NIEDODMA PŁUC
advertisement
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Symptomatologia wybranych chorób układu oddechowego (I) Symptomatologia wybranych chorób układu oddechowego Zapalenie płuc Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Odma opłucnej Zapalenie opłucnej Niedodma Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ZAPALENIE PŁUC I. DEFINICJA II. PATOGENEZA III. ROZPOZNANIE Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG IV. ZABURZENIA CZYNNOŚCI PŁUC V. LECZENIE VI. PRZEBIEG NATURALNY I ROKOWANIE VII. ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG DEFINICJA ZAPALENIE PŁUC - zapalenie miąższu płuc. Może być wywołane przez czynniki zakaźne i niekazakaźne: • bakterie, • wirusy, • riketsje, • chlamydie, • grzyby, • gazy toksyczne, • różne substancje chemiczne Choroby płuc Miller & Kazemi PATOGENEZA ZAPALENIE PŁUC Wystąpienie zapalenia płuc jest wyrazem zachwiania równowagi pomiędzy zdolnościami obronnymi organizmu a działaniem czynnika zakaźnego. Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG A - Zdolności obronne organizmu B - Rodzaj zakażenia C - Sposób szerzenia się zakażenia i właściwości czynników zakaźnych Choroby płuc Miller & Kazemi Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG PATOGENEZA Zdolności obronne organizmu ZAPALENIE PŁUC • Znaczenie saprofitycznej flory bakteryjnej. • Rola aparatu rzęskowego i odruchu kaszlowego. • Wpływ upośledzenia czynności głośni i odruchu wymiotnego na aspirację z jamy ustno-gardłowej. • Mechanizmy obronne dróg oddechowych •- humoralna i komórkowa odporność immunologiczna •- fagocytoza i zabijanie komórek (bakterii) przez makrofagi i neutrofile •- zależne od dopełniacza niszczenie komórek (bakterii) Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIE PŁUC PATOGENEZA Rodzaj zakażenia Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Zależy od okoliczności nabycia • pogrypowe gronkowcowe zapalenie płuc • paciorkowcowe zapalenie płuc u poborowych • miejskie zapalenia płuc: ~ 2/3 - bakterie (zwykle pneumokoki) ~ 1/3 - wirusy lub mykoplazmy • szpitalne zapalenia płuc - do 5% hospitalizowanych – aspiracja flory bakteryjnej górnych dróg oddechowych – aspiracja bakterii z zewnątrz (nebulizatory, wentylatory) – personel i sprzęt szpitalny Choroby płuc Miller & Kazemi PATOGENEZA Sposób szerzenia się zakażenia OBSZAR PATOGEN Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Przestrzenie G(-) powietrzne i pęcherzyki płucne Drzewo oskrzelowe G(-), gronkowce Tkanka śródmiąższowa Wirusy, mykoplazmy ZAPALENIE PŁUC PROCES Gromadzenie się płynu i włóknika w pęcherzykach płucnych Migracja makrofagów i neutrofilów do obszaru zapalenia. Zapalenie przez ciągłość przechodzi na tkankę płucną Rozlany proces zapalny z niewielkim wysiękiem do światła pęcherzyków Choroby płuc Miller & Kazemi Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG PATOGENEZA Właściwości czynników zakaźnych ZAPALENIE PŁUC PATOGEN WPŁYW NA TKANKĘ PŁUCNĄ Streptococcus Nie prowadzi do zniszczeń tkanki płucnej pneumoniae Często połączone z martwicą tkanki płucnej, zniszczeniem przegród międzypęcherzykowych G(-), i powstawaniem ropnia. gronkowce Po wyleczeniu zwykle zmiany bliznowate Zazwyczaj nie powodują zniszczenia przegród międzypęcherzykowych (sporadycznie martwica i Wirusy, włóknienie). mykoplazmy Możliwość restytucji płuca po zejściu zapalenia Choroby płuc Miller & Kazemi ROZPOZNANIE ZAPALENIE PŁUC Podstawa rozpoznania zapalenia płuc - badanie radiologiczne klp. Ustalenia czynnika etiologicznego: • WYWIAD Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG • OBJAWY PRZEDMIOTOWE I PODMIOTOWE • PLWOCINA • RTG KLP • ZESPOŁY KLINICZNE Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIE PŁUC ROZPOZNANIE Wywiad Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Większość przypadków - osłabienie odporności lub w przebiegu innej choroby CHOROBA Grypa Rozedma lub Przewlekłe zapalenie oskrzeli Alkoholizm Mukowiscydoza Proteinoza płucna CZYNNIK ETIOLOGICZNY Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae oraz inne G(-) Pseudomaonas aeruginosa Staphylococci Nocardia asteroides Choroby płuc Miller & Kazemi Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ROZPOZNANIE Wywiad ZAPALENIE PŁUC Objawy podmiotowe • gorączka, • dreszcze, • kaszel, • ból opłucnowy, • duszność Objawy przedmiotowe: • ograniczone na pewnej przestrzeni stłumienie opukowe • rzężenia • tarcie opłucnowe • często gorączka i przyspieszenie oddechu Korelacja pomiędzy bad.fizycznym a bad.radiologicznymi - 42% Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIE PŁUC ROZPOZNANIE Plwocina Nie zawsze przedstawia procesy zachodzące w dolnych drogach oddechowych Największa wartość diagnostyczna - uzyskana w czasie głębokiego kaszlu Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Badanie makroskopowe - rzadko przydatne plwocina rzadka i uwodniona - zakażenia niebakteryjne plwocina śluzowata - zakażenia bakteryjne plwocina rdzawa - pneumokoki plwocina ciemnoczerwona, gęsta - Klebsiella Badanie mikroskopowe - podstawowe znaczenie Typizacja antygenowa Posiewy Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIE PŁUC ROZPOZNANIE Badanie radiologiczne klp CHOROBA Płatowe zapalenie płuc Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Odoskrzelowe zapalenie płuc Śródmiąższowe zapalenie płuc CZYNNIK ETIOLOGICZNY Bakterie G(+) z pierwotnym ogniskiem w przestrzeniach powietrznych płuc Bakterie G(-) z licznymi ogniskami w oskrzelikach Wirusy i mykoplazmy z pierwotnymi ogniskami w tkance śródmiąższowej Występowanie zmian radiologicznych jest modyfikowane przez: • wiek • rozedma • nawodnienie Choroby płuc Miller & Kazemi Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ROZPOZNANIE Badanie radiologiczne klp CHARAKTERYSTYKA ZMIAN Umiejscowienie Różne płaty Górne płaty Segm.szczytowy dolnego płata Tylny segm.górnego płata Jednolite zacienienie Tworzenie się jam Zmiany guzkowate Śródmiąższowe Wysięk opłucnowy ZAPALENIE PŁUC RODZAJ ZAPALENIA PŁUC Wirusowe, legionellowe Klebsiella, mykoplazmatyczne Zachłystowe Zachłystowe Bakteryjne Bakteryjne (Pseudomonas) Zachłystowe Gronkowcowe Wirusowe, mykoplazmatyczne Bakteryjne (zwłaszcza jeśli obfity) Choroby płuc Miller & Kazemi Badanie radiologiczne klp Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG PŁATOWE ZAPALENIE PŁUC http://www.vh.org Badanie radiologiczne klp Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC http://www.vh.org Badanie radiologiczne klp Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC http://www.vh.org Badanie radiologiczne klp Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG GRZYBICZE ZAPALENIE PŁUC http://www.vh.org ROZPOZNANIE Zespoły kliniczne ZAPALENIE PŁUC Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny • • • Mykoplazmatyczne zapalenie płuc Wirusowe zapalenie płuc Bakteryjne zapalenie płuc Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG • bakterie G(+) • Streptococcus pneumoniae • Streptococcus pyogenes • Staphylococcus aureus • bakterie G(-) tlenowe (2% zapaleń płuc typu "miejskiego" 40-60% typu "szpitalnego") • Haemofilus influenzae • Klebsiella pneumoniae • Escherichia coli • bakterie beztlenowe (dominująca flora w jamie ustno-gardłowej; 10x więcej niż b.tlenowych) Choroby płuc Miller & Kazemi ROZPOZNANIE Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny ZAPALENIE PŁUC Mykoplazmatyczne zapalenie płuc Występowanie Ok. 20% wszystkich zapaleń płuc Objawy kliniczne Podostry początek z objawami zapalenia gardła, suchym kaszlem i bólami głowy Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Badania dodatkowe WBC prawidłowa RTG Drobnoplamiste zacienienia w dolnych płatach z przejściowym wysiękiem Powikłania Objawy zajęcia innych narządów Leczenie Erytomycyna Przebieg Objawy kliniczne: 1 - 3 tygodni, potem normalizacja rtg Choroby płuc Miller & Kazemi Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Pozapłucne objawy zakażenia mykoplazmami Dermatologiczne Rumień wielopostaciowy; zespół Stevena-Johnsona; zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z powstawaniem pęcherzy; możliwy rumień guzowaty Hematologiczne Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna; trombocytopenia; zespół wykrzepiania śródnaczyniowego Kardiologiczne Zapalenie osierdzia; płyn w osierdziu; zapalenie mięśnia sercowego; zaburzenia przewodzenia Gastrologiczne Zapalenie żołądka i jelit; bezżółtaczkowe zapalenie wątroby; zapalenie trzustki Kostno-mięśniowe Bóle stawowe; bóle mięśniowe; zapalenie wielostawowe Nerki Śródmiąższowe zapalenie nerek; kłębkowe zapalenie nerek Różne Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych; powiększenie wątroby Choroby płuc Miller & Kazemi ROZPOZNANIE Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny ZAPALENIE PŁUC Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Wirusowe zapalenie płuc: GRYPA Występowanie Zazwyczaj w okresie zimowych epidemii Objawy kliniczne Występują objawy zakażenia górnych dróg oddechowych z suchym kaszlem Trzy typy zmian klinicznych: 1. ostre, gwałtownie postępujące zapalenie płuc 2. zapalenie górnych dróg oddechowych z wtórnym nadkażeniem bakteryjnym (gronkowce, Haemophilus) 3. współistniejące wirusowe i bakteryjne zapalenie płuc WBC zazwyczaj prawidłowa Serologia 4 x wzrost przeciwciał RTG Rozsiane zmiany naciekowe w niepowikłanym wirusowm zapaleniu płuc oraz zmiany w świetle pęcherzyków przy powikłaniach bakteryjnych Badania dodatkowe Zapobieganie Aktywna immunizacja Choroby płuc Miller & Kazemi ROZPOZNANIE Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny ZAPALENIE PŁUC Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Bakteryjne zapalenie płuc: Legionella pneumophilla i jej podobne Występowanie zapalenia płuc zarówno sporadyczne jak i epidemiczne Objawy kliniczne 1-2 dniowy okres prodromalny (złe samopoczucie, bóle mięśniowe, ból głowy); początkowo niewielka a potem duża gorączka z dreszczami, suchy kaszel, bóle opłucnowe (20-40% chorych) Czasem biegunka lub zaburzenia świadomości Badania dodatkowe WBC Wzrost z przesunięciem w lewo u 75% chorych RTG Zmiany u 90% (u 35% - obustronnie). Rozsiane (lite) zmiany naciekowe z niewielkim wysiękiem Powikłania Hipotensja i niewydolność nerek Leczenie Erytomycyna Przebieg Śmiertelność 15-20%. Do ustąpienia zmian rtg ~ 2 tygodnie Choroby płuc Miller & Kazemi ROZPOZNANIE Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny ZAPALENIE PŁUC Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Bakterie G(+) : Streptococcus pneumoniae Występowanie 1-2/1000/rok; zwykle u przewlekle chorych z hipoalbuminemią, po usunięciu śledziony lub niedokrwistością serpowatą Objawy kliniczne Zakażenie dróg oddechowych często poprzedzają na kilka dni objawy zasadnicze. U 80% występują dreszcze, kaszel i bóle opłucnowe. Przy zapaleniu dolnych płatów często objawy brzuszne. WBC Badania dodatkowe Zazwyczaj zwiększona Plwocina Granulocyty i dwoinki (diplokoki) RTG Zmiany płatowe lub segmentowe. Płyn w j.opłucnej w 50% Powikłania Ropnie (rzadko) Leczenie Penicylina Przebieg Objawy kliniczne ulegają złagodzeniu po 24-36 h od rozpoczęcia leczenia. U 50% gorączka ustępuje po 4 dniach Do ustąpienia zmian miąższowych w rtg ~ 6-8 tyg. ZAPALENIE PŁUC ROZPOZNANIE Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny Bakterie G(+) : Streptococcus pyogenes Występowanie Zazwyczaj epidemiczne Objawy kliniczne Gorączka, kaszel, bóle opłucnowe często (30-65% chorych) współistnieją bóle gardła. Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Badania dodatkowe WBC Zazwyczaj zwiększona (<12 000/mm3) Krew Dodatni odczyn ASO RTG Zmiany miąższowe w dolnych płatach, rzadziej jest zajęte cały płat. Powikłania OKZN, zapalenie wsierdzia (czasami), ropniak opłucnej(60-80% chorych). Leczenie Penicylina Przebieg Zgony - sporadycznie; u 60% gorączka utrzymuje się ponad 7 dni. Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIE PŁUC ROZPOZNANIE Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny Bakterie G(+) : Staphylococcus aureus Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Występowanie Objawy kliniczne Badania dodatkowe 3-10% zapaleń płuc wymagających hospitalizacji Większa częstość u choryc na cukrzycę, z p.n.n., u osób z upośledzoną odpornością i uzależnionych od narkotyków Samoistnie lub jako powikłanie zakażenia wirusowego. Możliwe jest zakażenie drogą krwi. Objawy gwałtowne i różnorodne. W powikłaniach zakażeń wirusowych - zazwyczaj objawy zakażenia górnych dróg oddechowych. Przebieg gwałtowny, postępujący. WBC Zazwyczaj zwiększona (>15 000/mm3) RTG Nacieki zapalne, torbiele, jamy i ropnie. W zapaleniach krwoppochodnych zwykle niewielkie zacienienia obwodowe. Leczenie Penicyliny półsyntetyczne Przebieg Zgony - zaleznie od uprzedniego stanu 10-70% Gorączka ustępuje po 48-72 godzinach. Choroby płuc Miller & Kazemi ROZPOZNANIE Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny ZAPALENIE PŁUC Bakterie G(–) tlenowe: Haemophilus influenzae Występowanie Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Objawy kliniczne Niezbyt często, ale się zwiększa Czynniki sprzyjające: wiek, przewlekła chor.płuc, alkoholizm W początkowym okresie częste objawy zakażenia górnych dróg oddechowych poprzedzające gorączkę i produktywny kaszel. Krew Bakteriemia w 40-60% przypadków WBC Zazwyczaj zwiększona RTG Zmiany typu odoskrzelowego zapalenia płuc lub sporadycznie typu płatowego lub segmentowego, często płyn w opłucnej.. Badania dodatkowe Leczenie Ampicylina Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIE PŁUC ROZPOZNANIE Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny Bakterie G(–) tlenowe: Klebsiella pneumoniae Występowanie Objawy kliniczne Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Badania dodatkowe Częściej u alkoholików i u chorych na cukrzycę oraz u osób przebywających w zakładach zamkniętych Zwykle ostry początek z gorączką i produktywnym kaszlem. WBC Zazwyczaj zwiększona RTG Zmiany typu płatowego zapalenia płuc. Zwykle jest to prawy górny płat. U 50% chorych zajęty jest więcej niż jeden płat. Powikłania Ropień (u 10- 50% chorych) Leczenie Cefalosporyny w połączeniu z aminoglikozydami Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIE PŁUC ROZPOZNANIE Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Bakterie G(–) tlenowe: Escherichia coli Występowanie Głownie u chorych na cukrzycę lub odmieniczkowe zapalenie nerek Objawy kliniczne Często w wyniku krwiopochodnego rozsiewu z przewodu pokarmowego lub moczowo-płciowego Badania dodatkowe RTG Powikłania Częste są ropnie i ropniaki Leczenie Ampicylina lub cefalosporyny w połączeniu z aminoglikozydami Zwykle obraz odoskrzelowego zapalenia w dolnych płatach płuc. Choroby płuc Miller & Kazemi ROZPOZNANIE Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny ZAPALENIE PŁUC Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Bakterie beztlenowe Występowanie U chorych z zaburzeniami przytomności, zakażeniami okołozębowymi i zapaleniami dziąseł. Do zakażenia dochodzi drogą aspiracji Objawy kliniczne Do charakterystycznych zmian należy zapalenie płuc z martwicą tkanki i powstawaniem ropni. Badania dodatkowe RTG Powikłania Zmiany ustępują stopniowo z pozostaniem zbliznowaceń. Przy aspiracji dużej ilości wydzieliny z górnych dróg oddechowych może rozwinąć się ARDS. Leczenie Typ "miejski" - penicylina Typ "szpitalny" - półsyntetyczne penicyliny w połączeniu z aminoglikozydami Od niewielkich zmian naciekowych do rozsianych zmian naciekowych i powstawania ropni. Choroby płuc Miller & Kazemi ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE PŁUC ZAPALENIE PŁUC Wskaźniki objętościowe - zmniejszone w ciężkich postaciach zapalenia (wysięk do światła pęcherzyków i ich zapadnięcie) Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Ciśnienie w ciężkim zapaleniu płuc zwiększa się ilość wody w tkance płucnej i ilość wydzieliny, co prowadzi do zmniejszenia podatności, a tym samy wzrostem ciśnienia w pęcherzykach płucnych i drogach oddechowych Wymiana gazowa płyn i resztki komórkowe w świetle pęcherzyków utrudniają wymianę gazową. Główną przyczyną hipoksemii jest zaburzenie stosunku V / Q. Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Nawracające zapalenia płuc 93% - inna współistniejąca choroba 24% - PZO, rozedma, niewydolność krążenia, rozstrzenie 33% - choroby ogólnoustrojowe (alkohol, cukrzyca, nowotwór) 36% - j.w. łącznie określanie przyczyny ma sens, gdy nawroty dotyczą tego samego obszaru. Wtedy oprócz badania radiologicznego konieczne jest: bronchoskopia, bronchografia Zespół płata środkowego Zachłystowe zapalenie płuc Ropień płuc Ropniak opłucnej Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Nawracające zapalenia płuc Zespół płata środkowego - szereg czynników prowadzących do niedodmy płata środkowego. • Zmiany wewnątrzoskrzelowe powodujące całkowite lub częściowe zamknięcie światła oskrzela, z wtórną niedodmą i zakażeniem • Przewlekłe zakażenie powodujace powiększenie węzłów chłonnych we wnęce, które uciskają oskrzele płatowe. • Przewlekłe zapalenie płata środkowego prowadzące do uszkodzenia struktury pęcherzykowej i zbliznowacenia. Zachłystowe zapalenie płuc Ropień płuc Ropniak opłucnej Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH Nawracające zapalenia płuc Zespół płata środkowego Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Zachłystowe zapalenie płuc - występuje często u chorych nieprzytomnych. Do czynników predysponujących należą: • zaburzenia świadomości, • osłabienie odruchu wymiotnego, • tracheostomia, • sonda nosowo-gardłowa Skutki zachłyśnięcia zależą od: objętości, kwasowości (! - pH < 2.5), składników pokarmowych oraz obecnych bakterii Ropień płuc Ropniak opłucnej Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH Nawracające zapalenia płuc Zespół płata środkowego Zachłystowe zapalenie płuc Ropień płuc Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG - obszar martwicy tkanki płucnej (zwykle powikłanie zakażenia bakteriami beztlenowymi) występuje często w wyniku zachłyśnięcia. Do objawów klinicznych należą: • nawracające stany gorączkowe, • wykrztuszanie dużej ilości plwociny RTG: jama komunikująca się z drzewem oskrzelowym. Ropniak opłucnej Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIA PŁUC W OKREŚLONYCH SYTUACJACH Nawracające zapalenia płuc Zespół płata środkowego Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Zachłystowe zapalenie płuc Ropień płuc Ropniak opłucnej Zakażony ( zwykle G(-)) płyn w jamie opłucnej. Zwykle jest wynikiem zakażenia przez ciągłość, np. w przebiegu zapalenia płuc, zakażenia nadprzeponowego czy pęknięcia przełyku. Również może być wynikiem rozsiewu bakterii w przebiegu zakażenia ogólnoustrojowego, urazu klatki piersiowej, zabiegów chirurgicznych lub diagnostycznych. Płyn występuje często w przebiegu zapalenia płuc - ropniak rzadko. Ropniak częściej u chorych z upośledzoną odpornością. Choroby płuc Miller & Kazemi Symptomatologia wybranych chorób układu oddechowego Zapalenie płuc Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Odma opłucnej Zapalenie opłucnej Niedodma OPŁUCNA Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG W warunkach prawidłowych jama opłucnowa zawiera 1-20 ml surowiczego płynu Wytwarzanie i wchłanianie oraz prędkość przepływu zależą od: • ciśn. hydrostatycznego • osmotycznego • tkankowego Choroby płuc Miller & Kazemi Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ODMA OPŁUCNEJ Powstaje przy przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnowej: • z zewnątrz wskutek urazu - O.POURAZOWA i O.JATROGENNA • z miąższu płucnego w wyniku: – pęknięcia pęcherza rozedmowego lub pęcherzyków płucnych położonych podopłucnowo u osób pozornie zdrowych O.SAMOISTNA PIERWOTNA – lub przebicia się ogniska chorobowego w przebiegu chorób płuc i oskrzeli (ropnia, tbc, zapalenia i rozedmy płuc i in.) - O.SAMOISTNA WTÓRNA Obraz kliniczny: • ból • duszność (gwałtowna w odmie typu zastawkowego • kaszel Choroby płuc Miller & Kazemi ODMA OPŁUCNEJ Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Rozpoznanie: na podstawie badania klinicznego i radiologicznego Leczenie: - odmy pourazowej - zamknięcie chirurgiczne rany penetrującej ścianę klatki piersiowej’ - odmy samoistnej - nakłucie jamy opłucnowej i odessanie powietrza, wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej i zastosowanie ssania - odma samoistna nawracająca - niekiedy torakotomia z wycięciem pęcherzy podopłucnowych Choroby płuc Miller & Kazemi Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ODMA OPŁUCNEJ Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ODMA OPŁUCNEJ Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ODMA OPŁUCNEJ http://www.vh.org Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG ODMA PRAWOSTRONNA Rozszerzanie się klp Odgłos opukowy Szmer oddechowy Szmery dodatkowe Odgłos mowy osłabione wzmożony nie ma lub osłabiony zwykle nie ma osłabiony Badanie kliniczne Munro & Edwards Symptomatologia wybranych chorób układu oddechowego Zapalenie płuc Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Odma opłucnej Zapalenie opłucnej Niedodma CHOROBY OPŁUCNEJ U 10 % pacjentów oddziałów wewnętrznych stwierdza się zmiany w opłucnej. Najczęściej - płyn w jamie opłucnej. Obecność płynu w jamie opłucnej - ważny objaw choroby ogólnoustrojowej lub procesu chorobowego obejmującego narządy klatki piersiowej albo dotyczącego samej opłucnej Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Płyn ten może mieć charakter wysięku lub przesięku. Wysięk powstaje najczęściej w odpowiedzi na czynnik zapalny lub proces nowotworowy. Kryteria LIGHTA: płyn jest wysiękiem jeżeli: stężenie białka w płynie / stęż. białka w surowicy > 0.5 aktywność LDH w płynie > 200 U/ml LDH płynu / LDH w surowicy > 0.6 Choroby płuc Miller & Kazemi ZAPALENIE OPŁUCNEJ Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG SUCHE ZAPALENIE OPŁUCNEJ (pleuritis sicca) - odczyn opłucnowy bez formowania płynu w jamie opłucnowej. WYSIĘKOWE ZAPALENIE OPŁUCNEJ (pleuritis exudativa) - najczęściej spowodowane zapaleniem gruźliczym (50% chorych) rzadziej wirusowym i bakteryjnym o innej etiologii czy wysiewem nowotworowym ALGORYTM POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU STWIERDZENIA PŁYNU W JAMIE OPŁUCNEJ PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ Nakłucie zwiadowcze Próba RIVALTY lub kryterium LIGHTA Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Ujemna Dodatnia Dodatnia - koniec Opróżnienie jamy opłucnej Biopsja opłucnej Ujemna - torakoskopia Opróżnienie jamy opłucnej Dodatnie - koniec Badanie płynu Ujemne - torakoskopia Choroby wewnętrzne Kokot (red.) ETIOLOGIA PŁYNU w OPŁUCNEJ Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG PRZESIĘK Wzrost ciśnienia hydrostatycznego: zastoinowa niewydolność krążenia Obniżenie ciśnienia onkotycznego: zespół nerczycowy Drenaż limfatyczny • wodobrzusze: marskość wątroby, guz Meiggsa • dializa otrzewnowa • zapalenie trzustki Choroby płuc Miller & Kazemi ETIOLOGIA PŁYNU w OPŁUCNEJ Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG WYSIĘK Zapalenie opłucnej spowodowane: • zakażeniem: bakteryjnym, tbc, mykoplazmą, grzybami • zawałem płuca • nowotworami • chorobami tkanki łącznej: RZS, LE • chorobami autoimmunologicznymi, z.Dresslera, rodzinną gorączką śródziemnomorską • infekcjami podprzeponowymi: zapaleniem trzustki, ropniem pooperacyjnym podprzeponowym, dializami • przerzuty endometrium • lekami: nitrofurantoiną, metysergidem Zamknięciem naczyń chłonnych przez nowotwory ROPNIAK • Ropa, mykobakterie, grzyby KRWAWIENIE • uraz, nowotwór, zawał płuca, gruźlica PŁYN LIPIDOWY • mleczowy z powodu uszkodzenia lub zamknięcia przewodu piersiowego • cholesterolowy z powodu gruźlicy, reumatoidalnego zapalenia stawów Choroby płuc Miller & Kazemi Symptomatologia wybranych chorób układu oddechowego Zapalenie płuc Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Odma opłucnej Zapalenie opłucnej Niedodma NIEDODMA PŁUC - atelectasis - oznacza niepełne rozprężenie płuca. Pierwotnie: występuje u noworodków, kiedy bezpowietrzne płuco płodowe nie wypełnia się powietrzem podczas pierwszych ruchów oddechowych. Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Wtórnie: przejściowe zapadnięcie się płuca (collapsus), tj. przejście płuca powietrznego w stan zmniejszonego upowietrznienia lub całkowitej bezpowietrzności. oskrzele Schemat sieci łącznotkankowej płuca. Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) NIEDODMA PŁUC - znaczenie surfakatantu Wzrost ciśnienia P wewnątrz pęcherzyka o mniejszym promieniu R przy niezmienności napięcia T powoduje opróżnianie się pęcherzyków do coraz większych przestrzeni powoduje stopniowy wzrost niedodmy Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG T = 20 dyn*cm-1 R T = 20 dyn*cm-1 Obniżenie przez surfaktant napięcia powierzchniowego T ścian pęcherzyka o mniejszym promieniu R. Utrzymanie na jednym poziomie wartości ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego niezależnie od fazy oddechowej zapobiega powstaniu niedodmy. T = 20 dyn*cm-1 R 0.01cm R R 0.01cm 0.005 cm P = 4 cm H2O T = 5 dyn*cm-1 P = 8 cm H2O PRAWO LAPLACE’A 0.005 cm P = 4 cm H2O p= 2*T R P = 2 cm H2O Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) NIEDODMA PŁUC - znaczenie surfakatantu Wytwarzanie czynnika powierzchniowego zależy od prawidłowego przepływu krwi przez płuca i dostatecznego dowozu tlenu. Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Zmniejszenie ilości surfaktantu: • zawał płuca, • działanie bakterii (Str.pneumoniae, P. aeruginosa, Kl. pneumoniae, Proteus), • dym tytoniowy, • długotrwała tlenoterapia, ROLA SURFAKTANTU Wpływ na napięcie powierzchniowe ścian pęcherzyka, Przeciwdziałanie przechodzeniu cieczy z kapilarów płucnych do światła pęcherzyków. W warunkach prawidłowych obecność czynnika powierzchniowego reguluje napięcie powierzchniowe w ten sposób, że obniża je podczas wydechu i zwiększa podczas wdechu. Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) NIEDODMA PŁUC - wtórna Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG N. OBTURACYJNA - w następstwie zamknięcia oskrzela • ciało obce pochodzenia ustrojowego lub pozaustrojowego • zmiany chorobowe wychodzące ze ściany oskrzeli • ucisk na ścianę oskrzela z zewnątrz N. KOMPRESYJNA - wskutek ucisku na płuco • odma samoistna • płyn w jamie opłucnej • guzy nowotworowe • zmniejszenie ruchomości przepony • uszkodzenie nerwu przeponowego • bóle w jamie brzusznej • stany po zabiegach operacyjnych w nadbrzuszu Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) NIEDODMA PŁUC - płytkowa Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG RTG: w postaci pojedynczych lub mnogich cieni linijnych, zwłaszcza w dolnych częściach płuc - częsty objaw zatorów płucnych średnich i drobnych. W wyniku zatkania naczynia z łożyska tętnicy płucnej zmniejsza się ciśnienie wewnątrz-naczyniowe, naczynie wiotczeje i wskutek tego znika oparcie dla miąższu płucnego, który się zapada. Równocześnie zmniejsza się wytwarzanie surfaktantu w niedokrwionym obszarze płuca, co sprzyja rozwojowi niedodmy. Ognisko niedodmowe przybiera postać linijnego zacienienia w obrazie RTG Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) NIEDODMA PŁUC - płytkowa Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG RTG: w postaci pojedynczych lub mnogich cieni linijnych, zwłaszcza w dolnych częściach płuc - częsty objaw zatorów płucnych średnich i drobnych. Chora lat 25 Zator zakrzepowy lewego płuca po zabiegu chirurgicznym. Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG NIEDODMA PŁUC RTG: jednolite zacienienie odpowiadające bezpowietrznej części płuca segmentu lub płata. Kąt przeponowo-żebrowy jest wolny. Rozległa niedodma przeciąga, wskutek nadmiernej kurczliwości zapadniętej tkanki płucnej, w kierunku zapadniętego płuca: • serce, • wiązki naczyniowe, • tchawicę, przez co obnażony zostaje cień kręgosłupa. Nadmierne przejaśnienie płuca zdrowego. Czasem zdrowe płuco zostaje przeciągnięte i powstaje przepuklina śródpiersiowa. Objaw WESTERMARKA - ruch wahadłowy śródpiersia (przemieszczanie się śródpiersia w okresie wdechu w stronę zapadniętego płuca) Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) NIEDODMA PŁUC Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG Schemat obrazu RTG niedodmy A) w początkowym okresie kształt soczewki dwuwklęsłej B) następnie obrzęk tkanki zapalnie zmienionej (consolidatio) kształt soczewki dwuwypukłej Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) NIEDODMA PŁUC Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG OBJAWY KLINICZNE: powolny rozwój niedodmy - objawy skąpe (duszność wysiłkowa) nagłe zatkanie oskrzela - duszność, - tachy- i hyperpnoë, - niepokój, - ból w klatce piersiowej, - tachykardia, - sinica (przy znacznym niedotlenieniu) • • • • • • ograniczona ruchomość oddechowa klatki piersiowej po stronie niedodmy przesunięcie tchawicy przemieszczone uderzenie koniuszkowe serca w stronę niedodmy przytłumienie odgłosu wypukowego nad obszarem niedodmy zniesienie drżenia głosowego osłabienie lub zniesienie szmerów oddechowych Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) NIEDODMA PŁUC - UPOŚLEDZENIE CZYNNOŚCI ODDECHOWEJ niewielkie obszary niedodmy - zwykle brak wyraźnych objawów Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG rozległa niedodma - niewydolność oddechowa: • hiperwentylacja płuca zdrowego • zjawisko daremnego przepływu • efekt przecieku - hipoksemia z normokapnią W miąższu niedodmowym stwierdzono zjawisko czynnego skurczu małych naczyń tętniczych co zmniejsza przepływ krwi przez obszar niewentylowany i zmniejsza domieszkę żylną odruch von Eulera i Liljestranda. Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red) Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG SvO2=40 % PvCO2=46 mmHg PaO2=100 mmHg PaCO2=40 mmHg SaO2=40 % PaCO2=46 mmHg SaO2=97 % PaCO2=40 mmHg SaO2=90 % PaCO2=40 mmHg Nauka o chorobach wewnętrznych Orłowski (red)
