FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłoszenie do rejestracji konta lub zmiany danych Klienta w systemie GSK Services Sp. z .o.o. Nazwa: Ulica i nr lokalu: PŁATNIK (dane podmiotu, na który będzie wystawiana faktura/dane firmy) Kod pocztowy i miejscowość: Telefon: Fax: E-mail: NIP: Nazwa: Ulica i nr lokalu: ODBIORCA (adres dostawy) Kod pocztowy i miejscowość: Telefon: Fax: E-mail: Godziny otwarcia: DANE KONTAKTOWE W SPRAWACH FINANSOWYCH Imię i Nazwisko: Telefon: E-mail: W związku z Obowiązkiem Ochrony Danych Osobowych prosimy o zaznaczenie „X” odpowiedzi na poniższe pytania. Czy wyrażają Państwo zgodę na: 1) otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną produktów własnych? wyrażam zgodę nie wyrażam zgody 2) otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną produktów innych firm? wyrażam zgodę nie wyrażam zgody ......…………………………………… Miejscowość i data ……………………………………………………………… Czytelne Imię i Nazwisko Kontakt z Działem Obsługi Klienta adres: GSK Services Sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 189, 60-322 Poznań telefon: 801 507 508 lub 61 860 15 86 rejestracja e-mail: [email protected] zamówienia e-mail: [email protected] Informujemy, że Państwa dane osobowe oraz dane reprezentowanej przez Państwa firmy uzyskane przez GSK w związku z nawiązaniem oraz realizacją współpracy w zakresie zakupu produktów leczniczych od GSK, będą przetwarzane przez GSK teraz i w przyszłości w celach związanych z nawiązaniem i realizacją tej współpracy oraz udzielenia odpowiedzi na zadane przez Państwa pytania i wykonania obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym przyjmowania zgłoszeń zdarzeń niepożądanych. Dane mogą być również przetwarzane w celach marketingowych, włączając w to marketing produktów osób trzecich, o ile wyrazili Państwo na to zgodę. Administratorem danych osobowych jest GSK Services Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu ul. Grunwaldzka 189, 60-322 Poznań. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści Państwa danych oraz możliwość ich poprawiania. Dane podawane są dobrowolnie, niemniej bez ich podania nie jest możliwa realizacja współpracy z GSK lub odpowiedź na Państwa zapytanie teraz i w przyszłości. GSK Services Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Grunwaldzkiej 189, 60-322 Poznań, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Poznaniu , VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000231231, NIP 779-225-42-27. Wysokość kapitału zakładowego 191 050 000,00 PLN