♦ naczyniowe schorzeniach mózgu lub zaburzenia
pamięci - utrata hamowania korowego (jeden lub
dwa dobrze uformowane stolce do łóżka lub w
ubranie, z reguły po posiłkach lub napojach)
♦ zaniku czynnościowych jednostek ruchowych w
mięśniu łonowo-odbytniczym oraz zwieraczu
zewnętrznym odbytu - utrata odruchu defekacji z
wysiłkowym nietrzymaniem stolca oraz
wypadaniem odbytnicy
Nietrzymanie stolca
Diagnostyka
♦
♦
♦
♦
badanie per rectum,
wlew doodbytniczy
kolonoskopię
przy braku nieprawidłowości w zakresie jelita
grubego poszukiwanie innych schorzeń
Nietrzymanie stolca
Leczenie - przyczynowe
♦ brak możliwości leczenia przyczynowego stosowanie leków zapierających (opium, kodeina) , 1-2
razy w tygodniu hegar
♦ neurogenne nietrzymanie stolca - postępowanie jw.
lub w przypadku utraty odruchu defekacji skojarzonym
z wypadaniem odbytnicy stymulacja elektryczna i
ćwiczenia mięśni dna miednicy.