Mężczyźni vs Rak Prostaty

Mężczyźni vs Rak Prostaty - Runda 3
Bezpłatne badania profilaktyczne PSA pod kątem raka prostataty
ANKIETA
Imię i nazwisko
Wiek
Kontakt (telefon lub email)
Wyrażam zgodę na wykonanie badania PSA w ramach Programu Promocji Zdrowia i Profilaktyki
w Powiecie Stalowowolskim. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów
dokumentaji Programu. Oświadczam, że wszystkie dane w ankiecie są prawdziwe.
Data …............................ Podpis …....................................................
Czy ktoś z Pana krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo,
dzieci) miał raka prostaty?
•
TAK
NIE
Jeśli tak, to w jakim wieku został zdiagnozowany nowotwór?.…...................................
Czy występują u Pana objawy:
•
uczucie niecałkowitego opróżniania pęcherza po oddaniu moczu
TAK
NIE
•
częste oddawanie moczu, szczególnie w nocy,
TAK
NIE
•
trudności w oddawaniu moczu,
TAK
NIE
•
ból i pieczenie podczas oddawania moczu,
TAK
NIE
•
problemy z erekcją,
TAK
NIE
•
przerywany strumień moczu,
TAK
NIE
•
zwężony strumień moczu,
TAK
NIE
•
zapalenie stercza,
TAK
NIE
•
krew w spermie lub moczu,
TAK
NIE
•
krwiomocz
TAK
NIE
TAK
NIE
Czy wykonał Pan kiedykolwiek badanie PSA?
•
Jeśli tak, to kiedy (proszę podać datę).............................................................................
Czy korzystał Pan z poprzednich edycji akcji „Mężczyźni vs Rak Prostaty”?
TAK
NIE
Data …............................ Podpis …............................................
Kontakt do osoby odpowiedzialnej za realizację badań:
Philipp Zalewski, tel. 15 843 31 57, e-mail:[email protected]
Inicjatywa bezpłatnych badań profilaktycznych pod kątem raka prostaty
została sfinansowana ze środków Budżetu Powiatu Stalowowolskiego
przeznaczonych na realizację Programu Promocji Zdrowia i Profilaktyki
(Działanie 1.13 Działania edukacyjne u mężczyzn z zakresu nowotworów
nerki, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego).