Nowotwory głowy i szyi

Nowotwory głowy i szyi
Katedra i Klinika Otolaryngologii
W obrębie głowy i szyi skupia
się wiele narządów i tkanek
różnego pochodzenia
rozwojowego i o różnej budowie
histologicznej;
tłumaczy to różnorodność
chorób występujących w tym
rejonie
Pojęcie „ nowotwory głowy i szyi ”
obejmuje grupę nowotworów złośliwych,
w większości nabłonkowych,
umiejscowionych w górnej części układu
pokarmowego i oddechowego:
 jama ustna
 gardło
 krtań
 jama nosowa i zatoki oboczne nosa
oraz nowotwory:
 ucha
 gruczołów ślinowych
 tarczycy
Nowotwory głowy i szyi
stanowią 12,6%
ogółu nowotworów
Połowa chorych umiera z tego powodu
Czynniki ryzyka:






płeć męska, 5 i 6 dekada życia
papierosy i alkohol
stany przedrakowe
niski poziom higieny jamy ustnej
niski status socjalno-ekonomiczny
zakażenie HIV
Cechy charakterystyczne:
 większość to nowotwory nabłonkowe, teoretycznie
położone powierzchownie
 nowotwory gruczołowe – ślinianki i tarczyca
 wybitnie heterogenne – przebieg i podatność na
leczenie zależna od umiejscowienia
 wzrost miejscowo-regionalny; niski odsetek
przerzutów odległych
 ryzyko wystąpienia drugiego ogniska nowotworu
(3-7%), nowotwory synchroniczne
 współwystępowanie zakażeń wirusowych – EB w raku
nosogardła i HPV w raku gardła i krtani
 mutacje genowe
Cechy charakterystyczne (c.d.):
 towarzyszące choroby płuc, serca, wątroby oraz
niedożywienie
 występowanie poważnych dolegliwości fizycznych
 upośledzenie podstawowych czynności życiowych:
połykania, oddychania, mowy
 upośledzenie wzroku, słuchu, węchu, smaku oraz
innych funkcji układu nerwowego
Najczęstsze umiejscowienia
nowotworów:
krtań
 warga
 część ustna gardła (gardło środkowe)
 język

Zasady diagnostyki
Wywiad (pytania dotyczące aktualnej choroby):
 jak długo chory ma dolegliwości
 czy pojawiły się nagle
 czy występuje ból, otalgia, zaburzenia połykania,
trudności w oddychaniu lub duszność, chrypka,
krwawienia z nosa, jednostronny niedosłuch
 czy nastąpiła utrata wagi ciała
 czy pali papierosy i pije alkohol
 dotychczasowe leczenie
Wywiad c.d.:
 wykonywany zawód (czynniki szkodliwe)
 choroby przebyte
 choroby występujące w rodzinie
Objawy, których nie można
zbagatelizować:
 chrypka –
- guz krtani
- zaburzenia ruchomości fałdu glosowego
 ból lub uczucie przeszkody przy połykaniu –
- jama ustna
- gardło środkowe (migdałek, nasada języka)
gardło dolne
 krwawienia z nosa - jama nosowa i zatoki oboczne nosa
- nosogardło
 niedosłuch jednostronny - nosogardło
Zasady diagnostyki (c.d.)
Badanie chorego
 ogólne, oceniające stan chorego
 badanie obwodowych węzłów chłonnych
 pełne badanie laryngologiczne
 badanie palpacyjne dostępnych narządów
(jama ustna, migdałki podniebienne, język)
 badanie węzłów chłonnych szyi
Zasady diagnostyki (c.d.)
Badania endoskopowe
 w znieczuleniu miejscowym
 giętkim fiberoskopem – nos, nosogardło,
gardło środkowe, gardło dolne, krtań
 endoskopem sztywnym – krtań
 w znieczuleniu ogólnym
 laryngoskopia bezpośrednia
 ezofagoskopia
 tracheoskopia, bronchoskopia
Zasady diagnostyki (c.d.)
Diagnostyka obrazowa
 rtg klatki piersiowej – w każdym przypadku !!!
 zdjęcia warstwowe: zatok obocznych nosa,
krtani, nosogardła
 rtg przełyku z kontrastem
 TK i/lub MRI
 angiografia
 usg w każdym przypadku ! – dla oceny węzłów
chłonnych szyi
U 5% chorych z chorobą
nowotworową i u 40% chorych
z rakiem, umiejscowionym w
obrębie głowy i szyi, guz szyi
jest pierwszym objawem
choroby
W obrębie szyi
znajduje się
ok. 50%
wszystkich
węzłów chłonnych
człowieka
- ok. 250
węzłów
Najczęściej spotykanym guzem na
szyi jest powiększony węzeł chłonny,
który może mieć charakter:
 zmiany miejscowej
 procesu uogólnionego
 procesu odczynowego
 przerzutu nowotworowego
Diagnostyka różnicowa guzów szyi
dotyczy:
 zmian zapalnych
 wad wrodzonych
 nowotworów
Na pierwszym miejscu stawia wczesne
rozpoznanie zmian nowotworowych
Diagnostyka różnicowa guzów szyi
(c.d.)
Zmiany zapalne
 zakażenia bakteryjne
nieswoiste
 zakażenia bakteryjne
swoiste – gruźlica,
kiła, promienica
 zakażenia wirusowe
 zapalenia ślinianek
Diagnostyka różnicowa guzów szyi
(c.d.)
Wady wrodzone
 torbiele środkowe szyi
 torbiele boczne szyi
(skrzelopochodne)
Diagnostyka różnicowa guzów szyi
(c.d.)
Nowotwory
 pierwotne
 przerzutowe
Rodzaje guzów szyi w zależności od
wieku chorego
0 – 15 lat
15 – 40 lat



Guzy zapalne
Guzy rozwojowe
chłoniaki
 nowotwory naczyniowe
 nowotwory neurogenne
 nowotwory ślinianek
 przerzuty raka jamy ustnej,
gardła środkowego i dolnego
oraz krtani


powyżej 40 lat
chłoniaki
nowotwory
tarczycy
Podstawą diagnostyki guzów szyi jest
USG i PCI guza
(z wyjątkiem guzów naczyniowych)
PCI
chłoniak
usunięcie całego
PCI
przerzut raka
panendoskopia
węzła
Węzeł nadobojczykowy
PCI
przerzut raka
klatka piersiowa
i jama brzuszna
Przerzuty do węzłów chłonnych
z nieznanego ogniska pierwotnego
Lokalizacja pierwotnego ogniska:
 80% - głowa i szyja
 15% - klatka piersiowa i jama brzuszna
 5% - skóra
Lokalizacja węzła a prawdopodobna
lokalizacja ogniska pierwotnego
węzły
Poziom I
Poziom II
Ognisko pierwotne
jama ustna, skóra twarzy, przedsionek
jamy nosa, wargi
jama ustna, gardło środkowe i dolne,
krtań – nadgłośnia, nosogardło
Poziom III jama ustna, gardło środkowe i dolne,
krtań – nadgłośnia
Poziom IV krtań, gardło dolne, szyjna część
przełyku
Poziom V
nosogardło, tarczyca, skóra okolicy
łopatki i górnej części klatki piersiowej,
płuco, sutek, żołądek, jelito grube
Najczęstsza lokalizacja ogniska pierwotnego
w zależności od typu histopatologicznego:
 rak płaskonabłonkowy –
jama ustna, gardło, krtań, płuco, przełyk, szyjka
macicy
 gruczolakorak –
płuco, żołądek, jelito grube, pęcherzyk żółciowy,
macica, gruczoł krokowy, jajnik
 rak anaplastyczny –
nosogardło, płuco
 rak jasnokomórkowy –
nerka
 rak brodawkowaty –
tarczyca, trzon macicy, jajnik
U ponad 50% chorych ogniska
pierwotne nowotworów ujawniają się
w czasie 5-letnej obserwacji;
u innych zlokalizowanie tego
ogniska następuje podczas badania
sekcyjnego.
U pozostałych 12 – 17% chorych –
ognisko pierwotne nigdy nie zostaje
określone.
Nowotwory jamy nosowej i zatok
obocznych nosa
 stanowią mniej niż 1%
wszystkich nowotworów
złośliwych
 w 80% dotyczą zatok
szczękowych
 histologicznie –
nowotwory nabłonkowe:
rak płaskonabłonkowy
lub gruczolakorak
Nowotwory jamy nosowej i zatok
obocznych nosa (c.d.)
Objawy:
 postępująca niedrożność nosa
 krwawienia z nosa
 niestałe pobolewania i zaburzenia czucia w
zakresie n.V
 narastające bóle głowy
 objawy oczne:
- niedowład n.II, III, IV, VI
 objawy neurologiczne – przy naciekaniu
podstawy czaszki
Nowotwory jamy nosowej i zatok
obocznych nosa (c.d.)
Kierunek naciekania zależy od umiejscowienia guza
Nowotwory jamy nosowej i zatok
obocznych nosa (c.d.)
Leczenie:
 napromienianie lub
 operacja i napromienianie
Nowotwory jamy ustnej
 przeważają raki płaskonabłonkowe, często
rozwijające się na podłożu leukoplakii
 mogą być wieloogniskowe
 lokalizacja:
- warga
- 2/3 przednie języka
- dno jamy ustnej
- błona śluzowa policzka
 u 40% chorych – przerzuty do węzłów
chłonnych
Nowotwory jamy ustnej (c.d.)
Nowotwory jamy ustnej (c.d.)
Objawy:
 początkowo nieuchwytne
 ból, ślinotok, szczękościsk
Leczenie:
 operacyjne i napromienianie
 5-letnie przeżycie:
 warga – 80%
 dno jamy ustnej – 35%
 język – 30%
Nowotwory gardła środkowego
 raki płaskonabłonkowe,
często nowotwory
nienabłonkowe
(chłoniaki)
 lokalizacja:
- migdałki
podniebienne
- podstawa języka
- łuki podniebienne
- podniebienie miękkie
 u 60% chorych przerzuty do węzłów chłonnych
Nowotwory gardła środkowego (c.d.)
Objawy:
 uczucie pieczenia, drapania, przeszkody w
gardle przy przełykaniu
 ból, trudności w połykaniu (dysfagia,
odynofagia)
 otalgia
 szczękościsk
Leczenie:
 napromienianie
10% 5-letnich przeżyć
Nowotwory nosogardła
 histologicznie:
- raki płaskonabłonkowe,
- transitional cell carcinoma,
- lymphoepithelioma
 u 50% chorych przerzut do węzła chłonnego
jest pierwszym objawem choroby
 u 20% chorych stwierdza się przerzuty
odległe
Nowotwory nosogardła (c.d.)
Objawy:
 nosowe:
- narastająca niedrożność
- krwawienia z nosa
 oczne:
- wytrzeszcz
- zaburzenia ruchomości gałki ocznej
- zaburzenia widzenia
 neurologiczne:
- porażenie nerwów czaszkowych I-VI,
IX-XII
 jednostronny niedosłuch przewodzeniowy
Nowotwory nosogardła (c.d.)
Leczenie: - napromienianie
35% 5-letnich przeżyć
Naczyniakowłókniak młodzieńczy
(Angiofibroma juvenile)
 dotyczy płci męskiej w wieku pokwitania
Objawy:
 krwotoki z nosa
 jednostronne lub obustronne upośledzenie
drożności nosa
 stały wyciek śluzowo-ropny z nosa
 nosowanie zamknięte
 zwykle jednostronne upośledzenie słuchu typu
przewodzeniowego
 penetracja guza do otoczenia
Diagnostyka:
 rtg i TK nosogardła, angiografia
 wycinek z guza – nie !!!
Leczenie: operacyjne
Nowotwory gruczołów ślinowych
Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.)
 przeważają nowotwory łagodne
 złośliwe stanowią 0,3% wszystkich
nowotworów
 lokalizacja:
- 80% - ślinianka przyuszna
- 15% - ślinianka podżuchwowa
- 5% - małe gruczoły ślinowe
 histologicznie:
- rak gruczołowo-torbielowaty
- gruczolakorak
- rak śluzowo-naskórkowy
Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.)
Guzy łagodne:
 guz kulisty, dobrze odgraniczony od
otoczenia
 ruchomy (ograniczenie ruchomości tylko w
lokalizacji guza w płacie głębokim lub cieśni –
tzw. postać „góry lodowej”)
 powolny wzrost (szybki wzrost – podejrzenie
zezłośliwienia)
 guz niebolesny (pojawienie się bólu – stan
zapalny lub podejrzenie zezłośliwienia)
 nigdy nie powoduje niedowładu nerwu
twarzowego
Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.)
Guzy złośliwe:
 zazwyczaj guz twardy, nieruchomy, nieostro
odgraniczony od otoczenia, „wtopiony” w
okoliczne tkanki
 nagły, szybki wzrost guza
 wczesne dolegliwości bólowe (bez cech stanu
zapalnego)
 naciekanie skóry (owrzodzenia)
 niedowład lub porażenie nerwu twarzowego
 przerzuty do węzłów chłonnych
Guz mieszany (Tumor mixtus, Gruczolak
wielopostaciowy –Adenoma pleomorphe)
 najczęstszy guz łagodny gruczołów ślinowych
(ok. 80%)
 w 80% występuje w przyusznicy
 dobrze odgraniczony od otoczenia, kulisty,
zwykle ruchomy
 posiada torebkę (mikroubytki – penetracja do
otoczenia, guzki satelitarne)
 rośnie powoli, czasem latami, praktycznie
bezobjawowo
 5-10% ulega zezłośliwieniu
Guz mieszany
Leczenie - operacyjne
Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.)
Leczenie:
 operacyjne i napromienianie
25-90% 5-letnich przeżyć
(zależnie od zaawansowania
i typu histologicznego)
Nowotwory ucha
 najczęściej dotyczą skóry małżowiny
usznej
 histologicznie:
- rak podstawnokomórkowy
- rak płaskonabłonkowy
Objawy:
 owrzodzenie skóry
 ból
 przerzuty do węzłów chłonnych
Leczenie:
 operacyjne i napromienianie
Taktyka leczenia nowotworów głowy
i szyi
Leczenie interdyscyplinarne.
Proces diagnostyki, leczenia i rehabilitacji
wymaga współpracy chirurga głowy i szyi,
patologa, radiologa, radioterapeuty,
chemioterapeuty, chirurga plastyka, chirurga
szczękowego, foniatry, logopedy,
fizykoterapeuty, często psychologa
klinicznego lub psychiatry.
 Podstawowe metody leczenia radykalnego – to
leczenie chirurgiczne i radioterapia
Leczenie chirurgiczne
Wczesne stadia choroby (T 1-2, N0, M0)
– chirurgia lub radioterapia
Decyzja zależy od:
 typu i lokalizacji nowotworu
 doświadczenia chirurga
 preferencji ośrodka leczącego
Zaawansowane stadia choroby
(T3-4, N1-3, M0)
– chirurgia i radioterapia
Radioterapia
 nowotwory o zaawansowaniu T1-2
 nowotwory promieniowrażliwe
Radio-/chemioterapia
 nowotwory o wysokiej złośliwości, z
przerzutami odległymi