SIWZ część II - MZK Tomaszów Mazowiecki Sp. z oo

Część II
Formularz oferty i załączniki
FORMULARZ OFERTY
Wykonawca i dane kontaktowe:
Nazwa Wykonawcy/Wykonawców:
Adres Wykonawcy/Wykonawców:
NIP:
REGON:
Nr tel./faksu
Adres email:
Osoba do kontaktów:
Imię nazwisko/ email
Wykonawca jest:
Mikroprzedsiębiorstwem
bądź małym lub średnim
przedsiębiorstwem
zgodnie z definicją zawartą w zaleceniu Komisji z dnia 6 maja
2003 r. dotyczącym definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i
średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE L 124 z 20.5.2003, str. 36)
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego, którego przedmiotem jest: Wykonanie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad realizacją robót
budowlano-montażowych związanych z zadaniem pn.: Modernizacja bazy autobusowej Miejskiego Zakładu
Komunikacyjnego w Tomaszowie Mazowieckim wraz z zagospodarowaniem terenu w ramach projektu
pn.: Niskoemisyjne autobusy hybrydowe wraz z zapleczem technicznym do ich obsługi elementami nowoczesnego
systemu transportu zbiorowego w Tomaszowie Mazowieckim.
1. Oświadczam/y, że:
zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ), ogłoszeniem o zamówieniu, wzorem
umowy, szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia, zmianami i wyjaśnieniami dokonywanymi w trakcie
postępowania, w pełni je akceptujemy i przyjmujemy jako obowiązujące w pełnym zakresie postanowienia w niej
określone,
przedstawione we wstępnym oświadczeniu informacje są prawdziwe,
w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej ze wzorem w miejscu
i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,
-
-
zobowiązujemy się wykonywać zamówienie związane z realizacją przedmiotu umowy zgodnie z opisem
przedmiotu zamówienia, obowiązującymi przepisami prawa i normami z zachowaniem należytej staranności
za cenę, wskazaną w formularzu oferty,
uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni liczonych od upływu terminu składania ofert,
nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego
zamówienia,
akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy,
zamierzam powierzyć /nie zamierzam powierzyć* podwykonawcom następujące części zamówienia:
LP
Część zamówienia
(zakres usług)
Firma Podwykonawcy
1
2
2.
Całkowita cena oferty wynosi:.......................................złotych brutto,
3.
Zgodnie z przyjętymi przez Zamawiającego kryteriami oceny ofert tj: kwalifikacjami zawodowymi
i doświadczeniem osób wyznaczonych do realizacji zamówienia oświadczamy, że:
WYPEŁNIA TABELE WYKONAWCA
1
Osoba, która będzie uczestniczyć w realizacji zadania jako inspektor nadzoru robót konstrukcyjno – budowlanych i
koordynator pozostałych inspektorów branżowych posiadająca uprawnienia do kierowania robotami
budowlanymi i ich nadzorowania w specjalności konstrukcyjno – budowlanej bez ograniczeń i posiada
doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru na minimum:
- 1 robocie obejmującej budowę/rozbudowę/przebudowę obiektu budowlane o wartości nadzorowanych robót co
najmniej 10.000.000 PLN brutto ( dziesięć milionów złotych) *
- 2 robotach obejmujących budowę/rozbudowę/przebudowę obiektu budowlanego o wartości nadzorowanych
robót co najmniej 10.000.000 PLN brutto (dziesięć milionów złotych) każda *
* Wskazać poprzez podkreślenie właściwego wariantu i wskazać imię i nazwisko osoby a także miejsce, gdzie
pełniony był nadzór oraz kwotę brutto.
■ Imię i nazwisko osoby……………………………………………………………………………………….…………………..
■ Pełnienie nadzoru na obiekcie/obiektach ………………………………………………….………………………….
■ Nazwa nadzorowanej inwestycji ……………………………………………………………………………………………
■ Zakres nadzorowanej inwestycji zgodnie z warunkami udziału w postepowaniu i kryteriami oceny
ofert……………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
■ Kwota nadzorowanych robót w złotych brutto ……………………..……………………….………………………
■ Nazwa i adres Zamawiającego/Inwestora ………………………………………………………….…………………..
Osoba, która będzie uczestniczyć w realizacji zadania jako inspektor nadzoru robót drogowych w specjalności
inżynieryjnej- drogowej posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez
ograniczeń i ich nadzorowania, posiada doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru na minimum:
- 1 robocie budowlanej o wartości min. 800 000,00 PLN brutto (osiemset tysięcy złotych) obejmującym
budowę/rozbudowę/przebudowę placu/drogi/ulicy o nawierzchni asfaltowej lub z materiałów betonowych jak
kostka, płyta betonowa lub z materiału kamiennego . *
2
- 2 robotach budowlanych o wartości min. 800 000,00 PLN brutto (osiemset tysięcy złotych) obejmującym
budowę/rozbudowę/przebudowę placu/drogi/ulicy o nawierzchni asfaltowej lub z materiałów betonowych jak
kostka, płyta betonowa lub z materiału kamiennego. *
* Wskazać poprzez podkreślenie właściwego wariantu i wskazać imię i nazwisko osoby a także miejsce, gdzie
pełniony był nadzór oraz kwotę brutto.
■ Imię i nazwisko osoby……………………………………………………………………………………….…………………..
■ Pełnienie nadzoru na obiekcie/obiektach ………………………………………………….………………………….
■ Nazwa nadzorowanej inwestycji ……………………………………………………………………………………………
■ Zakres nadzorowanej inwestycji zgodnie z warunkami udziału w postepowaniu i kryteriami oceny
ofert……………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
■ Kwota nadzorowanych robót w złotych brutto ……………………..……………………….………………………
■ Nazwa i adres Zamawiającego/Inwestora ………………………………………………………….…………………..
3
Osoba, która będzie uczestniczyć w realizacji zadania jako inspektor nadzoru robót sanitarnych w specjalności
instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, oraz cieplnych
posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń i ich nadzorowania,
posiada doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru na minimum:
-
1 robocie budowlanej obejmującej budowę/przebudowę sieci kanalizacji deszczowej lub sanitarnej lub
wodociągowej lub gazowej o łącznej wartości nadzorowanych robót co najmniej 800.000,00 PLN ( osiemset
tysięcy złotych), *
-
2 robotach budowlanych obejmujących budowę/przebudowę sieci kanalizacji deszczowej lub sanitarnej lub
wodociągowej lub gazowej o łącznej wartości nadzorowanych robót co najmniej 800.000,00 PLN ( osiemset
tysięcy złotych), *
* Wskazać poprzez podkreślenie właściwego wariantu i wskazać imię i nazwisko osoby a także miejsce, gdzie
pełniony był nadzór oraz kwotę brutto.
■ Imię i nazwisko osoby……………………………………………………………………………………….…………………..
■ Pełnienie nadzoru na obiekcie/obiektach ………………………………………………….………………………….
■ Nazwa nadzorowanej inwestycji ……………………………………………………………………………………………
■ Zakres nadzorowanej inwestycji zgodnie z warunkami udziału w postepowaniu i kryteriami oceny
ofert……………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
■ Kwota nadzorowanych robót w złotych brutto ……………………..……………………….………………………
■ Nazwa i adres Zamawiającego/Inwestora ………………………………………………………….…………………..
4
Osoba, która będzie uczestniczyć w realizacji zadania jako inspektor nadzoru robót sanitarnych w specjalności
instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń wentylacyjnych posiadająca uprawnienia budowlane do kierowania
robotami budowlanymi bez ograniczeń i ich nadzorowania, posiada doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora
nadzoru na minimum:
-
1 robocie budowlanej obejmującej budowę/przebudowę instalacji wentylacji mechanicznej
nadzorowanych robót co najmniej 1.500.000,00 PLN brutto, *
o wartości
- 2 robotach budowlanych obejmujących budowę/przebudowę instalacji wentylacji mechanicznej o wartości
nadzorowanych robót co najmniej 1.500.000,00 PLN brutto, *
* Wskazać poprzez podkreślenie właściwego wariantu i wskazać imię i nazwisko osoby a także miejsce, gdzie
pełniony był nadzór oraz kwotę brutto.
■ Imię i nazwisko osoby……………………………………………………………………………………….…………………..
■ Pełnienie nadzoru na obiekcie/obiektach ………………………………………………….………………………….
■ Nazwa nadzorowanej inwestycji ……………………………………………………………………………………………
■ Zakres nadzorowanej inwestycji zgodnie z warunkami udziału w postepowaniu i kryteriami oceny
ofert……………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
■ Kwota nadzorowanych robót w złotych brutto ……………………..……………………….………………………
■ Nazwa i adres Zamawiającego/Inwestora ………………………………………………………….…………………..
5
Osoba, która będzie uczestniczyć w realizacji zadania jako inspektor nadzoru robót elektrycznych i
elektroenergetycznych w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych lub
elektroenergetycznych posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń
i ich nadzorowania, posiada doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru na minimum:
-
1 robocie budowlanej obejmującej budowę/przebudowę sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych lub
elektroenergetycznych o łącznej wartości nadzorowanych robót co najmniej 400.000,00 PLN brutto
(czterysta tysięcy), *
-
2 robotach budowlanych obejmującej budowę/przebudowę sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych lub
elektroenergetycznych o łącznej wartości nadzorowanych robót co najmniej 400.000,00 PLN brutto
(czterysta tysięcy), *
* Wskazać poprzez podkreślenie właściwego wariantu i wskazać imię i nazwisko osoby a także miejsce, gdzie
pełniony był nadzór oraz kwotę brutto.
■ Imię i nazwisko osoby……………………………………………………………………………………….…………………..
■ Pełnienie nadzoru na obiekcie/obiektach ………………………………………………….………………………….
■ Nazwa nadzorowanej inwestycji ……………………………………………………………………………………………
■ Zakres nadzorowanej inwestycji zgodnie z warunkami udziału w postepowaniu i kryteriami oceny
ofert……………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
■ Kwota nadzorowanych robót w złotych brutto ……………………..……………………….………………………
■ Nazwa i adres Zamawiającego/Inwestora ………………………………………………………….…………………..
5.
Numer rachunku, na który przekazane będzie wynagrodzenie z tytułu realizacji przedmiotu zamówienia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Wadium zostało wniesione w formie:
………………………………………………………………………………………………………………..…………….…………………………………..………...
7.
Numer rachunku, na który zwrócone zostanie wadium:
………………………………………………………………………………..……………………………………………..………………………………………………
8.
Wybór oferty będzie prowadzić / nie będzie* prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego,
9.
W przypadku kiedy wybór oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązek podatkowy
Wykonawca wskazuje nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego
powstania, oraz wskazuje ich wartość bez kwoty podatku.
10.
Akceptujemy formę płatności określoną przez Zamawiającego i sposób rozliczeń.
11.
Zobowiązujemy się, w przypadku udzielenie nam zamówienia, do podpisania umowy w siedzibie Zamawiającego w
terminie przez niego wyznaczonym oraz wniesienia zabezpieczenia należytego jej wykonania w wysokości 5 % ceny
oferty.
12.
Zabezpieczenie należytego wykonania umowy zostanie wniesione w formie:…………………………….………………………
……………….........................................................
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
*-niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 1
Oświadczenie Wykonawcy
SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25 a UST. 1 USTAWY - PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO PRZEZ
GMINĘ MIASTO TOMASZÓW MAZOWIECKI
POTWIERDZAJACE, ŻE WYKONAWCA:
NIE PODLEGA WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego, którego przedmiotem jest: Wykonanie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad realizacją robót
budowlano-montażowych związanych z zadaniem pn.: Modernizacja bazy autobusowej Miejskiego Zakładu
Komunikacyjnego w Tomaszowie Mazowieckim wraz z zagospodarowaniem terenu w ramach projektu pn.:
Niskoemisyjne autobusy hybrydowe wraz z zapleczem technicznym do ich obsługi elementami nowoczesnego systemu
transportu zbiorowego w Tomaszowie Mazowieckim.
w imieniu Wykonawcy:
…………………………………………….
…………………………………………….
oświadczam, że nie występują wobec mnie(nas)* podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 12-23 oraz art. 24 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.).
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW NA PODST. ART. 25 a UST. 3 PKT. 2 PZP:
Oświadczam, że w celu wykazania braku istnienia wobec innych podmiotów podstaw do wykluczenia podmiot:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podwykonawcy: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania.
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POWIERZENIEM WYKONANIA CZĘŚCI ZAMÓWIENIA PODWYKONAWCOM NA PODST. ART. 25 a UST. 5
PKT. 2 PZP:
Oświadczam, że w celu wykazania braku istnienia wobec podwykonawców podstaw do wykluczenia - podwykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podwykonawcy: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością
konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji
……………….........................................................
Podpis upoważnionego
* - niepotrzebne skreślić
przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 2
Oświadczenie Wykonawcy
SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25 a UST. 1 USTAWY - PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO PRZEZ
GMINĘ MIASTO TOMASZÓW MAZOWIECKI
POTWIERDZAJACE, ŻE WYKONAWCA:
SPEŁNIA WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego, którego przedmiotem jest: Wykonanie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad realizacją robót
budowlano-montażowych związanych z zadaniem pn.: Modernizacja bazy autobusowej Miejskiego Zakładu
Komunikacyjnego w Tomaszowie Mazowieckim wraz z zagospodarowaniem terenu w ramach projektu pn.:
Niskoemisyjne autobusy hybrydowe wraz z zapleczem technicznym do ich obsługi elementami nowoczesnego systemu
transportu zbiorowego w Tomaszowie Mazowieckim.
w imieniu Wykonawcy:
…………………………………………….
…………………………………………….
oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu dotyczące:
-
kompetencji, uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej,
sytuacji finansowej,
zdolności technicznej i zawodowej,
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW NA PODST. ART.25 a UST. 3 PKT. 2 PZP:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
w następującym zakresie:
………………………………………………………………………………………………………………………
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością
konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
* - niepotrzebne skreślić
……………….........................................................
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 3
Oświadczenia o przynależności lub braku
przynależności do tej samej grupy kapitałowej
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego, którego przedmiotem jest: Wykonanie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad realizacją robót
budowlano-montażowych związanych z zadaniem pn.: Modernizacja bazy autobusowej Miejskiego Zakładu
Komunikacyjnego w Tomaszowie Mazowieckim wraz z zagospodarowaniem terenu w ramach projektu pn.:
Niskoemisyjne autobusy hybrydowe wraz z zapleczem technicznym do ich obsługi elementami nowoczesnego systemu
transportu zbiorowego w Tomaszowie Mazowieckim.
w imieniu Wykonawcy/Wykonawców:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy/Wykonawców)
oświadczam, że nie należę/należymy do grupy kapitałowej.*
oświadczam, że należę/należymy do grupy kapitałowej. *
Wraz ze złożeniem świadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą, którzy złożyli
ofertę w niniejszym postępowaniu nie prowadzą do zakłócenia konkurencji zamówienia.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością
konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……………….........................................................
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
* - niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4
Wzór zobowiązania podmiotów trzecich
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego, którego przedmiotem jest: Wykonanie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad realizacją robót
budowlano-montażowych związanych z zadaniem pn.: Modernizacja bazy autobusowej Miejskiego Zakładu
Komunikacyjnego w Tomaszowie Mazowieckim wraz z zagospodarowaniem terenu w ramach projektU pn.:
Niskoemisyjne autobusy hybrydowe wraz z zapleczem technicznym do ich obsługi elementami nowoczesnego systemu
transportu zbiorowego w Tomaszowie Mazowieckim:
przedkładam zobowiązanie podmiotów trzecich na podst. art. 22 a – ustawy pzp.
L. p.
ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO
Ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………………..………………………………………………..……
będąc upoważniony do reprezentowania Spółki/Firmy
…………...……………………….………………………………………………………………………………………………...…….
(określenie podmiotu udostępniającego zasób)
1
oświadczam, że ww. podmiot: odda wykonawcy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(określenie podmiotu, któremu zasób zostanie oddany)
zasób w postaci ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
(określenie zasobu: wiedza i doświadczenie, osoby, sytuacja finansowa)
w/w zakresie
................................................................................................................................................................................................
(określenie zakresu udostępnienia);
2
Wskazany wyżej w pkt 1 zasób będzie wykorzystywany przez wykonawcę przy realizacji zamówienia w następujący sposób/poprzez
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(określenie sposobu wykorzystania przez wykonawcę z udostępnianych zasobów przy realizacji zamówienia, np.
podwykonawstwo, doradztwo, konsultacje, itp.);
Podmiot udostępniający zasób ……………………………………..…………………………………………………………….……………..……….
(określenie podmiotu udostępniającego zasób)
będzie brał udział w realizacji zamówienia publicznego na:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(określenie przedmiotu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego)
3
w zakresie realizacji ………………………………………………..………………………………………………………………………………….…..
(wszystkich robót budowlanych/usług/dostaw lub części)
Polegających na:……………………………………………………………………………………………………………..……..…
(wskazanie określonych robót/części robót budowanych, usług, etapów, zakresów prac, itp.)
przez okres ……………………………………………………………………………………………………………..….
(np. …… miesięcy, realizacji etapu nr I, cały okres realizowania umowy zawartej w wyniku niniejszego postępowania,
itp………………………………………………………………).
4
Udostępniającego zasób będzie łączył z wykonawcą stosunek oparty na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
w ramach którego nastąpi udostępnienie wskazanego zasobu.
(informacja o charakterze stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę i udostępniającego zasób
np. umowa cywilnoprawna, itp.)
……………….........................................................
Podpis upoważnionego
przedstawiciela udostępniającego zasób
Załącznik nr 5
Oświadczenie wykonawcy o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka
zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne,
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego, którego przedmiotem jest: Wykonanie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad realizacją robót
budowlano-montażowych związanych z zadaniem pn.: Modernizacja bazy autobusowej Miejskiego Zakładu
Komunikacyjnego w Tomaszowie Mazowieckim wraz z zagospodarowaniem terenu w ramach projektu
pn.: Niskoemisyjne autobusy hybrydowe wraz z zapleczem technicznym do ich obsługi elementami nowoczesnego
systemu transportu zbiorowego w Tomaszowie Mazowieckim.
- oświadczam,
że nie wydano orzeczenia wobec wykonawcy tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia
publiczne;
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością
konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……………….........................................................
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
Załącznik nr 6
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
(zgodnie z warunkami udziału w postępowaniu)
Lp.
Określenie rodzaju, zakresu i wielkości robót zgodnie z opisem
warunku udziału w postępowaniu określonym w rozdziale
10 ust. 1.3 SIWZ.
Wartość brutto
wykonanego
zamówienia
Określenie kubatury
obiektu w m³
…………….
zł. brutto
……………..
m³
Zamawiający uzna, iż wykonawca spełni warunek, jeżeli wykaże,
iż w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania
ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy to w
tym okresie wykonał, co najmniej 1 usługę polegającą na
sprawowaniu funkcji nadzoru inwestorskiego obejmującą
budowę lub przebudowę obiektu budowlanego o minimalnej
kubaturze 1.000 m3,
1
2
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nazwa zamówienia
Termin rozpoczęcia i
zakończenia robót
(dzień,
miesiąc,
rok)
Miejsce realizacji
Zamawiający Inwestor
Rozpoczęcie:
………………
Zamawiającym/inwestorem
był/była:
…………………………
Zakończenie:
……………….
Rozpoczęcie:
………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nazwa zamówienia
……………
zł. brutto
……………..
m³
Zamawiającym/inwestorem
był/była:
…………………………
Zakończenie:
……………….
Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że roboty wykonane w sposób należyty oraz wskazujących czy zostały wykonane prawidłowo ukończone.(np. referencje, protokoły odbioru lub inne).
……………….........................................................
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
11
\
Załącznik nr 7
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA
(zgodnie z warunkami udziału w postępowaniu)
Lp.
1
Imię i nazwisko
Pan/Pani………………
Wykonywane czynności/ sprawowane
funkcje realizacji zamówienia
Doświadczenie osób
Inspektor nadzoru robót konstrukcyjno –
budowlanych ( koordynator n/w
branżystów)
Funkcja inspektora na zadaniu
pn:…………………………………………………
………………………………………………………
doświadczenie w pełnieniu funkcji
Inspektora nadzoru w specjalności
konstrukcyjno - budowlanej na minimum 1
(jednym) zadaniu obejmującym
budowę/rozbudowę/przebudowę obiektu
budowlanego o wartości nadzorowanych
robót co najmniej 10.000.000,00 PLN
brutto.
Uprawnienia do kierowania robotami
budowlanymi i ich nadzorowania w
specjalności konstrukcyjno - budowlanej
bez ograniczeń (lub odpowiadające im
równoważne uprawnienia budowlane,
które zostały wydane na podstawie
wcześniej obowiązujących przepisów),
Informacja o wykształceniu i
kwalifikacjach
Wykształcenie……………………...…
Zakres usługi……………………………..
Specjalność………..…………………….
Zakres………………...……………………
Nr uprawnień…………....................
Wartość nadzorowanych robót
…………………………….PLN brutto.
Data wydania uprawnień:
Dzień/Miesiąc/Rok…………………
12
\
Podstawa dysponowania osobami
określić formę np.
umowa, umowa o pracę, umowa
zlecenie, umowa o dzieło,
pracownik własny, etat, właściciel
firmy, zobowiązanie podmiotu
trzecie
Inspektor nadzoru robót drogowych
2.
Pan/Pani…………………
doświadczenie w pełnieniu funkcji
inspektora nadzoru na minimum 1
(jednym) zadaniu obejmującym
budowę/rozbudowę/przebudowę
placu/drogi/ulicy o nawierzchni asfaltowej
lub z materiałów betonowych jak kostka,
płyta betonowa lub z materiału
kamiennego o łącznej wartości
nadzorowanych robót co najmniej
800.000,00 PLN brutto
Uprawnienia do kierowania robotami
budowlanymi i ich nadzorowania w
specjalności drogowej bez ograniczeń (lub
odpowiadające im równoważne
uprawnienia budowlane, które zostały
wydane na podstawie wcześniej
obowiązujących przepisów),
Wykształcenie……………………...…
Funkcja inspektora na zadaniu
pn:…………………………………………………
………………………………………………………
Specjalność………..…………………….
Zakres………………...……………………
Zakres usługi……………………………..
Nr uprawnień…………....................
Data wydania uprawnień:
Wartość nadzorowanych robót
…………………………….PLN brutto
Dzień/Miesiąc/Rok…………………
Funkcja inspektora na zadaniu
pn:…………………………………………………
………………………………………………………
Wykształcenie……………………...…
Inspektor nadzoru robót sanitarnych
3.
Pan/Pani…………………
(cieplnych, wentylacyjnych, gazowych,
wodociągowych, kanalizacyjnych) doświadczenie w pełnieniu funkcji
inspektora nadzoru na minimum 1
zadaniu obejmującym
budowę/przebudowę sieci kanalizacji
deszczowej lub sanitarnej lub
wodociągowej lub gazowej o łącznej
wartości nadzorowanych robót co najmniej
800.000,00 PLN brutto
Specjalność………..…………………….
Zakres usługi……………………………..
Zakres………………...……………………
Nr uprawnień…………....................
Uprawnienia do kierowania robotami
Wartość nadzorowanych robót
budowlanymi i ich nadzorowania w
…………………………….PLN brutto
specjalności instalacyjnej w zakresie sieci,
instalacji urządzeń wodociągowych,
kanalizacyjnych, gazowych, wentylacyjnych
oraz cieplnych bez ograniczeń (lub
odpowiadające im równoważne
uprawnienia budowlane, które zostały
wydane na podstawie wcześniej
obowiązujących przepisów);
13
\
Data wydania uprawnień:
Dzień/Miesiąc/Rok…………………
4.
Pan/Pani………………
Inspektor nadzoru robót sanitarnych
Wykształcenie……………………...…
(cieplnych, wentylacyjnych, gazowych,
wodociągowych, kanalizacyjnych) doświadczenie w pełnieniu funkcji
inspektora nadzoru na minimum 1
(jednym) zadaniu obejmującym
budowę/przebudowę instalacji wentylacji
mechanicznej o wartości nadzorowanych
robót co najmniej 1.500.000,00 PLN brutto
Specjalność………..…………………….
Funkcja inspektora na zadaniu
pn:…………………………………………………
………………………………………………………
Zakres………………...……………………
Nr uprawnień…………....................
Data wydania uprawnień:
Zakres usługi……………………………..
Dzień/Miesiąc/Rok…………………
Uprawnienia do kierowania robotami
budowlanymi i ich nadzorowania w
specjalności instalacyjnej w zakresie sieci,
instalacji urządzeń wodociągowych,
Wartość nadzorowanych robót
kanalizacyjnych, gazowych, wentylacyjnych …………………………….PLN brutto
oraz cieplnych bez ograniczeń (lub
odpowiadające im równoważne
uprawnienia budowlane, które zostały
wydane na podstawie wcześniej
obowiązujących przepisów);
Inspektor nadzoru robót elektrycznych
oraz elektroenergetycznych.
Pan/Pani……………………
5.
doświadczenie w pełnieniu funkcji
inspektora nadzoru na minimum 1
(jednym) zadaniu obejmującym
budowę/przebudowę sieci, instalacji i
urządzeń elektrycznych lub
elektroenergetycznych o łącznej wartości
nadzorowanych robót co najmniej
400.000,00 PLN brutto ( czterysta tysięcy
złotych),
Wykształcenie……………………...…
Funkcja inspektora na zadaniu
pn:…………………………………………………
………………………………………………………
Specjalność………..…………………….
Zakres………………...……………………
Nr uprawnień…………....................
Zakres usługi……………………………..
Data wydania uprawnień:
Dzień/Miesiąc/Rok…………………
Uprawnienia do kierowania robotami
Wartość nadzorowanych robót
budowlanymi i ich nadzorowania w
…………………………….PLN brutto
specjalności instalacyjnej w zakresie sieci,
instalacji i urządzeń elektrycznych i
elektroenergetycznych bez ograniczeń (lub
odpowiadające im równoważne
uprawnienia budowlane, które zostały
wydane na podstawie wcześniej
obowiązujących przepisów);
Podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
14
\
15
\