Choroby zakaźne w ciąży

ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE
I MIEJSCOWE ORAZ
CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
ZAKAŻENIA MIEJSCOWE
Zakażenia pochwy:
•drożdżyca (Candida)
•rzęsistkowica (Trichomonas vaginalis)
•bacterial vaginosis
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
ZAKAŻEŃ POCHWY
•objawy kliniczne
•pH
•wydzielina pochwowa
•test z KOH
•preparat bezpośredni
Objawy kliniczne
drożdżyca
swędzenie, pieczenie, upławy
rzęsistkowica
świąd,dysuria,pieniste upławy,
nieprzyjemny zapach, Strawberry-spots
bacterial vag.
upławy, nieprzyjemny zapach
nasilający się po stosunku
płciowym
pH
fizjologia
rzęsistkowica
<
drożdżyca
4,5
>
bacterial vaginosis
Wydzielina pochwowa
Fizjologia
biała, przezroczysta, kłaczkowata
rzęsistkowica
żółto-zielona
pienista
drożdżyca
biała, grudkowata
serowata
bacterial vag.
jednorodna
mleczna, szara
Test z 10% KOH
zapach amin aromatycznych
Fizjologia
nieobecny
rzęsistkowica
nieobecny
drożdżyca
nieobecny
bacterial vag.
obecny
(rybi zapach)
Obraz mikroskopowy
preparat bezpośredni
Fizjologia
komórki nabłonkowe
rzęsistkowica
drożdżyca
poruszające się
rzęsistki
pseudostrzępki
bacterial vag.
clue cells
(komorki jeżowe)
Leczenie
drożdżyca
miejscowo: nystatyna, natamycyna,
klotrimazol
rzęsistkowica
I- Metronidazol dopochwowo (doustnie – ryzyko uszkodzenia
OUN, układu krwiotwórczego)
II,III - Metronidazo
Leczenie partnera!!!
bacterial vag.
I-Metronidazol dopochwowo
II,III - Metronidazol
lub Klindamycyna
ZAKAŻENIA SZYJKI MACICY
Chlamydia trachomatis
5-37% (najczęstsza STD w krajach zachodnich )
• zapalenie kanału szyjki i cewki moczowej
• Niespecyficzne, skąpe objawy (dyzuryczne, bóle
podbrzusza, upławy), często bezobjawowo
• Nieudowodniony związek zakażenia z ryzykiem
poronienia, porodu przedwczesnego
• U noworodków: zapalenie spojówek (20-50%),
zapalenie płuc (3-15%)
• W połogu: wyższe ryzyko endometritis, PID
• leczenie: erytromycyna 7-14 dni lub
• amoksycylina 7 dni
ZAKAŻENIA SZYJKI MACICY
Rzeżączka (Neisseria
gonorrhoeae)
• 1-7 % ciężarnych
• Zapalenie kanału szyjki i cewki moczowej
• Często bezobjawowe, ewentualnie upławy, obj.
dyzuryczne, zapalenie odbytu (świąd)
• Nieleczone – rozsiew drogą krwionośną (gorączka,
wysypka, zapalenie stawów)
• Diagnostyka: posiew z kanału, cewki, ew. odbytu, gardła
• Powikłania: poronienie, poród przedwczesny, PROM,
zakażenie wewnątrzowodniowe, zakażenie połogowe
• U noworodków: ropne zapalenie spojówek (nieleczone
prowadzi do owrzodzeń i ślepoty)
• leczenie: ceftriakson i.v./i.m. (też leczenie partnera,
rozważyć dodanie leków przeciw Ch. trachomatis)
ZAKAŻENIE
WEWNĄTRZOWODNIOWE
• 1-5% ciąż donoszonych
• do 25% porodów przedwczesnych
• najczęstsza przyczyna - zakażenie
wstępujące z pochwy lub szyjki macicy
• beztlenowce, E. coli, inne pałeczki
Gramm „-”, paciorkowce z grupy B,
ZAKAŻENIE
WEWNĄTRZOWODNIOWE
Czynniki ryzyka:
• młody wiek ciężarnej
• niski status socjoekonomiczny
• wieloródki
• przedłużony czas trwania porodu i
odpływania płynu owodniowego
• istniejące zakażenie dróg rodnych
podczas ciąży
Infekcje ogolnoustrojowe
ZAKAŻENIE
WEWNĄTRZOWODNIOWE
Objawy kliniczne:
• gorączka u matki, tachykardia u płodu,
tachykardia u matki, wykładniki stanu
zapalnego
w ciężkich przypadkach:
• zwiększona bolesność macicy, odpływanie
ropnego płynu owodniowego
ZAKAŻENIE
WEWNĄTRZOWODNIOWE
Powikłania:
• posocznica u matki, wstrząs
• dystocja szyjkowa (większy odsetek cc z powodu braku
postępu porodu)
• zakażenia rany operacyjnej
• PROM, poronienie, poród przedwczesny
• Niedotlenienie wewnątrzmaciczne (mniejszy przepływ
łożyskowy, spadek saturacji tlenem krwi, odklejenia
łożyska)
• 5-20% wrodzone zapalenie płuc lub bakteriemia u
noworodków
ZAKAŻENIE
WEWNĄTRZOWODNIOWE
Postępowanie:
• Ukończenie ciąży
(cc ze wskazań położniczych)
• Antybiotyk o szerokim spektrum dożylnie
Augmentin i.v / Klindamycyna i.v ew. Cefuroksym,
Ceftriakson
Ciężkie zakażenia: 2 antybiotyki (B-laktamowy o
szerokim spoektrum, np. Tykarcylina, Karbapenemy) +
Doksycyklina
lub Klindamycyna z Gentamycyną i.v.
Poronienie septyczne
• bakterie Gramm „–” (najczęściej E. Coli)
• zakażenie wewnątrzowodniowe, prowadzące do
posocznicy i wstrząsu septycznego (nieleczony
prowadzi do niewydolności wielonarządowej)
•Objawy kliniczne: temp >39 st. C z dreszczami,
tkliwość macicy, upławy, objawy wstrząsu
(hipotonia, tachykardia, zaburzenia świadomości,
niewydolność oddechowa, niewydolność nerek,
wybroczyny)
Poronienie septyczne
•Postępowanie: antybiotykoterapia (i.v., po
uzyskaniu wyniku posiewu - zgodnie z
antybiogramem), opróżnienie macicy (zabiegowe,
farmakologiczne), leczenie wstrząsu (podaż płynów,
leki obkurczające naczynia, heparyna, leczenie
niewydolności narządowej), ocena stanu ogólnego
(RR, HR, bilans płynów, temperatura, wydolność
oddechowa, OCŻ, gospodarka wodno-elektrolitowa)
CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY
TORCH
• T - TOXOPLAZOMOZA
• O - OTHER
• R - RÓŻYCZKA
• C - CYTOMEGALIA
• H - HSV, HIV, Hepatits
Toksoplazmoza (Toxoplasma gondii)
• Przenoszenie: spożycie cyst z surowym
mięsem, zarażenie oocystami z kocich
zanieczyszczeń (70% kotów sero+), brudnych
warzyw
• Większość infekcji bezobjawowa (jeśli
objawowa to obraz najczęściej podobny do
mononukleozy)
• zarażonych ok. 30-50 % osób
Toksoplazmoza (Toxoplasma gondii)
• Ryzyko zarażenia płodu: I 20%; II 50%; III 80%
• Im wcześniej doszło do infekcji, tym gorszy przebieg.
• Infekcja płodu: poronienia, triada Sabina-Pinkertona
(małogłowie/ wodogłowie, zwapnienia w mózgu,
zapalenie siatkówki), hepatsplenomegalia, hypotrofia
• 80-90% zarażonych noworodków po porodzie bez
objawów; u 40% ujawni się później opóźnienie rozwoju,
obniżenie inteligencji, uszkodzenie wzroku
Toksoplazmoza
• Profilaktyka !
• I wizyta - oznaczenie IgG (pojawiają się po 2 tyg,
potem spadek i utrzymują się), IgM (pojawiają się po
tyg)
IgG(-), IgM (-) –powtórzenie w 21-26 hbd
IgM (-), IgG (+) – rozważyć test awidności
IgM (+) lub wysokie IgG - spiramycyna doustnie
• potwierdzenie infekcji płodu – kordocenteza,
amniopunkcja: oznaczenie IgM, PCR
Leczenie:
spiramycyna z wyboru (3x 3mln IU)
Po potwierdzeniu zarażenia płodu: pirymetamina
(Daraprim) + sulfonamid
Parwowirus B19
• Rumień twarzy, później kończyny, tułów; objawy
grypopodobne, zapalenie stawów, bóle brzucha
• Anemia, trombocyto-, neutropenia
• Ryzyko zakażenia płodu ok. 40 %
• Zakażenie płodu – poronienie, uogólniony obrzęk
płodu (zakażenie wirusem komórek szpiku płodu aplastyczna anemia; zapalenie mięśnia sercowego niewydolność układu krążenia), obumarcie płodu,
rzadziej wady narządu wzroku, rozszczepy wargi i
podniebienia
•Diagnostyka - testy serologiczne, ew. badanie płynu
owodniowego i krwi płodu na obecność wirusa
•Leczenie płodu – objawowe (transfuzje dopłodowe)
RÓŻYCZKA
•Zakażenie drogą kropelkowa, przez bezposredni kontakt
•30 % przebiega bezobjawowo; objawy: wysypka
(początkowo na twarzy), nieżyt nosa, powiększenie
węzłów
•Okres inkubacji 2-3tygodnie.
•zakażenia I trymestr - wysokie ryzyko embriopatii ( 1-
6hbd 60%; 7-12hbd 25%, po 17 tyg. możliwe zakazenie
ale ryzko wad b. male).
RÓŻYCZKA
Triada Gregga: głuchota (najczęstszy objaw, może wystąpić
jako jedyny objaw), zaćma, wady serca (przetrwaly przewód
tętniczy, ASD, VSD). Rzadziej: IUGR, zapalenie opon i mózgu
noworodka, małogłowie, autyzm, opóźnienie rozwoju,
deformacje kostne, wady uzębienia, objawy przejściowe
(hepatosplenomegalia, wysypka noworodka, limfadenopatia).
Śmiertelność noworodków do 20 %.
Powikłania odległe: cukrzyca w 20 %, zaburzenia funkcji
tarczycy w 5 %
• diagnostyka:
RÓŻYCZKA
IgM (1 tydz. po infekcji, do 7-10 tyg); IgG (1-2
tygodnie, pozostają na całe życie), USG,
amniopunkcja lub kordocenteza i PCR,
kordocenteza i oznaczenie IgM
• postępowanie:
immunoglobulina do 8 dni po kontakcie z wirusem,
najlepiej do 72h (przed wystąpieniem objawów zmniejsza ryzyko infekcji ale nie zabezpiecza)
• szczepienia ochronne od 1988 r
obecnie 15 mc; 13rż; wiek rozrodczy (jeśli brak pciał). Unikanie koncepcji przez 3 miesiace od
szczepienia
Cytomegalia
• Zakaźne: ślina, mocz, nasienie, wydzielina pochwy, krew
• Przebieg zwykle bezobjawowy (90%), u 10% zesp.
mononukleozopodobny
• 40-85% kobiet seropozytywna
• ryzyko zakażenia płodu 40%
• infekcja płodu – możliwa przez całą ciąże ale ryzyko wad w
I trym. USG: zwapnienia w mózgu, obrzęk immunologiczny,
hypotrofia, małogłowie, poszerzenie komór bocznych,
hepatosplenomegalia, duże łożysko (zapalenie kosmków, złogi
hemosyderyny)
• Diagnostyka: serologiczna (IgG, IgM mogą nie występować
nawet u 25 % zakażonych), zab. funkcji wątroby,
limfocytoza, trombocytopenia
• Potwierdzenie zakażenia u płodu: obecność wirusa w płynie
owodniowym
Cytomegalia
• infekcja wrodzona
10% zakażonych noworodków ma objawy (zaburzenia
rozwoju umysłowego, hepatosplenomegalia, zapalenia
płuc, zapalenie siatkówki i naczyniówki, śpiączka,
postępująca głuchota)
15% zakażonych noworodków umiera
PRÓBY LECZENIA W CIĄŻY:
Nie zaleca się podawania leków przeciwwirusowych. Brak
możliwości profilaktyki biernej. Trwają prace nad
swoistą szczepionką.
HERPES SIMPLEX
HSV 1,2
• Zakażenie w ciąży:
poronienia (30-50%), porody przedwczesne, hypotrofia,
obumarcie płodu, małogłowie, wodogłowie, zwapnienie
wewnątrzczaszkowe, hepatosplenomegalia, wady układu
kostno-stawowego, wady OUN
• zakażenie śródporodowe:
Ryzyko przy PSN, PROM
(pierwotna infekcja - ryzyko 50%; wtórna - 5%). Zgon w
30%, ciężkie uszkodzenia OUN w 30% przypadków.
Ryzyko nie występuje przy cc wykonanym do 4 h po
pęknięciu błon płodowych.
HERPES SIMPLEX
HSV 2
• Postępowanie - zakażenie pierwotne
I i II trymestr :
Acyklowir / Valacyklowir 7-10 dni
kontynuacja leczenia podczas porodu
poród drogami natury
III trymestr
jeśli infekcja 6 tyg przed porodem Acyklowir
wskazane CC w terminie porodu
HIV
Polska:
• 30% zakażonych - kobiety w wieku rozrodczym
• dominują narkomanki
• Zalecane jest (wg. PTG) wykonywanie badań w
kierunku HIV u wszystkich ciężarnych.
HIV
Zakażenie płodu
ryzyko ( bez profilaktyki) (10-60%) ok.25%
• 70% zakażeń - w czasie porodu
• 30% zakażeń - w czasie ciąży
(2/3 - 14 dni przed porodem)
mikroprzetoczenia krwi w czasie skurczu macicy
droga wstępująca z pochwy podczas porodu
HIV
Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia płodu:
• wiremia u matki
>100 000 kopii/ml wysokie
< 1000 kopii/ml niskie
• odpłynięcie płynu owodniowego
• poród drogą pochwową
• wcześniactwo
• narkomania matki
• karmienie piersią
HIV
Czynniki zmniejszające ryzyko zakażenia płodu:
• leczenie farmakologiczne matki
okres przedporodowy (6%)
podczas porodu (10%)
• droga porodu
poród pochwowy (10%) – możliwy jeśli brak
wiremii
cięcie cesarskie (3,5%):
elektywne (2,4%); tryb nagły (8,8%)
HIV
Leczenie podczas ciąży:
• wdrożenie gdy wiremia >1000 kopii/ml
(poza ciążą > 55 000 kopii/ml)
Leczenie podczas porodu:
• zydowudyna dla matki i 6 tyg dla dziecka
• newirapina w pojedynczej dawce dla matki i
dziecka
WZW
• Droga zakażenia: HAV i HEV - przewód
pokarmowy, HBV, HCV, HDV - parenteralnie
• HAV: szczepionka, zakażenia noworodków
• HBV: ryzyko zakażenia płodu: 0% w I trym, 6% w
II trym, 67 % w III trym, 100 % do końca
połogu. Zakażenie HBV płodu nie zwiększa ryzyka
wystąpienia wad płodu. Po porodzie swoista
gammaglobulina (do 36 h) i szczepienie,
zabezpieczające przed zakażeniem.
WZW
• HCV: transmisja wertykalna możliwa ale
dochodzi do niej rzadziej niż przy HBV
• HDV: potrzebuje HBV do zakazenia;
profilaktyka anty-HBV chroni też przed
HDV.
• HEV: ciężki przebieg wśród cieżarnych śmiertelność do 20% (głównie Azja i
Afryka)
Kiła
• stadia: kiła I-rzędowa (znamię pierwotne), IIrzędowa (rozsiew drogą krwi), III-rzędowa (zajęcie
układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego)
•Ryzyko zakażenia w I i II-rzędowej 70-100 %, w III
rzędowej 10 %.
•Kiła wrodzona: przejście krętka możliwe po 20 hbd;
wcześniej możliwe poronienie
•Rozpoznanie na podstawie bad. podmiotowego,
przedmiotowego i testów serologicznych (1. wizyta)
Kiła
•Różny czas wystąpienia objawów i ich nasilenia u
noworodków (najczęściej bezobjawowe po porodzie;
mogą wystąpić: hepatosplenomegalia, niedokrwistość,
pęcherzyca kiłowa, kiłowy nieżyt nosa, uszkodzenie
OUN, zmiany kostne; późne objawy w wieku szkolnym
- Triada Hutchinsona: zapalenie rogówki, głuchota,
beczułkowate zęby Hutchinsona, poza tym objawy jak
w kile III-rzędowej)
•Leczenie: benzylopenicylina lub penicylina prokainowa
i.m. przez 20-40 dni. W przypadku uczulenia –
tetracykliny, erytromycyna, cefalosporyny III gen.