formular z zg ł oszeniowy

FORMULARZ
ZGŁOSZENIOWY
Zgłoszenie do rejestracji konta lub zmiany danych Klienta w systemie GSK Services Sp. z .o.o.
Nazwa:
Ulica i nr lokalu:
PŁATNIK
(dane podmiotu, na który
będzie wystawiana
faktura/dane firmy)
Kod pocztowy i miejscowość:
Telefon:
Fax:
E-mail:
NIP:
Nazwa:
Ulica i nr lokalu:
ODBIORCA
(adres dostawy)
Kod pocztowy i miejscowość:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Godziny otwarcia:
DANE KONTAKTOWE
W SPRAWACH
FINANSOWYCH
Imię i Nazwisko:
Telefon:
E-mail:
W związku z Obowiązkiem Ochrony Danych Osobowych prosimy o zaznaczenie „X” odpowiedzi na poniższe pytania.
Czy wyrażają Państwo zgodę na:





1) otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną produktów własnych?
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
2) otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną produktów innych firm?
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
......……………………………………
Miejscowość i data
………………………………………………………………
Czytelne Imię i Nazwisko
Kontakt z Działem Obsługi Klienta
adres: GSK Services Sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 189, 60-322 Poznań
telefon: 61 860 11 21 lub 61 860 15 80
rejestracja e-mail: [email protected]
zamówienia e-mail: [email protected]
Informujemy, że Państwa dane osobowe oraz dane reprezentowanej przez Państwa firmy uzyskane przez GSK w związku z nawiązaniem oraz realizacją
współpracy w zakresie zakupu produktów leczniczych od GSK, będą przetwarzane przez GSK teraz i w przyszłości w celach związanych z nawiązaniem i realizacją
tej współpracy oraz udzielenia odpowiedzi na zadane przez Państwa pytania i wykonania obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym przyjmowania
zgłoszeń zdarzeń niepożądanych. Dane mogą być również przetwarzane w celach marketingowych, włączając w to marketing produktów osób trzecich, o ile
wyrazili Państwo na to zgodę. Administratorem danych osobowych jest GSK Services Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu ul. Grunwaldzka 189, 60-322 Poznań.
Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści Państwa danych oraz możliwość ich poprawiania. Dane podawane są dobrowolnie, niemniej bez ich podania nie jest
możliwa realizacja współpracy z GSK lub odpowiedź na Państwa zapytanie teraz i w przyszłości.
GSK Services Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Grunwaldzkiej 189, 60-322 Poznań, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Poznaniu , VIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000231231, NIP 779-225-42-27. Wysokość kapitału zakładowego 191 050 000,00 PLN