Schizofrenia o wczesnym początku — nadal terra
advertisement
Psychiatria w Praktyce Klinicznej PRACA P O G L Ą D O W A tom 2, nr 1, 23–29 © Copyright 2009 Via Medica ISSN 1899–5071 Małgorzata Dąbkowska Katedra i Klinika Psychiatrii Collegium Medium w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Schizofrenia o wczesnym początku — nadal terra incognita? Streszczenie Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie najnowszych badań dotyczących rokowania, przebiegu i czynników ryzyka schizofrenii o wczesnym początku. Schizofrenia o wczesnym i bardzo wczesnym początku w dzieciństwie jest rzadką i ciężką formą choroby, która w sensie klinicznym i neurobiologicznym jest tym samym zaburzeniem, co wystepujące w wieku dorosłym. Schizofrenia dziecięca częściej występuje w rodzinach z obciążonym wywiadem w kierunku schizofrenii i być może jest bardziej poważną formą schizofrenii, związaną z większą predyspozycją genetyczną. Badania strukturalne mózgu pacjentów w młodym wieku nie są tak liczne jak w przypadku dorosłych chorych na schizofrenię. Postawienie ostatecznej diagnozy schizofrenii u dziecka wymaga długofalowej obserwacji i poszerzonego różnicowania z innymi chorobami neurorozwojowymi. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 1: 23–29 Słowa kluczowe: schizofrenia o wczesnym początku, schizofrenia dziecięca, czynniki ryzyka Rozpowszechnienie i czynniki usposabiające Diagnoza schizofrenii u dzieci jest trudna, szczególnie w młodszym wieku, i stawia się ją rzadko. Wiedza dotycząca obrazu dziecięcej schizofrenii jest niedostateczna. Nie ma osobnego systemu klasyfikacyjnego diagnozy schizofrenii u dzieci [1]. Schizofrenię o wczesnym początku rozpoznaje się, gdy objawy pojawiają się przed 18. rokiem życia, a schizofrenię o bardzo wczesnym początku, gdy objawy są obecne przed 13. rokiem życia, czyli przed pokwitaniem. Schizofrenia o początku w okresie dzieciństwa (COS, childhood-onset schizophrenia) jest rzadką i ciężką formą choroby, która w sensie klinicznym i neurobiologicznym jest tym samym zaburzeniem, co występujące w wieku dorosłym. Aby rozpoznać objawy choroby u dziecka, należy znać normy rozwojowe i specyfikę poszczególnych etapów rozwoju psycho- Adres do korespondencji: dr n. med. Małgorzata Dąbkowska Katedra i Klinika Psychiatrii Collegium Medium w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz tel.: (052) 585 42 56 e-mail: [email protected] logicznego dzieci. Objawy choroby powinny być poprzedzone okresem prawidłowego rozwoju dziecka. Rozpowszechnienie schizofrenii przed 12. rokiem życia wynosi 1:10 000, przy czym tendencję rosnącą stwierdza się w okresie dojrzewania. Schizofrenia dziecięca występuje częściej w rodzinach z obciążonym wywiadem w kierunku schizofrenii [2]. U dzieci chorych na schizofrenię częściej stwierdza się zaburzenia i nieprawidłowości rozwojowe, takie jak częste miękkie objawy neurologiczne, powikłania w okresie okołoporodowym, wolniejsze przyswajanie umiejętności, wyższy poziom pobudliwości autonomicznej, częste występowanie zaburzeń rozwoju mowy i językowych, specyficzne deficyty poznawcze. Nieprawidłowości morfologiczne mózgu i deficyty w testach inteligencji wskazują na rolę czynników powodujących deteriorację neurorozwojową we wczesnym ujawnieniu się choroby [3]. Bardzo wczesny początek choroby stwarza możliwość analizy najistotniejszych czynników ryzyka lub czynników etiologicznych w najbardziej homogenicznej populacji pacjentów. W grupie 47 chorych z bardzo wczesnym początkiem schizofrenii odnotowano więcej przedchorobowych poważnych nieprawidłowości neurorozwojowych, więcej zaburzeń cytogenetycznych www.psychiatria.med.pl 23 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1 i większą częstość rodzinnych obciążeń schizofrenią lub innymi zaburzeniami należącymi do spektrum choroby w porównaniu z pacjentami ze schizofrenią o późniejszym początku. W grupie tej nie zanotowano częstszego występowania powikłań w okresie okołoporodowym lub środowiskowego stresu. Wyniki badania wskazują, że schizofrenia o bardzo wczesnym początku jest prawdopodobnie związana z większym obciążeniem genetycznym pacjentów [4–6]. Mimo że najczęściej pierwszy epizod schizofrenii występuje w późnym okresie dorastania lub w pierwszych latach dorosłości, pierwsze objawy choroby są widoczne wcześniej w okresie dzieciństwa — w postaci cech osobowości schizotypowej, schizoidalnej czy antyspołecznej, w postaci tak zwanych małych anomalii fizycznych, deficytów motorycznych lub zaburzeń poznawczych, które poprzedzają objawy prodromalne występujące nawet kilka lat wcześniej przed epizodem choroby [7]. Schizofrenia o wczesnym początku (przed 17.– –18. rż.) cechuje się podobnym profilem odchyleń klinicznych i neurobiologicznych jak schizofrenia dorosłych, ale u dzieci i młodzieży ze schizofrenią potwierdzono większe przedchorobowe zaburzenia neurorozwojowe, gorsze skutki długofalowe choroby, więcej nieprawidłowości cytogenetycznych, częstsze obciążenie rodzinne schizofrenią i chorobami ze spektrum schizofrenii niż u pacjentów z początkiem choroby w dorosłości. Schizofrenia o wczesnym początku być może jest bardziej poważną formą schizofrenii, związaną z większą predyspozycją genetyczną [8]. Opóźniony rozwój psychomotoryczny, który według różnych autorów jest czynnikiem ryzyka rozwoju schizofrenii, nie wiąże się z gorszym przebiegiem choroby. Na podstawie długofalowego, trwającego 35 lat badania grupy osób, których rozwój w dzieciństwie oceniano (czas wstawania, chodzenia i mówienia) i które zachorowały na schizofrenię, późniejsze funkcjonowanie, jak poziom wykształcenia i zatrudnienie, nie było związane z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego. Opóźnienie rozwojowe nie wiązało się z gorszym funkcjonowaniem społecznym i zawodowym. Nie zawsze czynniki ryzyka rozwoju schizofrenii są jednocześnie złymi czynnikami prognostycznymi przebiegu choroby [9]. Poważne infekcje wirusowe ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza spowodowane przez wirus świnki i cytomegalii, odgrywają pewną rolę w etiologii schizofrenii. Potwierdzają to wyniki dużego szwedzkiego badania kohortowego, wskazujące na szczególne ryzyko infekcji wirusami atakującymi komórki parenchymy mózgowej we wczesnym okresie życia [10]. 24 www.psychiatria.med.pl Przeglądowe prace dotyczące epidemiologii schizofrenii u pacjentów w wieku dorosłym kwestionują mit równego występowania choroby u obu płci oraz równego rozłożenia rozpowszechnienia choroby na świecie. Schizofrenię częściej stwierdza się u płci męskiej w krajach rozwijających się i w środowisku imigrantów [11, 12]. W przypadku osób mających objawy prodromalne oceniane za pomocą kwestionariusza Structured Interview for Prodromal Syndromes ryzyko ujawnienia się schizofrenii wynosiło 35% w ciągu 2,5-letniej obserwacji. Szczególne powiązanie z ujawnieniem się psychozy miały niektóre czynniki, takie jak: obciążenie genetycznym ryzykiem schizofrenii z wczesną deterioracją funkcjonowania, większe nasilenie niezwykłych treści myślenia, a także nasilenie podejrzliwości/paranoiczności, głębsze osłabienie funkcjonowania społecznego i dodatni wywiad w kierunku nadużywania substancji psychoaktywnych. Wystąpienie dwóch lub trzech czynników ryzyka znacznie zwiększa zagrożenie ujawnieniem się choroby (do 68– –80%) w porównaniu z obecnością pojedynczego czynnika [13]. Odchylenia neuroanatomiczne i zaburzenia funkcji poznawczych Badania strukturalne mózgu pacjentów młodocianych nie są tak liczne jak w przypadku dorosłych chorych na schizofrenię. Wyniki badań za pomocą rezonansu magnetycznego potwierdzają wzrost objętości komór, redukcję istoty szarej, wzrost objętości jądra ogoniastego zarówno u chorych z początkiem wczesnym schizofrenii, jak i u dorosłych chorych. Natomiast inne odchylenia strukturalne mózgu, takie jak zmniejszenie całkowitej objętości mózgu, opisywano tylko u pacjentów ze schizofrenią dziecięcą, ale nie wszystkie wyniki zostały potwierdzone. Trójwymiarowa morfometryczna analiza wykazywała u pacjentów ze schizofrenią dziecięcą odchylenia w kształcie i przestrzennym rozmieszczeniu struktur takich jak ciało modzelowate, jądro ogoniaste czy wzgórze, czego nie zaobserwowano przy użyciu bardziej tradycyjnych metod oceny mózgu. Podobne morfologiczne zmiany stwierdzano u dorosłych pacjentów. Postępujące zmiany degeneracyjne, takie jak powiększenie komór, pojawiają się w schizofrenii dziecięcej i kończą się we wczesnych latach dorosłości, następnie się już nie rozwijają, co potwierdzają wyniki wielu badań dotyczących chorych dorosłych [14]. Wyniki badania The Maudsley Early Onset Schizophrenia Study wykazały, że wcześniejszy początek zachorowania w przypadku schizofrenii o wczesnym Małgorzata Dąbkowska, Schizofrenia o wczesnym początku — nadal terra incognita? początku (przed 18. rż.) koreluje ze zmniejszeniem objętości istoty szarej w prawym górnym płacie ciemieniowym (7. obszar Brodmanna). Czas trwania choroby wykazywał odwrotną korelację z objętością istoty szarej w lewym dolnym zakręcie czołowym (obszar BA 11/47). Wcześniejszy początek choroby przyczyniał się do zmniejszenia istoty szarej okolicy ciemieniowej, a dłuższy czas trwania choroby wiązał się ze zmniejszeniem orbitofrontalnej istoty szarej [15]. W okresie dojrzewania obserwuje się postępujące zmniejszenie objętości istoty szarej i wzrost objętości komór u pacjentów z początkiem schizofrenii w dzieciństwie. Wyniki badań przekrojowych sugerują, że stopniowa utrata korowa w okresie dorastania stwierdzana u pacjentów z początkiem schizofrenii w dzieciństwie stabilizuje się we wczesnej dorosłości. U chorych z początkiem schizofrenii w okresie dorastania obecne są mniej progresywne zmiany neuroanatomiczne niż u osób z wcześniejszym początkiem tej choroby, ale dotychczasowe badania na ten temat są nieliczne. Obserwowana większa utrata tkanki mózgowej u pacjentów ze schizofrenią dziecięcą może być spowodowana innymi odchyleniami w badanych próbach, takimi jak większa oporność na leczenie, cięższy przebieg choroby, odmienny wpływ leków na mózg w tym okresie rozwoju. Długofalowe obserwacje chorych z pierwszym epizodem schizofrenii w dzieciństwie potwierdzają koncepcję neurorozwojową schizofrenii z widocznymi nieprawidłowościami zarówno we wczesnym, jak i w późniejszym okresie rozwoju [16]. Spostrzegane podczas pierwszego epizodu zmiany neuroanatomiczne i elektrofizjologiczne u pacjentów z wczesną schizofrenią utrzymują się w kolejnych latach (podczas ponownej oceny po 2–3 latach). W długofalowej ocenie stwierdza się zmniejszoną objętość istoty szarej, szczególnie okolicy czołowo-ciemieniowej, utrzymują się też elektroencefaliczne zmiany polegające na wzroście fal wolnych i beta, co może wskazywać na powiązanie pierwszego epizodu choroby z zaburzeniami synchronizacji neuronalnej [17]. U chorych z wczesnym początkiem schizofrenii stwierdzono odchylenia w istocie białej mózgu w płacie skroniowym prowadzącym pęczek do prawego i lewego zakrętu hakowego, do lewego pęczka czołowo-potylicznego oraz do lewego pęczka podłużnego górnego. Zmniejszenie frakcyjnej anizonotropii (FA, fractional anisotropy) w obustronnym pęczku zakrętu hakowego korelowało istotnie z nasileniem objawów negatywnych (alogią i zblednięciem afektywnym) oraz z pogorszeniem funkcji poznawczych, na przykład pamięci werbalnej. Podwyższenie frakcyjnej anizonotropii w okolicy dolnego pęczka czołowo-potylicznego istotnie korelowało z nasileniem urojeń i halucynacji. Zmiany istoty białej u pacjentów ze schizofrenią są ewidentne we wczesnym okresie choroby [18]. Młodszy wiek zachorowania wiąże się z większymi deficytami poznawczymi, istotniejszym zahamowaniem rozwoju lub regresją nabytych umiejętności. Pogorszenie czynności poznawczych jest widoczne w zaburzeniach mowy, ograniczeniu zainteresowań i obniżeniu możliwości twórczych oraz osłabieniu kontaktu z otoczeniem. Określenie poziomu inteligencji może być obarczone błędem wynikającym z choroby. Osoby dorastające chore na schizofrenię wykazują osłabienie czynności poznawczych w testach neuropsychologicznych — w zakresie funkcji wykonawczych, pamięci werbalnej i uwagi. Osłabienie tych funkcji można uważać za czynniki ryzyka choroby, ponieważ u rodzeństwa pacjentów również obserwuje się deficyty funkcji intelektualnych, takich jak pamięć werbalna i szybkość reakcji [19]. Powtórna ocena czynności poznawczych u pacjentów z wczesnym początkiem schizofrenii (przed 17. rż.) w odstępie czasu 4 lat nie wykazała istotnego pogorszenia ogólnej sprawności intelektualnej i zdolności planowania (Tower of London), jednak stwierdzono deteriorację pamięci werbalnej i funkcji uwagi (Wechsler Memory Scale-Revised) oraz relatywną poprawę w wykonywaniu części A testu TMT (Trail Making Test). Wyniki oceny wskazują na stabilność czynnosci poznawczych w okresie dorastania — oprócz krótkotrwałej pamięci werbalnej i uwagi, gdzie wymagana jest znaczna szybkość procesów intelektualnych [20]. Objawy prodromalne Objawy prodromalne mogą wystąpić kilka lat przed pierwszym epizodem choroby. Można zauważyć pogorszenie czynności poznawczych, gorsze wyniki w nauce, zaburzenia w relacjach rówieśniczych i rodzinnych, wycofanie społeczne, zaburzenia afektywne lub lękowe, niekiedy niezrozumiałe, a nawet dziwaczne zachowania, reakcje dysforyczne, zachowania agresywne, sięganie po substancje psychoaktywne, zaniedbywanie wymogów higienicznych. Objawy prodromalne można podzielić na podtypy w zależności od przewagi grupy symptomów na następujące 3 grupy: objawy depresyjne, objawy lękowe i objawy obsesyjno-kompulsyjne. Objawy prodromalne stwierdza się u 1/3 chorych na schizofrenię. Najczęściej mogą to być objawy depresyjne (61%), www.psychiatria.med.pl 25 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1 a następnie lękowe (23%). Najwcześniej mogą wystąpić objawy obsesyjno-kompulsyjne (średnio około 14. rż. u chorych, u których później rozpoznano schizofrenię). Czas trwania prodromalnych objawów depresyjnych może wynosić średnio około 2 lat, a obsesyjno-kompulsyjnych — około 4 lat do czasu ujawnienia się innych jednoznacznych objawów schizofrenii [21]. Przeglądowe oceny publikacji dotyczących objawów prodromalnych wyróżniły dwie szkoły odmienne pod względem podejścia: niemiecką i angielską. Szkoła niemiecka podkreśla takie objawy prodromalne, jak zaburzenia uwagi, spostrzegania i propriopercepcyjne, natomiast szkoła angielska nie wyróżnia poszczególnych objawów, ale raczej okres prodromalny, trwający około roku przed rozpoczęciem choroby, podczas którego ujawniają się pierwsze zaburzenia behawioralne. Objawy i oznaki okresu prodromalnego mogą być specyficzne i niespecyficzne [22]. W zależności od długości trwania objawów prodromalnych stwierdzono różne deficyty poznawcze, co skłania do przypuszczeń, że okres prodromalny można podzielić na podtypy różniące się podłożem i symptomatologią choroby [23]. Psychiczne objawy są poprzedzone niespecyficznymi zmianami w zachowaniu i w emocjach [24–27]. W retrospektywnych badaniach objawy prodromalne w 70% były odpowiednim predyktorem schizofrenii, a ich brak w 96% wykluczał schizofrenię [28]. Największą zgodność z późniejszym zachorowaniem wykazywały objawy prodromalne dotyczące zaburzeń w myśleniu, zaburzeń językowych, postrzegania i umiejętności motorycznych [29]. Zmiany zachowania u osób, które w przyszłości zachorują na schizofrenię mogą się pojawiać już w okresie wczesnego dzieciństwa [30, 31]. Ocena czynników wpływających na wczesny okres schizofrenii w reprezentatywnej grupie duńskiej wskazała na rolę takich niekorzystnych czynników, jak: płeć męska, poważne uzależnienie od kanabinoli, długotrwałe nieprawidłowe funkcjonowanie przed początkiem choroby. Czynniki te pogarszały rokowanie i przebieg. Natomiast wiek początku choroby, czynniki etniczne i status ekonomiczny oraz czas trwania nieleczonej psychozy nie pogarszały wczesnego przebiegu choroby. Szczególnie niekorzystny wpływ miało nadużywanie kanabinoli przed chorobą wśród mężczyzn. Płeć męska niezależnie była najbardziej powiązana z niekorzystnym wczesnym przebiegiem choroby [32]. Przeglądowe artykuły omawiające skuteczność profilaktycznego podjęcia terapii w fazie prodromalnej schizofrenii nie wskazują na długofalowe zyski 26 www.psychiatria.med.pl w porównaniu z niepodjęciem działań terapeutycznych w tej fazie choroby [33, 34]. Przebieg i specyfika objawów schizofrenii o wczesnym początku Kryteria diagnostyczne schizofrenii według klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) są takie same dla dzieci i dla dorosłych. U dzieci objawy wykazują znaczną różnorodność w czasie i zmienność dynamiki przebiegu choroby. Im wcześniejszy początek choroby i mniej dojrzała osobowość, tym bardziej obraz może odbiegać od spotykanego u młodzieży czy dorosłych. Wcześniejszy początek choroby hamuje rozwój intelektualny. U młodszych dzieci przede wszystkim mogą się ujawniać w większym stopniu zaburzenia mowy, pogorszenie kontaktu z otoczeniem, ograniczenie zainteresowań i stereotypie ruchowe, a także niezrozumiałe lub dziwaczne lęki. U dzieci może dochodzić do zmiany nastawienia uczuciowego wobec rodziny i rówieśników na wrogie. Schizofrenię dziecięcą charakteryzują takie objawy jak zaabsorbowanie makabrycznymi lub groteskowymi fantazjami, mniej częste niż u dorosłych występowanie urojeń, skłonność do zbaczania z tematu rozmowy oraz zmniejszenie zakresu uwagi, trudności z okazywaniem przyjaznych relacji w kontaktach z otoczeniem, problemy w odwzajemnianiu uczuć z empatią, niekiedy zaburzenia ruchowe, niezwykłe manieryzmy; u dzieci częściej niż u dorosłych występują omamy wzrokowe, symptomatyka katatoniczna, zachowania błazeńskie lub niszczycielskie, natomiast rzadziej pojawiają się usystematyzowane urojenia. Diagnozowanie objawów schizofrenii u młodszych dzieci jest utrudnione przez naturalne skłonności do fantazjowania, uciekania w świat marzeń, a także łatwiejszą dekompensację w trudnych sytuacjach w postaci zaburzeń dysocjacyjnych, ograniczonych możliwości werbalizacji samopoczucia psychicznego, ograniczeń spowodowanych zaburzeniami rozwoju mowy, większą zależnością samopoczucia od czynników zewnętrznych, a zwłaszcza relacji rodzinnych. Zwrócenie uwagi na objawy choroby u dziecka zależy przede wszystkim od jakości opieki i od zdolności obserwacji rodziców, ich poziomu intelektualnego, bliskości z dzieckiem i zainteresowania nim. Rozpoznanie objawów może być trudniejsze w przypadku obniżonego rozwoju intelektualnego, wcześniej stwierdzonych cech autystycznych u dziecka czy obecności zaburzeń organicznych. U dzieci rozwój choroby zdecydowanie częściej ma podstępny, powolny początek, co przyczynia się do opóźnionego momentu Małgorzata Dąbkowska, Schizofrenia o wczesnym początku — nadal terra incognita? diagnozy, zwłaszcza że jako pierwsze pojawiają się objawy negatywne, które poprzedzają objawy pozytywne i pełny obraz choroby o nawet 3–5 lat. Rozwój objawów psychotycznych również jest rozciągnięty w czasie, zazwyczaj trwa około roku. Treść urojeń zależy od wieku dziecka czy nastolatka. Wcześniejszy wiek zachorowania na schizofrenię może się wiązać ze specyficznymi objawami klinicznymi. W badaniach fińskich stwierdzono, że niedostosowany afekt, wytwórcze zaburzenia myślenia i przedchorobowa deterioracja funkcjonowania były związane z wczesnym początkiem choroby, a spowolnienie i dysforia — z początkiem we wczesnych latach dorosłości. Wiek początku choroby wiąże się z obrazem klinicznym schizofrenii. Schizofrenia o wczesnym początku ma niektóre typowe cechy kliniczne [35]. W badaniu wieloośrodkowym dzieci chorych na schizofrenię (średnia wieku 11,1 ± 3,5 roku) stwierdzono bardzo zróżnicowane objawy pozytywne i negatywne oraz objawy ogólnopsychopatologiczne choroby i znaczne obniżenie funkcjonowania [36]. Diagnozę schizofrenii o wczesnym początku objawów, ocenianych za pomocą Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), potwierdza się po 1 i 2 latach oceny częściej niż inne diagnozy psychiatryczne (100% vs. 71,4% w przypadku zaburzeń afektywnych dwubiegunowych) postawione u dzieci. Nasilenie objawów negatywnych w momencie rozpoznania choroby jest istotnym predyktorem obniżonego funkcjonowania ocenianego po 2 latach jej trwania [37]. Częściej wczesny początek schizofrenii dotyczy płci męskiej. U chłopców objawy choroby występują wcześniej, nawet o kilka lat. Również początkowy przebieg pierwszego epizodu różni się u obu płci. Z płcią męską korelują takie cechy, jak: mniejsza samodzielność, trudności w relacjach, niższy poziom wykształcenia. Niektóre wyniki badań podkreślają, że dłuższy okres nieleczonej psychozy wiąże się z gorszą pracą, gorszym funkcjonowaniem w ciągu roku przed włączeniem do leczenia, bardziej podstępnym początkiem psychozy, większą liczbą objawów negatywnych w momencie postawienia diagnozy. W innych badaniach zanotowano, że dłuższy czas trwania nieleczonej choroby nie wiązał się z wiekiem [38]. Ostateczna diagnoza schizofrenii u dzieci wymaga konsultacji wielospecjalistycznych i badań dodatkowych w celu różnicowania z innymi procesami mózgowymi o podobnym obrazie klinicznym, na przykład na podłożu zmian organicznych, autoimmunologicznych czy zapalnych. Do ostatecznego rozpoznania konieczna jest długotrwała obserwacja przebiegu choroby ze względu na trudności diagnostyczne wynikające z jej mniej charakterystycznego obrazu, zmienności objawów z wiekiem, niedojrzałości osobowości, specyfiki kolejnych etapów rozwojowych. Rokowanie Schizofrenia o wczesnym początku skupia większą uwagę badaczy w ostatnich 2 dekadach [39]. Początek schizofrenii w dzieciństwie lub we wczesnym okresie dorastania wiąże się z postacią choroby o cięższym przebiegu i gorszym rokowaniu. Prace porównujące pacjentów, u których choroba ujawniła się w dzieciństwie lub w okresie dorastania, oraz chorych z początkiem schizofrenii w okresie dorosłości potwierdzają cięższy przebieg choroby u dzieci i młodzieży. Schizofrenia w porównaniu z innymi psychozami wieku rozwojowego wykazuje gorszy wpływ na zdrowie dzieci i młodzieży [40]. Szczególnie złe rokowanie stwierdza się w przypadkach początku choroby w okresie dzieciństwa u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku schizofrenii, a deficyty funkcji poznawczych są u nich silniej wyrażone [2]. W wielu badaniach podkreśla się, że pacjenci ze schizofrenią dziecięcą częściej są płci męskiej, początek choroby jest u nich podstępny, objawy negatywne są bardziej nasilone, znaczniejsze jest osłabienie funkcji poznawczych w porównaniu z pacjentami, u których choroba rozpoczęła się w dorosłym wieku [36]. Długofalowe obserwacje dotyczące tej grupy chorych wskazują na inne gorsze późniejsze skutki choroby, takie jak większe ryzyko samobójstwa i objawy przewlekłej depresji [41]. Badania porównujące pacjentów z pierwszym epizodem choroby, którzy zachorowali w okresie dorastania, oraz tych, u których choroba ujawniła się w dorosłości, wykazały w pierwszej grupie istotnie dłuższy okres nieleczenia, umiarkowanie gorszą punktację w skali oceniającej objawy przedchorobowe (Premorbid Assessment Scale), bardziej nasilone dziwaczne zachowania i spłaszczenie afektu oraz częstsze objawy negatywne [42]. Z młodszym wiekiem zachorowania wiązały się większe nasilenie i liczba objawów według kryterium Schneidera [43]. W innym badaniu porównującym chorych na schizofrenię z wczesnym początkiem oraz chorych, którzy zachorowali po 18. roku życia, odnotowano istotnie gorsze funkcjonowanie przedchorobowe i istotnie dłuższy czas nieleczonej psychozy w pierwszej grupie pacjentów. W kontrolnym badaniu nie stwierdzono różnic w remisji objawów pozytywnych, w funkcjonowaniu, w ogólnym nasileniu choroby oraz w poziomie zatrudnienia między chorymi z początkiem schizofrenii okresie rozwojowym i po 18. roku życia [44]. www.psychiatria.med.pl 27 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1 Długofalowe badania kohortowe dzieci wykazały, że zgłaszane objawy psychotyczne (omamy i urojenia) w 11. roku życia są silnym predyktorem psychoz schizofrenicznych w wieku dorosłym — aż u 42% tych osób zaburzenia te wystąpiły w 26. roku życia [45]. Niektóre wyniki badań podkreślają niekorzystny wpływ długiego czasu nieleczonej choroby na jej przebieg i wyniki leczenia [46]. Dłuższy czas nieleczonej psychozy wiązał się z gorszym funkcjonowaniem społecznym i głębszą depresją. U pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku uzależnienia od narkotyków przed pojawieniem się psychozy stwierdzono w okresie przedpsychotycznym większe nasilenie depresji i objawów negatywnych [47]. Dotychczas nie określono jednoznacznego markera przejścia stanu przedpsychotycznego w psychozę. Konieczna jest kompleksowa analiza wszystkich czynników ryzyka: genetycznych, biologicznych, społecznych, klinicznych. Do markerów podatności na zachorowanie zalicza się zaburzenia neurofizjologiczne (zaburzenia ruchów gałek ocznych, zaburzenia w zakresie hamowania ośrodkowego układu nerwowego) i neuropsychologiczne (zaburzenia funkcji poznawczych) oraz różnorodne zmiany morfologiczne, neurochemiczne i funkcjonalne mózgu [48]. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 28 Stenstrøm A.D., Dehlholm-Lambertsen B., Nøhr-Jensen P. Early onset of schizophrenia symptoms in children. A literature review. Ugeskr Laeger 2008; 170: 1227–1232. Kumra S. The diagnosis and treatment of children and adolescents with schizophrenia. My mind is playing tricks on me. Child Adolesc. Psychiatr. CHn. N. AM. 2000; 9: 183–199. Remschmidt H. Early-onset schizophrenia as a progressive-deteriorating developmental disorder: evidence from child psychiatry. Neural. Transm. 2002; 109: 101–117. Nicolson R., Lenane M., Hamburger S.D. Lessons from childhood-onset schizophrenia. Res. Brain Res. Rev. 2000; 31: 147–156. Kumra S., Shaw M., Merka P., Nakayama E., Augustin R. Childhood-onset schizophrenia: research update. Can. J. Psychiatry 2001; 46: 923–930. Nicolson R., Rapoport J.L. Childhood-onset schizophrenia: rare but worth studying. Biol. Psychiatry 1999; 46: 1418–1428. Wyatt R.J. Early intervention for schizophrenia: can the course of illness be altered? Biol. Psychiatry 1995; 38: 1–3. Kumra S., Charles Schulz S. Editorial: research progress in early-onset schizophrenia. Schizophr. Bull. 2008; 34: 15–17. Jääskeläinen E., Miettunen J., Veijola J. i wsp. Associations between early development and outcome in schizophrenia. A 35-year follow-up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Schizophr. Res. 2008; 99: 29–37. Dalman C., Allebeck P., Gunnell D. i wsp. Infections in the CNS during childhood and the risk of subsequent psychotic illness: a cohort study of more than one million Swedish subjects. Am. J. Psychiatry. 2008;165: 59–65. Messias E.L., Chen C.Y., Eaton W.W. Epidemiology of schizophrenia: review of findings and myths. Psychiatr. Clin. North Am. 2007; 30: 323–338. Saha S., Chant D., Welham J., McGrath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med. 2005; 2: e141 doi:10.1371/journal.pmed.0020141. Cannon T.D., Cadenhead K., Cornblatt B. i wsp. Prediction of psychosis in youth at high clinical risk: a multisite longitudinal study in North America. Arch. Gen. Psychiatry 2008; 65: 28–37. www.psychiatria.med.pl 14. Sowell E.R., Toga A.W., Asarnow R. Brain abnormalities observed in childhood-onset schizophrenia: a review of the structural magnetic resonance imaging literature. Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. 2000; 6: 180–185. 15. Burke L., Androutsos C., Jogia J., Byrne P., Frangou S. The Maudsley Early Onset Schizophrenia Study: the effect of age of onset and illness duration on fronto-parietal gray matter. Eur. Psychiatry 2008; 23: 233–236. 16. Arango C., Moreno C., Martínez S. i wsp. Longitudinal brain changes in early-onset psychosis. Schizophr. Bull. 2008; 34: 341–353. 17. Whitford T.J., Farrow T.F., Rennie C.J. i wsp. Longitudinal changes in neuroanatomy and neural activity in early schizophrenia. Neuroreport 2007; 26: 435–439. 18. Szeszko P.R., Robinson D.G., Ashtari M. i wsp. Clinical and neuropsychological correlates of white matter abnormalities in recent onset schizophrenia. Neuropsychopharmacology 2008; 33: 976–984. 19. Groom M.J., Jackson G.M., Calton T.G. i wsp. Cognitive deficits in early-onset schizophrenia spectrum patients and their nonpsychotic siblings: a comparison with ADHD. Schizophr. Res. 2008; 99: 85–95. 20. Frangou S., Hadjulis M., Vourdas A. The Maudsley early onset schizophrenia study: cognitive function over a 4-year follow-up period. Schizophr. Bull. 2008; 34: 52–59. 21. Shioiri T., Shinada K., Kuwabara H., Someya T. Early prodromal symptoms and diagnoses before first psychotic episode in 219 inpatients with schizophrenia. Psychiatry Clin. Neurosci. 2007; 61: 348–354. 22. Elkhazen C., Chauchot F., Canceil O., Krebs M.O., Baylé F.J. Prodromal symptoms of schizophrenia. Encephale 2003; 29: 469–477. 23. Schultze-Lutter F., Ruhrmann S., Hoyer C., Klosterkötter J., Leweke F.M. The initial prodrome of schizophrenia: different duration, different underlying deficits? Compr. Psychiatry 2007; 48: 479–488. 24. Yung A.R., McGorry P.D. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr. Bull. 1996; 22: 353–370. 25. Yung A.R., McGorry P.D. The initial prodrome in psychosis: descriptive and qualitative aspects. Aust. N.Z.J. Psychiat. 1996; 30: 587–599. 26. Parnas J. From predisposition to psychosis: progression of symptoms in schizophrenia. Acta Psychiat. Scand. Suppl. 1999; 395: 20–29. 27. Moller P., Husby R. The initial prodrome in schizophrenia: searching for naturalistic core dimensions of experience and behavior. Schizophr. Bull. 2000; 26: 217–232. 28. Klosterkotter J., Ebel H., Schultze-Lutter F., Steinmeyer E.M. Diagnostic validity of basic symptoms. Eur. Arch. Psych. Clin. N. 1996; 246: 147–154. 29. Klosterkotter J., Hellmich M., Steinmeyer E.M., Schultze-Lutter F. Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch. Gen. Psychiat. 2001; 58: 158–164. 30. Moore H., Jentsch J.D., Ghajarnia M. i wsp. A neurobehavioral systems analysis of adult rats exposed to methylazoxymethanol acetate on E17: implications for the neuropathology of schizophrenia. Biol. Psychiatry 2006; 60: 253–264. 31. Lipska B.K., Weinberger D.R. To model a psychiatric disorder in animals: schizophrenia as a reality test. Neuropsychopharmacology 2000; 23: 223–239. 32. Selten J.P., Veen N.D., Hoek H.W. i wsp. Early course of schizophrenia in a representative Dutch incidence cohort. Schizophr. Res. 2007; 97: 79–87. 33. Marshall M., Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 18: CD004718. 34. Adams C.E., Coutinho E.S.F., Davis J. i wsp. Cochrane Schizophrenia Group. Schizophr. Bull. 2008; 34: 259–265. 35. Luoma S., Hakko H., Ollinen T., Järvelin M.R., Lindeman S. Association between age at onset and clinical features of schizophrenia: the Northern Finland 1966 birth cohort study. Eur. Psychiatry 2008; 23: 331–335. 36. Frazier J.A., McClellan J., Findling R.L. i wsp. Treatment of earlyonset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS): demographic and clinical characteristics. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2007; 46: 979–988. Małgorzata Dąbkowska, Schizofrenia o wczesnym początku — nadal terra incognita? 37. Fraguas D., de Castro M.J., Medina O. i wsp. Does diagnostic classification of early-onset psychosis change over follow-up? Child Psychiatry Hum. Dev. 2008; 39: 137–145. 38. Larsen T.K., McGlashan T.H., Moe L.C. First-episode schizophrenia: I. Early course parameters. Schizophr. Bull. 1996; 22: 241–256. 39. Kyriakopoulos M., Frangou S. Pathophysiology of early onset schizophrenia. Int. Rev. Psychiatry 2007; 19: 315–324. 40. Maziade M., Bouchard S., Gingras N. i wsp. Long-term stability of diagnosis and symptom dimensions in a systematic sample of patients with onset of schizophrenia in childhood and early adolescence. II. Postnegative distinction and childhood predictors of adult outcome. Brit. J. Psychiat. 1996; 169: 371–378. 41. Remschmidt H., Martin M., Fleischhaker C. i wsp. Forty-two-years later: the outcome of childhood-onset schizophrenia. J. Neural. Transm. 2007; 114: 505–512. 42. Ballageer T., Malla A.K., Manchanda R., Takhar J., Haricharan R. Adolescent and adult onset of psychosis. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2005; 44: 782–789. 43. Gonzalez-Pinto A., van Os J., Peralta V. i wsp. The role of age in the development of Schneiderian symptoms in patients with a first psychotic episode. Acta Psychiatr. Scand. 2004; 109: 264–268. 44. Schimmelmann B.G., Conus P., Cotton S., McGorry P.D., Lambert M. Pre-treatment, baseline, and outcome differences between early-onset and adult-onset psychosis in an epidemiological cohort of 636 first-episode patients. Schizophr. Res. 2007; 95: 1–8. 45. Poulton R., Caspi A., Moffitt T.E., Cannon M., Murray R., Harrington H. Childrens self-reported psychotic symptoms and adult schizophreniform disorder: a 15-year longitudinal study. Arch. Gen. Psychiatry 2000; 57: 1053–1058. 46. Perkins D.O., Gu H., Boteva K., Liebermann J.A. Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in firstepisode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am. J. Psychiatry 2005; 162: 1785–1804. 47. Iyer S.N., Boekestyn L., Cassidy C.M., King S., Joober R., Malla A.K. Signs and symptoms in the pre-psychotic phase: description and implications for diagnostic trajectories. Psychol. Med. 2008; 38: 1147–1156. 48. Szulc A., Andrzej Czernikiewicz A. Stany prepsychotyczne — współczesne koncepcje diagnostyczne i terapeutyczne. Część II. Markery biologiczne ryzyka rozwoju schizofrenii. Terapia stanów prepsychotycznych. Psychiatr. Pol. 2007; 41: 17–27. Pytania 1. Diagnozę schizofrenii dziecięcej można postawić, gdy: A. w obrazie choroby przeważają objawy negatywne B. początek choroby wystąpił przed okresem pokwitania C. chorobę stwierdza się u krewnych I stopnia D. przeważają objawy zespołu hebefrenicznego 2. Które określenia charakteryzujące schizofrenię o wczesnym początku są prawdziwe? A. częstsze są rodzinne obciążenie schizofrenią, gorsze rokowanie, podstępny przebieg B. choroba występuje wyjątkowo u dziewcząt C. brak prawidłowego rozwoju przed chorobą D. brak objawów prodromalnych 3. Czynnikami pogarszającymi rokowanie w przypadku schizofrenii o wczesnym początku są: A. młodszy wiek, rodzinne obciążenie schizofrenią, płeć męska B. ostry początek choroby C. początkowa przewaga objawów pozytywnych D. płeć żeńska, uzależnienie od substancji psychoaktywnych 4. Do najczęstszych neuroanatomicznych zmian w przebiegu schizofrenii o wczesnym początku zalicza się: A. wzrost objętości mózgu B. zaniki podkorowe C. zmiany są jeszcze niewidoczne w okresie dorastania D. zmniejszenie objętości istoty szarej mózgu i wzrost objętości komór 5. Najczęstsze objawy prodromalne schizofrenii o wczesnym początku to: A. zwiewne urojenia B. niezrozumiałe lęki C. objawy depresyjne D. omamy wzrokowe Dr n. med. Małgorzata Dąbkowska Specjalista pedopsychiatra, specjalista pediatra. Pracownik Katedry Psychiatrii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Prowadzi Oddział Dzienny Psychiatryczny dla Dzieci i Młodzieży, który specjalizuje się w terapii zaburzeń lękowych wieku rozwojowego i diagnostyce wczesnego początku schizofrenii. www.psychiatria.med.pl 29
