laser diodowy
advertisement
Leczenie retinopatii wcześniaków za pomocą fotokoagulacji przy użyciu lasera diodowego Wojciech Hautz1, Marek E. Prost2 1 2 Kliniki Okulistyki, Instytutu "Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Centrum Okulistyki Dziecięcej w Warszawie Słowa kluczowe: retinopatia wcześniaków, leczenie, laseroterapia, laser diodowy. Key words: retinopathy of prematurity, treatment, laser therapy, diode laser. 2 Summary Aim: The purpose of the study was to assess the outcomes of the diode laser in the treatment of retinopathy of prematurity and to discuss the up to date possibilities of the treatment of active phase of this disease. Material and methods: 96 children (185 eyes) treated with diode laser retinal photocoagulation for active stage 3 of ROP in our department in years 1996-2000. Results: Favorable structural outcome was observed in 83,8% of treated eyes. In the remaining eyes the disease progressed despite of the treatment and falciform retinal fold (5,4%), partial retinal detachment (6,5%) and total retinal detachment (4,3%) has developed. No serious complications were observed after the treatment. Conclusions: Diode laser retinal photocoagulation is a safe and effective procedure for treating active stage 3 of retinopathy of prematurity. It was especially useful for treatment of changes in zone 1 and 2 of the disease. Diode laser photocoagulation is now the preferred method of treatment of active stage 3 of ROP in our department. 3 Retinopatia wcześniaków jest w chwili obecnej jedną z najważniejszych przyczyn ślepoty u dzieci w krajach uprzemysłowionych. Również w Polsce stanowi ona aktualnie największy problem w okulistyce dziecięcej. Jak wykazały przeprowadzone ostatnio badania w chwili obecnej choroba ta jest przyczyną ślepoty u 54% dzieci w naszym kraju.(13). W ostatnich latach obserwuje się stały wzrost liczby dzieci niewidomych z powodu retinopatii wcześniaków /z 8% w 1980 roku do 54% w 1998 roku/ (13). Główną metodą leczenia fazy czynnej retinopatii wcześniaków jest koagulacja nieunaczynionej obwodowej siatkówki. Pierwszą metodą leczenia fazy czynnej retinopatii wcześniaków jaka została użyta była fotokoagulacja przy pomocy lampy ksenonowej, którą zaczęli stosować autorzy japońscy w latach siedemdziesiątych. Metoda ta, jak również i laseroterapia, zostały jednak zarzucone, ponieważ ówczesna aparatura nie nadawała się do użycia u wcześniaków. Pierwszą, szeroko stosowaną w tym celu metodą była krioterapia, której skuteczność została potwierdzona przez wyniki badań wieloośrodkowych przeprowadzonych w USA w latach 80-dziesiątych (4). Po wprowadzeniu w drugiej połowie lat 90-dziesiątych laserów sprzężonych z wziernikiem pośrednim obuocznym zaczęto je stosować coraz szerzej w leczeniu retinopatii wcześniaków. Skuteczność laseroterapii w leczeniu tej choroby nie jest jeszcze całkowicie udowodniona, ale wyniki szeregu publikacji wskazują, że ta metoda leczenia jest nie mniej skuteczna niż krioterapia jeśli chodzi o możliwość zahamowania rozwoju retinopatii, zaś jest mniej obciążająca dla chorego i powoduje mniej powikłań. (5-11, 15, 16). Większość publikacji na ten temat oparta jest jednak na obserwacjach małej grupy (zazwyczaj kilkunastu) leczonych chorych. W piśmiennictwie polskim brak jest do tej pory publikacji dotyczących stosowania laseroterapii w leczeniu fazy czynnej retinopatii wcześniaków i w naszym kraju nie jest ona jeszcze szeroko stosowana. 4 Celem niniejszej pracy jest przedstawienie wyników stosowania laseroterapii w leczeniu retinopatii wcześniaków w naszym ośrodku w oparciu o obserwacje dużej grupy leczonych dzieci z tym schorzeniem i na ich podstawie dokonanie oceny aktualnych możliwości leczenia fazy czynnej tego schorzenia. Materiał i metoda W latach 1996- 2000 w Klinice Okulistyki Instytutu „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” laseroterapię siatkówki wykonano u 96 dzieci (185 oczu) z 3 okresem fazy czynnej retinopatii wcześniaków. Leczone dzieci były w wieku od 5 do 16 tygodnia życia. U 9 dzieci (17 oczu) zastosowano łącznie krio- i laseroterapię ze względu na duże zmiany w ciele szklistym uniemożliwiające wykonanie koagulacji laserowej na całym obszarze nieunaczynionej siatkówki. U 6 dzieci zabieg przeprowadzono tylko w jednym oku z powodu zbyt zaawansowanych zmian w drugim. Zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym. U trojga dzieci, u których stwierdzało się zły stan ogólny laseroterapię przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym. Przed zabiegiem starano się uzyskać maksymalne rozszerzenie źrenicy za pomocą 1% kropli Tropicamid i 2,5% Neosynephrine. W trakcie zabiegu zakładano rozwórkę powiekową, zaś obszary nieunaczynione siatkówki uwidaczniano wgłabiając ścianę gałki przy pomocy hak zezowego. Do fotokoagulacji używano lasera diodowego OcuLight Slx firmy Iris Medical o długości fali 810nm sprzężonego z wziernikiem pośrednim Omega 200 firmy Heine. Stosowano następujące parametry zabiegu: moc 250-470mW, czas 150-200ms, liczba ekspozycji na jedno oko 300-3000 ( w zależności od rozległości pierwotnie nieunaczynionej siatkówki). W trakcie zabiegu starano się pokryć ogniskami koagulacji cały obszar obwodowej, nieunaczynionej siatkówki. Nie wykonywano koagulacji proliferacji włóknisto-naczyniowej. Moc lasera starano się tak dobrać, aby ogniska miały szarawo-białą, a nie intensywnie białą barwę (Ryc. 1). Odstęp między nimi wynosił ½ średnicy 5 ogniska. Fotokoagulacja jednego oka trwała od 10 do 40 minut. Po 1 dniowym pobycie na oddziale pooperacyjnym dzieci były wypisywane do domu z zaleceniem kontroli po 2 tygodniach po zabiegu, a następnie w odstępach 1 miesięcznych. Ryc. 1. Wygląd dna oka u dziecka z retinopatią wcześniaków bezpośrednio po fotokoagulacji laserem diodowym. 6 Ryc. 2 Ogniska laserokoagulacji w obrębie nieunaczynionej siatkówki. Widoczny krwotok przedsiatkówkowy był obecny przed zabiegiem. Wyniki Wyniki leczenia oceniano w oparciu o kryteria opracowane przez Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (4). Jako niepomyślny wynik leczenia kwalifikowano przypadki w których po laseroterapii nie obserwowano regresji zmian, natomiast doszło do rozwoju: 1. fałdu sierpowatego siatkówki rozciągającego się od tarczy nerwu wzrokowego i obejmującego plamkę, 2. odwarstwienia siatkówki obejmującego tylny biegun, 7 3. proliferacji włóknistych poza soczewką przesłaniających widoczność tylnego bieguna. Na drugi dzień po zabiegu stwierdzało się bardzo niewielki obrzęk powiek oraz podrażnienie spojówek. Była to bardzo wyraźna różnica z porównaniu z dziećmi po krioterapii, u których bardzo duży obrzęk powiek oraz spojówek praktycznie uniemożliwiał zbadanie dna oka na drugi dzień po operacji. W wyniku leczenia do całkowitej regresji doszło w 155 oczach (83,8%). Fałd sierpowaty powodujący ektopię plamki i tarczy stwierdzono w 10 oczach (5,4%), częściowe odwarstwienie siatkówki w 12 oczach (6,5%), zaś całkowite odwarstwienie w 8 oczach (4,3%). Najczęstszym powikłaniem po laseroterapii były małe krwotoki przed- i siatkówkowe w pobliżu ognisk koagulacji, które stwierdzono u 8% leczonych. Były one przypuszczalnie związane ze zbyt dużą energią użytą w danym miejscu w trakcie zabiegu. Badania dzieci przeprowadzone po zabiegu nie wykazały jednak obecności zmętnień rogówki, soczewki oraz uszkodzeń tęczówki. Dyskusja Krioterapia jest w chwili obecnej uznanym i szeroko stosowanym leczeniem fazy czynnej retinopatii wcześniaków. Metoda ta powoduje jednak szereg powikłań, które ograniczają jej skuteczność (Tabela I). Tabela 1 Powikłania po wykonaniu krioterapii u dzieci z retinopatią wcześniaków 8 Complications of cryotherapy in children with ROP 1. Obrzęk spojówki Conjunctival edema 2. Obrzęk tkanek oczodołu Orbital edema 3. Krwiaki podspojówkowe Subconjuntival hematoma 4. Rozdarcie spojówki Conjuntival laceration 5. Okresowy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego Transient IOP elevation 6. Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki Closure of the central retinal artery 7. Krwotoki siatkówkowe, przedsiatkówkowe i do ciała szklistego Retinal, preretinal and vitreous hemorrhages 8. Rozwój błon przedsiatkówkowych Preretinal membranes 9. Zamrożenie plamki i nerwu wzrokowego Inadvertent freezing of the macula and optic nerve 10. Uszkodzenia mięśni zewnątrzgałkowych Laceration of the extraocular muscles 11. Perforacja gałki ocznej Perforation of the eyebulb 12. Bardzo częste występowanie wad refrakcji po zabiegu Frequent occurrence of refractive errors 13. Późne odwarstwienie siatkówki? Late retinal detachment? Większość z nich nie jest poważna, ale niektóre z nich mogą powodować dodatkowe pogorszenie widzenia u leczonych dzieci. Dlatego też w ciągu ostatnich 10 lat zaczęto stosować lasery w leczeniu fazy czynnej retinopatii wcześniaków. Początkowo użyto do tego celu laser argonowy. 9 Jego stosowanie wiązało się jednak z niekorzystnymi działaniami ubocznymi takimi jak ogniskowe zmętnienia w rogówce i soczewce, koagulacja przetrwałej błony źrenicznej oraz duże zwężenie źrenicy w przypadku koagulacji tęczówki. (2, 16). W związku z tym zaproponowano do tego celu użycie lasera diodowego. Laser ten emituje promieniowanie w zakresie bliskiej podczerwieni (810 nm) i dlatego nie jest ono absorbowane przez hemoglobinę i w znacznie mniejszym stopniu przez rogówkę i soczewkę, co powoduje, że w/w powikłania występują o wiele rzadziej. Opublikowane do tej pory prace dotyczące klinicznego zastosowania lasera diodowego w leczeniu retinopatii wcześniaków były przeważnie oparte na obserwacjach grup liczących zazwyczaj kilkanaście dzieci. Ich wyniki wskazują, że laser diodowy jest przynajmniej tak samo skuteczny jeśli chodzi o możliwość zahamowania rozwoju retinopatii, przy rzadszym występowaniu powikłań. (1, 5-7, 9-12, 15, 16) Wyniki leczenia 185 oczu u 96 dzieci z retinopatią wcześniaków w naszym ośrodku potwierdzają, że laser diodowy jest rzeczywiście skuteczną metodą zahamowania rozwoju tego schorzenia. Pomyślny wynik tego leczenia uzyskano bowiem u 83,8% leczonych. Brak zahamowania rozwoju zmian obserwowano u 16,2% dzieci, przy czym progresję do stadium 5 tylko u 4,3% z nich. Uzyskane przez nas wyniki są porównywalne z tymi jakie uzyskali inni autorzy stosujący laser diodowy, którzy obserwowali pomyślny wynik anatomiczny w 81% do 100% (1, 59, 11, 12, 15, 16). Należy jednak zaznaczyć, że najlepsze wyniki (100%) obserwowano w pracach z najmniejszą liczbą leczonych oczu. (5, 7, 11, 12, 15). Po krioterapii pomyślny wynik stwierdza się u 73,3% (4) do 93% (14) leczonych chorych. Można więc stwierdzić, że obie te metody są w podobnym stopniu skuteczne jeżeli chodzi o wyniki anatomiczne tj. zahamowanie rozwoju choroby. Tabela 2 Porównanie wad i zalet krioterapii i fotokoagulacji laserem diodow ym w leczeniu retinopatii wcześniaków Comparison of disadvantages and advantages of cryotherapy and diode 10 laser in the treatment of retinopathy of prematurity Leczenie laserem diodowym było związane z rzadkim występowaniem powikłań. Najczęstszym z nich były krwotoki przed- i siatkówkowe, które były jednak pojedyncze i niewielkie i ulegały samoistnej resorbcji w ciągu paru tygodni. Odczyny ze strony spojówki, powiek i oczodołu były bardzo małe. Po zabiegu nie obserwowano również zmian w obrębie rogówki, tęczówki i soczewki. Laseroterapia jest jednak zabiegiem dłuższym niż krioterapia. W przypadku zmian w strefie 1 często konieczne było wykonanie nawet 3000 koagulacji w każdym z oczu. Powodowało to, że w niektórych przypadkach zabieg ten trwał ponad godzinę. Leczenie laserem diodowym jest również zabiegiem zdecydowanie bardziej trudnym do wykonania niż krioterapia i wymaga od operatora dużego doświadczenia. Konieczne jest bardzo dobre opanowanie techniki laserowania pośredniego. Doświadczenia wymaga również wybór odpowiedniej mocy stosowanej energii laserowej. W związku z różnymi grubościami siatkówki na jej obszarze nieunaczynionym, występowaniem zmian w obrębie źrenicy (przetrwała błona źreniczna), soczewki i ciała szklistego ( zmętnienia, pozostałości unaczynienia płodowego) oraz różnym ogniskowaniu wiązki światła laserowego w trakcie zabiegu obserwowało się bardzo duże różnice w efektach koagulacji siatkówki. Wymagało to częstego dostosowania mocy energii laserowej, co można było uzyskać nie tylko poprzez regulację mocy w konsoli układu sterującego pracę lasera, ale również poprzez zmianę ogniskowania wiązki celowniczej . Największą siłę koagulacji można było bowiem uzyskać jeżeli promieniowanie laserowe zostało zogniskowane dokładnie na powierzchni siatkówki. Jeżeli siatkówka znajdowała się przed lub poza ogniskiem siła koagulacji była odpowiednio mniejsza. W ten sposób można było regulować nie tylko siłę, ale również wielkość obszaru koagulacji. Laseroterapia okazała się szczególnie użyteczna w leczeniu zmian umiejscowionych w strefie 1. Przy zastosowaniu krioterapii leczenie tych zmian było bardzo trudne, wiązało się z koniecznością 11 okrężnego nacięcia spojówki, zaś duży obszar zamrożenia powodował bardzo znaczne odczyny ze strony powiek, spojówki, oczodołu, a nawet siatkówki i naczyniówki (np. surowicze uniesienie siatkówki). W przypadku laseroterapii odczyny pooperacyjne były niewielkie i zazwyczaj podobne do tych jakie występowały po terapii zmian w strefie 3. Nasze wstępne obserwacje wykazują, że w przypadku zmian w strefie 1 laser diodowy jest zdecydowanie bardziej skuteczny w zahamowaniu progresji retinopatii niż krioterapia. Potwierdzają to prace innych autorów, aczkolwiek są one oparte na obserwacjach niewielkich grup leczonych chorych ( 5, 15). Czy można w chwili obecnej stwierdzić, jakie jest najskuteczniejsze i najbardziej bezpieczne leczenie zmian w okresie 3 fazy czynnej retinopatii wcześniaków? Laseroterapia powoduje o wiele mniejszy uraz pooperacyjny, bolesność, obrzęk tkanek oczodołu, powiek i spojówki ni ż krioterapia. Rzadziej niż po mrożeniu występują również krwotoki oraz pasma podsiatkówkowe. W trakcie laseroterapii dokładnie widoczne są poszczególne ogniska, przez co operator z łatwością może ocenić, czy koagulacje zostały wykonane na całym obszarze nieunaczynionej siatkówki. W przypadku krioterapii może to być czasami trudne, ponieważ ogniska nie są widoczne. Laser jest natomiast trudniejszy do wykonania w przypadku krwotoków do ciała szklistego, przy obecności tkanki włóknistej w szklistce (np. kiedy proliferacja włóknisto-naczyniowa wnika głęboko do ciała szklistego), przy uniesieniu siatkówki oraz u dzieci z przetrwałym unaczynieniem płodowym ciała szklistego i błoną źreniczną (Ryc.2). We wszystkich tych przypadkach przeprowadzenie krioterapii jest łatwiejsze, ponieważ koagulacja wykonywana jest od zewnątrz. Laseroterapia powinna być natomiast leczeniem z wyboru u dzieci ze zmianami w strefie 1 i 2 (patrz wyżej). Duża wadą metody laseroterapii jest natomiast bardzo wysoki koszt sprzętu, co w chwili obecnej uniemożliwia szerokie jej zastosowane w Polsce. Opublikowane ostatnio wyniki paroletnich obserwacji funkcji narządu wzroku wskazują natomiast, że wyniki czynnościowe po laseroterapii są zdecydowanie lepsze niż po krioterapii. Krótkowzroczność występuje o połowę rzadziej (94% po krioterapii i 48% po laseroterapii) i jest 12 prawie o połowę mniejsza (-5,0D po krioterapii i –3,0D po laseroterapii) (3, 8). Rzadziej stwierdza się również niedowidzenie. (10). O wiele lepsza jest także końcowa ostrość wzroku. Opublikowane ostatnio przez Connolly’ego i wspr. wyniki 4-letnich obserwacji dzieci po laseroterapii wykazały, że ostrość wzroku 0,4 i lepszą można stwierdzić u 56% leczonych (3). W badaniach Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Group ostrość wzroku powyżej 0,5 obserwowano natomiast tylko u 13% leczonych przy pomocy krioterapii. Tabela 2 Porównanie wad i zalet krioterapii i fotokoagulacji laserem diodowym w leczeniu retinopatii wcześniaków Comparison of disadvantages and advantages of cryotherapy and diode laser in the treatment of retinopathy of prematurity 13 LASER DIODOWY Diode laser URAZ POOPERACYJNY SURGICAL TRAUMA BOLESNOŚĆ PO ZABIEGU POSTOPERATIVE PAIN OBRZĘK TKANEK PO ZABIEGU POSTOPERATVE EDEMA KRIOTERAPIA Cryotherapy MINIMALNY MINIMAL DUŻY GREAT MAŁA MINIMAL MAŁY DUŻA GREAT DUŻY SMALL GREAT OBECNOŚĆ KRWOTOKÓW I PASM PODSIATKÓWKO-B. RZADKO WYCH PO OPERACJI CZASAMI POSTOPERATIVE SUBRETINAL HEMORRHAGES AND BANDS OCCASIONAL OBECNOŚĆ PRZETRWAŁEGO UNACZYNIENIA PŁODOWEGO OCCURRENCE OF TUNICA VASCULOSA LENTIS RARE MOŻLIWE WYKONANIE, ALE TRUDNIESZE NIŻ W PRZYP. KRIOTERAPII LASER DELIVERY POSSIBLE BUT MORE DIFFICULT THAN CRYO NIEMOŻLIWE DO MOŻLIWOŚĆ WYKONANIA W UNIESIENIU SIATKÓWKI WYKONANIA DELIVERY IN RETINAL DETACHMENT IMPOSSIBLE TO PERFOM MOŻLIWE WYKONANIE NOT PROBLEMATIC MOŻLIWE WYKONANIE W PŁASKIM UNIESIENIU DELIVERY POSSIBLE IF SHALLOW DETACHMENT WYKONANIE W KRWOTOKACH DO CIAŁA SZKLISTEGO PERFORMANCE IN VITREOUS HEMORRHAGES MOŻLIWOŚĆ WYKONANIA PRZY ZMIANACH WŁÓKNISTYCH W CIELE SZKLISTYM PERFORMANCE IN VITREOUS PROLIFERATIONS MOŻLIWOŚĆ WYKONANIA PRZY ZMIANACH W STREFIE 1 TRUDNE DO WYK0- MOŻLIWE WYKONANIE NANIA DIFFICULT TO TREAT TREATMENT POSSIBLE TRUDNE DO WYKO- MOŻLIWE WYKONANIE NANIA DIFFICULT TO TREAT TREATMENT POSSIBLE ++++ + ++++ +/- TREATMENT OF ZONE 1 WIDOCZNOŚĆ OGNISK W CZASIE ZABIEGU 14 INTRAOPERATIVE VISIBILITY OF RETINAL REACTION WYSTĘPOWANIE KRÓTKOWZROCZNOŚCI + +++ + +++ ++++ + OCCURRENCE OF MYOPIA WYSTĘPOWANIE NIEDOWIDZENIA OCCURRENCE OF AMBLYOPIA ODLEGŁE WYNIKI LONG-TERM RESULTS ____ KOSZT SPRZĘTU COST OF EQUIPMENT ( OK. 20 x DROŻSZY NIŻ W PRZYP. KRIOTERAPII) (20 x MORE EXPENSIVE THAN CRYO) ++++ (OK. 20 x TAŃSZY) (20 x CHEAPER THAN LASER) Podsumowując wyniki własnych obserwacji oraz dane z piśmiennictwa należy stwierdzić, że w chwili obecnej leczeniem z wyboru w przypadku 3 okresu fazy czynnej retinopatii wcześniaków powinna być laseroterapia. Dotyczy to szczególnie dzieci z proliferacjami włóknisto-naczyniowymi w strefie 1 i 2. Krioterapia powinna być natomiast stosowana w przypadku krwotoków i zmian włóknistych w ciele szklistym oraz uniesienia siatkówki. Obie te metody są w podobnym stopniu skuteczne jeżeli chodzi o możliwość zahamowania rozwoju retinopatii natomiast laseroterapia zapewnia uzyskanie lepszych wyników czynnościowych. 15 Piśmiennictwo 1. Brooks S.E., Johnson M., Wallace D.K., Paysse E.A., Coats D.K., Marcus D.M.: Treatment outcome in fellow eyes after laser photocoagulation for retinopathy of prematurity. Am. J. Ophthalmol., 1999, 127, 56-61. 2. Christiansen S.P., Bradford J.D.: Cataract in infants treated with argon laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. Am. J. Ophthalmol., 1995, 119, 175-180. 3. Conolly B.P., McNamara J.A., Regillo C.D., Tasman W., Sharma S.: Visual outcomes after laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 1999, 106, 1734-1738. 4. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group: Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. One-year outcome-structure and function. Arch. Ophthalmol., 1990, 108, 1408-1416. 5. Fleming N.T., Runge P.E., Charles S.: Diode laser photocoagulation for threshold, posterior retinopathy of prematurity. Am. J. Ophthalmol., 1992, 114, 589-592. 6. Goggin M., O’Keefe M.: Diode laser for retinopathy of prematurity- early outcome. Br. J. Ophthalmol., 19993, 77, 559-562. 7. Hunter D.G., Repka M.X.: Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 1993, 100, 238-244. 8. Knight-Nanan D.M., O’Keefe M.: Refractive outcome in eyes with retinopathy of prematurity treated with cryotherapy or diode laser: 3-year follow up. Br. J. Ophthalmol., 1996, 80, 998-1001. 9. McNamara J.A., Tasman W., Brown G.C., Federman J.L.: Laser photocoagulation for stage 3+ retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 1991, 98, 576-580. 16 10. O’Keefe M., O’Reilly J., Lanigan B.: Longer-term visual outcome of eyes with retinopathy of prematurity. Br. J. Ophthalmol. 1998, 82: 1246-1248. 11. Preslan M.W.: Laser therapy for retinopathy of prematurity. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 1993, 30, 80-83. 12. Seiberth V., Linderkamp O., Vardarli I., Knorz M.C., Liesenhof H.: Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity in eyes with tunica vasculosa lentis. Am. J. Ophthalmol., 1995, 119, 748-751. 13. Seroczyńska M., Prost M., Mędruń J., Łukasiak E., Oleksiak E.: Przyczyny ślepoty i znacznego niedowidzenia u dzieci w Polsce. Praca przygotowywana do druku. 14. Starzycka M., Kobylarz J., Starzycka-Bigaj E.: Zastosowanie krioterapii w retinopatii wcześniaków. Klin. Oczna, 1996, 98, 33-36. 15. Vander J.F., Handa J., McNamara J.A., Trese M. i in.: Early treatment of posterior retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 1997, 104, 1731-1736. 16. White J.E., Repka M.X.: Randomized comparison of diode laser photocoagulation versus cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity: 3-year outcome. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 1997, 34, 83-87.
