NOSACIZNA i MELIOIDOZA - ZAPOMNIANE A CIĄGLE GROŹNE

NOSACIZNA i MELIOIDOZA - ZAPOMNIANE
A CIĄGLE GROŹNE CHOROBY
K. Lasocki, A. Roszkowiak
Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii
Nosacizna i melioidoza są to choroby zakaźne wywoływane przez gramujemne bakterie. W Polsce praktycznie nie występują, aczkolwiek możliwe są przypadki
zachorowań "importowane" z obszarów endemicznego występowania tej choroby.
Czynniki te zaliczane są do kategorii B niebezpiecznych czynników
biologicznych wg klasyfikacji CDC. Ich zaletą jest możliwość użycia drobnoustroju w
formie aerozolowej. Wiele możliwych dróg zakażenia, długotrwałość choroby i brak
skutecznych szczepień może zachęcać do zamierzonego użycia tego patogenu w celu
strat ludności w dużych aglomeracjach.
Nigdy nie były wykorzystane do walki biologicznej skierowanej przeciw
ludziom, natomiast podczas pierwszej wojny światowej infekowano nimi rosyjskie
konie i muły na froncie wschodnim, wpływając na ruchy wojsk. Podczas drugiej wojny
światowej japończycy celowo zakażali zwierzęta w Chinach . Kilka przypadków zarażeń
wśród ludzi poprzez aerozol odnotowano w laboratoriach.
Nosacizna (ang. glanders, łac. malleus)
Nosacizna jest chorobą człowieka i zwierząt nieparzystokopytnych
(koni, osłów, mułów), rzadziej innych zwierząt. Manifestuje się
występowaniem charakterystycznych guzków i owrzodzeń na skórze lub
zajęciem dróg oddechowych.
Choroba ta była znana już w czasach Hippokratesa a jej zaraźliwy
charakter został rozpoznany już w IV i V wieku naszej ery, gdy stwierdzono,
że choroba rozwija się tylko w następstwie kontaktu bezpośredniego lub
pośredniego ze zwierzętami chorymi. Na przełomie XVII – XX wieku była to
choroba szeroko rozpowszechniona w większości krajów świata i wyrządzała
ogromne straty. Podczas pierwszej wojny światowej została rozwleczona po
całej Rosji, Niemczech i większości krajów Europy Środkowej.
Czynnikiem etiologicznym jest Gram-ujemna pałeczka tlenowa
Burkholderia mallei. Wrażliwa na czynniki zewnętrzne szybko ginie poza
ustrojem. Jest szczególnie wrażliwa na wysychanie i światło słoneczne. Są to
cienkie, nieruchome, nie wytwarzające przetrwalników ani otoczek bakterie.
Rosną w warunkach tlenowych w temperaturze 37oC. Mogą przeżywać
natomiast środowisku wilgotnym i zacienionym, w stojącej wodzie (nawet do 4
tygodni), w wydzielinie z nosa lub ropie (do 2 tygodni i dłużej).
Nosacizna u zwierząt
Spośród nieparzystokopytnych najwrażliwsze na
chorobę są osły i muły. Bardzo wrażliwe są
również wielbłądy. U nich przebieg jest
najczęściej ostry. Konie są mniej wrażliwe, toteż
u nich przebiega w postaci przewlekłej. Czasem
dochodzi do samowyleczenia.
Epizootiologia
Zakażenie odbywa się za pośrednictwem
wydzielin zwierząt chorych, jak wypływ z nosa,
wykrztusina płucna oraz ropa z owrzodzeń.
Miejscem rozwoju procesu zakażenia jest z reguły
przewód pokarmowy, do którego zarazki dostają
się wraz z zanieczyszczonymi paszami lub wodą.
Rzadziej następuje zakażenie przez uszkodzoną
skórę lub błonę śluzową.
Zwierzęta mięsożerne zachorowują w następstwie
zjadania mięsa i narządów chorych na nosaciznę
zwierząt nieparzystokopytnych.
Objawy choroby
Okres wylęgania choroby wynosi od kilku dni do kilku
miesięcy. Może przebiegać jako ostra (przeważa u
osłów i mułów) lub przewlekła (u koni, niekiedy nawet
bezobjawowa).
Postać ostra powstaje po 2-3 dniowym okresie
inkubacji wśród objawów wysokiej gorączki i dreszczy,
często jednostronnego wypływu z nosa oraz zapalenia
węzłów chłonnych około krtaniowych. W błonie
śluzowej górnych dróg oddechowych występują guzki i
ropnie. Oddychanie jest utrudnione z powodu obrzęku
błony śluzowej nosa i głośni. W postaci tej często
stwierdza się nosaciznę skóry.
Nosacizna przewlekła bywa zaznaczona klinicznie tak
nieznacznie, że objawy nie są spostrzegane. Choroba
może trwać całe lata, nie budząc podejrzenia. Czasami
może pojawiać się nawrotowa, przerywana gorączka.
Na kończynach tylnych może dochodzić do
powstawania słoniowatości (elephantiasis malleosa), w
której kończyny aż po stawy skokowe sa
zniekształcająco zgrubiałe.
Objawy kliniczne u ludzi
Zgodnie z definicją przypadku (stosowaną
w nadzorze
epidemiologicznym), obraz kliniczny nosacizny obejmuje takie objawy jak:
nadżerki i owrzodzenia na nozdrzach i górnej wardze, guzki i owrzodzenia na
skórze, błonach śluzowych, w mięśniach i narządach wewnętrznych.
Okres wylęgania trwa krótko - od 3 do 5-ciu dni. Po tym czasie
pojawiają się objawy. Może to być miejscowa zmiana ropna na skórze lub
gwałtownie przebiegająca posocznica. Czasami dominują objawy ze strony
układu oddechowego dając obraz ostrego zapalenia płuc.
Najczęściej opisywane objawy
to przewlekłe zakażenie ropne
obejmujące skórę i węzły chłonne. Obraz kliniczny przebiega z tworzeniem się
guzków i owrzodzeń pojawiających się na skórze, błonach śluzowych, w
mięśniach i narządach wewnętrznych. Stwierdza się stan zapalny błon śluzowych,
przede wszystkim nosa. Typowe dla nosacizny są nadżerki i owrzodzenia błony
śluzowej nosa i górnej wargi, charakterystyczny obrzęk grzbietu nosa, w
końcowym etapie zapalenie płuc, krwawienia z płuc, aż do zejścia śmiertelnego.
Źródła podają, że śmiertelność może wynosić nawet 50 -100%.
Diagnostyka:
W definicji przypadku obejmują one:
·
znamienny wzrost miana swoistych przeciwciał
·
izolację Burkholderia mallei z materiału klinicznego
Duże znaczenie mają także testy serologiczne. Odczyn aglutynacji jest dodatni
w 2 tygodniu, a odczyn wiązania dopełniacza (uważany za bardziej swoisty) w 3. Dla
potwierdzenia rozpoznania wymagany jest 4-krotny wzrost miana w okresie obserwacji.
Niekiedy wykonywana jest próba biologiczna na samcach świnek morskich. Za wynik
dodatni próby uznaje się wystąpienie po 2 – 4 dniach charakterystycznego zapalenia
jąder. Odczyn skórny z maleiną wskazuje na przebyte zakażenie.
Z dostępnej literatury wynika, ze człowiek jest mało wrażliwy na zakażenie. W
przeszłości, mimo że choroba była powszechna wśród zwierząt nieparzystokopytnych,
przypadki zachorowań wśród ludzi były rzadkie. W chwili obecnej Europa jest wolna od
nosacizny, występuje na obszarze Azji i Afryki.
Diagnostyka różnicowa nosacizny obejmuje ostre choroby płuc o innej etiologii
(np. dżuma, melioidoza, ospa prawdziwa). W przypadku objawów mogących sugerować
dżumę chorego należy poddać izolacji do czasu potwierdzenia rozpoznania
laboratoryjnego.
Zapobieganie i zwalczanie u zwierzat
·
unieszkodliwianie źródła zakażenia – eliminacja zwierząt chorych lub
podejrzanych
·
przecięcie dróg szerzenia – czyszczenie i dezynfekcja miejsca pobytu chorego
zwierzęcia. Środki ochrony osobistej dla personelu obsługi zwierząt.
·
zwiększenie odporności – brak szczepionki
Zapobieganie i zwalczanie w populacji ludzi
·
istnieje ryzyko przeniesienia zakażenie z człowieka na człowieka, w związku z
tym powinno się chorych izolować w warunkach szpitalnych. Użyty sprzęt, opatrunki,
odzież oraz materiały biologiczne powinny podlegać dekontaminacji.
·
Personel medyczny i laboratoryjny powinien być wyposażony w środki ochrony
osobistej oraz środki dezynfekcyjne, świadom zagrożenia zakażeniem
Leczenie
Dobór schematu leczenia zależny od postaci choroby i stanu klinicznego
chorego. W postaciach skórno - śluzówkowych zaleca się antybiotykoterapię
amoxycyliną z kwasem klawulanowym lub trimetoprim z sulfometoksazolem (przez 2 –
5 miesięcy). W cięższych postaciach leczeniem z wyboru są podawane pozajelitowo
cefalosporyny z trimetoprimem i sulfometoksazolem.
Inne antybiotyki, których skuteczność wykazano w próbach na zakażonych
chomikach to: doksycyklina, rifampicyna, cyprofloksacyna. Ograniczona liczba
zachorowań u ludzi wyklucza ocenę terapeutyczną wielu antybiotyków, dlatego też
antybiotykowrażliwość jest głównie oceniana na zwierzętach in vitro. Różne szczepy
mają znacząco różną wrażliwość na antybiotyki, dlatego każdy szczep powinien mieć
oznaczony antybiogram.
W leczeniu miejscowym stosuje się opracowanie chirurgiczne powstałych w
przebiegu nosacizny ran. Dotychczas nie ma skutecznej szczepionki ochronnej
przeciwko omawianej chorobie.
MELIOIDOZA (MELIOIDOSIS)
Melioidoza to tropikalna, bakteryjna choroba ludzi i zwierząt
podobna w przebiegu klinicznym do nosacizny, gruźlicy lub duru
brzusznego. U pacjenta może występować w jednej lub kilku postaciach
klinicznych np. w postaci płucnej, ostrego, miejscowego zakażenia (np.
skóry), w ostrej postaci posocznicowej lub przewlekłego zakażenia
ropnego.
Etiologia i drogi zakażenia
Czynnikiem etiologicznym jest saprofityczna, Gram-ujemna pałeczka
Burkholderia pseudomallei, zwana dawniej Pseudomonas pseudomallei. Rezerwuarem
zarazka są zwierzęta – owce, konie, kozy, gryzonie. Do zakażenia dochodzi poprzez
uszkodzoną skórę, drogi oddechowe lub przewód pokarmowy, a głównym źródłem
zakażenia jest skażona woda i gleba oraz skażony pył.
Występowanie
Choroba ta występuje endemicznie w całej strefie tropikalnej – w południowowschodniej Azji, oraz północnej Australii. Odnotowano przypadki zachorowań na
Filipinach, W Iranie, Turcji, w Brazylii, Ekwadorze, Panamie i Meksyku.
Objawy kliniczne
Po krótkim okresie wylęgania (trwającym różnie długo, zazwyczaj niespełna 2
dni) dochodzi w ostrym zakażeniu miejscowym do wytworzenia guzka, który następnie
rozpada się, tworząc owrzodzenie z towarzyszącą reakcją odczynową w okolicznych
węzłach chłonnych. Notowane są przypadki, w których od zakażenia do czasu pojawienia
się objawów upływa kilka lat (nawet do 29 lat). Melioidoza u ludzi przebiega jako
schorzenie wieloobjawowe. Może wystąpić jednocześnie kilka postaci klinicznych
choroby:
·
postać płucna – od łagodnego do ostrego zapalenia płuc, z bólami w klatce
piersiowej, gorączką, kaszlem (objawy często naśladują zakażenie gruźlicze), z cechami
radiologicznymi odoskrzelowego zapalenia płuc.
·
postać posocznicowa - występuje u osób z niedoborami immunologicznymi,
niewydolnością nerek, zespołami zaburzeń metabolicznych.
·
ostre zakażenie miejscowe – przebiega w postaci guzka, który jest wynikiem
wniknięcia zarazka przez uszkodzoną skórę. Ostra postać może objawiać się gorączką i
bólem mięśni, czasami szybko przechodząc w posocznicę. W przebiegu przewlekłego
zapalenia ropnego skóry dochodzi do wtórnego zajęcia węzłów chłonnych i innych
narządów. Tej postaci towarzyszą często groźne powikłania –zapalenie kości i szpiku
kostnego
Rozpoznanie
Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych może być niemożliwe.
Dokładny i wnikliwie przeprowadzony wywiad epidemiologiczny zazwyczaj zwiększa
prawdopodobieństwo rozpoznania. W diagnostyce wykorzystuje się dostępne metody
laboratoryjne:
·
izolacja bakterii z próbek klinicznych (ropa, plwocina, krew)
·
obecność bakterii w preparatach mikroskopowych
·
dodatni odczyn biernej hemaglutynacji z surowicą chorego na obecność
przeciwciał IgM (za zakażeniem przemawia miano 1:40 w/w przeciwciał, przy
niższych stężeniach przydatne diagnostycznie jest stwierdzenie ich dynamiki);
przydatna w diagnostyce ocena przeciwciał IgG metodą ELISA
Diagnostyka różnicowa
Melioidozę należy różnicować z chorobami gorączkowymi, przebiegającymi
ze zmianami skórnymi. Diagnostyka powinna obejmować objawy niewydolności
oddechowej oraz gruźliczopodobne zmiany w obrazie radiologicznym płuc (przy
wykluczeniu w preparatach kwasochłonnych bakterii).
Leczenie
W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię. Wybór leku zależy od
postaci i stanu klinicznego chorego. W większości przypadków w schemacie
leczenia znajdują się: ceftazydym, niekiedy zalecany w skojarzeniu z kotrimoksazolem. Udowodniono skuteczność kliniczną doxycykliny. Długość
terapii zależy od wielu czynników i niekiedy bywa wydłużony do roku
(przeciętny okres terapii wynosi około 3 – 6 miesięcy). Pomocniczym
działaniem leczniczym jest zaopatrywanie chirurgiczne zmian skórnych
miejscowych (ewakuacja ropy, abrazja skóry). W prewencji melioidozy nie ma
możliwości stosowania szczepień ochronnych z powodu braku odpowiednich
preparatów.
Nowoczesne metody diagnostyki nosacizny i melioidozy
Testy serologiczne:
· test maleinowy – oczyszczona maleina (proteina) dostępna komercyjnie
◦ śródskórno-powiekowy test – wykazujący największą czułość, niezawodny i specyficzny
◦ test spojówkowy – o mniejszej czułości niż test śródkórno-powiekowy
◦ test podskórny – przeszkadza w kolejnych badaniach serologicznych dlatego dwa
wcześniej wymienione testy są preferowane
· odczyn wiązania dopełniacza (polecany do wykonywania na całym świecie) - nie tak
czuły jak testy maleinowe. Notowana wykrywalność na poziomie 90-95%, surowica
wykazuje seropozytywność już w około 1 tydzień po zakażeniu i pozostaje pozytywna w
przypadku zaostrzenia lub procesu chronicznego. Specyficzność testu OWD czasem jest
kwestionowana
· ELISA – płytka i membrana (blot)ELISA - żadna z procedur nie różnicuje serologicznie
B. mallei i B. pseudomallei
- awidyna-biotyna dot ELISA – nie zwalidowany
- Western blot – nie zwalidowany
- test aglutynacji płytkowej Rose Bengal – zwalidowany tylko w Rosji
Metody genetyczne:
W diagnostyce tych chorób wymagane jest potwierdzenie wyników
bakteriologicznych metodą PCR i Real-Time PCR. Aby prawidłowo przeprowadzić
diagnostykę jest również wymagana walidacja i kontrola jakości metody PCR użytej
do rozpoznania choroby zakaźnej.
Inne metody wykonywane w laboratoriach specjalistycznych:
◦ RLFP PCR (restriction fragment length polymorphism PCR)
◦ elektroforeza pulsacyjna
◦ rybotypowanie przy pomocy enzymów restrykcyjnych w kombinacji z sondami
rDNA
◦ VNTR i MLST
Metody te jednak mogą być wykorzystywane jedynie przez specjalistyczne laboratoria ,
w szczególnie trudnych przypadkach. Jest to spowodowane wysokimi kosztami badań
oraz czaso- i materiało- chłonnością tych procedur.
Dziękuję za uwagę