Wzór wniosku o przyznanie dofinansowania ze środków

Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Inicjatywy
Wspólnotowej INTERREG III A
wypełnia WST
Pieczęć wpływu
Nr RPK.:
Nr projektu.:
Program Regionalny, do którego kierowany jest wniosek
CIP Meklemburgia-Pomorze Przednie/Brandenburgia / Województwo Zachodniopomorskie
CIP Województwo Lubuskie / Brandenburgia
(zaznaczyć X)
Projekt jest realizowany na terenie Euroregionu:
POMERANIA
Pro Europa Viadrina
Sprewa-Nysa-Bóbr
(zaznaczyć X)
Wnioskuję/Wnioskujemy o przyznanie dofinansowania ze środków Inicjatywy Wspólnotowej INTERREG IIIA
I. Wnioskodawca
Nazwa wnioskodawcy ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Osobowość prawna wnioskodawcy:
Adres:
Osoba do kontaktu:
_______________________________________________________
______________________________________________________________
Kod pocztowy
Miejscowość
Kod gminy
___________________________
Ulica
______________________________
Powiat
_________________________
Tel. Nr.: ______________________
_________________________
Fax Nr.: ______________________
E-Mail:
Bank:
______________________
______________________________________________________________
Numer rachunku bankowego
wnioskodawcy:
Kod banku
Właściciel rach.bankowego:
______________________________________________________________
NIP:
REGON:
________________________________
________________________________
-1-
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
II. Opis projektu/działania
Nazwa (tytuł) projektu:
Krótka charakterystyka (opis)
projektu (max 50 znaków)
Miejsce wdrażania
projektu / adres
___________________________________________________
Kod pocztowy
Gmina/Miasto
-2-
Kod gminy
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
Zasady wspierania projektów
CIP Brandenburgia/Województwo Lubuskie
Projekty dla Euroregionu "SNB" i "PEV"
Priorytety wg dokumentu programowego dla Województwa Lubuskiego i Landu Brandenburgii
Przedkładany wniosek musi odpowiadać wyłącznie jednemu priorytetowi
1.
Współpraca gospodarcza i wspieranie MŚP
2.
Rozwój infrastruktury
3.
Środowisko naturalne
4.
Rozwój rolnictwa i obszarów wiejskich
5.
Szkolenie i zatrudnienie
6.
Współpraca
7.
Szczególne przypadki wsparcia
8.
Pomoc Techniczna
(zaznaczyć X)
CIP Meklemburgia-Pomorze Przednie/Brandenburgia/Województwo Zachodniopomorskie
Projekty dla Euroregionu "Pomerania"
Priorytety wg dokumentu programowego dla Landów Meklemburgia-Pomorze Przednie i
Brandenburgii oraz Województwa Zachodniopomorskiego
Przedkładany wniosek musi odpowiadać wyłącznie jednemu priorytetowi
A
Rozwój gospodarczy i kooperacja
B
Poprawa infrastruktury technicznej i turystycznej
C
Środowisko
D
Rozwój obszarów wiejskich
E
Szkolenie i działania zwiększające szanse zatrudnienia
F
Współpraca międzyregionalna, inwestycje na rzecz kultury i spotkań kulturalnych,
Fundusz Małych Projektów
G
Szczególne przypadki wsparcia
H
Pomoc Techniczna
(zaznaczyć X)
III.
Partnerzy projektu (w tym z kraju partnerskiego) i ich rola w projekcie
Jeśli projekt jest opracowywany, wdrażany lub finansowany wspólnie z innymi partnerami z Polski
lub z Niemiec proszę wypełnić dla każdego z partnerów formularz dot. danych partnera jak również
stosowną deklarację partnera (www.lubuskie.pl> fundusze europejskie> INTERREG IIIA)
.
-3-
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
IV. Informacje o projekcie
Wszystkie dane proszę wpisać bezpośrednio do formularza, a w przypadku braku miejsca proszę umieścić dane na
osobnej kartce
IV.1. Stan wyjściowy (sytuacja wyjściowa, opis problemu)
IV.2. Działania w ramach projektu (przedmiot wsparcia, treść projektu, opis działań)
IV.3. Cele projektu (cele ogólne, cele szczegółowe, cele kwantyfikowalne, mierniki ich realizacji,
grupy docelowe)
IV.4. Powiązanie z innymi projektami (w tym także zakończonymi) finansowanymi z Interreg lub z
innych programów pomocowych.
V. Plan kosztów w złotych (Euro)
-4-
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
(koszty kwalifikowalne zgodnie z Rozporządzeniami KE (UE) 448/2004 i KE (UE) 1685/1999)
Koszty poniesione Koszty poniesione Koszty całkowite
w Niemczech
w Polsce
w złotych w Euro* w złotych w Euro*
V.1. Koszty osobowe
Koszty osobowe wnioskodawcy
Koszty
osobowe
partnerów
wymienionych w pkt. III
V.2. Koszty rzeczowe
Koszty rzeczowe wnioskodawcy
Koszty
projektu
rzeczowe
partnerów
V.3. Koszty usług zewnętrznych
Opinie
Koszty planowania,projektowania,
koncepcji
i
opracowań
koncepcyjnych
Konsultacje, doradztwo
Kształcenie
i
doskonalenie
kwalifikacji
Koszty pozostałe (np. kontrole)
wymienić
V.4. Koszty inwestycyjne
Inwestycje budowlane łącznie z
kosztami ubocznymi
Koszty wyposażenia
Inne koszty
wymienić
inwestycyjne
-
V.5. Marketing
Public relations
Koszty reklamowe
Koszty pozostałe - wymienić
V.6. Koszty pozostałe
………………………
………………………
………………………
………………………
V.7. OGÓŁEM EFRR – łącznie
koszty kwalifikowalne (suma
V.1.+V.2.+V.3.+V.4.+V.5.+V.6.)
* - Sposób przeliczania zawarto w instrukcji wypełniania Wniosku (www.lubuskie.pl> fundusze europejskie>
INTERREG IIIA)
-5-
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
VI. Plan (źródła) finansowania projektu
Środki z Niemiec
Środki z Polski
w%
w złotych
w Euro*
w%
w Euro*
VI.1. Środki własne
Wkład własny wnioskodawcy
Pozostałe środki prywatne
Pozostałe środki publiczne
VI.2. Wsparcie
Wnioskowane o dofinansowanie ze
środków INTERREG III A
Pozostałe wnioskowane o
dofinansowanie ze środków
publicznych
VI.3. Finansowanie ogółem (suma
VI.1. + VI.2.)
Bez przychodów związanych z
projektem
Z przychodami związanymi z
projektem
VII. Harmonogram realizacji projektu (dd.mm.rrrr)
Od
Do
(data złożenia ostatniego wniosku
o płatność)
(data podpisania umowy)
VIII. Harmonogram finansowania w złotych (Euro)
Ogółem
Rok
w złotych
w Euro
2004
2005
2006
2007
IX. Czy na projekt wnioskowano lub przyznano inną publiczną lub niepubliczną pomoc
finansową?
TAK
NIE
(zaznaczyć X)
Jeżeli TAK to proszę przedstawić informację, przez jaką instytucję/urząd, w jakim zakresie i na jaki czas?
-6-
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
X. Jakość współpracy transgranicznej.
X.1.Wspólne przygotowanie i planowanie projektu
TAK
NIE
(zaznaczyć X)
Jeżeli w X.1 jest TAK, proszę wypełnić punkty poniżej.
X.1.1. Partner (jego zadania i rola w projekcie)
X.1.2. Forma współpracy
X.1.3. Długość i intensywność współpracy (liczba wspólnych spotkań, liczba uczestników itd.)
X.2. Wspólna organizacja i realizacja
TAK
NIE
(zaznaczyć X)
Jeżeli w X.2 jest TAK, proszę wypełnić punkty poniżej.
X.2.1. Partner (jego zadania i rola w projekcie)
-7-
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
X.2.2. Formy współpracy
X.2.3.Intensywność planowanej współpracy (liczba wspólnych spotkań)
X.3. Wspólne finansowanie
TAK
NIE
(zaznaczyć X)
Jeżeli w X.3 jest TAK, proszę wypełnić punkt poniżej.
X.3.1. Zakres (wielkość) wspólnego finansowania
X.4. Wspólne korzyści
Należy napisać, jakie wspólne korzyści odniesie wnioskodawca oraz jego partner (partnerzy) z realizacji
projektu.
-8-
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
XI. Wpływ projektu na transgraniczny rozwój regionu
Proszę określić w max. 5 wierszach najważniejsze formy oddziaływania i trwałość projektu oraz jego wkład w
rozwój współpracy transgranicznej.
XII. Wpływ projektu na środowisko naturalne
Ochrona środowiska jest
głównym tematem projektu
Projekt jest przyjazny dla
środowiska
Projekt ma neutralny wpływ na
środowisko
(zaznaczyć X)
Jeżeli zostały zaznaczone opcje pierwsza lub druga proszę określić w max. 5 wierszach najważniejsze formy
wpływu projektu na środowisko naturalne:
XIII. Wpływ projektu na wyrównanie szans mężczyzn i kobiet:
Wyrównywanie szans jest
głównym tematem projektu
Projekt ma pozytywny wpływ na
wyrównywanie szans
Projekt jest neutralny pod tym
względem
(zaznaczyć X)
Jeżeli zostały zaznaczone opcje pierwsza lub druga, proszę określić w max. 5 wierszach najważniejsze formy
wpływu projektu na wyrównanie szans mężczyzn i kobiet. Jeśli projekt jest ukierunkowany na wyrównanie
szans mężczyzn i kobiet, proszę szczegółowo opisać te działania.
-9-
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
XIV. Wpływ projektu na zatrudnienie.
Zatrudnienie jest głównym
tematem projektu
Projekt ma pozytywny wpływ na
zatrudnienie
Projekt jest neutralny pod tym
względem
(zaznaczyć X)
Jeżeli zostały zaznaczone opcje pierwsza lub druga, proszę określić w max. 5 wierszach najważniejsze formy
i skutki wpływu projektu na zatrudnienie.
XV. Wskaźniki projektu
Wskaźniki
Ilość (jednostka miary)
Produkt:
Rezultat:
Oddziaływanie:
- 10 -
który z partnerów jest
odpowiedzialny
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
XVI. Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam/y, iż informacje podane we wniosku i w załącznikach są kompletne oraz
zgodne z rzeczywistością.
2. Wnioskuję/emy o przyznanie środków na w/w przedsięwzięcie zgodnie z obowiązującymi
wytycznymi do INTERREG III A zawartymi w Programie Inicjatywy Wspólnotowej
3. Finansowanie przyszłych kosztów bieżących funkcjonowania projektu jest zapewnione
4. Środki Programu Inicjatywy Wspólnotowej INTERREG III A zostaną wykorzystane wyłącznie
do zrealizowania celu określonego w niniejszym wniosku.
5. Deklaruję(emy), że: (prawidłowe zakreślić)
nie jestem uprawniony do odliczania podatku VAT
jestem uprawniony do odliczania podatku VAT i uwzględniłem to w tabeli V (koszty netto).
6. Przedsięwzięcie jest zgodne miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego,
dołączono odpowiednie dokumenty.
7. Zostały uwzględnione wymogi ochrony środowiska, odpowiednie dokumenty i opracowania
(np. ocena wpływu na środowisko, zezwolenia z zakresu prawa wodnego, zezwolenie z
zakresu emisji substancji do atmosfery) zostały załączone.
8. Jest mi wiadomo, że:
a)
ze wsparcia wyłączone są działania rozpoczęte przed wydaniem decyzji o przyznaniu
wsparcia lub zgody na wcześniejsze rozpoczęcie działania. Za rozpoczęcie działania
uznawane jest zawarcie odpowiedniej umowy na dostawy lub usługi (np. umowa
kupna, umowa o dzieło)
b)
muszę (musimy) informować Instytucję Wdrażającą, gdy zmieniają lub deaktualizują
się przeznaczenie środków lub innych warunki wpływające na udzielenie wsparcia
c)
dotyczy strony polskiej - oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w
ramach projektu podejmowane będą w zgodzie z Ustawą z dn. 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr. 19 poz. 177) oraz Ustawą z dnia 26
listopada 1998 o finansach publicznych (Dz. U. 1998, Nr 155, poz. 1014 z późn. zm.)
dotyczy strony niemieckiej - obowiązują nas przepisy ustawy o pomocy publicznej –
wszystkie dane w dokumencie wg § 264 Kodeksu Karnego wpływają na jakość
przyznanej pomocy publicznej, oszustwo dot. subwencji jest w sensie tego zapisu
karalne. § 4 ustawy o pomocy publicznej z dnia 29.07.1976 (Dz.U.Nr I str. 2037),
wyklucza szczególnie w przypadkach pozornego działania gospodarczego
udzielenie lub przyznanie pomocy publicznej bądź nakazuje zwrot wcześniej
uzyskanego wsparcia. Jesteśmy świadomi, że wszelkie nieprawidłowości podlegają
karom wg §264 Kodeksu Karnego.
d)
jestem/śmy zobowiazani do informowania Instytucji Wdrażającej o każdym
odchyleniu, rozbieżności w informacjach podanych we wniosku w stosunku do stanu
faktycznego.
9. Jest mi / nam wiadomo, że wnioskowana pomoc finansowa z Inicjatywy Wspólnotowej
INTERREG IIIA jest częścią Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. W związku z
tym ma zastosowanie rozp. 1260/1999 WE Rady z dnia 21.06. 1999 (opublikowane w
Dzienniku Urzędowym WE Nr L 161 z dnia 26.06.1999) i rozp. 1783/1999 WE Parlamentu
Europejskiego i Rady z dnia 12.07.1999 (opublikowane w Dzienniku Urzędowym WE Nr L
213 z dnia 13.08.1999) oraz Informacja Komisji skierowana do państw członkowskich z dnia
28.04.2000 o Wytycznych dla Inicjatywy Wspólnotowej INTERREG III.
10. Jest mi / nam wiadomo, że zgodnie z rozp. Nr 1159/2000 WE Komisji Europejskiej, podmiot
odpowiedzialny za wdrożenie projektu współfinansowanego ze środków wspólnotowych jest
- 11 -
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
zobowiązany do stosownego informowania (promowania) społeczeństwa o wkładzie
Wspólnot Europejskich w realizację projektu.
11. dotyczy strony polskiej - Wyrażamy(y) zgodę na przetwarzanie, w szczególności pobieranie,
gromadzenie, zmienianie i wykorzystanie pobranych danych osobowych do celów
związanych z realizacją projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie
danych osobowych (Dz. U. 1997, Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
dotyczy strony niemieckiej - Wyrażam(y) zgodę, by do celów opracowywania wniosku i
oceny statystycznej Investitions Bank przetwarzał elektronicznie wszystkie dane osobowe i
rzeczowe, które zawarte są we wniosku lub załącznikach. Investitions Bank jest uprawniony
do przekazywania tych danych do wszystkich tych instytucji, które współuczestniczą we
wnioskowanym wsparciu. Jestem(jesteśmy) poinformowany, ze istnieje możliwość
odmówienia lub w przyszłości zastrzeżenia dostępu do danych ze skutkiem, że dalsze
opracowywanie wniosku nie będzie już możliwe.
miejscowość, data
podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji zgodnie z wyciągiem
z odpowiedniego rejestru
oraz pieczęć
Podpisujący - drukowanymi literami
Uwaga: Wypełniony formularz wniosku wraz z wymaganymi załącznikami należy składać w
formie pisemnej w trzech egzemplarzach (oryginał oraz dwie kopie). Dodatkowo wymagany
jest wniosek (bez załączników) w wersji elektronicznej (na dyskietce lub płycie CD). Oryginał
wniosku
powinien
być
podpisany
przez
wnioskodawcę
lub
upoważnioną
osobę
reprezentującą wnioskodawcę. Każda strona oryginału wniosku powinna zostać parafowana
niebieskim
tuszem
przez
wnioskodawcę
lub
wnioskodawcę.
- 12 -
upoważnioną
osobę
reprezentującą
Program Inicjatywy Wspólnotowej Interreg III A Polska (Województwo Lubuskie) / Kraj Związkowy Brandenburgia
XVII. Załączniki do wniosku
1. Szczegółowy opis Projektu.
2. Studium wykonalności lub analiza finansowa przedsięwzięcia, (jeśli wymagane).
3. Ocena oddziaływania na środowisko, raport oddziaływania na środowisko wymagany
prawem polskim.
4. Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu.
5. Kopia decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenia budowy.
6. Oświadczenie wnioskodawcy, że sporządzona została wymagana prawem dokumentacja
techniczna i kopia spisu treści dokumentacji.
7. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt.
8. Potwierdzenie prawa do dysponowania nieruchomością..
9. Oświadczenie beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania
projektu.
10. Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca rolę partnerów w
realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta
środków unijnych.
11. Bilans za ostatnie trzy lata (wraz z opinią biegłego rewidenta, jeżeli jest ona wymagana)
zgodnie z Ustawą o rachunkowości; W przypadku jednostek samorządu terytorialnego –
zaświadczenie z Regionalnej Izby Obrachunkowej za ostatnie 3 lata lub bilans za ostatnie 3
lata.
12. Rachunek zysków i strat za ostatnie trzy lata.
13. Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie projektu po jego
zakończeniu o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnym w ciągu 5 lat
od daty zakończenia realizacji projektu.
14. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub informacja z innego rejestru właściwego dla
formy prawnej Wnioskodawcy/Beneficjenta
15. Zaświadczenie, że Beneficjent nie jest zarejestrowany jako płatnik podatku od towarów i
usług VAT.
16. Statut lub regulamin organizacyjny.
17. Inne niezbędne dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu.
18. Oświadczenie beneficjenta, że projekt nie jest współfinansowany z innych programów
pomocowych UE.
- 13 -