Formularz ewidencji zbiorników bezodpływowych

……………….., dnia……………
Urząd Gminy Wilkołaz
Wilkołaz Pierwszy Nr 9
23-212 Wilkołaz
FORMULARZ
Uzyskanie poniższych informacji posłuży do sporządzenia przez Gminę Wilkołaz
ewidencji zbiorników bezodpływowych (szamb) oraz przydomowych oczyszczalni ścieków
służących do gromadzenia nieczystości ciekłych wynikającej z art. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 Ustawy
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku poz. 1399,
poz. 1593 z późn. zm.).
Lokalizacja nieruchomości: …………………..……………………………………………………………
Właściciel nieruchomości/użytkownik:
…………………………………………………………..………….………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………….…………………………………………..
Telefon……………………………………………… e-mail………………………………………….………
Liczba osób zamieszkujących posesję: .…………………………………………….…………………
1
2
3
Czy nieruchomość jest wyposażona w zbiornik
bezodpływowy (szambo)?
Czy nieruchomość jest wyposażona w przydomową
oczyszczalnię ścieków?
Czy na terenie posesji prowadzona jest działalność
gospodarcza?
4
Jeśli na terenie nieruchomości jest prowadzona
działalność gospodarcza to czy posiada ona osobne
szambo, przydomową oczyszczalnię ścieków?
5
Ilość wody zużytej przeciętnie w ciągu jednego
miesiąca (wynikająca z rachunków) [m3]
Tak/Nie*
Tak/Nie*
Tak/Nie*
Tak – szambo / Nie*
Tak – przydomowa
oczyszczalnia ścieków / Nie*
DANE TECHNICZNE ZBIORNIKA BEZODPŁYWOWEGO (SZAMBA) LUB
PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
1
Technologia wykonania zbiornika bezodpływowego
(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewany
betonem, żelbetowy, technologia murowana)
2
Pojemność zbiornika bezodpływowego [m 3]
3
4
Data i nr zgłoszenia budowy przydomowej
oczyszczalni ścieków w Wydziale Budownictwa,
Inwestycji, Rolnictwa i Ochrony Środowiska
Starostwa Powiatowego w Kraśniku
Data zakończenia budowy przydomowej oczyszczalni
ścieków
5
Typ przydomowej oczyszczalni ścieków
6
Sposób odprowadzenia oczyszczonych ścieków z
przydomowej oczyszczalni ścieków (np. do gruntu, do
rowu itp.)
……………………………
(podpis właściciela)
Proszę o wypełnienie i dostarczenie formularza do Urzędu Gminy Wilkołaz (sekretariat I p.)
do dnia 30.04.2016 roku. W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości związanych z
wypełnieniem formularza proszę o kontakt pod numerem telefonu (81) 82 17 982 ( p.
Grażyna Kamińska).
UWAGA
Przypominamy, że w zakresie dotyczącym nieczystości ciekłych powstających na terenie
nieruchomości obowiązują między innymi przepisy ustawy z dnia 13 września 1996 r. o
utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r. poz. 1399, poz.
1593 ze zmianami) a w szczególności:





Art. 5 ust.1 pkt 2 : „Właściciele nieruchomości zapewniają utrzymanie czystości i porządku
przez przyłączenie nieruchomości do istniejącej sieci kanalizacyjnej lub, w przypadku gdy
budowa sieci kanalizacyjnej jest technicznie lub ekonomicznie nieuzasadniona, wyposażenie
nieruchomości w zbiornik bezodpływowy nieczystości ciekłych lub w przydomową oczyszczalnię
ścieków bytowych, spełniające wymagania określone w przepisach odrębnych; przyłączenie
nieruchomości do sieci kanalizacyjnej nie jest obowiązkowe, jeżeli nieruchomość jest
wyposażona w przydomową oczyszczalnię ścieków spełniającą wymagania określone w
przepisach odrębnych”;
Art. 5 ust.1 pkt 3a: „Właściciele nieruchomości zapewniają utrzymanie czystości i porządku
przez gromadzenie nieczystości ciekłych w zbiornikach bezodpływowych”;
Art. 5 ust.1 pkt 3b : „Właściciele nieruchomości zapewniają utrzymanie czystości i porządku
przez pozbywanie się zebranych na terenie nieruchomości odpadów komunalnych oraz
nieczystości ciekłych w sposób zgodny z przepisami ustawy i przepisami odrębnymi”;
Art. 5 ust.6: „Nadzór nad realizacją obowiązków określonych w ust. 1-4 sprawuje wójt”.
Art. 6 ust. 1: „Właściciele nieruchomości, którzy pozbywają się z terenu nieruchomości
nieczystości ciekłych, oraz właściciele nieruchomości, którzy nie są obowiązani do ponoszenia
opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi na rzecz gminy, wykonując obowiązek
określony w art. 5 ust. 1 pkt 3b, są obowiązani do udokumentowania w formie umowy
korzystania z usług wykonywanych przez:
1. gminną jednostkę organizacyjną lub przedsiębiorcę posiadającego zezwolenie na
prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i
transportu nieczystości ciekłych lub
2. gminną jednostkę organizacyjną lub przedsiębiorcę odbierającego odpady komunalne
od właścicieli nieruchomości, wpisanego do rejestru działalności regulowanej, o którym
mowa w art.9b ust.2
- przez okazanie takich umów i dowodów uiszczania opłat za te usługi”.
Art. 10 ust.2: „Kto nie wykonuje obowiązków wymienionych w art. 5 ust. 1 podlega karze
grzywny”.
W zakresie użytkowania przydomowych oczyszczalni ścieków obowiązują między innymi przepisy
ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jednolity Dz.U. z 2015 r. poz. 469 ze zmianami) oraz
Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie warunków, jakie należy
spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi oraz w sprawie substancji szczególnie
szkodliwych dla środowiska wodnego (Dz.U. z 2014 r. poz. 1800).