PRZYCZYNY WYPADKU według metody TOL T Wypadek przy pracy Przyczyna bezpośrednia powodująca uraz O L T – przyczyny pośrednie o charakterze technicznym O - przyczyny pośrednie związane z organizacją pracy L – przyczyny pośrednie spowodowane nieprawidłowym zachowaniem człowieka Punkt 5 Protokołu ustaleń okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy W tym punkcie zobowiązani jesteśmy do podania przyczyn wypadku przy pracy. Właściwe ustalenie okoliczności wypadku w poprzedzającym 4 punkcie protokołu umożliwi nam ustalenie jakie przyczyny spowodowały, że doszło do danego wypadku przy pracy. ZAPAMIĘTAJ !!! Nie ma takich samych wypadków. Każdy wypadek powodują inne przyczyny. „Nic dwa razy się nie zdarza i nie zdarzy…” W. Szymborska Metoda TOL W wielu przypadkach zespół powypadkowy ustalając przyczyny i okoliczności wypadku przy pracy najczęściej stosuje metodę analizy czynników technicznych, organizacyjnych i ludzkich tzw. metodę TOL. W tej metodzie przyjmuje się, że na każdy wypadek przy pracy maja wpływ przyczyny techniczne (T), organizacyjne (O), i ludzkie (L). PRZYCZNA WYPADKU To wszelkie braki i nieprawidłowości, które pośrednio przyczyniły się do powstania wypadku, związane z: czynnikami materialnymi, czyli przyczyny techniczne, organizacja pracy lub organizacją stanowiska pracy, czyli przyczyny organizacyjne, pracownikiem, czyli przyczyny ludzkie Przyczyna bezpośrednia Dokonując ustaleń przyczyn wypadku przy pracy wg metody TOL zakłada się, iż do urazu doprowadziła przyczyna bezpośrednia, czyli ostatnie zdarzenie poprzedzające powstanie urazu (wydarzenie powodujące uraz ), która powstała na skutek szeregu przyczyn pośrednich. Pośrednie przyczyny wypadku Bezpośrednia przyczyna wypadku URAZ Przykład: Sprzątaczka podczas mycia okna stosowała drabinę, w której górny szczebel był uszkodzony. Podczas wchodzenia spadła i doznała złamania kręgosłupa. Bezpośrednią przyczyną doznanego urazu jest UPADEK NA POSADZKĘ (ostatnie zdarzenie powodujące uraz) Przyczyny pośrednie Jak już wskazano na wstępnie to: To wszelkie braki i nieprawidłowości, które pośrednio przyczyniły się do powstania wypadku, związane z: czynnikami materialnymi, czyli przyczyny techniczne, organizacja pracy lub organizacją stanowiska pracy, czyli przyczyny organizacyjne, pracownikiem, czyli przyczyny ludzkie. Przykład ww. wypadku sprzątaczki: Przyczyna bezpośrednia: Upadek na posadzkę. Przyczyny pośrednie: Techniczne (T): ukryte wady materiałowe czynnika materialnego; niedostateczna konserwacja czynnika materialnego, niedotrzymanie wymaganych parametrów technicznych itp. Organizacyjne (O): brak nadzoru; dopuszczenie do pracy czynnika materialnego bez wymaganych kontroli, przeglądów; wykonywanie pracy pomimo niewłaściwego zaopatrzenia w narzędzia. Ludzkie (L): używanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika materialnego; niedostateczna koncentracja uwagi na wykonywanej pracy. Wiemy już czym jest metoda TOL i jak przy jej wykorzystaniu określić przyczyny wypadku przy pracy. Zapamiętaj!!! Do wypadku przy pracy dochodzi na skutek przyczyny bezpośredniej, która ma szereg przyczyn pośrednich. Dla ułatwienia znalezienia właściwej przyczyny pośredniej technicznej, organizacyjnej i ludzkiej warto posłużyć się Kartą statystyczną wypadku przy pracy (Z-KW) – opisem do jej uzupełnienia. Na kolejnych slajdach znajdziemy przykładowe przyczyny techniczne, organizacyjne i ludzie wg Karty statystycznej wypadku przy pracy. W tym celu posłużymy się opisem do wypełnienia Z-KW dla pozycji 27 – Przyczyny wypadku Możliwe przyczyny techniczne - T Wady konstrukcyjne lub niewłaściwe rozwiązania techniczne i ergonomiczne czynnika materialnego : Wady konstrukcyjne czynnika materialnego będące źródłem zagrożenia 001 Niewłaściwa struktura przestrzenna czynnika materialnego Nieodpowiednia wytrzymałość czynnika materialnego 003 Niewłaściwa stateczność czynnika materialnego 004 Brak lub niewłaściwe urządzenia zabezpieczające Brak lub niewłaściwe środki ochrony zbiorowej 006 Niewłaściwe elementy sterownicze 007 Brak lub niewłaściwa sygnalizacja zagrożeń Niedostosowanie czynnika materialnego do transportu, konserwacji lub napraw Inne, niewymienione lub nieokreślone nieprawidłowości projektowo-konstrukcyjne 019 002 005 008 009 Dalej do technicznych zaliczymy niewłaściwe wykonanie czynnika materialnego; wady materiałowe, czynnika materialnego, niewłaściwa eksploatacja czynnika materialnego. Możliwe przyczyny organizacyjne - O Nieprawidłowy podział pracy lub rozplanowanie zadań Niewłaściwe polecenia przełożonych Brak nadzoru 103 Niewłaściwa koordynacja prac zbiorowych Wykonywanie, z polecenia osób sprawujących nadzór, prac nie wchodzących w zakres obowiązków pracownika Brak instrukcji posługiwania się czynnikiem materialnym 106 Dopuszczenie do pracy czynnika materialnego bez wymaganych kontroli, przeglądów Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, odstępstw od przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy 108 Niedostateczne przygotowanie zawodowe pracownika Brak lub niewłaściwe przeszkolenie w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, stosowania niewłaściwej technologii 111 Dopuszczenie do pracy pracownika z przeciwwskazaniami lekarskimi lub bez badań lekarskich 112 Wykonywanie pracy w zbyt małej obsadzie osobowej Wykonywanie prac pomimo niewłaściwego zaopatrzenia w narzędzia, surowce Inne, niewymienione lub nieokreślone nieprawidłowości związane z ogólną organizacją pracy 101 102 104 107 109 110 113 114 Dalej do organizacyjnych zaliczymy niewłaściwą organizacje stanowiska pracy. 119 105 Możliwe przyczyny ludzkie - L Brak lub niewłaściwe posługiwanie się czynnikiem materialnym przez pracownika Używanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika materialnego Wykonywanie pracy ręcznie zamiast przy użyciu czynnika materialnego 142 Użycie czynnika materialnego podczas przebywania osób w strefie zagrożenia 143 Niewłaściwe zabezpieczenie czynnika materialnego (np. niezaciągnięcie hamulca na postoju) Udostępnienie przez pracownika czynnika materialnego osobie nie upoważnionej Użycie czynnika materialnego niezgodnie z jego przeznaczeniem 146 Niewłaściwe uchwycenie, trzymanie czynnika materialnego 147 Wadliwe zainstalowanie, zamocowanie, zawieszenie czynnika materialnego przez pracownika Inne, niewymienione lub nieokreślone nieprawidłowości w posługiwaniu się czynnikiem materialnym 159 141 144 145 148 Dalej do przyczyn ludzkich zaliczymy nieużywanie sprzętu ochronnego przez pracownika, niewłaściwe samowolne zachowanie się pracownika, stan psychofizyczny pracownika, nieprawidłowe zachowanie się pracownika. Przykład: Pracownik zatrudniony na stanowisku kelnera idąc po mokrej podłodze, która byłą wyłożona płytkami poślizgnął się i upadł w wyniku czego złamał prawą rękę. Mokra podłoga - O Tolerowanie przez nadzór nieosuszania podłogi i poruszania się po niej pracowników - O Nie zachowanie przez pracownika należytej ostrożności - L Poślizgnięcie się i upadek pracownika W tym przypadku nie wystąpiła przyczyna techniczna - T Złamanie ręki Przykład: Pracownik zatrudniony na stanowisku magazyniera z wykorzystaniem wózka paletowego ręcznego bez napędu chemicznego, w dniu zdarzenia został poproszony przez bezpośredniego przełożonego o przewiezieniu materiałów o wadzę 600 kg. Na wyznaczone miejsce. W trakcie transportu pracownik doznał urazu kręgosłupa oraz najechał wózkiem na stopę. Ponieważ pracownik nie posiadał odpowiedniego obuwia ochronnego doznał również urazu prawej stopy. Niedostosowanie czynnika materialnego do transportu - T Niewłaściwe polecenie przełożonego - O Używanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika materialnego - L Przeciążenie układu mięśniowo szkieletowego na skutek ciągnięcia ładunku przekraczając ego normy, najechanie wózkiem na stopę. Uraz kręgosłupa i prawej stopy ZAPAMIĘTAJ !!! podejmowanie skutecznych działań prewencyjnych i zapobieganie ponownemu występowaniu wypadku przy pracy jest możliwe tylko wówczas, jeżeli badanie tego wypadku doprowadzi do identyfikacji i wyeliminowania jego przyczyn tj. przyczyny bezpośredniej i pośrednich.