kartę zgłoszeniową - SED | Stowarzyszenie Edukacji Diabetologicznej

Deklaracja uczestnictwa
Wydarzenie
Nazwa, termin
III Konferencja „Innowacje w Edukacji Diabetologicznej”
w ramach kampanii
„Dla każdego, kto uważa, że dla cukrzycy nie istnieje”
IV Ogólnopolskiego Projektu Edukacji Społecznej SED 2017
Hotel Ossa Congress & SPA – 18-19 stycznia 2017
Ossa 1, 96-200 Rawa Mazowiecka
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
format: dd/mm/rrrr
(np. 01.01.1980)
Status zawodowy*
Zaznacz właściwe
lekarz
pielęgniarka
położna
dietetyk
inny - jaki? …………………………….
Tytuł, specjalizacja*
Telefon*
Adres email*
Adres do
korespondencji*
kod
ulica nr domu/lokalu
poczta
Miejsce pracy
Nazwa*
Adres: ulica,
miejscowość*
Kod, poczta*
Powiat*
Województwo*
Telefon*
Adres email*
x Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych umieszczonych powyżej w celach edukacyjnych i marketingowych
przez SED Stowarzyszenie Edukacji Diabetologicznej z siedzibą: ul. 11 Listopada 4/7; 62-540 Kleczew oraz udostępnianie ich
podmiotom trzecim w tożsamych celach.
x
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SED Stowarzyszenie Edukacji Diabetologicznej w celu
otrzymywania informacji marketingowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej i innych materiałów związanych z projektami
edukacyjno-badawczymi.
*Podanie danych jest dobrowolne, przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo do ich poprawiania.
Wybór modułu – zaznacz znakiem X
Moduł I - Już czas! Centra Edukacji Diabetologicznej® - startujemy - kto, gdzie, jak?
Moduł II - Sztuka wystąpień-od stóp do głów, od makijażu do stroju, od słów do mowy ciała.
Moduł III - Nie daj się ściąć z nóg – skuteczne leczenie ran – od powiatu do powiatu.
Zgłaszam uczestnictwo w III Konferencji „Innowacje w Edukacji Diabetologicznej” w ramach kampanii „Dla
każdego, kto uważa, że dla cukrzycy nie istnieje”, IV Ogólnopolskiego Projektu Edukacji Społecznej SED 2017
- Centrum Konferencyjne OSSA – 18-19 stycznia 2017
Podpis