Intensywny nadzór

Metody intensywnego
nadzoru w ciąży i porodzie
Jacek Sieńko
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Nadzór położniczy
Nad płodem
Samoocena aktywności ruchowej
KTG
USG
Pulsoksymetria
EKG płodowe
Nad matką
Nadzór położniczy
Cel:
Odpowiednio wczesne wykrycie zagrożenia dla
matki i płodu
Zmniejszenie umieralności okołoporodowej
Zmniejszenie chorobowości związanej z ciążą i
porodem
Aktywność ruchowa płodu
1-sze ruchy płodu widoczne w USG ok. 7 Hbd
„Dojrzewanie” form aktywności ruchowej płodu do 25
Hbd
Dobowe wahania aktywności ruchowej (szczyt 21.00
– 1.00)
Początek odczuwanie ruchów płodu przez ciężarne
Pierwiastki od ok. 20 Hbd
Wieloródki od ok. 18 Hbd
Zaburzenia aktywności ruchowej
płodu
Słabe ruchy płodu
Przyczyny
Zaburzenia utlenowania płodu
Leki (anksjolityki, neuroleptyki, sterydy)
Hipoglikemia
Stres matki
Gwałtowne ruchy płodu
Hiperglikemia
Hiperkapnia
Leki (pochodne kofeiny)
Samoocena ruchów płodu
Zastosowanie:
Ciąża wysokiego ryzyka od 32 Hbd (26 - 28 Hbd)
Ciąża po terminie porodu
Ciąża fizjologiczna około terminu porodu
Sposób przeprowadzenia oceny:
Stan wypoczynku dla ciężarnej
Liczenie liczby ruchów 3 x w ciągu dnia po
godzinie
Samoocena ruchów płodu
Norma
Powyżej 10 ruchów w ciągu godziny
Podejrzenie patologii
Brak ruchów / zmniejszona liczba ruchów płodu
Powtórzyć pomiar
Spróbować „obudzić” płód – bodziec akustyczny,
mechaniczny, posiłek
Dokonać oceny dobrostanu płodu innymi metodami
(KTG, USG)
Kardiotokografia
Ocena
Czynności serca płodu
Aktywności skurczowej macicy
Ewentualnie ruchów płodu
Kardiotokografia
Graficzna ilustracja rejestracji czynności serca płodu
Kardiotokografia
Podstawowe pojęcia
Podstawowa częstość uderzeń serca płodu
(częstość podstawowa)
Zmienność częstości uderzeń serca płodu
(zmienność krótkoterminowa i długoterminowa)
Akceleracja
Deceleracja
Kardiotokografia
Częstość podstawowa
(średnia częstość uderzeń serca bez akceleracji i deceleracji w
interwale co najmniej 10 min.)
Normokardia – 110 – 160/min.
Bradykardia < 110/min.
Tachykardia >160/min.
łagodna do 20/min,
ciężka powyżej 20/min.
m
Kardiotokografia
Bradykardia - przyczyny
Ostra
Ostra hipoksemia i hipoksja u płodu
Hipoksja lub niedociśnienie u ciężarnej (np. Zespół żyły głównej
dolnej)
Ostra niewydolność maciczno-łożyskowa
Utrzymujące się zaburzenie w krążeniu pępowinowym
Ucisk główki płodu
Krwawienie krwią płodową
Załamanie się zdolności kompensacyjnych układu krążenia
płodu w przebiegu niedotlenienia i kwasicy (bradykardia
terminalna)
Kardiotokografia
Bradykardia - przyczyny
Przewlekła
Wady serca płodu z blokiem układu
bodźcoprzewodzącego
Hipotermia
Bradykardia idiopatyczna
Kardiotokografia
Tachykardia - przyczyny
Zakażenia, zwłaszcza wewnątrzowodniowe
Leki – beta mimetyki, cholinolityki (atropina)
Niedotlenienie płodu – zazwyczaj współistnieje z innymi
zaburzeniam
Niedojrzałość płodu
Kardiotokografia
Zmienność częstości uderzeń serca płodu
Krótkoterminowa
różnica czasu trwania poszczególnych cykli serca
- do oceny wyłącznie w analizie cygrowej
-
Długoterminowa (oscylacja)
- zmiany czynności podstawowej serca dokonujące się w odstępach
kilkunastosekundowych
milcząca
0-2 uderzeń/min.
zawężona
2-5 uderzeń/min.
falująca
10-25 uderzeń/min.
skacząca
ponad 25 uderzeń/min.
sinusoidalna
Kardiotokografia
Akceleracja
Wzrost częstości serca płodu o co najmniej
15/min. trwające co najmniej 15 s.
Świadczy o prawidłowej reaktywności układu
współczulnego płodu na bodźce zewnętrzne i reakcje
płodu – o dobrostanie płodu
Kardiotokografia
Deceleracja
- Zwolnienie częstości serca o co najmniej 15/min. trwające co
najmniej 10 s.
Wczesne
lustrzane odbicie skurczu
Zmienne
V,U - kształtne, różne położenie i kształt w stosunku do
skurczu
Późne
U - kształtne, opóźnione w stosunku do skurczu
Kardiotokografia
Deceleracje
- podstawowe przyczyny
Wczesne
kompresja główki – odruch z nerwu błędnego
(obj. Gaussa)
Zmienne
konflikt pępowinowy
Późne
hipoksemia
Kardiotokografia
Analiza zapisu
KTG ciążowe
KTG śródporodowe
Kardiotokografia
Testy
Wysoka wartość predykcyjna ujemna w wybranych
przypadkach do 7 dni naprzód
Niestresowy
Wibroakustyczny
Skurczowy
Drażnienie brodawek – endogenna oksytocyna
Wlew i.v. oksytocyny – test OCT
Kardiotokografia
Kryteria oceny testu niestresowego
Reaktywny
co najmniej 2 akceleracje w 30/min. zapisie
normokardia, oscylacja falująca, bez deceleracji
Niereaktywny
brak akceleracji w 30/min. zapisie
oscylacja zwykle zmniejszona
Wątpliwy
mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje o niepełnym
czasie trwania lub amplitudzie
Nieprawidłowy
Kardiotokografia
Kryteria oceny testu OCT
Negatywny
brak deceleracji, prawidłowa zmienność częstości serca
płodu, występują akceleracje
Pozytywny
po większości skurczów (>50%) występują deceleracje
późne
Wątpliwy
niektóre skurcze wywołują deceleracje późne lub występują
deceleracje zmienne lub inne podejrzane cechy zapisu
Hiperstymulacyjny
skurcze częściej niż co 2 min. lub trwają ponad 90 s.
Nieudany – nie nadaje się do oceny
Telemetria
Głowice wodoszczelne
Ultrasonografia
Ocena wzrastania płodu
Profil biofizyczny
Badanie przepływów naczyniowych
Ultrasonografia
Ocena wzrastania płodu
BPD
Ultrasonografia
Ocena wzrastania płodu
BPD
HC
Ultrasonografia
Ocena wzrastania płodu
BPD
HC
AC
Ultrasonografia
Ocena wzrastania płodu
BPD
HC
AC
FL
Ultrasonografia
Ocena wzrastania płodu
BPD
HC
AC
FL
Szacunkowa masa płodu
Za soczek od M. Grymowicz i J. Sieńko...
Hypotrophia foetus asimetrica
Hypotrophia foetus simetrica
Ultrasonografia
Profil biofizyczny (wg Manninga) – 30 min. obserwacja
2
0
Ruchy oddechowe
Epizod co najmniej 30 s
Poniżej
Ruchy płodu
Co najmniej 3 ruchy tułowia
lub kończyn
Poniżej
Napięcie mięśniowe
Co najmniej 2 epizody
aktywnego wyprostowania i
zgięcia kończyn lub tułowia
Poniżej
AFI
5-20
<5
KTG
Reaktywne
Inne
Wykorzystanie efektu
Dopplera do oceny
prędkości przepływu
krwi w naczyniach
Analiza kształtu fali przepływu krwi i
pomiary wskaźników
PI = (S-D) / A - indeks pulsacji
RI = (S-D) / S - indeks oporu
S/D - wskażnik skurczowo- rozkurczowy
S – szczytowa prędkość
przepływu skurczowego
D – prędkość przepływu
końcowo-rozkurczowego
A – prędkość średnia
Ultrasonografia
Ocena przepływów naczyniowych
Tętnica i żyła pępowinowa
Tętnica środkowa mózgu
Przewód żylny
Tętnice maciczne
Inne
Ultrasonografia
Tętnica pępowinowa
Niskooporowa
Patologie:
Wzrost wskaźników oporu
AEDF
REDF
Callen
REDF
Callen
AEDF
REDF
Ultrasonografia
Tętnica środkowa mózgu
Wysokooporowa
Patologie:
Spadek wskaźników oporu
CPR<1
Callen
Callen
Pulsoksymetria płodowa
Dezoksyhemoglobina
660-735 nm
Oksyhemoglobina
890-940 nm
Nellcor FS-10, FS-14
Philips
Pulsoksymetria
płodowa
Opcja dla aparatów 50 X..
ITAM
Pulsoksymetr płodowy
Elektokardiografia płodowa
Metoda o znaczeniu
głównie
eksperymentalnym
Wyłącznie monitorowanie
śródporodowe
Bezpośrednia rejestracja
czynności serca płodu
EKG płodowe
Spirala wkręcana w główkę
płodu
Warunki do założenia:
Położenie główkowe płodu
Rozwarcie 2-3 cm
Pęknięty pęcherz płodowy
Prawidłowa lokalizacja łożyska
Brak cech zakażenia kanału
rodnego
Rejestrowanie czynności
elektrycznej serca płodu
EKG płodowe
Linia izoelektryczna
Amplituda QRS
Amplituda T
Współczynnik T/QRS
EKG płodowe
EKG płodowe
STAN 21
Notthingam
EKG płodowe
STAN 21
EKG płodowe
EKG płodowe
Systemy nadzoru położniczego
Sieci
Monaco
Philips
Sieć informatyczna
Pokój lekarski
Philips - OB TraceVue
Rysunek logowanie
Kontrola parametrów matki
Matczyna pulsoksymetria, EKG
Partogram
Automatyczne alarmy
Zapis KTG podejrzany
Zapis KTG patologiczny
Informacja o zapisie
Błąd systemu
Gazometria włośniczkowa
Skalp płodu
Ocena śródporodowa
Zalety
Bezpośrednio odzwierciedla stan utlenowania
płodu
Wady
Metoda inwazyjna
Często konieczne seryjne pomiary
Interpretacja wyników pH próbki
krwi ze skalpu
poniżej 7,00 - ciężka kwasica ,bezpośrednie zagrożenie
zgonem (zapis „milczący”, zapis sinusoidalny)
poniżej 7,20 - kwasica (deceleracje późne)
7.20-7,25 - wartości graniczne (do powtórzenia za 15-30
minut) (deceleracje zmienne)
powyżej 7,25 - wartości prawidłowe (zapis prawidłowy z
akceleracjami)
Dziękuję za uwagę