formularz ofertowy

Załącznik nr 1 do Zaproszenia
Wojewódzki Klub Techniki i Racjonalizacji
ul. Szewska 4
20-086 Lublin
FORMULARZ OFERTOWY
Nazwa (imię i nazwisko)Wykonawcy
………
Adres Wykonawcy ………
PESEL/NIP
………
Nr telefonu …………
Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty na:
Opracowanie treści edukacyjnych e-kursu „Ochrona radiologiczna pacjenta”
oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, tj.: opracowanie treści edukacyjnych e-kursu „Ochrona
radiologiczna pacjenta”, zgodnych z ramowym programem szkolenia zamieszczonym w załączniku nr 8
do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego
stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (tekst jednolity
Dz. U. z 2013 r., poz. 1015) dla osób objętych wymogiem szkolenia, o których mowa w ww. rozporządzeniu.
na warunkach zawartych w Zaproszeni ,
za wynagrodzeniem w kwocie brutto ……………… złotych, słownie: …………………zł,
wynikającym z poniższej kalkulacji:
Lp.
Temat
1
2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Budowa atomu, wytwarzanie promieniowania
rentgenowskiego, oddziaływanie promieniowania z materią
Promieniotwórczość
Wielkości i jednostki dozymetryczne stosowane w danej
dziedzinie
Fizyczne właściwości urządzeń radiologicznych
stosowanych w danej dziedzinie
Podstawy detekcji promieniowania jonizującego
Podstawy radiobiologii, biologiczne efekty działania
promieniowania jonizującego
Cena brutto opracowania
wg wariantu 1 załączonej umowy
3
……,… zł
……,… zł
……,… zł
……,… zł
……,… zł
……,… zł
7.
Dawka skuteczna i ekwiwalentna a ryzyko radiacyjne.
……,… zł
8.
Efekty deterministyczne
……,… zł
9.
Ogólne założenia ochrony radiologicznej
……,… zł
10.
Specyficzne dla danej dziedziny aspekty ochrony
radiologicznej pacjenta (w tym dzieci i młodocianych).
……,… zł
11.
Specyficzne dla danej dziedziny aspekty ochrony
radiologicznej personelu
……,… zł
Dawki otrzymane przez pacjenta w efekcie stosowania
12.
właściwych dla danej dziedziny procedur radiologicznych.
……,… zł
Zasady optymalizacji
13.
Ryzyko radiacyjne związane z ekspozycją płodu.
……,… zł
14.
System zarządzania jakością
……,… zł
15.
Ustawodawstwo krajowe i europejskie, zalecenia
międzynarodowe
RAZEM:
……,… zł
……,… zł
* kwota ta zawiera wszystkie koszty poniesione przez Wykonawcę związane z przedmiotowym zamówieniem i nie
ulegnie zmianie w okresie trwania umowy.
Oświadczamy, że:
 zobowiązujemy się w przypadku wyboru mojej/naszej oferty do zawarcia umowy o Dzieło w miejscu
i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, w brzmieniu zgodnym z treścią umowy wskazanej
w załączniku do zaproszenia do składania ofert.
 uważam(-y) się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w Zaproszeniu,
 akceptuję(-emy) warunki zawarte w umowie oraz 14- dniowy termin płatności za wykonaną usługę
...............................................................................
/podpisy Wykonawcy/
………………………….
/miejscowość, data/