Aktualne problemy w zakresie zdrowia psychicznego dzieci i

Aktualne problemy w zakresie
zdrowia psychicznego
dzieci i młodzieży w Łódzkiem
Agnieszka Gmitrowicz
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży
Klinika Psychiatrii Młodzieżowej UM w Łodzi
Czynniki wpływające na stan zdrowia
dzieci i młodzieży (ICD-10)
•
•
•
•
•
•
Problemy związane:
z kształceniem – Z 55
ze środowiskiem społecznym – Z 60
z negatywnymi wydarzeniami życiowymi w
dzieciństwie – Z 61
z wychowaniem – Z 62
z rodziną – Z 63
ze stylem życia – Z 72
Narodowy Program Ochrony Zdrowia
Psychicznego
(NPOZP 2008* - 10**  realizacja 2011 - 2015)
Cel główny 1:
promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie
zaburzeniom psychicznym
Cele szczegółowe:
1.1 upowszechnianie wiedzy na temat zdrowia psychicznego,
kształtowanie zachowań i stylów życia korzystnych dla
zdrowia psychicznego, rozwijanie umiejętności radzenia sobie
w sytuacjach zagrażających zdrowiu psychicznemu
1.2 zapobieganie zaburzeniom psychicznym
1.3 zwiększenie integracji społecznej osób z zaburzeniami
psychicznymi
1.4 organizacja systemu poradnictwa i pomocy w stanach
kryzysu psychicznego
[*Rada Ministrów określiła, w drodze rozporządzenia, Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego
USTAWA z dnia 23 07 2008 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego Dz. U. z dnia 10 10 2008;
**ustanowienie NPOZP, w drodze Rozporządzenia Rady Ministrów z 28 12 2010 w sprawie NPOZP ]
Organizacja psychiatrii dzieci i młodzieży
w Łódzkiem a rzeczywistość kliniczna
• Brak psychiatrów dzieci i młodzieży, ponieważ:
– niekorzystne przepisy specjalizacji (tylko ośrodki, gdzie pracuje co
najmniej 2 psychiatrów, 1 specjalista  3 osoby specjalizujące się);
– odpływ młodej kadry z uwagi na ciężkie warunki pracy i niskie płace.
• Złe finansowanie oddziałów stacjonarnych przez NFZ
płacone jest nie za procedury, tylko za osobodni + liczniejszy personel
(krótkie hospitalizacje, dużo więcej przyjęć, większy nakład pracy dla
personelu)  nieopłacalność (wakacje!)  zagrożenie zamknięcia tych
oddziałów, zmniejszanie liczby personelu  gorsza jakość usług!
• Słaby rozwój psychiatrycznej opieki środowiskowej
(typu ambulatoria, oddziały dzienne, hostele, hospitalizacje domowe).
• Obciążenie oddziałów szpitalnych przyjęciami
młodzieży z ciężkimi zaburzeniami zachowania (bez
orzeczonego przez sąd leczenia w oddziale psychiatrii sądowej o
wzmocnionym zabezpieczeniu)
Problemy kliniczne w psychiatrii
dzieci i młodzieży
• Dostępność do świadczeń zdrowotnych dzieci i młodzieży z
autyzmem – problemy z uzyskaniem świadczeń, ich
ciągłością, jak i charakterem („porada kompleksowokonsultacyjna dla osób z autyzmem dziecięcym”
oczekiwanie na 1. wizytę do 3 m-cy  diagnoza, a co z
terapią? – do 9 m-cy kolejka).
• W lecznictwie ambulatoryjnym psychiatrycznym
nadwykonania nie są opłacane, oczekiwanie na wizytę do
kilku miesięcy, brak różnych form psychoterapii.
• Wysoka specyficzność leczenia związana m.in. z
dynamiką rozwojową, systemem rodzinnym i rolami
rówieśniczymi, zmiennym obrazem chorobowym.
• Zn. ograniczenia w zakresie refundacji leków!
WZROST CZĘSTOŚCI
WYSTĘPOWANIA AUTYZMU
1-2 / 10.000
 4-6 / 10.000
 13 / 10.000

LATA 50
LATA 70
LATA 90
XX w.
XX w.
XX w.
OBECNIE
 1-2 /1000
 3-4 /1000
 1/150 spektrum autyzmu (całościowe zaburzenia)
(60/10.000 Wlk. Brytania)
(Namysłowska, Wolańczyk 2012)
DLACZEGO JEST WIĘCEJ
PRZYPADKÓW AUTYZMU ?
Lepsza rozpoznawalność
 Większa świadomość społeczna
 Autyzm a spektrum autyzmu
 Czynniki środowiskowe:
- metale ciężkie w pożywieniu
- nadmiar pestycydów
- szczepienia (stabilizacja timerosalem?)
- nadmiar antybiotyków
- leki przyjmowane w czasie ciąży (walproiniany)
- stres prenatalny

(Namysłowska, Wolańczyk 2012.)
7
SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA AUTYZMU
Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji
społecznych (min 2 objawy): kontaktu, rozwoju
związków rówieśniczych, odwzajemniania społ.emocjonalnego, dzielenia się;
 Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się
(min 1): brak rozwoju języka mówionego, niedostatek
inicjatywy, stereotypowe powtarzanie, brak zabawy
naśladującej;
 Stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i
aktywności (min 1): stereotypowe zabawy, rutynowe,
niefunkcjonalne czynności, manieryzmy, koncentracja na
niefunkcjonalnych cechach rzeczy.

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE
Nie ma markerów autyzmu
 Diagnoza opiera się na obserwacji dziecka
 Wywiad od rodziców (w tym rozwojowy)
 Wywiad środowiskowy: (wykluczenie zaniedbania)
 Badanie fizykalne i badanie stanu psychicznego
dziecka (kontakt wzrokowy, komunikacja, zabawa,
reakcje na rodziców i badającego)
 Proces diagnostyczny jest wieloetapowy
 Wielodyscyplinarne podejście (psychiatra,
psycholog): badania psychologiczne uwzg. IQ oraz
badania dodatkowe (słuchu, konsultacja neurologiczne,
genetyczna, metaboliczna, EEG itd.)

9
ROKOWANIE W AUTYZMIE DZIECIĘCYM
Nie jest w stanie posługiwać się mową około 1/5 (1/2)
dzieci,
 ~60% pozostaje całkowicie zależna od innych, w 25%
przypadków występująca poprawa umożliwia
funkcjonowanie z pomocą innych, 10-15% zdolnych jest
do całkowicie samodzielnego życia i pracy,
 Rokowanie zależy od ilorazu inteligencji i obecność
języka służącego porozumiewaniu się przed 5-7 rokiem
życia,
 Upośledzenie umysłowe występuje w 65-88%
przypadków u (50% badanych IQ<30, IQ>80 u 10% , ist.
wiek wystąpienia)
 Wybitne, „wyspowe” uzdolnienia u ~10%

WZROST WYSTĘPOWANIA ZABURZEŃ
ZACHOWANIA (ZZ) I EMOCJI, W TYM ADHD
• „Największą dynamiką na przestrzeni lat 20072009 – wzrost o ~44% charakteryzuje się liczba
leczonych chorych z powodu zaburzeń
zachowania i emocji rozpoczynających się
zwykle w dzieciństwie i w wieku
młodzieńczym (F90-F98)” [Diagnoza stanu opieki
nad osobami z zaburzeniami psychicznymi dla
województwa łódzkiego]
• ZZ problem w opiece stacjonarnej! (konieczne
wyroki sądu).
Kryteria zaburzeń zachowania
(ZZ) wg ICD-10
• ZZ to powtarzający się i utrwalony wzorzec
zachowania, cechujący się gwałceniem albo
podstawowych praw innych osób, albo poważniejszych
norm i reguł społecznych właściwych dla wieku, trwających
co najmniej 6 miesięcy.
• ZZ rzadko jest izolowanym zaburzeniem, współwystępują
u ponad 50% z: zaburzeniami hiperkinetycznymi,
zaburzeniem stresowym pourazowym, zaburzeniami
depresyjnymi i uzależnieniem od substancji
psychoaktywnych.
ADHD- kryteria diagnostyczne
Przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu niezgodnym z poziomem rozwojowym dziecka i
zaburzającym jego funkcjonowanie, przed 7 roku życia
Część objawów jest obecna w dwóch lub więcej środowiskach (np. w szkole/pracy i w
domu)
Zaburzenia uwagi (min 6 objawów)
Np. popełnia błędy zabawie, często wydaje się nie słuchać, gdy się do niego mówi, nie
postępuje według instrukcji i nie dokańcza pracy, ma trudności w organizowani
zadań, unika tych, które wymagają wysiłku umysłowego, gubi przedmioty, łatwo
rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców, zapomina o wielu rzeczach;
przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu niezgodnym z poziomem rozwojowym
dziecka i zaburzającym jego funkcjonowanie;
Nadruchliwość
Np. często porusza rękami lub stopami lub „wierci się”, wstaje z miejsca, biega w koło
lub wspina się w nieodpowiednich sytuacjach , ma trudności ze spokojną zabawą,
„działa jak nakręcony” , mówi nadmiernie
Impulsywność
Np. często wyrywa się do odpowiedzi zanim pytanie zostaje ukończone, ma trudności z
poczekaniem na swoją kolej, przerywa i przeszkadza innym (np. wtrąca się do
rozmów i zabaw)
Więcej nieletnich pacjentów
z „maskami” kryjącymi przemoc!
• Co 4 – 5 pacjent na oddziale psychiatrii
młodzieży potwierdza, dopiero po jakimś
czasie, że był ofiarą przemocy seksualnej!
• Część z nich obciąża siebie winą za te
sytuacje.
• Niektórzy chronią sprawców przed
odpowiedzialnością lub opiekunów przed
wiedzą nt. traumy.
Trauma dziecięca – przemoc
Mediatorem reakcji dziecka na traumatyczne zdarzenie
jest jego wiek i poziom rozwojowy.
• W przypadku krótkotrwałych traum młodsze dzieci
są bardziej zależne od reakcji rodziców na
traumatyczne zdarzenie niż dzieci starsze (jeśli rodzice
dobrze sobie radzą, u większości młodszych dzieci nie
rozwijają się poważne czy długotrwałe objawy traumy;
Laor, Wolmer i Cohen, 2001).
• Utrzymujące się traumy, które rozpoczynają się we
wczesnym okresie życia, mogą bardziej dramatycznie
zmienić jego bieg niż te w okresie adolescencji.
Wniosek: w pewnych sytuacjach traumatycznych
młodszy wiek może działać ochronnie, podczas gdy
w innych okolicznościach może nieść z sobą
większe ryzyko.
Zróżnicowanie reakcji na traumę
Dzieci rzadko ujawniają wprost doświadczenie
przemocy seksualnej czy fizycznej, jej następstwa
ulegają transformacji (konwersji) w różne, często
niespecyficzne objawy fizyczne i psychopatologiczne
Wpływ identycznego stresora może być bardzo różny
u poszczególnych dzieci w zależności od:
ich wrodzonej odporności, wyuczonych metod radzenia
sobie oraz zewnętrznych źródeł wsparcia fizycznego,
emocjonalnego i społecznego.
Diagnoza dziecka po traumie
Oprócz objawów stresu pourazowego należy oceniać:
• Problemy poznawcze: nieadekwatne myśli (np. obwinianie się za
traumatyczne zdarzenia) oraz niekonstruktywne myśli (np.
zastanawianie się nad najgorszymi możliwościami)
• Problemy w relacjach: trudności w kontaktach z rówieśnikami,
nadwrażliwość w interakcjach interpersonalnych, brak zaufania w
relacjach interpersonalnych
• Problemy emocjonalne: smutek, lęk, strach, gniew, słaba
umiejętność znoszenia negatywnych stanów emocjonalnych lub ich
regulowania, słaba umiejętność samouspokojenia
• Problemy w rodzinie: słaba komunikacja między rodzicem a
dzieckiem, zaburzenia więzi , zerwanie relacji z powodu
wykorzystywania lub przemocy
• Problemy związane z zachowaniami traumatycznymi: unikanie
bodźców przypominających o traumie, związane z traumą
zachowania o charakterze seksualnym, agresywnym lub
opozycyjnym, zachowania ryzykowne
• Problemy somatyczne: zaburzenia snu, nadmierne wzbudzenie
fizjologiczne i nadmierne wyczulenie na możliwe sygnały traumy,
napięcie fizyczne, objawy somatyczne (bóle głowy, bóle brzucha itp.)
Współczesne środowisko a
zagrożenie samobójstwem u dzieci
•
•
•
•
•
•
Internet (Poradnik. Jak popełnić samobójstwo; Chcesiezabic)
Telefony komórkowe
Bullying (przemoc rówieśnicza)
Wykorzystanie seksualne
Zaniedbanie
„Sala samobójców”
Przyczyny umieralności dzieci
i młodzieży w Polsce (GUS 2012)
• Najczęstszą przyczyną wszystkich zgonów (57%, w
grupie 1-19 lat) są urazy i zatrucia (częściej chłopcy).
• Wzrost liczby samobójstw (S) wśród dzieci i młodzieży
(w wieku 5-19 lat): na początku lat 90-tych S stanowiły
ok. 10% zgonów w wyniku urazów, obecnie – już >23%
(2 lub 3. przyczyna zgonów wśród dzieci i młodzieży).
• Kolejnymi przyczynami są: nowotwory (prawie 13%
wszystkich zgonów),
• Następnie wady rozwojowe wrodzone (gł. w grupie 1-4
lata) oraz choroby układu nerwowego i układu krążenia.
Samobójstwa dzieci i młodzieży
w Polsce w 2010
Liczba samobójstw (S) :
 Wg danych GUS* [2012] w grupie:
10 – 14 lat N=16 (10 ♂) 5.4% zgonów
15 -19 lat N=196 (174 ♂) 18.2% zgonów
w populacji ogólnej N=6342 (♀:♂=1/6) 1.7% zgonów
 Wg KGP liczba zamachów „S” w 2010 (gł. mieszkanie)**:
• 10 - 19 lat N=359 (6.6% zamachów), w tym zgon u 169
• ogółem 5456 (w tym ♂ 4480), a zgon u 4087 (3517♂)
*W Polsce placówki służby zdrowia
nadal nie rejestrują S i prób S!
**KGP nie wykazuje szpitali!
Model progowy w ocenie RS
Czynniki R
Czynniki R
długo
+ krótko
działające
działające
Czynniki
- chroniące
Genetyczne
Środowiskowe
(wzorzec
zachowań S)
Elastyczność
myślenia, nadzieja
na przyszłość
Biologiczne
Podatność na
zachowania S
Brak utrat, stresorów,
wsparcie społeczne
Psychologiczne
(impulsywność,
czarno-białe
myślenie)
Diagnoza
psychiatryczna
(depresja,
schizofrenia)
Leczenie zaburzeń
psychicznych
Czynniki
+ spustowe
Dostępność do
metod
PRÓG
Doświadczanie
upokarzania
ZACHOWANIE
SAMOBÓJCZE
Jak zapobiegać samobójstwom
dzieci młodzieży w Łódzkiem?
• Szkolenia osób nadzorujących populacje rozwojową m.in.
w zakresie oceny ryzyka samobójstwa (w tym lekarzy POZ);
• Edukacja uczniów w szkołach w zakresie strategii radzenia
sobie w kryzysach i umiejętności społecznych;
• Poprawa opieki psychiatrycznej: stacjonarnej,
ambulatoryjnej
• Monitorowanie wskaźników suicydologicznych:
wielokrotnych ZSU, PS (podstawa ewaluacji)
• Uwzględnianie standardów postępowania
z pacjentem zagrożonym S.
[www.jaacap.org, April 2012, Saving lives; can we predict and prevent adolescent
suicide?]
Dziękuję