Zapalenia nerek
advertisement
ZAPALENIA NEREK PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIA NEREK NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIA NEREK NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK - choroba o podłożu immunologicznym, niekiedy również genetycznym. Pierwotnie zmiany dotyczą samych kłębuszków, powodując w ich obrębie szereg zmian czynnościowych i morfologicznych. Zmiany te mogą się częściowo lub całkowicie cofnąć w wyniku naturalnego przebiegu choroby lub pod wpływem stosowanego leczenia. Wtórnie, w następstwie uszkodzenia kłębuszków, dochodzi do zmian cewkowośródmiąższowych, a stopień zaawansowania jest czynnikiem decydującym o niekorzystnym przebiegu choroby nerek. Postać: ostra, gwałtownie postępująca, przewlekła KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK - patogeneza Wywołane czynnikami Wywołane czynnikami Uwarunkowane immunologicznymi: nieimmunologicznymi: genetycznie: • p-ciała p. błonie podstawnej • odkładanie się • cukrzyca • zespół Alporta • choroba Fabrego • choroba cienkich błon • nadciśnienie tętnicze • rodzinny niedobór krążących kompleksów • verotoksyna ( E.coli ) lecytyno- cholesterolo- immunologicznych • leki acyltransferazy • p-ciała ANCA • krioglobulinemia • p-ciała p. komórkom • skrobiawica śródbłonka KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK Early postinfectious glomerulonephritis. Numerous polymorphonuclear leukocytes in glomerular capillary loops contribute to the hypercellular appearance of the glomerulus. There is also a segmental increase in mesangial cells (hematoxylin and eosin, original magnification 400). This reactive inflammatory process occurs in response to glomerular deposition of immune complexes, including the large subepithelial “humplike” deposits which are typical of post-infectious glomerulonephritis. The glomerulonephritis is usually selflimited and reversible, and especially with appropriate treatment of the underlying infection, long-term prognosis is excellent. KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK A large epithelial crescent fills Bowman’s space and compresses the capillary loops in the glomerular tuft. This silver stain highlights the glomerular mesangium and the basement membrane of the glomerular capillaries (silver stain, original magnification 400). The patient presented with hematuria and acute renal failure. Immunostains were negative in this case, a finding consistent with a pauci-immune process. The differential diagnosis includes small vessel vasculitis, and anti-neutrophil cytoplasmic antibody may be positive. Crescentic glomerulonephritis may also occur with anti-glomerular basement membrane antibody disease, or as a complication of immune complex glomerulonephritis. KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK - przebieg OSTRY • nagły początek (dni) • spadek filtracji kłębuszkowej bezmocz/skąpomocz • przewodnienie • wysokie ciśnienie tętnicze GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCY PRZEWLEKŁY • szybkie pogorszenie funkcji nerek (spadek GFR o 50% w ciągu 3 m-cy • nadciśnienie tętnicze • przewodnienie • spadek diurezy • nadciśnienie • obrzęki • stopniowe pogarszanie się czynności nerek w ciągu wielu lat BAD.DODATKOWE: - zespół nefrytyczny BAD.DODATKOWE: - zespół nerczycowy - krwinkomocz KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK Najczęstsze objawy kliniczne: • nadciśnienie tętnicze, • obrzęki, • skąpomocz / bezmocz • bóle w okolicy lędźwiowej KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK Najczęstsze odchylenia od normy w badaniach dodatkowych: • izolowany białkomocz ( < 3,5 g / d ) • zespół nerczycowy • zespół nefrytyczny • nawracający krwiomocz • stężenie kreatyniny w surowicy: N lub podwyższenie • niedokrwistość ZESPÓŁ NERCZYCOWY ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY białkomocz > 3,5 g / dobę białkomocz < 3,5 g / dobę lipiduria krwinkomocz hipoalbuminemia hiperlipidemia nadkrzepliwość (z obecnością dysmorficznych erytrocytów) leukocyturia ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK Śródmiąższowe zapalenie nerek jest to proces zapalny tkanki śródmiąższowej i cewek. ŚRÓDMIĄŻSZOWO-CEWKOWE ZAPALENIA NEREK Przebieg kliniczny: ostry lub przewlekły PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIA NEREK NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY OSTRE ODMIECZNIKOWE ZAPALENIA NEREK - etiologia - ostre nieswoiste bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej oraz kielichów i miedniczek nerek. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą wstępującą poprzez cewkę i pęcherz moczowy, a bakterie najczęściej pochodzą z jelita grubego. Mniejszą rolę odgrywa zakażenie krwio- i limfopochodne. Powstaniu zapalenia sprzyja: - utrudnienie odpływu moczu - uszkodzenie miąższu nerek OSTRE ODMIECZNIKOWE ZAPALENIA NEREK - patofizjologia Obecność ostrych ropni w tkance śródmiąższowej powoduje wystąpienie objawów ogólnych, charakterystycznych dla OOZN Obrzęk nerek - ból w okolicy lędźwiowej zapalenie dolnych dróg moczowych - dyzuria nacieki ropne cewek zbiorczych - zaburzenia wytwarzania i wewnątrznerkowego odpływu moczu OSTRA MOCZNICA OSTRE ODMIECZNIKOWE ZAPALENIA NEREK - patofizjologia OBJAWY: • nagły początek z gorączką, dreszczami i bólem w okolicy lędźwiowej; • dyzuria • niekiedy nudności, wymioty, wzdęcia Stan ogólny może być ciężki OB przyspieszone Wzór krwinkowy przesunięty w lewo Bad.ogólne moczu: niewielki białkomocz ropomocz bakteriomocz (wałeczki inkrustowane leukocytami) PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIA NEREK NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY OSTRE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologia U podłoża procesu leżą nacieki z: limfocytów, monocytów, kwasochłonnych W wyniku nacieku, towarzyszącemu obrzękowi tkanki śródmiąższowej dochodzi do przemieszczenia cewek, niekiedy nawet z uszkodzeniem błony podstawnej komórek cewki. Towarzyszy temu niekiedy występowanie złogów IgG i IgM oraz dopełniacza w bezpośrednim sąsiedztwie błony podstawnej. OSTRE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologia GRUPA LEKÓW PRZYKŁADY Antybiotyki pochodne penicyliny cefalosporyny pochodne sulfonamidów inne: rifampicyna, gentamycyna, kanamycyna wankomycyna, acyklowir, ciprofloksacyna, aztreonam, erytromycyna, azitromycyna, etambutol, tetracykliny, nitrofurantoina Leki moczopędne tiazydy, furosemid, triamteren, chlortalidon Leki różne fenytoina, allopurinol, cimetydyna, ranitydyna, fenobarbital, aziotiopryna, cyklosporyna, metyldopa, karbamazepin, diazepam, kaptopril, klofibrat, monoklonalne p-ciała CD4, tiklopidyna, chinina, propyltiouracyl, omeprazol, streptokinaza, OSTRE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - obraz kliniczny • Spadek ilości wydalanego moczu u osoby przyjmującej leki (średnio 7-10 dni od początku terapii) • Ból w okolicy lędźwiowej • Skok gorączki trwający kilkanaście godzin bez innych objawów zakażenia • Odczyny skórne najczęściej pod postacią wysypki • Wywiad wskazujący na uczulenie na inne leki OSTRE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - badania dodatkowe • Badanie ogólne moczu • • • • krwinkomocz, białkomocz, (zwykle < 2 g / d; większy przy NLPZ) obecność kk kwasochłonnych w moczu podwyższona frakcja wydalnicza sodu • Podwyższone stężenie kreatyniny w moczu • Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej • nerki prawidłowej wielkości lub nieco powiększone; o wzmożonej echogeniczności • Biopsja nerki • potwierdzenie klinicznego rozpoznania o.ś.nb.z.n. z obecnością nacieków z komórek kwasochłonnych PRZEWLEKŁE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologia Istota procesu polega na zaniku cewek nerkowych, poszerzeniu ich światła ze spłaszczeniem nabłonka. Równocześnie stwierdza się włóknienie śródmiąższowe, liczne nacieki komórek jednojądrzastych w najbliższym otoczeniu cewek nerkowych „tubulitis”, oraz w obrębie kłębuszków. Dopiero w późniejszym stadium rozwijają się w nich zmiany o różnym stopniu stwardnienia. PRZEWLEKŁE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologia GRUPA CZYNNIKÓW PRZYKŁADY Leki, czynniki zawodowe lub środowiskowe leki przeciwbólowe, NLPZ, chemioterapeutyki, leki immunosupresyjne: cyklosporyna, takrolimus, metale ciężkie (Pb Cd), lit Procesy immunologiczne odrzucanie nerki, toczeń rumieniowaty rozsiany, ziarniniak Wegenera, zespół Sjogrena, krioglobulinemia, vasculitis, amyloidoza Choroby hematologiczne szpiczak mnogi, choroba lekkich łańcuchów, choroby limfoproliferacyjne, dysproteinemie Choroby dziedziczne wielotorbielowate zwyrodnienie rdzenia nerek wielotorbielowatość nerek PRZEWLEKŁE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - etiologia c.d. GRUPA CZYNNIKÓW PRZYKŁADY Czynniki mechaniczne zamknięcie moczowodu Czynniki metaboliczne hiperkalcemia, hipokaliemia, nefropatia moczanowa, cystynoza, oxaloza, hiperlipidemia Czynniki różne nefropatia bałkańska, nefropatia wywołana ziołami chińskimi, sarkoidoza, mykotoksyny Czynniki naczyniowe nadciśnienie tętnicze Infekcje uogólnione, lokalne PRZEWLEKŁE NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK - badania dodatkowe • • • • • • • • Białkomocz (zwykle < 3,5 g/d) Krwiomocz Ropomocz Niedokrwistość (objaw wczesny) Kwasicca metaboliczna Hiperkaliemia Nadmierna utrata sodu z moczem (salt loosing nephritis) USG nerek: nerki o nierównym obrysie, obecność blizn PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIA NEREK NIEBAKTERYJNE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZESPÓŁ NERCZYCOWY BIAŁKO W MOCZU Fizjologia: 100 mg / dobę 20-30 mg albumin 10-20 mg białek niskocząsteczkowych 40-60 mg białek wytwarzanych w drogach moczowych ponadto w moczu może być obecny: śluz pochodzący z cewki moczowej białkowe produkty degradacji nabłonków i granulocytów NORMOALBUMINURIA 2,5 - 26 mg albumin na dobę 20 - 300 mg albumin na dobę 20 - 200 g albumin na minutę BIAŁKOMOCZ 1 - 3 g na dobę - patologia układu moczowego BIAŁKOMOCZ > 3,5 g na dobę - B. NERCZYCOWY MIKROALBUMINURIA BIAŁKOMOCZ - przyczyny • Nieprawidłowe białko krążące łańcuchy lekkie Ig • Uszkodzony kłębuszek nerkowy pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek choroby metaboliczne cukrzyca amyloidoza • Utrudniony odpływ żylny zakrzep żyły nerkowej • Uszkodzona tkanka śródmiąższowa i cewki nerkowe reakcje alergiczne i polekowe • Przechodzenie białek na przebiegu dróg moczowych stan zapalny / martwica nowotwór BIAŁKOMOCZ - przyczyny 30 - 50 % cukrzyca 10 - 15 % amyloidoza 20 - 40 % kłębuszkowe zapalenie nerek STANY CHOROBOWE PROWADZĄCE DO BIAŁKOMOCZU PIERWOTNE ZESPOŁY NERCZYCOWE • glomerulopatia zmian minimalnych • ogniskowe i segmentalne szkliwiejące kzn • błoniaste kzn • mezangialne rozplemowe kzn • mezangialne kzn • inne rozplemowe lub szkliwiejące kzn WTÓRNE ZESPOŁY NERCZYCOWE STANY CHOROBOWE PROWADZĄCE DO BIAŁKOMOCZU WTÓRNE ZESPOŁY NERCZYCOWE • choroby układowe metaboliczne - cukrzyca, amyloidoza zapalenia naczyń - ziarniniak Wegenera, z.Goodpasteure’a, mieszana krioglobulinemia ch.Henocha-Schonleina • poinfekcyjne bakteryjne - popaciorkowcowe wirusowe - HCV, HBV • związane z nowotworem • polekowe - metale ciężkie, captopril, penicylamina • alergeny, szczepionki, jady węży i insektów • wrodzone - z.Alporta, ch.Fabrego • inne - zatrucie ciążowe, ciężkie nadciśnienie, nefropatia refluksowa NASTĘPSTWA BIAŁKOMOCZU Hipoalbuminemia utrata białek z moczem zwiększanie katabolizmu filtrowanych albumin niedostateczne zwiększenie syntezy albumin w wątrobie Obrzęki i przesięki zwiększona nerkowa retencja sodu zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron Hipercholesterolemia i Hipertrójglicerydemia wzrost wątrobowej syntezy lipoprotein utrata lipazy z moczem Zaburzenia krzepliwości wzrost produkcji fibrynogenu wzrost wątrobowej syntezy cz.V, VII, VIII, X aktywacja płytek krwi obniżenie AT III Alkaloza metaboliczna obniżenie poziomu albumin o 1g/l indukuje wzrost HCO3 o 3,7mEq/l Niedobór immunologiczny ucieczka IgG do moczu Hipokalcemia, sideropenia zaburzenia hormonalne ucieczka do moczu białka wiążącego wit.D3, transferyny, transkortyny, białka wiążącego tyroksynę
