Algorytm postępowania w ciężkiej sepsie

Andrzej Kubler
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu.
ALGORYTM POSTĘPOWANIA
Ciężka sepsa w przebiegu zakażeń wewnątrzbrzusznych
1. Ustalenie kryteriów diagnostycznych
1.1. Rozpoznanie zakażenia wewnątrzbrzusznego - potwierdzone lub podejrzane
(klinicznie - chirurg, mikrobiologicznie - mikrobiolog)
1.2. Rozpoznanie sepsy = zakażenie + 2 z następujących kryteriów:
 gorączka > 38,3 C lub hipotermia < 36C
 tachykardia > 90/ min.
 zwiększona częstość oddechów lub konieczność wentylacji mechanicznej
 zaburzenia świadomości
 znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (> 20ml/kg/dobę)
 hiperglikemia > 140 mg/dl (7,7 mmol/l) u chorych bez cukrzycy
 leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4 000
 obecność niedojrzałych postaci leukocytów > 10%
 CRP lub prokalcytonina - stężenie w osoczu > 2 SD od wartości średniej
1.3. Rozpoznanie ciężkiej sepsy
1.3.1. Hipotensja (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg, srednie < 70 mmHg lub
skurczowe obniżone o 40 mmHg od ustalonych wcześniej wartości
1.3.2. Podwyższone stężenie mleczanów w surowicy > 2 mmol/l lub > 2 SD
od wartości średniej
1.3.3. Diureza < 0,5 ml/ kg/godz. przez > 2 godziny mimo odpowiedniego
nawodnienia
1.3.4. Stosunek prężności tlenu we krwi do odsetka tlenu we wdychanym gazie
PaO2/ F1O2 < 300
1.3.5. Stężenie kreatyniny > 2,0 mg/dl (176 µmol/l)
1.3.6. Stężenie bilirubiny > 2,0 mg/ dl (34 µmol/l)
1.3.7. Liczba płytek krwi < 100 000/µl
1.3.8. Zaburzenia krzepnięcia krwi (INR > 1,5)
2. Po ustaleniu rozpoznania zespołu ciężkiej sepsy w przebiegu zakażenia
wewnątrzbrzusznego - przekazanie pacjenta na oddział intensywnej terapii (OIT)
3. Równoległe wdrożenie leczenia przyczynowego i objawowego
4. Leczenie przyczynowe
4.1. Kontrola ogniska zakażenia
4.1.1. Anatomiczną lokalizację ogniska należy ustalić jak najszybciej, jeśli to
możliwe to do 6 godzin od kontaktu z chorym.
4.1.2. Najszybciej jak możliwe zastosować środki kontroli ogniska zakażenia
(drenaż, laparotomia), za wyjątkiem zakażonej martwicy trzustki, kiedy
interwencję chirurgiczną warto odroczyć.
4.1.3. Wybrać metodę opanowania źródła zakażenia o największej skuteczności i w
najmniejszym stopniu zaburzającą czynność organizmu.
4.1.4. W trakcie leczenia ciężkiej sepsy regularnie oceniać możliwość kontroli źródła
zakażenia i jak najwcześniej wdrażać działania interwencyjne.
4.2. Antybiotykoterapia
4.2.1. Antybiotykoterapię należy rozpocząć jak najszybciej, zawsze w ciągu
pierwszej godziny po rozpoznaniu ciężkiej sepsy. Przed podaniem antybiotyku
należy podać krew na posiew.
4.2.2. Wstępne leczenie antybiotykami oparte jest na empirycznym doborze leków
tak, aby były one aktywne wobec prawdopodobnych patogenów i miały dobrą
penetrację do domniemanego ogniska zakażenia.
4.2.3. Skuteczność antybiotykoterapii należy oceniać codzienne. Po otrzymaniu
wyników lekowrażliwości dobór leków powinien zostać odpowiednio
skorygowany.
4.2.4. Leczenie antybiotykami powinno być wstrzymane, gdy nie ma uzasadnienia
dla leczenia infekcji.
4.3. Rekombinowane, ludzkie, aktywowane białko C (rhAPC).
4.3.1. Preparat rhAPC powinien być zastosowany u dorosłych pacjentów z
rozpoznaniem ciężkiej sepsy oraz dysfunkcją 2 lub więcej narządów, pod
warunkiem, że nie ma przeciwwskazań.
4.3.2. Preparat rhAPC nie powinien być stosowany, gdy w przebiegu ciężkiej sepsy
występuje niewydolność tylko jednego narządu lub ocena stanu w skali
APACHE II wynosi < 20 punktów.
4.3.3.W zakażeniach wewnątrzbrzusznych należy szczególnie dokładnie analizować
wskazania i przeciwwskazania do wdrożenia leczenia rhAPC z uwagi na
możliwe interwencje zabiegowe oraz ryzyko krwawienia.
5. Leczenie objawowe
5.1.Leczenie przeciwwstrząsowe (EGDT).
5.1.1. Natychmiast po rozpoznaniu zespołu ciężkiej sepsy z hipotonią lub stężeniem
mleczanów > 4 mmol/l należy dążyć do uzyskania następujących celów
hemodynamicznych w ciągu 6 godzin:
 średnie ciśnienie tętnicze > 65 mmHg
 ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) 8-12 mmHg
 diureza > 0,5 ml/kg/godz
 wysycenie tlenem krwi z cewnika OCŻ > 70% ( z tętnicy płucnej > 65%)
5.1.2. Leczenie rozpocząć od szybkiego przetoczenia płynów krystaloidów (1000 ml/
30 min.) lub koloidów (300-500 ml/ 30min.). Objętość płynów może być
większa, w zależności od funkcji układu krążenia.
5.1.3. Leki obkurczające naczynia stosowane są dla utrzymania średniego ciśnienia
krwi > 65 mmHg
 Noradrenalina lub dopamina są lekami stosowanymi z wyboru
 Adrenalina może być stosowana jako lek alternatywny.
5.1.5. U pacjentów wymagających leków wazopresyjnych, czyli posiadających
objawy wstrząsu septycznego należy jak najwcześniej wprowadzić cewnik do
tętnicy.
5.1.5. Jeśli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenie przeciwwstrząsowego wysycenia
tlenem w krwi z OCŻ jest < 70% należy:
 przy hematokrycie < 30% przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych
 przy hematokrycie ≥30% włączyć wlew dobutaminy w odpowiedniej dawce,
do 20µg/kg/min
5.2. Kostykosteroidy
5.2.1. Zastosowanie kortykosteroidów w ciężkiej sepsie należy rozważyć, gdy spadek
ciśnienia tętniczego utrzymuje się mimo prawidłowego nawodnienia i
stosowanie leków wazopresyjnych.
5.2.2. Hydrokortyzon powinien być stosowany dożylnie w dawce do 300 mg
dziennie.
5.2.3. Hydrokortyzon należy odstawić, gdy chory nie wymaga leków
wazopresyjnych.
5.2.4. Nie należy stosować hydrokortyzonu przy braku objawów wstrząsu chyba, że
istnieją inne medyczne wskazania.
5.3. Kontrola glikemii
5.3.1. Należy dążyć do utrzymania glikemii < 150 mg/dl (8,3 mmol/l) stosując
ustalony protokół dożylnego stosowania insuliny.
5.3.2. Przy dożylnym stosowaniu insuliny należy zapewnić ustalone źródło kalorii
poprzez dożylny wlew glukozy i monitorować glikemię co 1-2 godziny, a po
ustabilizowaniu jej poziomu co 4 godziny.
6. Leczenie podtrzymujące
6.1. Wentylacja mechaniczna - ochraniająca płuca.
6.1.1. Docelowe ciśnienie wdechowe plateau < 30 cmH2O, a docelowa objętość
oddechowa ≤ 6 ml/kg.
6.1.2. Wartość ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) dostosowana do potrzeb i
wartości utlenowania krwi.
6.1.3. Odstawienie mechanicznej wentylacji w oparciu o ustalony protokół.
6.2. Produkty krwiopochodne.
6.2.1. Koncentrat krwinek czerwonych stosowany przy spadku stężenia hemoglobiny
< 7 g/dl tak, aby utrzymywać poziom Hb 7,0 - 9,0 g/dl. Nie dotyczy to
pierwszych 6 godzin leczenia przeciwwstrząsowego (patrz punkt 5.1.5)
6.2.2. Nie należy stosować świeżo mrożonego osocza w celu korygowania zaburzeń
krzepnięcia stwierdzonych w badaniach laboratoryjnych. Zastosowanie tych
preparatów jest uzasadnione przy potwierdzonym krwawieniu lub przed
procedurami inwazyjnymi (chirurgicznymi).
6.2.3. Koncentrat krwinek płytkowych należy stosować, gdy:
 Liczba płytek < 5 000, niezależnie od występowania krwawienia.
 Liczba płytek 5 000 - 30 000, jeśli występuje ryzyko krwawienia
 Liczba płytek > 50 000, jeśli konieczna jest procedura zabiegowa
(chirurgiczna)
6.3. Leczenie nerkozastępcze
6.3.1. Hemofiltracja żylno-żylna oraz hemodializa przerywana uważane są za metody
równoważne w leczeniu ostrej dysfunkcji nerek w przebiegu ciężkiej sepsy.
6.3.2. U pacjentów z zaburzeniami hemodynamicznymi hemofiltracja żylno-żylna
pozwala na łatwiejszą kontrolę czynności krążenia.
6.4. Leczenie żywieniowe
6.4.1. Należy utrzymać należną podaż kalorii oraz aminokwasów podczas leczenia
ciężkiej sepsy.
6.4.2. Leczenie żywieniowe nie może prowadzić do niebezpiecznych działań
ubocznych (hiperglikemia, wzrost trójglicerydów, zaburzenia gospodarki
kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej.
6.4.3. Gdy tylko to możliwe, należy wykorzystać przewód pokarmowy do leczenia
żywieniowego.
6.5. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.
6.5.1. Jeśli nie ma przeciwwskazań należy stosować heparynę drobnocząsteczkową
w odpowiedniej dawce.
6.6. Profilaktyka owrzodzeń stresowych.
6.6.1. Zarówno leki antagonizujące receptor H2 jak i inhibitory pompy protonowej
mogą być stosowane w profilaktyce owrzodzeń stresowych.
6.7. Sedacja, analgezja
6.7.1. Analgosedację stosować należy w oparciu o ustalony protokół postępowania.
6.7.2. Poziom analgosedacji należy weryfikować codziennie w oparciu o ustaloną
skalę oceny.
Algorytm postępowania opracowany został w oparciu o międzynarodowe wytyczne
postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym.
Intensive Care Medicine 2008, 34, 17-60, Medycyna Prtaktyczna, Wydanie Specjalne 3/2008.