Formularz rekrutacyjny - Eurocentrum Innowacji i Przedsiębiorczości

Eurocentrum Innowacji i Przedsiębiorczości
ul. Budowlanych 5, 63-400 Ostrów Wielkopolski
tel. /fax 62 736 10 27, tel. 62 735 06 68
FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu pt. „Kurs na sukces zawodowy”
Projekt Eurocentrum Innowacji i Przedsiębiorczości nr POKL.06.01.01-30-001/11 pt. „Kurs na sukces zawodowy” realizowany jest na
podstawie umowy zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu
w ramach Działania 6.1 „Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie”
Poddziałania 6.1.1 „Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy”
Priorytetu VI „Rynek pracy otwarty dla wszystkich” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Data wpłynięcia formularza do Biura Projektu ……./…..../201… Nr formularza ...…./K/6.1.1 POKL/F podpis ....................
(wypełnia pracownik Biura Projektu)
I. DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imiona:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
PESEL:
NIP:
Adres poczty elektronicznej (e-mail ):
Adres zamieszkania:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Województwo:
Poczta:
Gmina:
Powiat:
Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny od adresu zamieszkania):
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Województwo:
Poczta:
Gmina:
Powiat:
Wykształcenie (zaznaczyć: x)
Osoba
niepełnosprawna
(zaznaczyć: x)
Brak 
Podstawowe 
TAK
Gimnazjalne 

Ponadgimnazjalne 
Pomaturalne 
NIE
Wyższe 

1
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Eurocentrum Innowacji i Przedsiębiorczości
ul. Budowlanych 5, 63-400 Ostrów Wielkopolski
tel. /fax 62 736 10 27, tel. 62 735 06 68
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub
opieka nad osobą zależną
(zaznaczyć: x)
TAK

NIE

Jeżeli
zostanę
zakwalifikowany/a do udziału
w projekcie deklaruję chęć
skorzystania z opiekunki dla
dziecka
w
wieku
przedszkolnym
lub
osobą
zależną (zaznaczyć: x)
TAK

NIE

II. RODZAJ KURSU*
Sprzedawca(czyni) z obsługą kasy fiskalnej
III. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że spełniam wymóg przynależności do grupy docelowej w projekcie pt. „Kurs na sukces zawodowy” tj.:
- jestem osobą długotrwale bezrobotną pozostającą w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres
ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat.
1.
2.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia
wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż dane podane w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym są
zgodne ze stanem faktycznym.
3.
Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.
4.
Deklaruję uczestnictwo w następujących etapach projektu jeżeli zostanę do nich zakwalifikowany tj.:
 udział w szkoleniu,
 odbycie stażu zawodowego,
 podjecie zatrudnienia.
5.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
6.
Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w
niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101
poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem poinformowany o
prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzanych przez Eurocentrum
Innowacji i Przedsiębiorczości, ul. Budowlanych 5, 63 – 400 Ostrów Wielkopolski.
………………………………….
Miejscowość, data
*
…………………………………
Podpis uczestnika projektu
Przez udział w kursie rozumie się pełną ścieżkę wsparcia określoną w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, w tym w kursie zawodowym,
warsztatach poszukiwania
pracy, kursie komputerowym, indywidualnych konsultacjach z doradcą zawodowym (minimum 3 godz.
na osobę) oraz 5-miesięcznym stażu (dla wybranych uczestników projektu).
2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego