Oświadczenie kierownika budowy po zakonczeniu budowy

Powiatowy Inspektorat Nadzoru
Budowlanego w Złotoryi
ul. Kolejowa 4 59-500 Złotoryja
Tel./fax: 76/8782950, 76/8782961
Miejscowość………………………………… Data……………….
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
OŚWIADCZENIE
kierownika budowy / robót budowlanych w zakresie/*________________________
Ja niżej podpisany:
A
DANE IDENTYFIKACYJNE KIEROWNIKA/INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica/Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 2b ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz.U. z 2013r.
poz. 1409 ze zmianami) oświadczam, że obiekt budowlany/ robót budowlanych / rozbiórki* :
B
DANE IDENTYFIKACYJNE BUDOWY
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu
Miejscowość
Nr działki
Ulica/Plac*
Arkusz mapy
Nr decyzji o pozwoleniu na budowę /
sygnatura zgłoszenia
Obręb
z dnia
Nr
Nr działki
Nr lokalu
Arkusz mapy
wydana przez
Obręb
Kategoria obiektu (wg
pozwolenia na
budowę)
*) – niepotrzebne skreślić
Budowa została rozpoczęta w dniu ………………………..…………. zakończona w dniu …………………………………………
- została wykonana zgodnie z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz
przepisami,
- zapewniłem geodezyjne wytyczenie obiektu oraz zorganizowałem budowę i kierowałem budową obiektu
budowlanego
w sposób zgodny z projektem lub pozwoleniem na budowę, przepisami, w tym
techniczno-budowlanymi, oraz przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy;
- teren budowy/ ulicy/ sąsiedniej nieruchomości/ budynku/ lokalu* został doprowadzony do należytego
stanu i porządku,
- w trakcie realizacji obiektu/ robót budowlanych/ rozbiórki* wprowadzono następujące zamiany od
projektu w myśl art. 36a w/w ustawy Prawo budowlane:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
podpis kierownika budowy
str. 1
Potwierdzam powyższe oświadczenie:
(UWAGA! Zgodnie z art. 57 ust.2 w/w ustawy w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od projektu
w myśl art.36a tejże ustawy, dokonanych w trakcie budowy, oświadczenie winno być potwierdzone przez
projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko oraz podpis projektanta
Oświadczam, że wbudowane wyroby budowlane posiadały odpowiednie oznaczenie B lub CE i załączoną
informację o wyrobie, instrukcję jeżeli była wymagana. Wyroby budowlane dopuszczone do stosowania
w budownictwie przed 01.05.2004r. posiadały potwierdzone zgodności wyrobu z odpowiednim dokumentem
odniesienia. Pozostałe wyroby były wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnymi przepisami.
…………………………………………………………
Podpis kierownika budowy
Oświadczam, iż dokonałem pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego/poszczególnych lokali
mieszkalnych**
Dane
techniczne:
powierzchnia
zabudowy
…….…………,
powierzchnia
użytkowa
budynku…………../budynkumieszkalnego…………………/lokalu(lokali)mieszk………………./……………………/…………………/
……………………../, kubatura……………………………..., ilość izb ……………………………………., ilość kondygnacji
nadziemnych ……………………………………..,liczba mieszkań …………………………. Gospodarka wodno-ściekowa: ścieki
odprowadzane są do (podkreślić właściwe): osadnika 3-komorowego, bezodpływowego, przydomowej
oczyszczalni ścieków, kanalizacji miejskiej, wody opadowe z budynku i terenu działki odprowadzane są
do……………………………, instalacja elektryczna została odebrana przez ………………………………, instalacja gazowa
przez ………………………………., instalacja wodno-kanalizacyjna przez ……………………………..
W związku z realizacją instalacji elektrycznych i gazowych przedkładam informacje kierowników robót z
odpowiednimi uprawnieniami a dotyczącymi ww. instalacji:
1.Informacje kierownika robót elektrycznych………………………………………………(Nazwisko, Imię, Nr uprawnień)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.Informacje kierownika robót gazowych………………………………………………………..(Nazwisko, Imię, Nr uprawnień)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ponadto oświadczam, że do całkowitego zakończenia budowy obiektu i przystąpienia do użytkowania całości
pozostało wykonanie następujących robót:
(wypełnić w razie zamierzonego przystąpienia do użytkowania obiektu przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Znana jest mi odpowiedzialność karna za poświadczenie nieprawdy, zgodnie z art.271§ 1 Kodeksu karnego**
……………………………………………………………..
podpis kierownika budowy
**)art.271§ „Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co
do okoliczności mających znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat”.
str. 2