Protokół leczenia DAC +/

KARTA ZGŁOSZENIA CHOREGO DO LECZENIA INDUKUJĄCEGO
Badanie PALG AML 1/2008 - DAC +/- HD Ara-C
Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku SUM
ul. Dąbrowskiego 25, 40-632 Katowice
tel. (32) 256 2858
fax: (32) 255 4985
Ośrodek:
Lekarz zgłaszający:
Pacjent (inicjały):
Nr FAX:
Płeć: M
K
Data urodzenia:
Czy MDS poprzedzał chorobę? Tak
FAB
Antygen
Data rozpoznania:
Nie
Cytogenetyka (szpik)
Cytoch POX
emia(+/ EST
-)
SUD
EST NaF
PAS
Fosf kw.
Immunofenotyp (wszystkie oznaczone antygeny i ich odsetek wśród blastów)
%
Antygen
%
Antygen
Komórkowość:
Blasty
Promielocyty
Pałki Auera
Krew obwodowa
WBC (G/l)
Hb (g%)
RBC (T/l)
Hct (%)
Retikulocyty (‰)
PLT (G/l)
(Data:
Mielogram
(Data:
ubogokomórkowy:
Neutrofile
Eozynofile
Bazofile
)
normo-/bogatokomórkowy:
Limfocyty
Monocyty
Megakariocyty
)
Blasty (G/l)
Promielocyty (G/l)
Neutrofile (G/l)
Eozynofile (G/l)
Limfocyty (G/l)
Monocyty (G/l)
LDH (IU/l)
Albuminy (mg%)
IgG (mg%)
Czy pacjent spełnia wszystkie kryteria włączenia:
Stan kliniczny wg WHO:
%
TAK
NIE
Temperatura (0C):
Czy stwierdzono przy rozpoznaniu hepatomegalię: TAK
limfadenopatię: TAK NIE
Lekarz zgłaszający:
RR (mmHg):
NIE
; splenomegalię: TAK
NIE
;
Podpis i pieczątka lekarza przyjmującego
zgłoszenie:
1
LECZENIE INDUKUJĄCE
Data rozpoczęcia:
Pierwszy kurs DAC +/- HD Ara-C
Dawki leków (mg) w kolejnych dniach terapii:
2
3
4
5
6
7
1
Odstępstwa i ich przyczyny:
8
DNR
Ara-C
2-CDA
Nudności/wymioty
Biegunka
Śluzówki jamy ustnej
Wątroba
Włosy
Liczba infekcji:
Ciężkie objawy niepożądane (3-4 st. WHO) – zakreślić właściwą opcję
TAK
NIE
Nerki
TAK
NIE
Inne:
TAK
NIE
Serce
TAK
NIE
TAK
NIE
Polineuropatia
TAK
NIE
TAK
NIE
Infekcje
TAK
NIE
TAK
NIE
Rodzaj i miejsce infekcji, wynik badania mikrobiologicznego:
- w tym – potwierdzonych hodowlą:
Liczba dni temperatury>380C
- w tym – związanych z infekcją
Najniższe wartości
G/l
Doba
Liczba dni
WBC
Granulocytów
Limfocytów
PLT
Granulocytopenii
<0,5 G/l
Trombocytopenii
<50 G/l
Regeneracja (doba, w której został osiągnięty dany
pułap, licząc od rozpoczęcia leczenia):
Granulocytów (G/l)
>0,5
Płytek (G/l)
>50
Odsetek komórek blastycznych w dniu 6-tym
Liczba dni dożylnej antybiotykoterapii:
Czas hospitalizacji:
Czy prowadzono terapię Amfoterycyną B: empiryczną TAK
celowaną
Preparaty krwiopochodne:
TAK
KKCz (j.)
PR
NR
Jeśli NR – 1) Oporność prawdziwa
Data CR-PR-NR-ZGON:
Opisz przyczynę zgonu:
NIE
jeśli tak to ile dni
;
jeśli tak to ile dni
KKP (x)
Czy stosowano rekombinowany czynnik wzrostu TAK
Wynik leczenia: CR
NIE
NIE
; jeśli tak to jaki
% blastów w szpiku po zakończeniu kursu
2) Odrost białaczki
2
3) Zgon w aplazji
ile dni
LECZENIE KONSOLIDUJĄCE
Data rozpoczęcia:
HAM
Dawki leków (mg):
1
2
3
Odstępstwa i ich przyczyny:
4
5
AraC
Mitoks.
Nudności/wymioty
Biegunka
Śluzówki jamy ustnej
Wątroba
Włosy
Liczba infekcji:
Ciężkie objawy niepożądane (3-4 st. WHO) – zakreślić właściwą opcję
TAK
NIE
Nerki
TAK
NIE
Inne:
TAK
NIE
Serce
TAK
NIE
TAK
NIE
Polineuropatia
TAK
NIE
TAK
NIE
Infekcje
TAK
NIE
TAK
NIE
Rodzaj i miejsce infekcji, wynik badania mikrobiologicznego:
- w tym – potwierdzonych hodowlą:
Liczba dni temperatury>380C
- w tym – związanych z infekcją
Najniższe wartości
G/l
Doba
Liczba dni
WBC
Granulocytów
Limfocytów
PLT
Granulocytopenii
<0,5 G/l
Trombocytopenii
<50 G/l
Regeneracja (doba, w której został osiągnięty dany
pułap, licząc od rozpoczęcia leczenia):
Granulocytów (G/l)
>0,5
Płytek (G/l)
>50
Czas hospitalizacji:
Liczba dni dożylnej antybiotykoterapii:
Czy prowadzono terapię Amfoterycyną B: empiryczną TAK
celowaną
Preparaty krwiopochodne:
TAK
KKCz (j.)
NIE
NIE
jeśli tak to ile dni
;
jeśli tak to ile dni
KKP (x)
Czy stosowano rekombinowany czynnik wzrostu TAK
NIE
; jeśli tak to jaki
Data CR-PR-NR-ZGON:
Opisz przyczynę zgonu:
LECZENIE KONSOLIDUJĄCE
3
ile dni
Data rozpoczęcia:
HD AraC
Dawki leków (mg):
1
2
3
Odstępstwa i ich przyczyny:
4
5
AraC
Nudności/wymioty
Biegunka
Śluzówki jamy ustnej
Wątroba
Włosy
Liczba infekcji:
Ciężkie objawy niepożądane (3-4 st. WHO) – zakreślić właściwą opcję
TAK
NIE
Nerki
TAK
NIE
Inne:
TAK
NIE
Serce
TAK
NIE
TAK
NIE
Polineuropatia
TAK
NIE
TAK
NIE
Infekcje
TAK
NIE
TAK
NIE
Rodzaj i miejsce infekcji, wynik badania mikrobiologicznego:
- w tym – potwierdzonych hodowlą:
Liczba dni temperatury>380C
- w tym – związanych z infekcją
Najniższe wartości
G/l
Doba
Liczba dni
WBC
Granulocytów
Limfocytów
PLT
Granulocytopenii
<0,5 G/l
Trombocytopenii
<50 G/l
Regeneracja (doba, w której został osiągnięty dany
pułap, licząc od rozpoczęcia leczenia):
Granulocytów (G/l)
>0,5
Płytek (G/l)
>50
Czas hospitalizacji:
Liczba dni dożylnej antybiotykoterapii:
Czy prowadzono terapię Amfoterycyną B: empiryczną TAK
celowaną
Preparaty krwiopochodne:
TAK
KKCz (j.)
NIE
NIE
jeśli tak to ile dni
;
jeśli tak to ile dni
KKP (x)
Czy stosowano rekombinowany czynnik wzrostu TAK
Jeśli zgon – data:
Opisz przyczynę zgonu:
NIE
; jeśli tak to jaki
ile dni
Ocena subpopulacji limfocytów:
Ankieta dotycząca pacjentów, u których wykonano transplantację szpiku
Czy rozważano wykonanie alloHSCT TAK
NIE
;
4
autoHSCT TAK
NIE
;
Czy chory posiada rodzinnego dawcę szpiku TAK
Czy wykonano przeszczepienie szpiku: TAK
Jeżeli TAK to jaki rodzaj:
NIE
NIE
DATA przeszczepienia:
Ile komórek przeszczepiono: WBC x108/kg mc
MNC x108/kg mc
CD34+ x106/kg mc
Leczenie mieloablacyjne:
Nudności/wymioty
Biegunka
Śluzówki jamy ustnej
Wątroba
Włosy
Liczba infekcji:
Ciężkie objawy niepożądane (3-4 st. WHO) – zakreślić właściwą opcję
TAK
NIE
Nerki
TAK
NIE
Inne:
TAK
NIE
Serce
TAK
NIE
TAK
NIE
Polineuropatia
TAK
NIE
TAK
NIE
Infekcje
TAK
NIE
TAK
NIE
Rodzaj i miejsce infekcji, wynik badania mikrobiologicznego:
- w tym – potwierdzonych hodowlą:
Liczba dni temperatury>380C
- w tym – związanych z infekcją
Regeneracja (doba, w której został osiągnięty dany
pułap, licząc od rozpoczęcia leczenia):
Granulocytów (G/l)
>0,5
Płytek (G/l)
>50
Czy obserwowano objawy GvHD (dotyczy alloHSCT):
Jeżeli tak to, jakiego stopnia i czego dotyczyły:
Liczba dni dożylnej antybiotykoterapii:
Czas hospitalizacji:
Czy prowadzono terapię Amfoterycyną B: empiryczną TAK
celowaną
Preparaty krwiopochodne:
TAK
KKCz (j.)
NIE
NIE
jeśli tak to ile dni
jeśli tak to ile dni
KKP (x)
Czy stosowano rekombinowany czynnik wzrostu TAK
NIE
; jeśli tak to jaki
Jeżeli zgon to data:
Opisz przyczynę zgonu:
Ankieta FOLLOW-UP
Dzień wypełnienia:
Nawrót choroby: TAK
Data ostatniego kontaktu z pacjentem
NIE
;
Jeżeli TAK to data:
5
ile dni
Jeżeli zgon to data:
Przyczyna zgonu:

progresja / nawrót AML TAK

infekcja TAK

skaza krwotoczna TAK

Opisz przyczynę zgonu:
inna TAK
NIE
NIE
jaki rodzaj
NIE
NIE
6