Uzależnienie od alkoholu – między diagnozą a działaniem
advertisement
Uzależnienie od alkoholu – między diagnozą a działaniem Seria poświęcona klientom pomocy społecznej. Poradnik dla pracowników służb społecznych. Jadwiga Fudała Kama Dąbrowska Katarzyna Łukowska Publikacja współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Publikacja powstała w ramach projektu „Koordynacja na rzecz aktywnej integracji” w ramach Działania 1.2 „Wsparcie systemowe instytucji pomocy i integracji społecznej” Program Operacyjny Kapitał Ludzki, współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Redakcja naukowa: dr Joanna Staręga-Piasek Redakcja serii: Agnieszka Hryniewicka Kopiowanie i rozpowszechnianie może być dokonane z podaniem źródła. Publikacja jest dystrybuowana bezpłatnie. 3 Publikacja powstała w ramach projektu „Koordynacja na rzecz aktywnej integracji”, który jest realizowany od listopada 2008 r. do grudnia 2013 r. Celem projektu jest podniesienie jakości i efektywności funkcjonowania instytucji działających w obszarze pomocy społecznej na poziomie samorządowym i centralnym. W ramach tworzenia przestrzeni wymiany doświadczeń, wiedzy i informacji obok działań badawczo-analitycznych, szerokiego spektrum szkoleń, w ramach projektu zaplanowane zostało wydanie 28 publikacji. Wśród publikacji znajdują się pozycje o charakterze teoretycznym, przedstawiające zręby systemu pomocy społecznej w Polsce i Unii Europejskiej oraz pozycje praktyczne o charakterze podręczników dotyczące sposobów działania i rozwiązań wartych upowszechniania. Są one skierowane do różnych grup odbiorców, przede wszystkim do pracowników instytucji pomocy społecznej, organizacji pozarządowych oraz radnych samorządowych i szerokiego środowiska mającego wpływ na kształtowanie pomocy społecznej w Polsce, Prezentowana publikacja jest jedną z serii poświęconej klientom pomocy społecznej, w której przedstawiane są osoby wykluczone oraz problemy, z powodu których znaleźli się w trudnej sytuacji życiowej. Seria publikacji dotyczy następujących kategorii: • rodziny niepełne, • osoby niepełnosprawne intelektualnie, • osoby niepełnosprawne ruchowo, , • osoby uzależnione, • osoby bezrobotne, • osoby starsze, • osoby opuszczające zakłady karne, • ofiary katastrof i klęsk żywiołowych. Seria jest kolejnym podejściem do tego zagadnienia, ponieważ w 1996 r. zostały wydane publikacje o podopiecznych pomocy społecznej, jednakże choć nie zmieniły się grupy osób, którym udzielana jest pomoc, to od tego czasu zmieniła się sytuacja prawna, rzeczywistość oraz metody działania pracowników socjalnych, a także podejście do rozwiązywania problemów z pasywnego zabezpieczania podstawowych warunków do życia do aktywnego współdziałania w rozwiązywaniu problemu przez klienta pomocy społecznej. Klienci stali się z przedmiotów działania – jego podmiotem. Poszczególne pozycje w serii zostały opracowane przez zaproszonych przez Instytut specjalistów i praktyków zajmujących się daną problematyką. Publikacje mają być praktycznym wskazaniem dla pracowników socjalnych i innych grup zawodowych w ośrodkach pomocy społecznej, a także specjalistów zatrudnionych w innych instytucjach, na przykład w urzę- 4 dach pracy na co dzień stykającymi się z wybranymi grupami, po to, aby mieli wspólny pogląd na problemy dotykające klientów pomocy społecznej. Dzięki tym opracowaniom mogą lepiej zrozumieć swoich klientów, ich problemy, umieć zdiagnozować dany problem oraz wiedzieć kto i w jakim zakresie może im pomóc, gdzie skierować daną osobę po wsparcie lub z kim współpracować w rozwiązywaniu danego problemu. Poza tym, w publikacjach znajdują się wskazania do działań, czyli informacje jakich błędów nie popełniać, a jakie działania podejmować. Dlatego staraliśmy się, aby w każdej publikacji były zawarte następujące zagadnienia: • Diagnoza problemu społecznego – przedstawienie definicji dotyczących danego problemu oraz jego charakterystyki, np. przyczyny problemu, problemy współwystępujące, konsekwencje nierozwiązania problemu. • Charakterystyka społeczno-demograficzna wybranej grupy klientów – podstawowe dane społeczno-demograficzne (np. wiek, płeć, wykształcenie, miejsce zamieszkania) osób dotkniętych problemem oraz ich podział na podstawowe grupy. Stworzenie portretu psychospołecznego osoby z danym problemem, wskazanie na podstawowe ograniczenia i możliwości tych osób oraz ich potrzeby. • Instytucje powołane do świadczenia pomocy wraz z kompetencjami – katalog instytucji wraz z zakresem ich działań, do których można skierować klientów lub z którymi można współpracować na rzecz rozwiązania problemów. • Prawne uwarunkowania udzielania pomocy – dostępny zakres usług i świadczeń: oferta zarówno ze strony jednostek administracji samorządowej, jak i ze strony organizacji pozarządowych. • Wskazania do działań – praktyczne wskazówki przydatne w rozmowach lub sytuacjach udzielania pomocy poszczególnym grupom oraz przykłady rozwiązań innowacyjnych, które warte są upowszechnienia. • Wyzwania stojące przed systemem pomocy społecznej w odniesieniu do wybranej grupy. Każda publikacja zawiera spis publikacji, dzięki którym można poszerzyć wiedzę w danym zakresie oraz aneks zawierający spis kluczowych instytucji i listę stron internetowych dotyczących omawianej tematyki. Publikacje wydawane w ramach projektu „Koordynacja na rzecz aktywnej integracji” są kontynuacją wieloletniej działalności wydawniczej Instytutu Rozwoju Służb Społecznych, który wydaje czasopisma („Praca socjalna”, „Problemy opiekuńczo-wychowawcze” oraz „Niepełnosprawność i rehabilitacja”) oraz publikacje zwarte w ramach serii „Ex Libris Pracownika Socjalnego”. Jest to jedna z form szkoleniowych prowadzonych przez Instytut, gdyż obok szkoleń prowadzonych w formie tradycyjnej wiedza na temat bogatego instrumentarium pracowników socjalnych jest przekazywana w publikacjach książkowych oraz czasopismach. 5 Spis treści Spis Treści Wstęp ............................................................................................................................ 9 Rozdział I: Uzależnienie od alkoholu – podstawowe definicje i problemy wynikające ze spożywania alkoholu...............................................................................11 Dlaczego ludzie spożywają alkohol?............................................................................ 11 Wpływ alkoholu na organizm....................................................................................... 12 Alkohol jako substancja psychoaktywna......................................................... 12 Alkohol jako substancja tłumiąca.................................................................... 14 Alkohol jako substancja toksyczna.................................................................. 14 Picie alkoholu i używanie innych substancji psychoaktywnych...................... 15 Problemy społeczne wynikające z używania alkoholu................................................ 17 Współwystępowanie problemów alkoholowych i innych zaburzeń psychicznych..... 19 Rozdział II: Wzory spożywania alkoholu i diagnoza uzależnienia od alkoholu oraz współuzależnienia...................................................................................................21 Definicje różnych wzorów spożywania alkoholu.......................................................... 21 Sposoby różnicowania picia szkodliwego i uzależnienia od alkoholu........................ 22 Test przesiewowy AUDIT................................................................................... 23 Wywiad, czyli rozmowa o objawach uzależnienia........................................... 27 Rodzina z problemem alkoholowym............................................................................ 37 Problemy dorosłych uwikłanych w relacje z osobą nadużywającą alkoholu.. 37 Dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym.................................................. 42 Jak piją Polacy?............................................................................................................. 44 Rozdział III: Pomaganie osobom uzależnionym i zagrożonym uzależnieniem od alkoholu i ich rodzinom – wskazania dla pracowników socjalnych...........................47 Pomaganie osobom pijącym alkohol problemowo..................................................... 47 Zasady skutecznego pomagania osobom pijącym problemowo.................... 47 Charakterystyka procesu zmiany..................................................................... 48 Pomaganie osobom pijącym alkohol ryzykownie i szkodliwie.................................... 53 Ustalenie celu................................................................................................... 53 Skuteczne strategie motywowania.................................................................. 54 Strategie ograniczania picia alkoholu.............................................................. 56 Pomaganie osobom uzależnionym i ich rodzinom...................................................... 59 Cele pomagania: abstynencja czy redukcja szkód.......................................... 59 Pomaganie rodzinie z problemem alkoholowym............................................ 62 Pomaganie dzieciom........................................................................................ 63 Pomaganie DDA................................................................................................ 64 Terapia małżeńska i rodzinna.......................................................................... 65 Pomaganie osobom pijącym problemowo w szczególnych sytuacjach...................... 66 Zakłady karne................................................................................................... 66 6 Domy Pomocy Społecznej................................................................................ 67 Środowisko osób niesłyszących...................................................................... 70 Pomaganie osobom z zaburzeniami nawyków i popędów (uzależnionym behawioralne)........................................................ 70 Rozdział IV: Instytucje powołane do pomagania osobom uzależnionym od alkoholu i członkom ich rodzin...................................................................................73 Organizacja leczenia uzależnienia............................................................................... 73 Metody leczenia uzależnienia od alkoholu.................................................................. 75 Leczenie zespołów abstynencyjnych............................................................... 75 Psychoterapia uzależnienia od alkoholu......................................................... 75 Farmakoterapia................................................................................................. 76 Inne formy organizacyjne i metody pomagania osobom uzależnionym od alkoholu.77 Punkty konsultacyjne....................................................................................... 77 Telefony zaufania............................................................................................. 78 Stowarzyszenia i kluby abstynenckie.............................................................. 79 Wspólnota Anonimowych Alkoholików........................................................... 79 Instytucje pomocy społecznej...................................................................................... 81 Poradnictwo specjalistyczne............................................................................ 82 Bilet kredytowy................................................................................................. 82 Interwencja kryzysowa..................................................................................... 83 Pobyt w domu pomocy społecznej.................................................................. 83 Środowiskowy dom samopomocy lub klub samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi.......................................................................... 84 Centra integracji społecznej.................................................................................84 Rozdział V: Uwarunkowania prawne związane z pomocą osobom uzależnionym i członkom ich rodzin.......................................................................................................87 Zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu....................................................... 87 Czym jest zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu?................ 87 Podmioty uprawnione do występowania do sądu z wnioskiem o zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu......................................................... 88 Zainicjowanie procedury.................................................................................. 89 Rola gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych w procedurze zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu.................................. 93 Postępowanie przed sądem............................................................................. 94 Ubezwłasnowolnienie.................................................................................................. 94 Stosunki majątkowe między małżonkami................................................................... 96 Obowiązek przyczynienia się do utrzymania rodziny...................................... 96 Odpowiedzialność solidarna małżonków........................................................ 97 Wspólność lub rozdzielność majątkowa małżeńska....................................... 97 Alimentacja................................................................................................................... 99 7 Kolejność obowiązków alimentacyjnych.......................................................100 Przesłanki roszczenia alimentacyjnego.........................................................100 Zakres roszczenia alimentacyjnego...............................................................101 Alimenty w przypadku rozwodu.....................................................................102 Rozdział VI: Przemoc w rodzinie jako specyficzny problem rodziny z osobą uzależnioną od alkoholu i wyzwanie dla służb społecznych........................................103 Czym jest przemoc w rodzinie?..................................................................................104 Definicja i kryteria przemocy..........................................................................104 Prawne znaczenie pojęcia przemocy w rodzinie............................................107 Przyczyny pozostawania w związkach opartych na przemocy......................108 Źródła informacji o zaistniałej przemocy w danej rodzinie............................109 Rozpoznanie przemocy..................................................................................110 Pomoc rodzinie z problemem przemocy....................................................................112 Zasady, które należy uwzględniać w procesie pomagania zarówno w kontakcie indywidualnym jak i w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych.............................................................................................113 Działania Zespołu interdyscyplinarnego........................................................117 Procedura „Niebieskiej karty”........................................................................120 Środki ochrony prawnej osób doznających przemocy w rodzinie.................123 Bibliografia..................................................................................................................132 8 9 Wstęp Efektywna pomoc w rozwiązywaniu trudnych sytuacji życiowych nadużywających alkoholu klientów pomocy społecznej, wymaga zajęcia się kwestią ich picia. Nadużywanie alkoholu jest bowiem często nie tylko podłożem problemów, z którymi zgłaszają się klienci, ale również zasadniczą przeszkodą w osiągnięciu trwałej poprawy ich sytuacji życiowej. Konsekwencje dotykają nie tylko pijących, ale również ich najbliższe otoczenie, a zwłaszcza członków rodziny, utrudniając im, a czasem wręcz uniemożliwiając, realizację podstawowych potrzeb materialnych, psychologicznych i społecznych. Zajmowanie się problemami alkoholowymi klientów wymaga od pracownika pomocy społecznej specyficznych umiejętności. Powinien on mieć podstawową wiedzę na temat alkoholu, konsekwencji jego spożywania i skutecznych sposobów pomagania osobom nadużywającym alkoholu oraz członkom ich rodzin. Powinien umieć rozmawiać z klientami o piciu, rozpoznawać różne wzory picia problemowego, motywować podopiecznych do zmiany zachowań, do skorzystania z opieki specjalistycznej, wspierać ich wysiłki na rzecz abstynencji lub ograniczenia spożywania alkoholu. Celem tego podręcznika jest dostarczenie pracownikom pomocy społecznej przydatnych informacji i zachęcenie ich do stosowania opisanych metod w codziennej praktyce. Osoby nadużywające alkoholu to trudni klienci nie tylko pomocy społecznej, ale również służby zdrowia czy wymiaru sprawiedliwości. Są one postrzegane jako szczególnie niechętne zmianie, oporne we współpracy, słabo rokujące poprawę funkcjonowania. Praca z nimi może być męcząca, czasem nieprzyjemna, niezbyt często kończy się sukcesem. Osoby nadmiernie pijące budzą czasem w pomagających negatywne emocje: złość, nieufność, bezradność, lekceważenie. Niewątpliwie emocje te utrudniają nawiązanie i utrzymanie dobrej relacji z klientem, a relacja jest jednym z najważniejszych czynników inspirujących zmianę destrukcyjnych zachowań. Zwiększanie kompetencji w obszarze pracy z osobami pijącymi problemowo może zmniejszyć frustrację pracowników pomocy społecznej, wzmocnić ich wiarę w sens pomagania, zachęcić do zmiany postaw i do wdrażania nowych metod oddziaływania, a także pomóc im zaakceptować fakt, że mimo najlepszych chęci i starań pomaganie nie zawsze kończy się sukcesem. 10 11 Rozdział I: Uzależnienie od alkoholu – podstawowe definicje i problemy wynikające ze spożywania alkoholu Dlaczego ludzie spożywają alkohol? Wobec wielu osobistych i społecznych negatywnych konsekwencji spożywania alkoholu powstaje pytanie, dlaczego ludzie w ogóle piją napoje alkoholowe. Pytanie o powody rodzi zawsze mniej lub bardziej wiarygodne racjonalizacje. Picie dla smaku, towarzystwa, tradycji, zdrowia – to tylko niektóre z nich. Prawda jest taka, że większość dorosłych ludzi wie, że alkohol jest toksyną, a mimo to go spożywa. Zatem alkohol jest dla konsumentów na tyle atrakcyjny, że sięgają po niego, mimo świadomości ryzyka, jakie pociąga za sobą picie. Wyjątkowy smak alkoholu, presja towarzystwa czy utrwalone obyczaje, nie są najważniejsze przy podejmowaniu indywidualnych decyzji dotyczących spożywania napojów alkoholowych. Alkohol jest substancją psychoaktywną: dającą (przynajmniej w pierwszej fazie działania) odprężenie, poprawę nastroju, samopoczucia, samooceny i to właśnie z tego powodu jest atrakcyjny dla pijących. W przypadku młodzieży alkohol pozwala na: • zaspokojenie najważniejszych potrzeb psychologicznych (miłości, akceptacji, uznania, bezpieczeństwa, bliskości, przynależności), • realizację ważnych celów rozwojowych (określenia własnej tożsamości, uzyskanie niezależności od dorosłych), • radzenie sobie z przeżywanymi trudnościami życiowymi (redukcja lęku i frustracji)1. Subiektywna użyteczność alkoholu dla konsumentów wzrasta wraz ze zwiększaniem się ich zaangażowania w picie. Paradoksalnie, dla osób uzależnionych, które z powodu picia doświadczają ogromnych szkód zdrowotnych i społecznych – funkcjonalność alkoholu jest największa. 1. Za Szymańska J., „Programy profilaktyczne. Podstawy profesjonalnej profilaktyki”, Warszawa: Ministerstwo Edukacji Narodowej, 2000. 12 Na ilość i częstotliwość picia mogą mieć wpływ czynniki społeczne. Zwiększonej konsumpcji sprzyjają: dostępność fizyczna alkoholu (łatwość nabycia), dostępność ekonomiczna (niska cena alkoholu w stosunku do dochodów), nadmiernie przyzwalające normy picia, tolerancja nietrzeźwości, tolerancja niepożądanych poalkoholowych zachowań, spożywanie alkoholu w towarzystwie ludzi nadużywających alkoholu, a także poza kręgiem rodziny i bliskich przyjaciół2. Perspektywa abstynencji nie znajduje poparcia ani u osób pijących umiarkowanie, a tym bardziej u osób nadużywających alkoholu. Badania jakościowe prowadzone przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) metodą FGI w 2008 r. ujawniły, że w zdecydowanej większości przypadków alkohol budził u osób biorących udział w badaniu skojarzenia pozytywne. Przywoływał na myśl: dobrą zabawę, przyjemność, luz, odprężenie, spotkanie towarzyskie. Znacznie rzadziej, bo zaledwie u co czwartego uczestnika badania, alkohol wywoływał asocjacje negatywne: pijaństwo, kac, ból głowy, a także: alkoholizm, awantury, agresja, wypadki, kłopoty rodzinne. Dla większości badanych (również osób mniej pijących) wizja braku alkoholu w sprzedaży jawiła się jako zubażająca ich życie. Perspektywa braku dostępu do alkoholu skłaniała częściej do myślenia o samodzielnym produkowaniu alkoholu lub szukaniu jego zamienników (innych substancji psychoaktywnych), niż do gotowości zaakceptowania życia w abstynencji3. Wpływ alkoholu na organizm Alkohol jako substancja psychoaktywna Alkohol jest legalną substancją psychoaktywną, wywołującą, jak wszystkie inne narkotyki, zmiany w aktywności układu nerwowego. Rodzaj i nasilenie tych zmian zależą od stężenia alkoholu w organizmie (we krwi)4. 2 Kinney J., Lepton G., „Zrozumieć alkohol”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1996, s. 95-101. 3 Badania wzorów używania alkoholu metodą FGI zrealizowane w 2008r. na zlecenie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 4 Woronowicz B., „Na zdrowie. Jak poradzić sobie z uzależnieniem od alkoholu”, Wydawnictwo Media Rodzina i Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2008, s. 19-20; Miller W. R., Munoz R F. „Picie kontrolowane”, Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2006, s. 39-40, Kinney J., Lepton G., „Zrozumieć…”, op. cit., s. 45 i 54-56. 13 Ramka 1. Reakcje i zachowanie po spożyciu alkoholu • od 0,2‰ do 0,5‰ pijący odczuwa odprężenie, mogą wystąpić nieznaczne zaburzenia równowagi, euforia, obniżenie krytycyzmu, upośledzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz zaburzenia widzenia, • od 0,5‰ do 0,7‰ następują zaburzenia sprawności ruchowej, niezauważalne osłabienie refleksu, nadmierna pobudliwość i gadatliwość, pogorszenie zdolności uczenia się i zapamiętywania, a także obniżenie samokontroli oraz błędna ocena własnych możliwości, prowadząca do niewłaściwej oceny sytuacji, • od 0,7‰ do 2‰ występują zaburzenia równowagi, sprawności i koordynacji ruchowej, obniżenie progu bólu, spadek sprawności intelektualnej (błędy w logicznym rozumowaniu, wadliwe wyciąganie wniosków itp.), opóźnienie czasu reakcji, wyraźna drażliwość, zachowania agresywne, pobudzenie seksualne, wzrost ciśnienia krwi, przyspieszenie akcji serca, wymioty świadczące o obronie organizmu przed przedawkowaniem, • od 2‰ do 3‰ pojawiają się zaburzenia mowy (mowa bełkotliwa), wyraźne spowolnienie i zaburzenia równowagi, wzmożona senność, znaczne obniżona zdolność do kontroli własnych zachowań, „urwane filmy”, • od 3‰ do 4‰ następuje spadek ciśnienia krwi, obniża się ciepłota ciała, następuje osłabienie lub zanik odruchów fizjologicznych oraz mogą wystąpić głębokie zaburzenia świadomości prowadzące do śpiączki, • powyżej 4‰ to dla zdecydowanej większości konsumentów alkoholu stan zagrożenia życia. Może wystąpić głęboka śpiączka, nasilają się zaburzenia czynności ośrodka oddechowego i naczyniowo-ruchowego oraz może dojść do porażenia tych ośrodków przez alkohol. Statystyki medyczne dowodzą, że wraz ze wzrostem średniego spożycia alkoholu zwiększa się liczba przypadków ciężkich zatruć alkoholem i zatruć mieszanych (alkohol i inne substancje psychoaktywne)5. Dawka alkoholu, jaka może spowodować zgon różni się indywidualnie w zależności od wieku, płci, wagi, ogólnego stanu zdrowia, tempa picia oraz tolerancji na alkohol. Osoby uzależnione tolerują dawki, których nie przeżyłyby osoby niepijące lub mało pijące. Jednak nawet dla osób uzależnionych stężenie przekraczające 7‰ niesie za sobą bardzo duże ryzyko śmierci. Pamiętać należy, że w przypadku ludzi młodych i bardzo młodych już stężenie ok. 2‰ stanowi poważne zagrożenie dla życia. Alkohol fizjologiczny występuje w organizmie człowieka w stężeniu nieprzekraczającym 0,15‰ .6 Wyższe niż 0,15‰ stężenie alkoholu we krwi dowodzi spożywania napojów al5 Habrat B., „Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem”, Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa, 1996, s. 25. 6 Woronowicz B. „Na zdrowie..”., op. cit., s. 11. 14 koholowych przez osobę poddaną badaniu. Polskie prawo określa dwa odmienne stany, różniące się stężeniem alkoholu w organizmie7: Stan po użyciu alkoholu, który zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: • stężenia we krwi od 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu • obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: • stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo • obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3”. Ustawodawca określając próg nietrzeźwości oparł się na wynikach badań wskazujących, że już na poziomie stężenia alkoholu we krwi powyżej 0,5‰ skutki spożycia alkoholu są wyraźnie negatywne. Znacząco pogarsza się ocena, percepcja, zdolność uczenia, pamięć, koordynacja, libido, czujność oraz samokontrola. Przekraczanie progu nietrzeźwości pociąga za sobą zwiększone ryzyko problemów zdrowotnych i społecznych oraz zwiększoną odpowiedzialność prawną. Alkohol jako substancja tłumiąca Powszechnie uważa się, że alkohol jest środkiem pobudzającym bowiem na początku picia, po niewielkich dawkach alkoholu, zazwyczaj odczuwany jest stan pobudzenia, ożywienia, euforii. Jest on jednak przejściowy i wynika z hamowania mechanizmów kontrolujących, co powoduje zaburzenia krytycyzmu i samokontroli oraz duże wahania nastroju. Prawdziwą (tłumiącą) naturę alkoholu lepiej widać w drugiej fazie jego działania, gdy pijący odczuwają narastające znużenie, spowolnienie, senność8. Alkohol jako substancja toksyczna Alkohol jest substancją toksyczną, mającą szkodliwy wpływ na większość tkanek i narządów ludzkiego ciała. Według Światowej Organizacji Zdrowia alkohol znajduje się na trzecim miejscu wśród czynników ryzyka dla zdrowia europejczyków. Większe ryzyko niesie za sobą tylko palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. Ponad 60 rodzajów chorób i urazów ma udowodniony związek ze spożywaniem alkoholu. W krajach Unii Europejskiej alkohol jest odpowiedzialny za 12% przedwczesnych zgonów i niesprawności fizycznej oraz inwalidztwa u mężczyzn oraz 2% u kobiet9. Wystąpienie problemów zdrowotnych o charakterze so7 Ustawa z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U z 2007 r. Nr 70, poz. 473 z późn. zm.). 8 Kinney J., Lepton G., „Zrozumieć..”., op. cit., s. 28-29 i 54-55. 9 Anderson P., Gual A., Colom J., „Alkohol i podstawowa opieka zdrowotna” Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2005, s. 32-58. 15 matycznym i/lub psychicznym u osoby pijącej jest najczęściej konsekwencją przewlekłego nadużywania alkoholu10. Ryzyko szkód zdrowotnych spowodowanych alkoholem zależy w znacznej mierze od ilości wypijanego alkoholu, przy czym nauka nie określiła dotąd dawki całkowicie bezpiecznej, czyli takiej, która gwarantowałaby zupełny brak negatywnych konsekwencji spożywania napojów alkoholowych dla zdrowia11. Picie alkoholu i używanie innych substancji psychoaktywnych Międzynarodowa Klasyfikacja Przyczyn Chorób i Zgonów ICD-1012 w rozdziale V (Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania) wymienia następujące substancje psychoaktywne: • alkohol, • opiaty (heroina, morfina, kodeina, papaweryna), • kanabinole (marihuana, haszysz), • leki uspokajające i nasenne (barbiturany i benzodiazepiny), • kokaina (w tym w formie palonej crack), • inne substancje stymulujące, w tym kofeina, amfetamina i jej pochodne, • substancje halucynogenne (LSD, ekstazy (MDMA), meskalina, psylocybina, grzybki halucynogenne), • nikotyna, • lotne rozpuszczalniki, tzw. inhalatory (rozpuszczalniki, kleje, aerozole), • inne substancje. Nie wdając się w szczegółowy opis każdej z tych grup i poszczególnych substancji wchodzących w ich skład warto wiedzieć, że mimo odmiennej budowy i pochodzenia część z nich wykazuje znaczne podobieństwo w wywoływaniu dominujących efektów psychoaktywnych: • uspokojenie i odurzenie to psychoaktywny skutek wypicia alkoholu, zażycia opiatów, leków uspokajających i nasennych oraz kanabinoli i inhalatorów, • pobudzenie to skutek użycia kokainy, amfetaminy i jej pochodnych, kofeiny i nikotyny, • halucynancje to skutek przyjęcia LSD, ekstazy (MDMA), meskaliny, psylocybiny, grzybów halucynogennych oraz inhalatorów i innych substancji zmieniających postrzeganie i potęgujących intensywność odbierania wrażeń zewnętrznych. Działanie halucynogenne może być również rezultatem zażycia kanabinoli. 10 Habrat B., „Szkody zdrowotne..”., op. cit., s.15-63; Woronowicz B., „Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia”, Wydawnictwo Media Rodzina i Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2009, s. 98-121. 11 Anderson P., Baumberg B., „Alkohol w Europie. Raport z perspektywy zdrowia publicznego”, Wydawnictwo Parapemedia, Warszawa, 2007, s. 138. 12 „Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne”, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa-Kraków, 2000, s. 69. 16 Dopalacze to nowa, liczna, słabo poznana grupa produktów, mających najczęściej różnorodne działanie psychoaktywne. Najbardziej popularnymi narkotykami w Polsce są produkty konopi indyjskich (kanabinole) oraz amfetamina. W 2009 r. do używania kanabinoli w ciągu ostatnich 12 miesięcy przyznało się 2% Polaków w wieku 15-75 lat, amfetaminę zażywał 1% rodaków, zaś po dopalacze (wówczas legalne) sięgnęło – 5% dorosłych mieszkańców naszego kraju. Używanie substancji psychoaktywnych jest bardziej rozpowszechnione wśród mieszkańców dużych miast oraz osób z wykształceniem wyższym od średniego. Rozpowszechnienie zażywania narkotyków maleje z wiekiem. Po substancje te częściej sięgają mężczyźni niż kobiety13. Jednocześnie badanie rozpowszechnienia spożywania substancji psychoaktywnych przez polską młodzież (ESPAD) ujawniło, że w 2007 roku regularnie piło alkohol 57% 15-latków i 79% 17-latków, przy czym 1/5 15-latków i 1/3 17-latów dość często upijała się. Kanabinole dość często przyjmowało 7% 15-latków i 10% 17-latków, amfetaminę używało odpowiednio: 2% młodzieży młodszej i 3% starszej14. Warto, aby pracownicy pomocy społecznej, diagnozując sytuację używania substancji psychoaktywnych w rodzinach swoich podopiecznych, zwrócili uwagę na przyjmowanie przez dzieci i młodzież substancji wziewnych. Zażywanie inhalatorów zdradza specyficzny zapach z ust, włosów, ubrania. Substancje te dość szybko prowadzą do powstania poważnych szkód zdrowotnych: zmian nastroju i zachowania, zespołów otępiennych, toksycznych uszkodzeń wątroby i nerek, polineuropatii, wypadków, samobójstw. Niektóre z nich (zaburzenia pamięci, intelektu) zakłócają, a nawet czasem przekreślają dalszą karierę szkolną dzieci. Ze względu na dostępność i niską cenę inhalatory są najczęściej przyjmowane przez dzieci wzrastające w ubogich środowiskach, pozbawione kontroli ze strony rodziców i innych dorosłych, niezwracających uwagi na dotkliwy zapach rozpuszczalników towarzyszących dziecku i na zmiany w jego wyglądzie i zachowaniu15. We wszystkich grupach wiekowych alkohol jest najbardziej powszechną substancją psychoaktywną. Ułatwia młodzieży eksperymenty z narkotykami i bardzo często towarzyszy zażywaniu narkotyków. W grupie dorosłych zaś można zaobserwować wspólwystępowanie zjawiska picia alkoholu i używania legalnych substancji psychoaktywnych: nikotyny i leków nasennych i uspokajających (benzodiazepin). 13 Malczewski A., Kidawa M., „Używanie substancji psychoaktywnych w populacji generalnej. Wyniki badania KBdsPN z 2009r. na www.narkomania.org.pl. 14 Sierosławski J., „Używanie alkoholu i narkotyków przez młodzież szkolną. Raport z ogólnopolskich badań ankietowych zrealizowanych na zlecenie PARPA i KBdsPN w 2007”, ESPAD, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 2007. 15 Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K. „Uzależnienia, obraz kliniczny i leczenie”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999, s. 65-69; Erickson C. K., „Nauka o..”., op. cit., s. 168-169. 17 Około 75-90% osób nadużywających alkoholu to osoby uzależnione od nikotyny16. Część osób nadużywających alkoholu, a zwłaszcza uzależnionych sięga po leki nasenne i uspokajające (benzodiazepiny), mające właściwości przeciwlękowe, uspokajające, przeciwdrgawkowe, nasenne i zwiotczające mięśnie. Do grupy benzodiazepin należą między innymi Relanium, Elenium, Estazolam, Xanax, Oxazepam, Signopam, Nitrazepam, Klonazepam. Są to leki stosowane między innymi w leczeniu alkoholowych zespołów abstynencyjnych i stąd powszechna wiedza osób pijących o ich skuteczności. Leki te mogą wytworzyć krzyżową tolerancję z alkoholem. Oznacza to, że osoba nadużywająca alkoholu i mająca podwyższoną tolerancję alkoholu może przejawiać również podwyższoną tolerancję lekową. W efekcie występowania zjawiska krzyżowej tolerancji terapeutyczna dawka benzodiazepin dla osoby uzależnionej od alkoholu bardzo szybko przestaje być skuteczna. Potrzeba zwiększania dawek w szybkim tempie prowadzi do powstania zależności fizycznej. Osoba uzależniona od benzodiazepin charakteryzuje się między innymi spowolnieniem myślenia i mowy, osłabieniem pamięci i pojmowania, zaburzeniami koncentracji uwagi, krytycyzmu i snu, chwiejnością emocjonalną, nasilonym lękiem, zaburzeniami koordynacji ruchowej, spowolnieniem ruchowym, osłabieniem siły mięśni, drżeniem kończyn, spadkiem zainteresowań i aktywności. U osób łączących alkohol i leki, bądź uzależnionych podwójnie może dochodzić częściej do powikłań zespołów abstynencyjnych, długotrwałych zaburzeń nastroju oraz innych zaburzeń (w tym organicznych). Odstawienie beznzodiazepin wymaga wielotygodniowej, a czasami nawet wielomiesięcznej detoksykacji. Łączne stosowanie alkoholu i benzodiazepin może prowadzić do niebezpiecznej dla życia kumulacji efektu depresyjnego. Niektóre benzodiazepiny wyzwalają paradoksalnie efekt pobudzenia, zwłaszcza u osób mających tendencję do nadpobudliwości i zachowań agresywnych17. Problemy społeczne wynikające z używania alkoholu Picie alkoholu odbywa się najczęściej w przestrzeni społecznej (w określonych miejscach, czasie i w otoczeniu innych ludzi), a negatywne efekty działania alkoholu (agresja, przemoc, zachowania ryzykowne, zachowania przestępcze, wypadki) dotykają nie tylko pijącego, ale również otaczające go osoby: bliskie mu i zupełnie przypadkowe. Najważniejsze szkody społeczne wynikające z picia alkoholu to: • zaburzenia życia rodzinnego związane z alkoholem, w tym zjawisko przemocy w rodzinie, • nietrzeźwość w miejscach publicznych (zakłócenia porządku i nagabywanie, przestępstwa, wykroczenia, wypadki, nietrzeźwość w miejscu pracy). 16 Anderson P., Gual A., Colom J. „Alkohol i..”., op. cit., s. 14. 17 Erickson C. K. „Nauka o..”., op. cit., s.126-127; Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K. „Uzależnienia..”., op. cit., s. 39-44. 18 Badania przeprowadzane cyklicznie przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) ukazują, że nadmierne picie i uzależnienie to, w opinii Polaków, jeden z najważniejszych problemów społecznych, zarówno na poziomie kraju, jak i na poziomie lokalnym. Społeczne konsekwencje spożywania alkoholu mogą mieć charakter doraźny lub długofalowy. Nie tylko dla pijącego i jego rodziny, ale dla całego systemu społecznego spożywanie alkoholu rodzi ogromne koszty. Szacuje się18, że koszt wymierny nadużywania alkoholu, który poniosło społeczeństwo Unii Europejskiej w 2003 roku, to około 125 mld euro, co odpowiada 1,3% produktu narodowego brutto. Na kwotę tę składają się m.in.: opieka zdrowotna, leczenie i prewencja, przestępczość, wypadki drogowe, nieobecność w pracy, obniżona wydajność, bezrobocie, przedwczesna umieralność. Rysunek 1. Niektóre negatywne konsekwencje spożywania alkoholu pogorszenie kondycji psychiczneh i funkcjonowania społecznego dorosłych żyjących w tych rodzinach, przestępczość przemoc w rodzinie problemy rozwojowe i zmarnowane szanse życiowe dzieci wzrastających w rodzinach z problemem alkoholowym konsekwencje spożywania alkoholu zagrożenie poczucia bezpieczeństwa obywateli cierpienie ofiar wypadków i przestępstw długotrwała lub ciężka choroba bezrobocie Nietrudno zauważyć, że nadużywanie alkoholu prowadzące nierzadko do: ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, przestępczości, uzależnienia od alkoholu, wypadków i zdarzeń losowych – generuje znaczną część ustawowo uzasadnionych powodów zgłaszania się ludzi po pomoc do ośrodków pomocy społecznej. 18 Anderson P., Baumberg B., „Alkohol w...“, op. cit., s. 11. 19 W 2010 r. Niezależny Komitet Naukowy ds. Narkotyków w Wielkiej Brytanii dokonał oszacowania szkód (zdrowotnych, psychologicznych i społecznych) spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych19. Okazało się, że kokaina w postaci crack, heroina, metamfetamina i alkohol są najbardziej szkodliwymi środkami odurzającymi dla użytkowników (wyniki w skali od 0 do 100 odpowiednio 37, 34, 32, 26), zaś alkohol, heroina i kokaina w postaci crack były najbardziej szkodliwe dla otoczenia używających (wyniki odpowiednio 46, 21 i 17). Alkohol okazał się być najbardziej szkodliwym środkiem psychoaktywnym pośród wszystkich badanych (72 punkty ogółem za wyrządzane szkody), a heroina (55) i kokaina w postaci crack (54) znalazły się na drugim i trzecim miejscu. Ramka 2. Ranking szkodliwości najczęściej używanych substancji psychoaktywnych Alkohol 72 Heroina 55 Kokaina (Crack) 54 Metaanfetamina 33 Kokaina 27 Nikotyna 26 Amfetamina 23 Kanabinole 20 Benzodiazepiny 15 Ecstasy 9 LSD 7 Powyższe zestawienie skłania do refleksji. Fakt, że alkohol jest powszechnie spożywaną, Grzyby halucynogenne 6 legalną substancją psychoaktywną nie powinien usypiać czujności konsumentów, osób zawodowo zajmujących się pomaganiem i polityków wobec zagrożeń, jakie stwarza on w wymiarze jednostkowym i społecznym. Współwystępowanie problemów alkoholowych i innych zaburzeń psychicznych Najczęściej współwystępujące zaburzenia wśród osób leczonych z powodu uzależnienia od alkoholu to: osobowość antyspołeczna, schizofrenia, depresja i zaburzenia lękowe. Szacuje się, że 20-40% osób uzależnionych od alkoholu spełnia kryteria diagnostyczne antysocjalnego zaburzenia osobowości, ok. 30% - depresji lub dystymii, 18-33% przejawia zaburzenia lękowe, zaś od 2% do 15% cierpi na schizofrenię.20 Pacjenci z rozpoznaniem uzależnienia od alkoholu oraz diagnozą innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (lękowych, afektywnych, schizofrenii, zespołów psychoorganicznych, upośledzenia umysłowego 19 Strona internetowa: www.thelancet.com, Listopad 1,2010. 20 Daley D., Moss H., Campbell F., „Podwójne zaburzenia”, Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości, Warszawa, 1987, s. 21-117. 20 i głębokich zaburzeń osobowości) wymagają specjalistycznych, kompleksowych usług, bowiem mają oni ograniczoną zdolność do efektywnego uczestnictwa w standardowych programach leczenia osób uzależnionych. U pacjentów z podwójnym rozpoznaniem stwierdza się częstsze nawroty, mniejszą skłonność do przyjmowania zaleconych przez psychiatrę leków, podwyższone ryzyko myśli i prób samobójczych21. Programy leczenia powinny być długoterminowe, elastyczne, dostosowane do diagnozy oraz łączyć elementy psychoterapii uzależnienia i leczenia psychiatrycznego. Zaleca się ścisłą, zespołową pracę specjalistów psychoterapii, psychologów i psychiatrów, niekonfrontacyjny styl terapii i uczenie aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakologicznym. W Polsce nie ma ani jednej placówki specjalizującej się w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu, mających równocześnie diagnozę innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. W efekcie pacjenci trafiają albo na psychiatrię, albo do standardowych programów leczenia dla osób uzależnionych. 21 „IX Raport Specjalny dla Kongresu USA”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 2002, s. 603-607. 21 Rozdział II: Wzory spożywania alkoholu i diagnoza uzależnienia od alkoholu oraz współuzależnienia Definicje różnych wzorów spożywania alkoholu Określenie wzoru picia napojów alkoholowych jako „picie nadmierne”, czy „nadużycie” jest bardzo nieprecyzyjne. Sugeruje przekroczenie norm, barier, limitów – jednak nie określa jakich. Nawet gdyby opisać nadmierne picie jako: picie za dużo (przy jednej okazji i w określonych okresach czasu, np. w tygodniu, miesiącu, roku), za często (w stosunku do przyjętych zwyczajów czy przeciwwskazań zdrowotnych) i w niewłaściwych okolicznościach – to i tak pozostaje arbitralność w określeniu tego, co jest normą, zwyczajem, granicą w danej społeczności, grupie towarzyskiej, dla konsumenta, czy dla osoby, usiłującej rozpoznać wzór picia klienta. Dodatkowo sprawę komplikuje fakt, że nadużywają alkoholu zarówno osoby uzależnione, jak i nieuzależnione, a ilość i częstotliwość picia nie musi istotnie różnicować tych grup. Europejscy badacze problemów alkoholowych w obszarze zdrowia publicznego posługują się w opisie problemowych wzorów używania alkoholu terminami: picie ryzykowne, picie szkodliwe oraz uzależnienie22. Rozpoznanie wzorów spożywania alkoholu przez klientów pomaga zaplanować i wdrożyć bardziej skuteczne strategie pomagania. Ryzykowne spożywanie alkoholu • Picie nadmiernych ilości alkoholu (jednorazowo i w określonym okresie czasu) nie pociągające ze sobą aktualnie negatywnych konsekwencji, przy czym można oczekiwać, że konsekwencje te pojawią się, o ile obecny wzór picia alkoholu nie zostanie zmieniony. Szkodliwe picie alkoholu • Wzór picia, który już powoduje szkody zdrowotne, fizyczne bądź psychiczne, ale również psychologiczne i społeczne, przy czym nie występuje uzależnienie od alkoholu. 22 Anderson P., Baumberg B., „Alkohol w...“, op. cit., s. 31-32; „Klasyfikacja zaburzeń...”., op. cit., s. 73-74. 22 Aby rozpoznać szkodliwe używanie alkoholu opisany wzór picia powinien utrzymywać się przez co najmniej miesiąc w sposób powtarzający się w ciągu 12 miesięcy Uzależnienie od alkoholu • Jest następstwem długotrwałego szkodliwego spożywania alkoholu, w którym picie uzyskuje zdecydowane pierwszeństwo przed zachowaniami, które niegdyś byłby dla osoby pijącej ważniejsze (nie zaleca się używania terminu „alkoholizm” z powodu jego małej precyzji pejoratywnych konotacji). • O uzależnieniu świadczy występowanie łączne trzech lub więcej poniższych objawów w ciągu ostatniego roku (picia): • Silne pragnienie lub poczucie przymusu picia („głód alkoholowy”), • Upośledzona zdolność kontrolowania zachowań związanych z piciem, (trudności w unikaniu rozpoczęcia picia, trudności w zakończeniu picia do wcześniej założonego poziomu, nieskuteczność wysiłków zmierzających do zmniejszenia lub kontrolowania picia), • Fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego pojawiającego się, gdy picie alkoholu jest ograniczone lub przerwane (drżenie mięśniowe, nadciśnienie tętnicze, nudności, wymioty, biegunki, bezsenność, rozszerzenie źrenic, wysuszenie śluzówek, wzmożona potliwość, zaburzenia snu, niepokój, drażliwość, lęki, padaczka poalkoholowa, omamy wzrokowe lub słuchowe, majaczenie drżenne) albo używanie alkoholu lub pokrewnie działającej substancji (np. leków) w celu złagodzenia ww. objawów, uwolnienie się od nich lub uniknięcia ich, • Zmieniona (najczęściej zwiększona) tolerancja alkoholu (ta sama dawka alkoholu nie przynosi oczekiwanego efektu)potrzeba spożycia większych dawek dla wywołania oczekiwanego efektu, • Z powodu picia alkoholu – narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu przeznaczona na zdobywanie alkoholu lub jego picie, bądź uwolnienie się od następstw jego działania, • Uporczywe picie alkoholu mimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw picia (picie alkoholu, mimo, że charakter i rozmiary szkód są osobie pijącej znane lub można oczekiwać, że są znane), Warto wiedzieć, że nie wszyscy pijący szkodliwie uzależniają się od alkoholu. O uzależnieniu decyduje bowiem podatność genetyczna w połączeniu z czynnikami środowiskowymi i ekspozycją na alkohol23. Sposoby różnicowania picia szkodliwego i uzależnienia od alkoholu Nie ma badań pozwalających ocenić jaki odsetek klientów pomocy społecznej to osoby pijące alkohol szkodliwie, a jaki – to osoby uzależnione od alkoholu. W grupie podopiecznych opisywanych jako osoby „nadużywające alkoholu” znajdują się zarówno jedni, jak 23 Erickson C. K., „Nauka o..”., op. cit., s. 241. 23 i drudzy. Dla pracownika pomocy społecznej wzór spożywania alkoholu przez klienta jest bardzo ważną informacją. Rodzaj problemu alkoholowego determinuje bowiem odmienne cele, strategie i metody pomagania. Analiza ilości wypijanego alkoholu nie pozwala rozróżnić osób pijących szkodliwie i uzależnionych. W przypadku obu tych grup okazjonalne, dzienne i tygodniowe limity spożywania alkoholu opracowane przez WHO są takie same. Test przesiewowy AUDIT24 Dla ułatwienia rozpoznawania problemów alkoholowych opracowano wiele testów przesiewowych, za pomocą których, z różną trafnością i czułością, można ocenić charakter problemów alkoholowych pacjentów. Testy te opracowane zostały przede wszystkim na potrzeby lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mają często do czynienia z pacjentami nadmiernie pijącymi i którzy powinni wiedzieć, jaki rodzaj problemu alkoholowego kryje się za ich piciem, ale nie mają ani czasu, ani wystarczających umiejętności, aby prowadzić wywiad diagnostyczny. Z czasem okazało się, że są one również użyteczne dla innych profesjonalistów: pracowników pomocy społecznej, kuratorów sądowych, psychologów, pracowników punktów konsultacyjnych. Testy przesiewowe nie są narzędziami diagnostycznymi, to znaczy nie można na ich podstawie orzec rozpoznania zespołu uzależnienia od alkoholu. Pomagają one z większym lub mniejszym prawdopodobieństwem trafienia wskazać osoby pijące alkohol ryzykownie, szkodliwie lub podejrzane o uzależnienie. Osoby podejrzane o uzależnienie lub te, u których wyniki testów przesiewowych budzą wątpliwości, wymagają pogłębionej rozmowy lub powinny być pokierowane do specjalistycznej diagnostyki w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu. Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych ze Spożywaniem Alkoholu AUDIT Opracowany przez Światową Organizację Zdrowia w celu wykrywania ryzykownego, szkodliwego lub nałogowego używania alkoholu charakteryzuje się ponad 90% czułością i trafnością25. Zawiera on dziesięć pytań dotyczących trzech obszarów używania alkoholu: picia ryzykownego, picia szkodliwego oraz uzależnienia od alkoholu. Każdemu z pytań przypisany jest zestaw odpowiedzi do wyboru. Każdej odpowiedzi przypisano liczbę punktów z przedziału od 0 do 4. Punkty uzyskane w każdym pytaniu sumują się dając wynik całkowity. Zaleca się zachowanie jak najdalej idącej zgodności w kolejności zadawania pytań i w doborze słów z kwestionariuszem, albowiem zbyt duże zmiany mogą uczynić wyniki tekstu nieporównywalnymi w czasie lub w sytuacji, gdy badanie wykonają różne osoby. Test AUDIT można przeprowadzać w formie wywiadu, może on być także kwestionariuszem 24 Anderson P., Gual A., Colom J. „Alkohol i..”., op. cit. 25 „Pacjenci z problemami alkoholowymi w podstawowej opiece zdrowotnej”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, 1997, Warszawa, s. 113, „Test rozpoznawania zaburzeń związanych z piciem alkoholu AUDIT. Przewodnik dla podstawowej opieki zdrowotnej”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1998. 24 wypełnianym samodzielnie przez klienta. Każda z tych metod ma wady i zalety. Wypełnianie testu samodzielnie przez klienta sprawi, że będzie on mniej czasochłonny, a także może prowadzić do uzyskiwania bardziej szczerych odpowiedzi. Wypełnianie testu drogą wywiadu pozwala na uniknięcie dwuznaczności w rozumieniu pytań, będzie lepszym rozwiązaniem w odniesieniu do osób mających trudności z czytaniem oraz zapoczątkowuje kontakt z klientem i zbuduje klimat do dalszej pracy nad problemem. Samodzielne wypełnienie testu AUDIT wymaga rozumienia i umiejętności przeliczania alkoholu na porcje standardowe, co dla większości osób może być trudne lub wręcz niemożliwe bez pomocy specjalistów. Nie wszystkie pytania mogą być dla klientów zrozumiałe, czy jednoznaczne. Jeśli klient samodzielnie wypełnia test, jego wyniki zawsze powinny być omawiane w bezpośrednim kontakcie z osobą prowadzącą rozpoznanie. Podstawą przeprowadzenia testu AUDIT jest stworzenie atmosfery bezpieczeństwa, w której klient będzie przekonany, że osoba pytająca go o picie alkoholu robi to w trosce o niego i że informacje, których udziela pozostaną poufne i nie zostaną użyte przeciwko niemu. Jeśli osoba przeprowadzająca AUDIT nie zadba o klimat rozmowy, lub, co gorsze, potraktuje klienta przedmiotowo – jest bardzo mało prawdopodobne, że uzyska od niego szczere odpowiedzi na pytania kwestionariusza i postawi właściwe rozpoznanie. Prawidłowe wypełnienie i interpretacja testu AUDIT wymaga rozumienia pojęcia porcji standardowej alkoholu przez osobę przeprowadzającą badanie. Porcja standardowa alkoholu (tzn. 10g 100% alkoholu) zawarta jest w: ok. 250ml. piwa o mocy 5% ok. 100ml wina o mocy 12% ok. 30ml wódki o mocy 40% Zatem: butelka piwa (0,5l) zawiera średnio 2 porcje standardowego alkoholu; butelka wina (0,75l) zawiera średnio 7,5 porcji standardowej; butelka wódki (0,5l) zawiera średnio 17 porcji standardowych 25 Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu Przeczytaj dokładnie kolejne pytania. Zastanów się nad odpowiedzią. Przelicz ilość wszystkich wypijanych przez siebie rodzajów alkoholu (piwa, wina, wódki) na porcje standardowe wg podanego schematu. Zanotuj liczbę punktów w okienku po prawej stronie. Bądź uczciwy, tylko wtedy wypełnianie testu ma sens. 1. Jak często pije Pan/Pani napoje zawierające 6. Jak często w ciągu ostatniego roku musiał/a alkohol? (0) nigdy się Pan/Pani rano napić, aby móc dojść do siebie po „dużym piciu” z poprzedniego dnia? (1) raz w miesiącu lub rzadziej (0) nigdy (2) 2 do 4 razy w miesiącu (1) rzadziej niż raz w miesiącu (3) 2 do 3 razy w tygodniu (2) raz w miesiącu (4) 4 razy w tygodniu lub częściej (3) raz w tygodniu (4) codziennie lub prawie codziennie 2. Ile porcji standardowych zawierających alko- 7. Jak często w ciągu ostatniego roku doświadhol wypija Pan/Pani w trakcie typowego dnia picia? czał/a Pan/Pani poczucia winy lub wyrzutów sumienia po wypiciu alkoholu? (0) 1-2 porcje (0) nigdy (1) 3-4 porcje (1) rzadziej niż raz w miesiącu (2) 5-6 porcji (2) raz w miesiącu (3) 7,8 lub 9 porcji (3) raz w tygodniu (4) 10 lub więcej (4) codziennie lub prawie codziennie 3. Jak często wypija Pan/Pani 6 lub więcej porcji 8. Jak często w czasie ostatniego roku nie był podczas jednej okazji? (0) nigdy (1) rzadziej niż raz w miesiącu Pan/Pani w stanie z powodu picia przypomnieć sobie, co wydarzyło się poprzedniego wieczoru? (2) raz w miesiącu (0) nigdy (3) raz w tygodniu (1) rzadziej niż raz w miesiącu (4) codziennie lub prawie codziennie (2) raz w miesiącu (3) raz w tygodniu (4) codziennie lub prawie codziennie 26 4. Jak często w ciągu ostatniego roku stwierdza- 9. Czy zdarzyło się, że Pan/Pani lub jakaś inna ł/a Pan/Pani, że nie może zaprzestać picia po jego rozpoczęciu? osoba doznała urazu w wyniku Pana/i picia? (0) nie (0) nigdy (2) tak, ale nie w ostatnim roku (1) rzadziej niż raz w miesiącu (4) tak, w ciągu ostatniego roku (2) raz w miesiącu (3) raz w tygodniu (4) codziennie lub prawie codziennie 5. Jak często w ciągu ostatniego roku zdarzyło 10. Czy zdarzyło się, że krewny, przyjaciel albo się Panu/Pani z powodu picia alkoholu zrobić lekarz interesował się Pana/Pani piciem lub coś niewłaściwego, co naruszałoby normy i sugerował jego ograniczenie? zwyczaje przyjęte w Pana/i środowisku? (0) nie (0) nigdy (2) tak, ale nie w ostatnim roku (1) rzadziej niż raz w miesiącu (4) tak, w ciągu ostatniego roku (2) raz w miesiącu (3) raz w tygodniu (4) codziennie lub prawie codziennie Tutaj zapisz sumę punktów ogółem Uwaga: W stosunku do większości klientów lepiej unikać używania terminu porcja standardowa, przeformułowując treść pytania drugiego i trzeciego: • pytanie 2 „Ile (i jakiego) alkoholu wypija Pan/Pani w trakcie typowego dnia picia? (zadaniem badającego jest przeliczenie alkoholu na porcje standardowe i wybranie właściwego przedziału odpowiedzi), • pytanie 3 „Jak często wypija Pan/Pani 3 lub więcej butelek piwa, 600 ml lub więcej wina, 180 ml lub więcej wódki podczas jednej okazji? Interpretacja wyników testu: • Liczba punktów w teście AUDIT mieszcząca się w przedziale 8-15 wskazuje ogólnie na picie ryzykowne. • Liczba punktów w teście AUDIT mieszcząca się w przedziale 16-19 wskazuje ogólnie na picie szkodliwe • Uzyskanie w teście AUDIT wyniku na poziomie 20 lub więcej punktów wskazuje na uzależnienie od alkoholu. Przy interpretacji wyników testu AUDIT ważna jest zarówno liczba uzyskanych punktów jak i rozkład odpowiedzi w poszczególnych obszarach problemowych. 27 Tabela 1. Interpretacja wyników testu AUDIT Obszar numery pytań problem 1 częstość picia 2 typowe ilości 3 częstość okazjonalnego upijania się picie ryzykowne objawy uzależnienia 4 upośledzenie kontroli nad piciem 5 zachowanie po piciu, niezgodne z normami 6 potrzeba porannego picia („klinowania”) 7 poczucie winy po piciu alkoholu 8 zaniki pamięci (palimpsesty) 9 urazy fizyczne w wyniku picia 10 niepokój innych osób z powodu picia picie szkodliwe Wysoki wynik testu przekraczający 7 punktów w trzech pierwszych pytaniach przy niepodwyższonych wynikach w pozostałych, wskazuje, że mamy do czynienia z osobą pijącą w sposób ryzykowny. Wysoki wynik w pytaniach od 4 do 6 sugeruje uzależnienie od alkoholu, zaś w pozostałych pytaniach – picie szkodliwe. Wywiad, czyli rozmowa o objawach uzależnienia Czasami wykonanie testu AUDIT nie przynosi jednoznacznego rozstrzygnięcia. Gdy klient przeczy piciu, a istnieją przesłanki sugerujące, że spożywa on alkohol w sposób szkodliwy lub nałogowy, gdy klient podaje sprzeczne informacje lub gdy bardzo minimalizuje rozmiary picia oraz szkody wynikające ze spożywania alkoholu – warto dopytać go o objawy uzależnienia. W Polsce postawienie diagnozy nozologicznej (czyli rozpoznanie uzależnienia od alkoholu zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD-10) jest zadaniem lekarza. Choć w procesie diagnostycznym biorą aktywny udział specjaliści psychoterapii uzależnień i psychologowie, to jednak tylko lekarz ma prawo postawić rozpoznanie medyczne i uwiarygodnić je swoją pieczątką. Pracownicy instytucji pomocy społecznej nie mogą wykonywać diagnozy nozologicznej dla celów medycznych, ale dobrze byłoby, aby znali i rozumieli objawy zespołu uzależnienia oraz, aby umieli o nich rozmawiać ze swoimi klientami. Rozumienie objawów uzależnienia wyjaśnia wiele z pozoru irracjonalnych zachowań osób uzależnionych. Diagnozowanie uzależnienia jest trudne i nie zawsze jednorazowa rozmowa z klientem kończy się potwierdzeniem lub zaprzeczeniem faktu uzależnienia od alkoholu. Podstawowe 28 problemy diagnostyczne wynikają z faktu całkowitego braku lub ograniczonej współpracy z pacjentem: • klient nie mówi sam o objawach uzależnienia, • klient pytany wprost o objawy często zaprzecza im, czasami nie rozumie pytań lub podaje własną, przekonywującą dla siebie, wersję rzeczywistości, • klient podaje sprzeczne informacje. Osoby pijące problemowo z reguły niechętnie rozmawiają o swoim piciu. Sytuacja diagnozowania budzi w nich lęk oraz wzmaga mechanizmy obronne. Zatem diagnoza nie jest zadaniem łatwym, a kluczem do osiągnięcia sukcesu (czyli postawienia rozpoznania) jest dobre rozumienie objawów uzależnienia. Trzeba umieć zadawać pytania o objawy, nie pytając o nie wprost oraz umieć znaleźć w wypowiedziach pacjenta informacje, które potwierdzają lub negują występowanie poszczególnych symptomów. Sytuacja diagnozy wymaga szczególnej dbałości o jakość relacji i zapewnienia klientowi poczucia bezpieczeństwa przynajmniej na takim poziomie, aby chciał opowiedzieć o swoim piciu i wynikających z niego problemach. Diagnoza wymaga bezpośredniego kontaktu z klientem. Nie można postawić rozpoznania wyłącznie na podstawie danych zawartych w dokumentach czy na podstawie informacji uzyskanych od rodziny czy innych osób. Diagnozowane jest kilka obszarów zachowań klienta. Silne pragnienie lub poczucie przymusu picia („głód alkoholowy”) Silne pragnienie picia dowodzi istnienia zależności psychicznej. Pytanie wprost o doświadczanie głodu alkoholowego nie przynosi najczęściej potwierdzających odpowiedzi. Na występowanie tego objawu mogą wskazywać różne zachowania i wypowiedzi klienta, co zostało zestawione na schemacie poniżej. Rysunek 2. Głód alkoholowy Niektóre wypowiedzi klienta: „ciągnie mnie do picia”, „chce mi się pić”, „mu- głód alkoholowy siałem się napić”,„nie mogłem wytrzymać”, itp. Determinacja i ryzyko, z jakim wiąże się dla klientów w określonych sytuacjach spożywanie alkoholu (picie alkoholi niespożywczych, picie mimo implantowanego Esperalu, czy przyjętego Anticolu). Zachowania niezgodne z zasadami, systemem wartości klienta, normami jego środowiska (pije alkohole, których nie tknąłby w innej sytuacji (w tym niespożywcze), w miejscach, w których nie szanuje. 29 Sytuacje powrotu do picia po okresach abstynencji, poprzedzone wyraźnie narastającym napięciem, silnym dyskomfortem psychicznym i poczuciem konieczności natychmiastowego doznania ulgi. Czasami mogą pojawić się w takiej sytuacji dolegliwości somatyczne: drżenia, dolegliwości bólowe, skurcze. Wypicie alkoholu niesie natychmiastową nagrodę w postaci wyraźnie odczuwalnej ulgi, spadku napięcia i ustąpienia dolegliwości. Narastająca irytacja, podenerwowanie, dekoncentracja („nosi mnie”, „ nie mogę sobie znaleźć miejsca”, „źle się czuję”, „wszystko i wszyscy mnie złoszczą”) pojawiające się w sytuacjach zetknięcia się osoby uzależnionej, która aktualnie nie pije 0 z alkoholem (uczestnictwo w spotkaniach alkoholowych, widok, zapach, smak alkoholu, choćby w słodyczach, dźwięki skojarzone z sytuacjami picia, miejsca spożywania czy zakupu alkoholu, towarzystwo osób pijących, itp.). Sny o spożywaniu alkoholu i jego kojącym działaniu. Głód alkoholowy nie znika po przerwaniu picia. Nie zawsze skutkuje sięgnięciem po alkohol. W trakcie trwania psychoterapii uzależnienia i po jej zakończeniu, w miarę wydłużania się okresu abstynencji i nabywania nowych umiejętności zapobiegania sytuacjom wyzwalającym głód oraz wytrenowania coraz bardziej skutecznych sposobów radzenia sobie ze stanami wewnętrznego napięcia – klienci są odporniejsi i doznania głodu alkoholowego nie zagrażają każdorazowo ich trzeźwości. Nie znaczy to, że zagrożenie takie całkowicie znika. Znane są przykłady przerwania wieloletniej abstynencji spowodowanej silnym głodem alkoholowym. Upośledzona zdolność kontrolowania zachowań związanych z piciem Upośledzona zdolność kontrolowania zachowań związanych z piciem polega na trudności w unikaniu rozpoczęcia picia, trudności w zakończeniu picia do wcześniej założonego poziomu, nieskuteczności wysiłków zmierzających do zmniejszenia lub kontrolowania picia. Mówiąc prościej: klient spożywa alkohol inaczej niż by tego chciał: pije więcej i częściej niż planuje, ma problem z przerwaniem picia oraz z utrzymaniem zaplanowanej abstynencji. Nie warto pytać klienta wprost o to, czy kontroluje swoje picie. Nawet jeśli opowiada on o licznych doświadczeniach świadczących o upośledzeniu kontroli (ciągi picia, nieudane próby kontroli) jest przekonany o swojej zdolności do zapanowania nad piciem (w odpowiednim czasie, warunkach, sytuacji) i nie potrafi realnie oceniać swoich możliwości w tym zakresie. 30 Rysunek 3. Zachowania świadczące o upośledzeniu kontroli upośledzenie kontroli Nieplanowane, powtarzające upijanie się. Spożywanie alkoholu wydłużającymi się ciągami (dłużej niż 24h), wynikającymi z niemożności przerwania picia wcześniej. Podejmowanie (udanych lub nieudanych) prób kontroli picia, polegających na ograniczeniu rozmiarów picia lub podjęciu abstynencji, po których klient wraca do poprzedniego niekontrolowanego spożywania alkoholu. Ich intencją jest często pragnienie udowodnienia komuś lub sobie zdolności do kontroli picia. Picie kilkudniowymi ciągami opilczymi, w trakcie których klient wielokrotnie w ciągu dnia doprowadza się do stanu upojenia, a jego aktywność życiowa koncentruje się niemal wyłącznie ma spożywaniu alkoholu. Warto wiedzieć, że upośledzenie kontroli nad piciem jest efektem uszkodzenia wewnętrznego mechanizmu samoregulacji i nie może być efektywnie zastąpione kontrolą zewnętrzną. Nikt nie jest w stanie skutecznie kontrolować picia osoby, której kontrola została upośledzona. Upośledzenie kontroli nad piciem powoduje, że osobie uzależnionej łatwiej jest nauczyć się funkcjonować w abstynencji, niż usiłować kontrolowanie częstotliwości i ilość wypijanego alkoholu. Im cięższe uzależnienie – tym mniejsze prawdopodobieństwo, że osobie uzależnionej uda się przez dłuższy okres czasu zapanować nad poziomem konsumpcji alkoholu. Fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego Fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego pojawiają się w sytuacji, gdy picie alkoholu jest znacznie ograniczane lub przerywane. Są one świadectwem zależności fizycznej, czyli adaptacji ośrodkowego układu nerwowego do obecności alkoholu. W momencie wyraźnego spadku poziomu stężenia alkoholu we krwi pojawiają się charakterystyczne objawy: drżenie mięśniowe (języka, powiek, wyciągniętych rąk), tachykardia lub podwyższone ciśnienie krwi, nudności, wymioty, biegunki, bóle głowy, pobudzenie psychoruchowe, bezsenność, rozszerzenie źrenic, wysuszenie śluzówek, wzmożona potliwość, podwyższona ciepłota ciała, bóle mięśniowe, zaburzenia snu, niepokój, drażliwość, lęki. Czasami (u ok. 5-15% osób uzależnionych) występują dodatkowo napady drgawkowe typu grand mal (zwane potocznie padaczką poalkoholową), a u ok. 5% uzależnionych – zwiewne omamy lub iluzje wzrokowe, dotykowe lub słuchowe, majaczenie drżenne. Stopień na- 31 silania objawów odstawiennych zależy od ilości i czasu nadużywania alkoholu, ogólnego stanu zdrowia i indywidualnych cech uzależnionego26. Objawy abstynencyjne występują w kilka godzin po zaprzestaniu lub znacznym zredukowaniu długotrwałego picia alkoholu. Utrzymują się przez kilka dni i większość z nich samoistnie przemija. Dłużej, bo do dwóch – trzech tygodni, może utrzymywać się złe samopoczucie, nerwowość i zaburzenia snu. Niepowikłany zespół abstynencyjny nie wymaga najczęściej leczenia. Po przejściu ostrej fazy spada prawdopodobieństwo wystąpienia groźniejszych powikłań. Jeśli jednak ostre objawy nie ustępują, a nawet nasilają się w czasie – klient powinien zostać zbadany przez lekarza, bowiem może dojść do rozwoju powikłań i stanów zagrażających życiu. Napady drgawkowe występują najczęściej 12 do 48 godzin po zaprzestaniu picia, a utrzymują się do ok. tygodnia. Nie pojawiają się u osób podtrzymujących określony poziom stężenia alkoholu w organizmie i w czasie długotrwałej abstynencji27. Drgawkowe napady abstynencyjne wyglądają podobnie jak padaczka (epilepsja), jednak występują wyłącznie w okresach odstawiennych. W okresie międzynapadowym nie stwierdza się zmian w zapisie EEG i tym samym drgawkowe napady abstynencyjne nie wymagają przewlekłego leczenia farmakologicznego lekami przeciwpadaczkowymi28. Majaczenie alkoholowe (delirium tremens) to krótkotrwała (trwająca od kilku godzin do kilku dni), ostra psychoza charakteryzująca się zaburzeniami świadomości (dezorientacja co do miejsca i czasu) zaburzeniami postrzegania (iluzje i omamy, głównie wzrokowe, czuciowe, węchowe, czasem również słuchowe), podnieceniem psychoruchowym oraz lękiem. Chorzy często są przekonani, że uczestniczą w wyobrażonych zdarzeniach, biorą w nich czynny udział. Objawy nasilają się w ciemności. Zaburzeniom psychicznym towarzyszą ciężkie stany somatyczne, potencjalnie zagrażające życiu (wysoka temperatura, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej oraz regulacji wegetatywnej). W przeszłości śmiertelność osób, u których rozwinęło się majaczenie drżenne, sięgała aż 20%. Współczesne metody leczenia zmniejszyły ryzyko śmiertelności w majaczeniu do 1-2%29. Majaczenie rozwija się najczęściej w kilka godzin lub dni po zaprzestaniu picia alkoholu lub gwałtownym zredukowaniu dawki. Poprzedza je wystąpienie innych objawów zespołu abstynencyjnego. Warto wiedzieć, że prawdopodobieństwo wystąpienia majaczenia alkoholowego jest większe w grupie osób doświadczających w zespole abstynencyjnym napadów drgawkowych (u 1/3 z nich rozwinie się też majaczenie), a także w grupie pacjentów nadużywających leków nasennych i uspokajających oraz tych, którzy już choć raz przebyli majaczenie. Odmianą majaczenia drżennego jest ostra halucynoza alkoholowa, w której dominują omamy słuchowe z towarzyszącymi im urojeniami prześladowczymi. Chory słyszy głosy, 26 Kinney J., Lepton G., „Zrozumieć..”., op. cit., s. 124-129, Habrat B., „Szkody zdrowotne..”., op. cit., s. 36-38. 27 Kinney J., Lepton G., Zrozumieć..”., op. cit., s. 125-129. 28 Woronowicz B., „Bez tajemnic – o uzależnieniach i ich leczeniu”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, 2003, s. 85. 29 Kinney J., Lepton G., Zrozumieć..”., op. cit., s. 127-128. 32 które grożą mu, czasem oskarżają lub nakazują podjąć jakieś działanie. Zaburzenia świadomości są słabiej wyrażone. Osoby uzależnione, w miarę nasilania się picia i tym samym objawów abstynencyjnych, będą bardziej skłonne do sięgania po alkohol lub benzodiazepiny jako lekarstwo, bowiem sposób ten skutkuje szybką poprawą samopoczucia: ustąpieniem lub osłabieniem objawów odstawiennych. Wg ICD-10 rozpoznanie faktu „klinowania” pozwala wnioskować o występowaniu zespołu abstynencyjnego, nawet jeśli klient nie podaje precyzyjnie poszczególnych objawów. Lepiej jednak o nie zapytać. Inaczej niż w przypadku głodu alkoholowego czy upośledzenia kontroli zachowań związanych z piciem – o objawy zespołu abstynencyjnego można i należy zapytać wprost, pytając o każdy z nich, łącznie z powikłaniami. Lepiej oczywiście pozostawić klientowi możliwość swobodnej odpowiedzi prosząc go, aby powiedział, jak się czuje po przerwaniu dłuższego lub intensywnego picia alkoholu i jak sobie radzi z dolegliwościami. Nie każdy zespół abstynencyjny wymaga interwencji farmakologicznej, ale niektóre wymagają bezwzględnej hospitalizacji. Decyzja każdorazowo należy do lekarza. Stany aktywnego majaczenia drżennego, jak również halucynozy alkoholowej oraz napady drgawkowe stanowią podstawę do przyjęcia chorego do szpitala psychiatrycznego w tzw. trybie nagłym, czyli nie wymagają skierowania. Zmieniona (najczęściej zwiększona) tolerancja alkoholu Pojęcie „tolerancja” oznacza, że po pewnym okresie spożywania alkoholu ta sama dawka nie przynosi oczekiwanego efektu – aby osiągnąć efekt (odprężyć się, „poczuć się na rauszu”, upić) trzeba wypić więcej. Tolerancja przejawia się w tym, że osoby chronicznie i intensywnie pijące wykazują nieznaczne oznaki intoksykacji, nawet przy wysokim poziomie alkoholu we krwi, który u innych osób powodowałby poważne zaburzenia. Tolerancja umożliwia zatem spożywanie większych ilości alkoholu, ponieważ pijący nie doświadcza w wyniku picia znacznego upośledzenia funkcjonowania. Grozi to poważnymi szkodami zdrowotnymi oraz rozwinięciem zależności fizycznej. Problemem w badaniu zmienionej (najczęściej zwiększonej) tolerancji alkoholu jest nie tyle stwierdzenie faktu wysokiej tolerancji, lecz odpowiedź na pytanie o to, czy rozwój i poziom tolerancji ma charakter diagnostyczny dla rozpoznania uzależnienia. Zgodnie z sugestią National Council on Alcoholism and Drug Dependence, jako kryterium podwyższonej tolerancji (w kategoriach wstępnej diagnozy uzależnienia) można uznać następujące poziomy stężenia alkoholu w surowicy krwi: • powyżej 1‰ alkoholu w badaniu rutynowym, • powyżej 1,5‰ u osób bez objawów upojenia, • powyżej 3‰ bez względu na okoliczności30. 30 „Pacjenci z problemami..”., op. cit., s. 100. 33 Ponieważ w powszechnym przekonaniu „mocna głowa” chroni przed uzależnieniem (można dużo wypić bez wyraźnych konsekwencji) pytanie klienta o to, ile najwięcej alkoholu potrafi wypić, aby się nie upić, nie powinno być odebrane jako zagrażające dla większości pijących nadmiernie, a zwłaszcza uzależnionych. W badaniu tolerancji alkoholu bardzo pomocna okazuje się umiejętność przeliczania porcji standardowych. Klient opowiada o różnych rodzajach alkoholu, różnych pojemnościach. Nie odwołując się do wspólnej miary, jaką jest porcja standardowa trudno określić zmiany tolerancji. Przydaje się również umiejętność szacunkowego obliczenia poziomu stężenia alkoholu we krwi. W tym celu można posłużyć się wzorami Widmarka. Przykład 1. Obliczanie stężenia alkoholu we krwi według wzorów Widmarka x g 100% alkoholu Dla mężczyzn = ------------------------------------ waga ciała (w kg) x 0,7 Dla kobiet x g 100% alkoholu = --------------------------------waga ciała (w kg) x 0,6 Np. przybliżone stężenie alkoholu we krwi przeciętnego mężczyzny, który ważąc 80 kg wypił 0,5 l wódki (czyli 17 porcji standardowych = 170g 100% alkoholu) wynosi: 170g 170g --------------------- = --------------- = ok. 3‰ 80 kg x 0,7 56kg Dla kobiety ważącej 60 kg, która wypiła pół litra wódki przybliżone stężenie wyniesie 4,7‰. Wzory te nie uwzględniają czasu spożywania alkoholu, ani różnic indywidualnych – nie są więc precyzyjne, niemniej pozwalają się nieco lepiej zorientować w poziomie tolerancji klienta, jeśli nie mamy możliwości dokonać obiektywnego pomiaru stężenia alkoholu w jego organizmie. Czasami, po długim okresie wysokiej tolerancji następuje zmiana i wykazuje on silne upojenie po niewielkich dawkach alkoholu. Spadek tolerancji związany jest z faktem poważnego poalkoholowego uszkodzenia wątroby i osłabieniem aktywności enzymów uczestniczących w procesie metabolizowania alkoholu. 34 W kontakcie z osobami uzależnionymi warto pamiętać, że klient może mieć bardzo duże stężenie alkoholu we krwi, ale nie widać tego w jego funkcjonowaniu. Czuć, że rozmówca wypił jakiś alkohol, ale jego stan nie obrazuje ile faktycznie wypił. Wyjaśnienia w stylu: „wypiłem tylko piwo” brzmią w tym kontekście dosyć wiarygodnie. Z powodu picia alkoholu – narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań Nadużywanie alkoholu powoduje narastającą koncentrację aktywności życiowej na sprawach związanych z piciem. Zwiększa się ilość czasu przeznaczona na zdobywanie alkoholu lub jego picie oraz na uwalnianie się od następstw jego działania. Tym samym zaniedbywane zostają inne ważne sprawy w życiu osoby pijącej. Wraz ze wzrostem znaczenia alkoholu w życiu osoby uzależnionej słabnie jej zaangażowanie w realizację dotychczasowych pasji i zainteresowań. Picie odbiera osobie uzależnionej zdolność cieszenia się z zajęć czy aktywności, które dotychczas były ważnym źródłem przyjemności. Zajęcia, którym nie towarzyszy picie tracą atrakcyjność. Osoba nadużywająca alkoholu rezygnuje z ważnych dla siebie relacji społecznych, o ile wiążą się one z odmiennym stylem życia. Potrzebuje wypić więcej niż inni, często doprowadza się do stanów upojenia, nie chce być konfrontowana i konfrontować się z tą odmiennością. Poszuka raczej towarzystwa osób pijących podobnie jak ona. Postępująca koncentracja na piciu, angażująca coraz więcej myśli, czasu i aktywności osoby pijącej, degraduje istotne dla niej wartości. Klient, dla którego picie staje się ważną, a w końcu najważniejszą potrzebą (jest jedynym skutecznym sposobem regulowania emocji i radzenia sobie z problemami) będzie wybierał alkohol nawet w takich sytuacjach, kiedy picie będzie stało w rażącej sprzeczności z jego wartościami, przekonaniami, aspiracjami. Skuteczne pytanie o narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań z powodu picia wcale nie jest łatwe. Część badanych, nawet jeśli mówi o ograniczeniu lub poniechaniu dotychczasowych zajęć sprawiających im przyjemność jednocześnie z przekonaniem przeczy jakoby przyczyną zmian był alkohol. Jako powód zaniedbań wskażą raczej brak czasu, skromne środki finansowe, zły stan zdrowia, nadmiar obowiązków, konflikty interpersonalne itp. Trzeba zatem równolegle oglądać rozwój uzależnienia i zmiany w funkcjonowaniu klienta, jak również dopytać jak inne osoby (zwłaszcza bliskie) interpretują te zmiany: na co się skarżą, czy jakoś komentują malejące zaangażowanie osoby uzależnionej w relacje, we wspólne spędzanie czasu wolnego, w dotychczasowe zainteresowania czy obowiązki. Warto analizować budżet czasu klienta pod kątem jego codziennej aktywności. Jak wygląda jego dzień (tydzień), czym się zajmuje, jak spędza swój czas wolny, czy kiedyś (w okresie mniej nasilonego picia) rytm dnia (tygodnia) wyglądał inaczej. Z pozyskanych informacji można uzyskać obraz postępującej koncentracji pacjenta wokół picia, która prowadzi do ograniczenia jego aktywności życiowej we wszystkich sferach życia i do pogorszenia funkcjonowania. 35 Uporczywe picie alkoholu mimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw picia Nadmierne picie, a zwłaszcza uzależnienie, rodzi negatywne konsekwencje we wszystkich sferach funkcjonowania osoby pijącej oraz jej najbliższego otoczenia. Mimo dość uniwersalnego charakteru rodzajów doświadczanych szkód, ich dolegliwość jest indywidualna dla różnych osób. Podstawowe negatywne konsekwencje picia alkoholu dotyczą problemów na wielu płaszczyznach, które są zestawione na rysunku poniżej. Rysunek 4. Negatywne konsekwencje picia alkoholu zdrowotne •narastaj¹ce szkody somatyczne (fizyczne) i psychiczne (psychiatryczne), w tym dolegliwoœci zespo³u abstynencyjnego, • stany depresyjne, •myœli i próby samobójcze spo³eczne •zaburzenia ¿ycia rodzinnego, • os³abiane lub zerwanie wa¿nych relacji, • trudnoœci w realizacji zadañ wynikaj¹cych z pe³nionych ról (ma³¿onka, rodzica, dziecka, przyjaciela), • przerwanie naukilub niewykorzystanie mo¿liowoœci edukacyjnych, • degeneracja zawodowa (oni¿anie jakoœci pracy, zagro¿enie strat¹ pracy, bezrobocie), • konflikty, zachowania agresywne finansowe prawne duchowe • ubo¿enie jednostek i rodzin, • d³ugi, zobowi¹zania instytucjonalne i prywatne (np. alimenty), • brak œrodków do ¿ycia (dochodów, mieszkania) • ³amanie prawa, • orzeczone wyroki lub zagro¿enia zas¹dzeniem wyroków • os³abienie (utrata) nadziei, wiary, poczucia celu i sensu ¿ycia, • anhedonia (trudnoœci w prze¿ywaniu przyjemnoœci), • zaburzenia w sferze wartoœci, ³amanie norm moralnych, • zwiêkszona tolerancja zachowañ niezgodnych z normami spo³ecznymi i etycznymi. W miarę nasilania się uzależnienia problemy wynikające z picia alkoholu narastają i stają się coraz bardziej dotkliwe. Powinno to skłonić pijących do podjęcia decyzji dotyczącej zaprzestania picia lub co najmniej jego ograniczenia. I tak się czasem zdarza. Osoby uzależnione w momentach poważnego kryzysu związanego z nagromadzeniem się dotkliwych konsekwencji picia decydują się czasami na zmianę. Kryzys z towarzyszącym mu najczęściej silnym lękiem przed konsekwencjami picia jest doskonałym momentem do diagnozowania uzależnienia i do motywowania klienta do podjęcia leczenia uzależnienia. Warto pamiętać, że nie trwa on długo. Silne pragnienie picia, pojawiające się na gruncie negatywnych emocji związanych z kryzysem, aktywizuje mechanizmy obronne służące realizacji tego pragnienia. Ponowne sięgnięcie po alkohol umożliwią zniekształcenia poznawcze, które zracjonalizują decyzję 36 o powrocie do picia; „tylko trochę”, „jakoś będzie”, „nie da się tego wytrzymać”, nie jest ze mną jeszcze tak źle – inni mają gorzej”, „będę pił ostrożniej”, „nie dopuszczę do problemów”, „nie z takimi kłopotami dawałem sobie radę” itp. Zmieniona, utrwalona interpretacja rzeczywistości pozwala latami nie dostrzegać realnego wymiaru problemów wynikających z picia. Dlatego picie może być kontynuowane pomimo strat. Co zatem pozwala potwierdzić występowanie tego objawu? Są to sytuacje kryzysu, gdy mechanizmy obronne słabną, a lęk przed konsekwencjami jest silniejszy niż lęk przed rozstaniem się z alkoholem. Pomocne mogą być sytuacje jednoznacznie udokumentowane (np. zwolnienia z pracy z powodu picia, zalecenia lekarskie abstynencji, rozwód z orzeczeniem przyczyny, jaką jest picie, wyrok sądowy za jazdę po pijanemu itp.). Żaden pojedynczy objaw nie świadczy o uzależnieniu. Aby rozpoznać w wywiadzie uzależnienie trzeba zidentyfikować co najmniej trzy spośród sześciu opisanych objawów występujących łącznie przez pewien okres czasu w ciągu ostatniego roku (picia). ICD-10 nie różnicuje wagi poszczególnych objawów. Niemniej z klinicznego punktu widzenia pierwsze trzy z nich (głód alkoholu, upośledzenie kontroli nad piciem oraz występowanie zespołu abstynencyjnego) mają największe znaczenie dla różnicowania osób pijących szkodliwie i uzależnionych. 37 Rodzina z problemem alkoholowym Problemy dorosłych uwikłanych w relacje z osobą nadużywającą alkoholu O rodzinie z problemem alkoholowym mówi się, że jest dysfunkcyjnym systemem rodzinnym. Rodzina dysfunkcyjna nie jest w stanie realizować swoich podstawowych zadań: zabezpieczyć przetrwania i rozwoju swoim członkom, zaspokoić ich potrzeb emocjonalnych, pełnić funkcji socjalizacyjnych31. Rodzina dysfunkcyjna jest zamknięta na kontakty z otoczeniem, relacje między bliskimi nie opierają się na zasadach szczerości i wzajemności, a role i normy nie są wyraźnie określone oraz zaakceptowane przez poszczególnych członków32. Poza nadużywaniem alkoholu przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania systemu rodzinnego może być: ciężka choroba fizyczna lub psychiczna w rodzinie, przemoc, poważne konflikty między małżonkami, a także między rodzicami i dziećmi, prostytucja, przestępczość itp. Rodzina jest systemem, charakteryzującym się specyficzną strukturą (którą tworzą wszyscy jej członkowie i zachodzące między nimi relacje) oraz granicami (czyli sposobami dokonywania wymiany między poszczególnymi osobami w systemie rodzinnym oraz między rodziną i otoczeniem)33. Zmiany zachodzące w funkcjonowaniu jednego z członków rodziny mają wpływ na wszystkich pozostałych. Dążąc do zachowania równowagi systemu wszyscy członkowie rodziny muszą dostosować się do zmieniającej się rzeczywistości. Zachowania dorosłych i dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym są zatem odpowiedzią na postawy i zachowania osoby uzależnionej. Zmiany w systemie postępują stopniowo w miarę narastania i utrwalania się problemu alkoholowego. Etapy procesu dostosowywania się rodziny do problemowego picia alkoholu przez osobę bliską jako pierwsza opisała J. Jackson. Poczynione przez nią obserwacje odnosiły się do sytuacji, występującej statystycznie częściej, gdy osobą pijącą był mężczyzna34. Etapy te zostały przedstawione na schemacie poniżej. 31 32 33 34 Bradshaw J., „Zrozumieć rodzinę”, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa, 1994, s. 59. Woronowicz B., „Uzależnienia..”., op. cit., s. 325. Ryś M., „Gdy alkohol staje się głową rodziny..”., Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej, Warszawa, 2009, s. 75. Za Kinney J., Lepton G., „Zrozumieć...”., op. cit., s. 148-151. 38 Rysunek 5. Proces dostosowywania się rodziny do problemowego picia alkoholu przez osobę bliską Zaprzeczenie • W pierwszym okresie nadu¿ywania alkoholu cz³onkowie rodziny nie spostrzegaj¹ nadmiernego picia jako problemu. Zarówno osoba pij¹ca, jak i jej bliscy traktuj¹ sytuacjê jako przejœciow¹, usprawiedliwion¹ ró¿nymi okolicznoœciami. Ustalenia zmierzaj¹ce do rozwi¹zania problemu Dezorganizacja i chaos Reorganizacja dotychczasowego stylu ¿ycia • Kiedy incydenty nadmiernego picia nasilaj¹ siê , niepij¹cy doroœli cz³onkowie rodziny podejmuj¹ interwencje, aby im zapobiec lub przynajmniej je ograniczyæ: rozmawiaj¹, d¹¿¹ do uzyskania obietnic poprawy, proszê, gro¿¹, próbuj¹ kontrolowaæ zachowania osoby pij¹cej, nie dopuszczaæ do sytuacji picia, lub chocia¿ upijania. Zmagania z piciem osoby bliskiej mog¹ pocz¹tkowo przynosiæ chwilowe sukcesy, jednak na d³u¿sz¹ metê, kiedy ju¿ dosz³o do uzale¿nienia nie s¹ skuteczne. Anga¿uj¹ wszystkich cz³onków rodziny, rodz¹ liczne konflikty, napiêcia psychiczne, cierpienie emocjonalne i rozczarowania. Rodzina ukrywa problem alkoholowy chroni¹c swój wizerunek, ogranicz kontakty z otoczeniem. •Osoba pij¹ca coraz silniej koncentruje siê na alkoholu, wycofuje siê z pe³nienia ról ¿yciowych, przestaje œwiadczyæ na rzecz rodziny, a czasem nawet interesowaæ siê swoimi bliskimi. Wymaga opieki i obs³ugi. Dochodzi do zaburzeñ równowagi w rodzinie. Nasilaj¹ siê kryzysy i k³opoty. S³abnie nadzieja na rozwi¹zanie problemu picia. Stopniowo partner osoby pij¹cej rezygnuje z zachowañ kontroluj¹cych spo¿ywanie alkoholu i bardziej koncentruje siê na doraŸnych problemach i trudnoœciach. • Cz³onkowie rodziny osoby uzale¿nionej anga¿uj¹ siê przede wszystkim w dzia³ania pozwalaj¹ce przetrwaæ. Osoba doros³a, najczêœciej partner osoby pij¹cej, z koniecznoœci i wobec utraty nadziei na rozwi¹zanie problemu picia, przejmuje ca³kowit¹ odpowiedzialnoœæ za rodzinê, gospodarstwo domowe, finanse, wychowanie dzieci, pij¹c¹ osobê. Rodzina staje siê bardziej stabilna i zorganizowana. •Niepij¹cy doros³y podejmuje próby doprowadzenia so separacji lub rozwodu. Je¿eli jednoœæ rodziny zostaje zachowana ¿ycie nadal koncentruje siê wokó³ dzia³añ minimalizuj¹cych konsekwencje picia. Próby ucieczki Reorganizacja rodziny • W przypadku separacji rodzina reorganizuje siê ju¿ bez udzia³u osoby uzale¿nionej. Cz³onkowie rodziny ucz¹ siê samodzielnoœci, dziel¹ obowi¹zki, ustalaj¹ nowe regu³y wspó³¿ycia. Je¿eli osoba uzale¿niona zdecyduje siê na abstynencjê i zostaje w³¹czona ponownie do rodziny rodzina musi siê na nowo porozumieæ co do struktury, relacji, pe³nionych ról. Nie każda rodzina z problemem alkoholowym przechodzi przez wszystkie opisane wyżej etapy. Niektóre rodziny nie wychodzą poza okres zaprzeczeń. Inne tkwią przez długie lata w stadium kryzysów i chaosu. Niektóre w ogóle nie podejmują prób separacji, do końca opiekując się pijącym bliskim, nie oczekując od niego zmiany, ani wzajemności. Czasami życie rodziny jest powtarzającym się cyklem podejmowania prób ucieczek, pojednań i ponownych ucieczek. Zdarzają się sytuacje, że już na etapie próby opanowania problemu picia, gdy działania członków rodziny nie przynoszą oczekiwanych efektów, dochodzi do rozstania z osobą pijącą. Warto zauważyć, że w rodzinach, gdzie osobą uzależnioną jest kobieta, prawdopodobieństwo rozwodu jest o wiele większe i następuje znacznie wcześniej, niż w rodzinach, gdy pijącym partnerem jest mężczyzna. Życie w długotrwałym stresie spowodowanym piciem osoby bliskiej i nadodpowiedzialnością za rodzinę, nieskuteczność własnych działań nakierowanych na rozwiązanie problemu picia, brak wsparcia społecznego, może rodzić u dorosłych żyjących z osobą nadużywającą alkoholu poważne konsekwencje: 39 • zaburzenia nerwicowe, • zaburzenia emocjonalne (chaos emocjonalny, huśtawka nastrojów, stany lękowe i depresyjne, napięcie i stan ciągłego pogotowia emocjonalnego), • zagubienie, chaos poznawczy, • brak poczucia sensu i celu, • zakłócenie wzorców normy i zdrowia, • nierealistyczne oczekiwania, • pustkę duchową i brak nadziei, • wyraźnie odczuwane obniżenie jakości życia35. Osoby dorosłe pozostające w związku z partnerami uzależnionymi od alkoholu określa się jako współuzależnione. Współuzależnienie nie jest jednostką chorobową, lecz utrwaloną reakcją na przewlekłą i niszczącą sytuację życiową wynikającą z picia osoby bliskiej, ograniczającą w sposób istotny swobodę wyboru postępowania, prowadzącą do pogorszenia własnego stanu i utrudniającą realistyczne i skuteczne rozwiązanie problemów osobistych i problemów rodziny jako całości36. Zjawisko to nazywane jest czasem pułapką. Osoba współuzależniona koncentrując się bowiem na szukaniu sposobu ograniczenia picia partnera, nieświadomie przejmuje odpowiedzialność i kontrolę za jego funkcjonowanie, co w efekcie ułatwia pijącemu dalsze spożywanie alkoholu i utrwala problem alkoholowy w rodzinie. Teoretycy i klinicyści nie są zgodni co do etiologii i kryteriów współuzależnienia. Podjęto nieudane próby uczynienia ze współuzależnienia jednostki chorobowej, to znaczy umieszczenia jej w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD 10 przypisując jej następujące symptomy: • Stałe uzależnienie własnej samooceny od umiejętności kontrolowania siebie i innych w sytuacji zagrożenia, • Branie na siebie odpowiedzialności za zaspokajanie potrzeb innych, nawet kosztem zaspokojenia swoich własnych, • Problemy związane z wyznaczaniem granic między zbliżaniem a zachowaniem dystansu oraz związany z tym lęk, • Skłonność do związków z osobami o zaburzonej osobowości, uzależnionymi od substancji chemicznych, współuzależnionymi i/lub o zaburzonych popędach, • Występowanie co najmniej trzech spośród następujących problemów: silnie rozwinięty mechanizm zaprzeczania, tłumienie uczuć, depresja, przejawianie nadmiernej 35 Woronowicz B., „Uzależnienia..”., op. cit., s. 328. 36 Sobolewska Z., „Wspóluzależnienie - koncepcja i psychoterapia”, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, nr 5/2008. 40 czujności, kompulsywność, lęk, nadużywanie środków zmieniających świadomość, aktualne lub w przeszłości doświadczenia przemocy fizycznej lub seksualnej, choroby somatyczne związane ze stresem, pozostawanie co najmniej 2 lata w ścisłym związku z osobą uzależnioną bez prób poszukania pomocy37. Ze względu na wieloznaczność terminologiczną i definicyjną, współuzależnienie nie zostało wpisane do ICD 10 i jest stosowane głównie jako pojęcie użyteczne w pracy terapeutycznej z dorosłymi członkami rodzin z problemem alkoholowym. Jest to termin dość popularny i czasem nadużywany do etykietyzowania wszystkich dorosłych żyjących w otoczeniu osoby uzależnionej. Jest to nadmierne uproszczenie, bowiem osoby te nie są grupą jednorodną i nie u wszystkich występują objawy współuzależnienia. O powstawaniu współuzależnienia decydują: • Czynniki sytuacyjne, związane z funkcjonowaniem związku w określonych realiach (np. silna zależność emocjonalna i materialna, słaba pozycja zawodowa kobiety, liczba dzieci, pozycja i zachowania osoby pijącej, społeczna izolacja rodziny), • Osobiste wyposażenie psychologiczne wynikające z jej osobowości i doświadczeń życiowych (jak: pochodzenie z rodzin dysfunkcyjnych, niedojrzałość emocjonalna, obniżone poczucie wartości, silna potrzeba przynależności do drugiej osoby i słabe granice psychologiczne, przekonania o nierozerwalności małżeństwa i konieczności utrzymania jedności rodziny za wszelką cenę, deficyty umiejętności radzenia sobie w sytuacjach trudnych), • Rodzaj zmian w funkcjonowaniu psychologicznym w czasie trwania związku (jak: uszkodzone granice, niska samoocena, brak zdolności obrony)38. Koncepcje współuzależnienia powstały na gruncie pracy terapeutycznej z rodzinami „alkoholowymi”, ale mogą być również użyteczne w opisywaniu i rozumieniu reakcji osób dorosłych na silny, długotrwały stres występujący w rodzinach z powodów innych niż nadużywanie alkoholu, np. w wyniku wystąpienia niepełnosprawności fizycznej czy poważnej choroby psychicznej partnera39. Osoby żyjące w rodzinach z problemem alkoholowym wierzą, że jeśli osoba uzależniona przestanie pić – życie rodziny wróci do normy. Wierzą w to również sami pijący. Wydaje się, że skoro podstawowym źródłem problemów w rodzinie jest picie, to upragniona abstynencja może przynieść radykalną poprawę funkcjonowania całej rodziny. Niestety tak się na ogół nie dzieje. Sytuacja, kiedy osoba uzależniona zatrzymuje swoje picie, na przykład po leczeniu, okazuje się dla bliskich trudnym doświadczeniem i nie zawsze spełnia pokładane w niej nadzieje. 37 Za Ryś M., „Gdy alkohol..”., op. cit., s. 47-48. 38. Sobolewska Z., „Współuzależnienie..”., op. cit. 39 Margasiński A., „Rodzina alkoholowa z uzależnionym w leczeniu”, Wydawnictwo IMPULS, Kraków, 2010, s. 114. 41 Rysunek 6. Problemy rodzin osób uzależnionych, które zdecydowały się na abstynencję Nieumiejętność i brak gotowości do zmiany w funkcjonowaniu członków rodziny po zaprzestaniu picia, brania („on pił, niech on się zmieni”) Brak nowych reguł współżycia i nowego układu ról Nierozwiązany problem zadośćuczynienia, poczucia krzywdy, winy i wstydu Sprzeczne (zwykle nieujawnione) oczekiwania wobec siebie, ról w rodzinie, wobec przyjaciół Trudności w komunikowaniu się Problemy z odzyskiwaniem kontaktu z dziećmi (czasami przez oboje małżonków) Brak bliskości i problemy seksualne dodatkowo: kłopoty finansowe, brak pracy, zadłużenia, poważne problemy zdrowotne członków rodziny, problemy 'wychowawcze Proces adaptacji rodziny do sytuacji, w której osoba uzależniona przestaje pić przebiega etapowo.40 W pierwszej fazie trzeźwienia członkowie rodziny skoncentrowani są głównie na utrzymaniu abstynencji, zaś niezałatwione sprawy z przeszłości i bieżące problemy rodziny schodzą na plan dalszy. Wszystkim zależy na tym, aby osoba uzależniona nie wróciła do picia. Po licznych doświadczeniach nieudanych prób utrzymania abstynencji rodzina boi się, że i tym razem stan ten może być przejściowy. Gdy abstynencja się ustabilizuje, członkowie rodziny odczuwają ulgę i czerpią zadowolenie z samego faktu, że uzależniony nie pije. Bliscy doceniają fakt niepicia i nie widzą powodu, aby teraz ujawniać problemy i zajmować się trudnościami. Dopiero kiedy abstynencja spowszednieje, stanie się normą, zaczynają się odsłaniać problemy traumatycznej przeszłości oraz trudności wynikające z bieżącego życia rodziny. Poza kłopotami finansowymi, zdrowotnymi, wychowawczymi dochodzą trudności wynikające z faktu, że przez wiele lat czynnego picia w rodzinie zaszły trwałe zmiany. Zmieniły się role, pozycje, oczekiwania, normy. Urosły dzieci. Członkowie rodziny oddalili się od siebie. Sam fakt zaprzestania przez alkoholika picia może już nie wystarczyć do czerpania satysfakcji i zadowolenia ze wspólnego życia. Nierzadko w okresie ustabilizowanej abstynencji dochodzi do poważnych kryzysów związków, zakończonych rozwodem. 40 Dodziuk A., „Trzeźwieć razem”, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa, 1993. 42 Dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym Dzieci mające rodziców pijących problemowo przeżywają zdecydowanie więcej, niż ich rówieśnicy, trudnych sytuacji i emocji – lęku, napięć, wstydu, odrzucenia, samotności. W związku z nieprzewidywalnością zachowań rodziców, częstą zmianą ich nastrojów i wzajemnych relacji, atmosferą ciągłego zagrożenia i napięcia w rodzinie, nie czują się w domu pewnie i bezpiecznie. Nie zawsze znajdują oparcie w dorosłych. Są świadkami, a czasami ofiarami przemocy. Doświadczają wielu psychicznych urazów. Sytuacja przewlekłego napięcia i braku poczucia bezpieczeństwa w rodzinie sprzyja tworzeniu się obronnych postaw życiowych, służących temu, aby przetrwać w nienaturalnie trudnych warunkach, nie dać się skrzywdzić, jak najmniej cierpieć. Wymienia się cztery modelowe postawy obronne dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym.41 Bohater rodziny • Najczęściej najstarsze dziecko w rodzinie. • Poświęca się dla rodziny. Przejmuje obowiązki dorosłych. Dla zachowania równowagi i spokoju w domu rezygnuje z własnych potrzeb i celów życiowych. • Jest nadodpowiedzialne, ma małą świadomość własnych potrzeb i nie potrafi dbać o siebie. Cele, jakie sobie stawia mają kompensować rodzinne deficyty. • Poczucie własnej wartości uzależnia od skuteczności w eliminowaniu patologii w rodzinie, co jest z góry skazane na porażkę. Gotuje, sprząta, opiekuje się młodszym rodzeństwem, nie stwarza problemów wychowawczych. • Jako dorosły będzie, z dużym prawdopodobieństwem, perfekcjonistą, który nie umie się bawić, wypoczywać, ani być zadowolony z niczego co osiągnął. Będzie miał tendencję do zaburzeń psychosomatycznych, choroby wrzodowej, ataków serca i zawałów Kozioł ofiarny • Obarczany jest winą za problemy rodziny: „to przez Ciebie…” • Próbuje zwrócić na siebie uwagę rodziców i tym samym odwrócić uwagę rodziny od problemu picia swoim negatywnym zachowaniem: źle Dię uczy, wagaruje. Staje się przeciwieństwem bohatera. • Ponieważ nie znajduje aprobaty w domu szuka jej w grupach rówieśniczych skłonnych do zachowań ryzykownych. Jest postrzegany jako „złe dziecko” przez rodziców i otoczenie, choć jego zachowanie jest rolą adaptacyjną a nie zaburzeniem. • Wcześnie sięga po alkohol czy inne środki psychoaktywne, może mieć problemy z prawem. Może się uzależnić. Zagubione dziecko • Ucieka w świat własnych fantazji, w świat lektur, marzeń, gier komputerowych. • Schodzi innym z drogi, co zwykle rodzina przyjmuje z wdzięcznością. • Nie sprawia kłopotów wychowawczych. Szybko uczy się samodzielnie dbać o swoje potrzeby. • W sytuacji narastającego napięcia próbuje zniknąć (schować się, izolować lub zaprzeczyć rzeczywistości). • Jest samotne. Dziecko to może mieć problemy w kontaktach z rówieśnikami. • W sytuacjach trudnych będzie uruchamiać odruch ucieczki, zaprzeczenia, może szukać ratunku w alkoholu, lekach, narkotykach. • Gdy dorośnie będzie miało problem z budowaniem i utrzymaniem bliskich związków Maskotka • Często najmłodsze dziecko w rodzinie; przymilne, nadaktywne, sprawnie rozładowujące napięcia rodzinne. • Dziecko to wykorzystywane jest przez rodzinę do uspokajania pijącego rodzica, wypraszania od niego pieniędzy itp. • Rola maskotki wymaga udawania, robienia dobrej miny do złej gry. • Jak dorośnie będzie człowiekiem nieświadomym własnych uczuć „zaś mieszającym” trudne sytuacje, odciętym od znacznej części swoich emocji. Może ponosić porażki w związkach uczuciowych. • Trening w zaprzeczaniu uczuciom może skutkować w dorosłym życiu niedojrzałością, zaburzeniami psychosomatycznymi, zaburzeniami emocjonalnymi, podatnością na uzależnienie chemiczne. 41 Wegscheider-Cruse S., „Nowa szansa. Nadzieja dla rodziny alkoholowej”, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa, 2000, s. 87-144. 43 Dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym mogą stosować jednocześnie różne postawy obronne, mogą też przyjmować różne postawy w kolejnych fazach swojego życia. Np. po odejściu z rodziny „bohatera”, jego rolę może przejąć „kozioł ofiarny”. Życie w chronicznym stresie może upośledzać funkcjonowanie systemu immunologicznego i powodować choroby somatyczne. Dzieci osób uzależnionych od alkoholu w porównaniu z rówieśnikami mają więcej problemów zdrowotnych z powodu obniżenia odporności biologicznej. Częściej cierpią z powodu bólu głowy, bezsenności, osłabienia, nudności, nerwobólów czy problemów związanych z odżywianiem (bulimia lub anoreksja). W grupie tej dość często występuje używanie alkoholu, narkotyków i innych środków zmieniających świadomość42. Efektem doświadczeń wyniesionych z życia w rodzinie z problemem alkoholowym mogą być utrwalone schematy zachowań i reakcji emocjonalnych, które utrudniają osiągnięcie zadowolenia i satysfakcji, a zwłaszcza nawiązywanie bliskich relacji z innymi ludźmi w dorosłym życiu. Powstały na tym tle zespół zaburzeń przystosowania nazywany jest syndromem Dorosłego Dziecka Alkoholika. Do zespołu cech DDA należą43: • problemy z samooceną, zaburzone poczucie własnej wartości (stawianie sobie wysokich wymagań, zachowania perfekcyjne, zależność od oceny innych, niedocenianie własnych sukcesów, zachowania unikowe), • przeżywanie stanu przewlekłego napięcia emocjonalnego (stałe pogotowie emocjonalne), • silny lęk przed odrzuceniem (unikanie bliskich relacji, wyłapywanie sygnałów porzucenia), • trudności w przeżywaniu przyjemności i nadwrażliwość na cierpienie, poczucie bycia nieszczęśliwym, • nieumiejętność odprężenia się, odpoczynku, zabawy, • trudności w rozpoznawaniu uczuć, nierzadko „zamrożenie emocjonalne”, • posiadanie sztywnych, zagrażających schematów myślenia o innych, o sobie, o świecie, • wyparcie własnych potrzeb, nierozpoznawanie potrzeb, niewyrażanie, zaprzeczanie oczywistym potrzebom, gotowość do spełniania oczekiwań innych, • lęk przed nowymi sytuacjami w życiu, przed zmianą, brak poczucia bezpieczeństwa, • poczucie osamotnienia (nieufność, utrzymywanie dystansu wobec innych lub wchodzenie w związki z przypadkowymi ludźmi), • potrzeba stałego kontrolowania siebie i innych (nadodpowiedzialność, nadkontrola, zachowania nadopiekuńcze i manipulacyjne wobec bliskich), • przeżywanie ambiwalentnych uczuć wobec najbliższych: niekontrolowane wybuchy złości, zachowania agresywne, tłumienie złości i nienawiści-autoagresja, • niepewność co do własnej roli w rodzinie (naśladowanie rodziców lub krańcowe odcinanie się od ich zachowań, nierealistyczne oczekiwania wobec siebie i partnera), 42 Kinney J., Lepton G., „Zrozumieć..”., op. cit., s. 154-161; Ryś M., „Gdy alkohol..”., op. cit., s. 90-94. 43 Sobolewska Z., „Odebrane dzieciństwo”, Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości, Warszawa, 1992. 44 • zaburzony obraz kobiety, mężczyzny, brak akceptacji własnej płciowości, oddzielenie seksu od miłości, zaburzenia seksualne, • nieufność wobec autorytetów przy silnej potrzebie ich posiadania. Podobnie, jak współuzależnienie syndrom DDA nie figuruje jako jednostka chorobowa w klasyfikacji ICD 10. Jest to termin kliniczny wykorzystywany w terapii i w ruchach samopomocowych. Przez to, że jest popularny, jest też często nadużywany do autodiagnozy i etykietyzowania wszystkich osób wychowywanych w rodzinach z problemem alkoholowym. Jest to uproszczenie, bowiem mimo negatywnego wpływu uzależnienia rodziców na fizyczny i psychiczny rozwój ich dzieci, większość z nich funkcjonuje w dorosłym życiu bez większych zaburzeń i problemów, radzi sobie dobrze ze sobą i swoim problemami, a jeśli przeżywa trudności skutecznie rozwiązuje je bez pomocy specjalistów44. Nie każda osoba, która wzrastała lub wzrasta w rodzinie z problemem alkoholowym charakteryzuje się w życiu dorosłym zespołem cech DDA. Najistotniejszym czynnikiem chroniącym dzieci wychowywane w rodzinach alkoholowych przed poważnymi trudnościami adaptacyjnymi w ich dorosłym funkcjonowaniu jest wsparcie, jakie otrzymywały one w dzieciństwie od niepijącego rodzica (najczęściej matki), dalszych krewnych (zwłaszcza dziadków) oraz od środowiska (wychowawców, sąsiadów, kolegów).45 W najgorszej sytuacji znajdują się osoby, które miały dwoje rodziców uzależnionych od alkoholu, osoby, które tego wsparcia w dzieciństwie nie otrzymywały (np. z powodu silnej koncentracji matki na piciu męża oraz na przetrwaniu rodziny), jak również dzieci matek uzależnionych, mające więcej problemów w dzieciństwie i w wieku dojrzewania niż potomstwo pijących ojców46. Porównanie osób wzrastających w rodzinach z problemem alkoholowym z osobami wzrastającymi w rodzinach dysfunkcyjnych bez problemu alkoholowego (DDD), pokazuje brak istotnych różnic pomiędzy DDA i DDD, natomiast pozwala zaobserwować różnice pomiędzy DDA i DDD, a dorosłymi pochodzącymi z rodzin funkcjonalnych. Zatem czynnikiem sprawczym gorszego funkcjonowania w życiu dorosłym jest ogólny poziom dysfunkcji w rodzinie generacyjnej, spowodowany różnymi przyczynami, wśród których może być uzależnienie rodzica od alkoholu47. Jak piją Polacy? Blisko 31% Polaków i 6% Polek pije alkohol w sposób powodujący szkody zdrowotne, psychologiczne i społeczne. Do grupy tej zalicza się osoby pijące alkohol szkodliwie (nieuzależnione) i uzależnione od alkoholu. Kryteria szkodliwego spożywania alkoholu spełnia 14%, 44 Margasiński A., „Rodzina alkoholowa..”., op. cit., s. 132. 45 Kinney J., Lepton G., „Zrozumieć..”., op. cit., s. 160-161, Ryś M., „Gdy alkohol..”., op. cit., s. 163, Margasiński A., „Rodzina alkoholowa..”., op. cit., s. 133. 46 Kinney J., Lepton G. „Zrozumieć..”., op. cit., s. 169. 47 Margasiński A., „Rodzina alkoholowa..”., op. cit., s. 133. 45 zaś uzależnienia - 3,3% dorosłych mieszkańców naszego kraju. Próba ekstrapolacji wyników badań epidemiologicznych na populację ludności Polski w wieku 18-65 lat daje liczbę ponad 3,6 miliona osób, które spełniają kryteria szkodliwego spożywania alkoholu i ponad 850 tys. osób uzależnionych od alkoholu.48 Badania epidemiologiczne nie szacują odsetka osób pijących alkohol ryzykownie, bowiem picie ryzykowne nie jest kategorią medyczną (nie jest wymieniane jako zaburzenie w klasyfikacji ICD - 10). Z badań społecznych realizowanych w Polsce wynika, że większość konsumentów pije alkohol na poziomie niskiego ryzyka szkód, a część (kilkanaście procent dorosłych) to osoby deklarujące abstynencję alkoholową w ciągu 12 miesięcy przed badaniem. Mężczyźni piją ok. cztery razy więcej alkoholu niż kobiety. Osoby pijące najwięcej alkoholu nie stanowią jednolitej grupy. Badania pokazują dużą różnicę między mężczyznami i kobietami. I tak: • Największe spożycie alkoholu występuje w grupie kobiet, które mają 18-29 i 30-39 lat, w grupie panien, wśród kobiet mających wyższe wykształcenie, mieszkanek miast powyżej 50 tys. mieszkańców, pań uczących się, będących gospodyniami domowym, wśród zatrudnionych jako pracownice umysłowe bez wyższego wykształcenia, a także wśród kobiet zajmujących stanowiska samodzielne, nie deklarujących się jako wierzące i praktykujące, lepiej oceniających swoją sytuację materialną. • Największe spożycie alkoholu występuje w grupie mężczyzn mających 30-39 lat i 40-49 lat, wykształcenie zasadnicze zawodowe, bezrobotnych, zajmujących stanowiska szeregowe, będących robotnikami niewykwalifikowanymi, mieszkających w miastach o wielkości 50-500tys. mieszkańców, wśród panów rozwiedzionych, nie deklarujących się jako wierzący i praktykujący, gorzej oceniających swoją sytuację materialną. Grupa osób najwięcej pijących, stanowiąca 7% konsumentów napojów alkoholowych, spożywa aż 46% całego wypijanego alkoholu, zaś grupa największa, osób pijących najmniej (blisko połowa wszystkich konsumentów alkoholu), wypija tylko 5% całości spożywanego w Polsce alkoholu. Tak duża koncentracja spożycia rodzi poważne zagrożenia zdrowotne i problemy społeczne49. 48 Wstępne wyniki badania EZOP mającego na celu poznanie rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych oraz dostępności psychiatrycznej opieki zdrowotnej, zrealizowanego w okresie listopad 2010 r. – marzec 2011 r. na próbie losowej ponad 10 tyś. Polaków w wieku 18-65 lat przez Instytut Psychiatrii i Neurologii, Akademię Medyczną we Wrocławiu oraz Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. 49 Badania „Wzory konsumpcji..”., op. cit. 46 47 Rozdział III: Pomaganie osobom uzależnionym i zagrożonym uzależnieniem od alkoholu i ich rodzinom – wskazania dla pracowników socjalnych Pomaganie osobom pijącym alkohol problemowo Zasady skutecznego pomagania osobom pijącym problemowo Skuteczne profesjonalne pomaganie klientom w rozwiązywaniu ich problemów alkoholowych wymaga stosowania kilku elementarnych zasad: Pracujemy z osobami trzeźwymi. Klient pijący szkodliwie lub uzależniony może wyglądać i zachowywać się w miarę normalnie mając bardzo duże stężenie alkoholu w organizmie. Może w takim stanie sprawiać wrażenie chętnego do współpracy, ale trudno od niego oczekiwać konsekwencji i odpowiedzialności. Nietrzeźwego klienta trzeba zaprosić na następne spotkanie zaznaczając, że nie może być pod wpływem alkoholu. Miejsce i datę spotkania warto zapisać na kartce i wręczyć ją klientowi. Jeśli klient umawia się na spotkanie telefonicznie, trzeba poprosić go, aby przyszedł trzeźwy. Dbamy o warunki zapewniające klientowi poczucie bezpieczeństwa i szacunek. Pomieszczenie, w którym odbywają się spotkania z klientami powinno zapewniać podopiecznym poczucie intymności i bezpieczeństwa. Nie należy przeprowadzać rozmów w obecności innych osób (innych pracowników, petentów), przerywać rozmowy odbieraniem telefonów, załatwianiem innych spraw. Staramy się być empatyczni, nieosądzający. Należy pogodzić się z faktem, że klienci często nie są świadomi swoich problemów alkoholowych. Niezależnie od poziomu refleksji klienta należy przekazywać mu prawdziwe informacje zwrotne dotyczące jego picia. Klienci lepiej reagują na informacje i rady dotyczące zmiany, jeśli czują, że są one wynikiem troski i szczerego zaangażowania specjalistów. Potępienie prowadzi najczęściej do odrzucenia zarówno porady, jak i osoby, która jej udziela. Unikamy konfrontacji. Najczęściej klienci nie są gotowi na zmianę zachowań dotyczących spożywania alkoholu. Taka postawa budzi w osobach pomagających frustrację. Należy za wszelką cenę unikać wywierania presji, straszenia klienta lub konfrontowania go. Badania amerykańskie dowodzą, że konfrontacyjne zachowanie osób pomagających rodzi opór 48 klientów. Dowodzą również, że im bardziej klient jest konfrontowany, tym mniejsza jest szansa, że osiągnie on sukces w zmianie wzoru spożywania alkoholu50. Uczyńmy klienta współodpowiedzialnym za zmianę. Aby klient dokonał zmiany musi zostać włączony w proces podejmowania decyzji. Nie wystarczy tylko powiedzieć mu, co ma robić. Trzeba pomóc mu dokonać bilansu zysków i strat wynikających z obecnego picia oraz zysków i strat wynikających z ograniczenia spożywania alkoholu lub abstynencji, podkreślając osobiste korzyści, jakie może osiągnąć zmieniając destrukcyjne zachowanie. W podejmowaniu decyzji o zmianie większe znaczenie będzie miała nadzieja na wynikające z niej korzyści, niż lęk przed konsekwencjami zachowania status quo. Klient, który czynnie uczestniczy w planowaniu zmiany będzie z większym prawdopodobieństwem wykonywał zalecenia, niż ten, który dostanie gotowy zestaw wskazówek do realizacji. Wspieramy poczucie samoskuteczności klienta. Osobom pomagającym trudno czasem uwierzyć w to, że klient mógłby dokonać zmiany. Często postrzegamy osoby pijące problemowo, a zwłaszcza uzależnione, jako nieposiadające żadnych zasobów osobistych, niezdolne do podejmowania decyzji, do poprawy własnej sytuacji. Pomaganie klientowi w zobaczeniu własnych możliwości, mocnych stron, choćby drobnych sukcesów buduje jego poczucie wiary, że jest w stanie zmienić się na lepsze. Poczucie samoskuteczności jest jednym z najważniejszych czynników sukcesu. Wierząc w naszych klientów i wspierając ich poczucie samoskuteczności wzmacniamy ich szansę na poprawę51. Monitorujmy i wspieramy zmianę zachowań klienta. Zainteresowanie losami klientów jest dla nich istotnym czynnikiem mobilizacji do wdrażania i podtrzymania zmiany oraz źródłem wsparcia. Jeżeli klient osiąga postępy w zakresie wytyczonego celu powinien być chwalony i zachęcany do dalszego działania w tym kierunku. Jeżeli nie, osoba pomagająca powinna pomyśleć o przyczynach niepowodzenia, zmianie strategii albo celu pomagania. Charakterystyka procesu zmiany Skuteczne pomaganie wymaga rozumienia procesu zmiany. Psychologowie: J. Prochaska, J. Norcross i C. Diclemente52 analizując losy kilku tysięcy osób usiłujących zmienić swoje szkodliwe zachowania odkryli, że każda zmiana, niezależnie od tego, czego dotyczy, podlega takim samym prawidłowościom. Jest cyklem składającym się z sześciu stadiów, a warunkiem powodzenia jest dobre rozpoznanie, w którym stadium zmiany aktualnie znajduje się klient i dostosowanie do tego stadium właściwych strategii działania. 50 „IX Raport Specjalny...”., op. cit., s. 601-603. Miller W., Zweben A., DiClemente C., Rychtarik R., „Motywowanie do terapii. Materiały szkoleniowe dla terapeutów uzależnień”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1995, s. 23-61. 51 „IX Raport Specjalny...”., op. cit., s. 590-592, Miller W. R., Rollnick S. „Wywiad motywujący“, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, 2010, s. 132-138. 52 Prochaska.J., Norcross J., „Systemy psychoterapeutyczne”, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa, 2006, s. 559-595, Prochaska.J., Norcross J, DiClemente C., „Zmiana na dobre”, Instytut Amity, Warszawa, 2008. 49 Rysunek 7. Etapy zmiany opór kontemplacja przygotowanie działanie podtrzymanie rozwiązanie Prekontemplacja (opór) W stadium prekontemplacji ludzie jeszcze nie wiedzą, że mają problem, toteż nie widzą żadnego powodu do zmiany postępowania. To innym, najczęściej bliskim, którzy znacznie wcześniej dostrzegają zagrożenie, zależy na zmianie sytuacji. Typowy dla osób będących w stadium prekontemplacji jest opór wyrażający się zaprzeczaniem i/lub usprawiedliwianiem swoich destrukcyjnych zachowań, niezależnie od ich rodzaju. Uważa się, że zaprzeczanie i usprawiedliwiania to typowe mechanizmy uzależnień, podczas gdy są one charakterystyczne dla wszystkich ludzi pozostających w tym stadium zmiany, nie tylko dla osób uzależnionych. Prekontemplatorzy nie dopuszczają do świadomości negatywnych konsekwencji swojego zachowania, nie biorą za nie odpowiedzialności, znajdują wiarygodne racjonalizacje, które pozwalają im kontynuować autodestrukcję. Zadania specjalisty w stadium prekontemplacji to: budowanie relacji i zaufania, uważne słuchanie, ocena gotowości klienta do zmiany, budzenie wątpliwości, uświadamianie ryzyka niekorzystnych zachowań, udzielanie informacji w sposób neutralny i bezosobowy, podsycanie nadziei, zachęcanie do rozważania zmiany, zaangażowanie w proces zmiany osoby ważnej dla klienta. Błędem jest etykietyzowanie (np. alkoholik), przekonywanie o konieczności zmiany i namawianie do działania, albowiem nasilone orędownictwo na rzecz zmiany wzmocni opór prekontemplatorów, a kiedy w wyniku presji podejmą oni działania – zmiana ich zachowania będzie nietrwała. W końcu jednak większość ludzi zaczyna dostrzegać swój problem. Przyczyną może być jakaś szczególnie dotkliwa konsekwencja zachowania (np. wypadek po pijanemu czy padaczka alkoholowa), czasami czynniki rozwojowe (jak: określona rocznica urodzin, narodziny dziecka, starzenie się) albo narastająca presja otoczenia domagającego się zmiany. 50 Kontemplacja (wgląd) W stadium kontemplacji ludzie już wiedzą, że mają problem. Próbują lepiej go zrozumieć, starają się poznać przyczyny i możliwe rozwiązania – słowem zaczynają rozważać zmianę. Świadomość problemu nie jest jednoznaczna z gotowością do podjęcia działania, aby się go pozbyć. Każde, nawet najbardziej destrukcyjne zachowanie, jest dla osoby, która je wykonuje, jednocześnie funkcjonalne. Uświadomienie sobie, możliwie najszerzej, zarówno konsekwencji zachowania (do czego prowadzi), jak i jego funkcjonalności (co daje) pomaga zbilansować zyski i straty z podjęcia zmiany oraz z jej zaniechania. Stadium kontemplacji kończy się podjęciem decyzji o zmianie i wyznaczeniem terminu rozpoczęcia działania (nie później niż w ciągu miesiąca). Zadaniem specjalisty w stadium kontemplacji jest wydobywanie ambiwalencji klienta, pomoc w wykonaniu bilansu decyzyjnego (rozważenie wszystkich „za” i „przeciw” zmianie), prowokowanie i afirmowanie wypowiedzi o zmianie, wzmocnienie wiary klienta w jego własne możliwości dokonania zmiany, podkreślanie osobistych wyborów i odpowiedzialności. Błędem jest ponaglanie klienta do działania bez wystarczającego przygotowania, pokazywanie jednej możliwej drogi zmiany (dawanie prostych rad zamiast wachlarza możliwości), pomijanie w pracy z klientem zysków płynących dla niego z zachowań problemowych i kosztów zmiany oraz przedłużanie w nieskończoność refleksji nad zmianą u tych osób, które podjęły już decyzję o działaniu. Osoba staje się gotowa przejść do kolejnego stadium zmiany, gdy dostrzeże potencjalne korzyści ze zmiany i przeważą one jej koszty. Przygotowanie (nadzieja i ekscytacja) W stadium przygotowania ludzie szykują się do podjęcia konkretnych działań zmierzających do zmiany swojego postępowania w najbliższym czasie, tzn. w okresie miesiąca. Są teraz bardziej skoncentrowani na rozwiązaniach problemu (czyli na przyszłości) niż na samym problemie (czyli na przeszłości). Dysponują znaczną wiedzą i wyczuwalną nadzieją. Przygotowują plan zmiany. Sukces większości długoterminowych zmian polega właśnie na dobrym, cierpliwym przygotowaniu. Powszechnie spotykaną tendencją jest dążenie do skrócenia okresu przygotowania. 51 Zadaniem specjalisty w stadium przygotowania jest przedstawienie klientowi wachlarza dostępnych możliwości, wspieranie wizji zmiany i korzyści, jakie ona daje oraz wzmacnianie poczucia skuteczności klienta, pomoc w opracowaniu realistycznego i pełnego planu zmiany (konkretne cele, metody, harmonogram, sposoby ewaluacji, źródła wsparcia i zagrożeń oraz sposoby poradzenia sobie z nimi). Błędem jest koncentrowanie klienta na przeszłości (przeciąganie pracy nad negatywnymi aspektami zażywania substancji), ponaglanie do działania bez gruntownego przygotowania, przeciąganie przygotowania w nieskończoność w oczekiwaniu na najlepszy moment czy najlepszą metodę, ograniczanie możliwości wyboru metod oraz nadmierna koncentracja na deficytach klienta, na problemach i zagrożeniach, bez wspierania nadziei i wizji korzyści płynących ze zmiany. Działanie (energia) Ludzie wdrażają zaplanowane działania i zmieniają swoje zachowania w sposób zauważalny dla otoczenia. Działanie wymaga dużo wysiłku, zaangażowania, koncentracji. Staje się priorytetową aktywnością. Działanie może być zagrożone jeśli: • nie zostało odpowiednio przygotowane, • nie zostało potraktowane jako absolutny priorytet, lecz jako jedno z wielu zadań, • zostało oparte na pojedynczych, prostych technikach. Zadaniem specjalisty w stadium działania jest: wspieranie klienta, afirmowanie jego osiągnięć, pomoc w monitorowaniu i modyfikowaniu planu zmiany, identyfikacja zagrożeń mogących udaremnić podjęte działania i stworzenie planu przeciwdziałania tym zagrożeniom, jak również pomoc w rozwiązywaniu bieżących problemów i w budowaniu relacji wspierających. Błędem jest uporczywe trzymanie się ograniczonej liczby metod lub sugerowanie ciągle tej samej metody, niemodyfikowanie planu zmiany, nie wspieranie poczucia skuteczności własnej klientów. Podtrzymanie (konsolidacja) Zmiana nie kończy się działaniem trwającym kilka miesięcy. Utrzymanie rezultatów osiągniętych we wcześniejszych stadiach wymaga dalszej systematycznej pracy skoncentrowanej na zapobieganiu nawrotom starych zachowań i nauce nowych umiejętności radzenia sobie w życiu. Wiadomo, że łatwiej jest porzucić szkodliwe zachowania, znacznie trudniej jest w tej decyzji wytrwać. Niepożądane zachowania mogą stanowić nadal zagrożenie, zwłaszcza w sytuacji presji społecznej, silnej pokusy lub szczególnej sytuacji, w której zaangażowanie w zmianę słabnie (choroba, kryzysy życiowe). Skuteczna zmiana wymaga stałej świadomej aktywności na rzecz podtrzymania zmiany. 52 Zadaniem specjalisty w stadium podtrzymania jest pomaganie w określeniu zagrożeń, które mogą spowodować nawrót, jak również w budowaniu strategii zapobiegania nawrotom i radzeniu sobie z nimi oraz wspieranie rozwoju osobistego poprzez naukę umiejętności, rozwijaniu konstruktywnych aktywności, będących atrakcyjną alternatywą dla zachowań szkodliwych, wzmacnianie poczucia skuteczności i wsparcia społecznego. Błędem jest stawianie pacjentom nierealistycznych oczekiwań (zmiana powinna przebiegać bez porażek), obwinianie ich za niepowodzenia, straszenie nawrotem, koncentracja na deficytach i porażkach, niedocenianie sukcesów, bezzasadne wydłużanie pomocy profesjonalnej skutkujące brakiem samodzielności klientów w zarządzaniu zmianą. Rozwiązanie Rozwiązanie jest ostatecznym celem każdej zmiany. W tym stadium zachowanie problemowe nie wywołuje już pokusy ani zagrożenia, a ludzie, którzy są w procesie zmiany, zyskują pewność, że niechciane zachowanie nie powróci i dzieje się to już bez wysiłku z ich strony. Niestety nie wszystkie zachowania znajdują swoje ostateczne rozwiązanie. Problemy mające charakter chroniczny (jak uzależnienie, skłonność do otyłości czy stanów depresyjnych) będą wymagały stałej (choć z czasem malejące) aktywności podtrzymującej zmianę. Zmiana rzadko przebiega liniowo od prekontemplacji przez kontemplację, przygotowanie, działanie do podtrzymania (a czasami rozwiązania). Zdecydowana większość ludzi doświadcza potknięć i cofa się do wcześniejszych stadiów. Przeciętnie, każda osoba przechodzi cykl zmiany kilka razy zanim osiągnie stadium podtrzymania. Doświadczenie nawrotów starych zachowań, tzn. powrotu do destrukcyjnego wzoru spożywania alkoholu, nie cofa klienta do punktu wyjścia – 85% osób wraca do fazy późnej kontemplacji, a stąd już blisko do przygotowania i ponownego działania. Zmiana szkodliwych zachowań nie jest ani szybka, ani łatwa, ani bezbolesna. Powinna to aprobować zarówno osoba pomagająca, jak i klient. Sukces wymaga rozumienia i akceptacji wszystkich stadiów procesu zmiany oraz stosowania właściwych dla nich strategii działania. Najczęstszym błędem w pomaganiu osobom pijącym problemowo jest zmuszanie ich do działania, kiedy są w fazie prekontemplacji i kontemplacji i nie podjęły jeszcze decyzji o zmianie. Przeskakiwanie stadiów zawsze skutkuje powrotem do starych zachowań. Zadaniem i odpowiedzialnością osób pomagających jest pomoc klientowi w przesunięciu się do następnego stadium zmiany, co wymaga czasu i wykonania określonych działań. Czas, jakiego potrzebują klienci, aby tego dokonać jest różny. Dlatego właśnie standardowe (jednakowe dla wszystkich) programy psychoterapii uzależnienia nie pasują do wszystkich chorych bowiem trafiają oni do leczenia w różnych stadiach procesu zmiany. 53 Pomaganie osobom pijącym alkohol ryzykownie i szkodliwie Mimo, że osób pijących alkohol ryzykownie i szkodliwie jest cztery razy więcej niż uzależnionych, w Polsce nie ma oferty pomocy dla osób chcących ograniczyć ilość wypijanego alkoholu i wynikające stąd szkody. Placówki leczenia uzależnień prowadzą programy psychoterapii dla osób uzależnionych, a pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej nie zajmują się (mimo zaleceń organizacji medycznych np. WHO, Kolegium Lekarzy Rodzinnych) piciem alkoholu przez pacjentów, choć to właśnie spożywanie alkoholu jest przyczyną wielu ich problemów zdrowotnych. Pomaganie osobom pijącym ryzykownie i szkodliwie to zaniedbany obszar profilaktyki problemów alkoholowych osób dorosłych, dlatego poniżej przedstawione zostały metody pracy z takimi osobami, które mogą być wykorzystywane przez pracowników instytucji pomocy społecznej (w ramach pracy socjalnej, poradnictwa, konsultacji). Osoby nieuzależnione, pijące alkohol ryzykownie i szkodliwie, o ile nie mają zdrowotnych czy społecznych wskazań do zachowania abstynencji, mogą być motywowane do ograniczenia spożywania alkoholu. Przedstawione poniżej metody pomagania osobom pijącym alkohol ryzykownie i szkodliwie mają zastosowanie w pracy z każdym klientem, który powinien ograniczyć jakieś zachowanie (np. objadającym się słodyczami, kompulsywnie używającym komputera czy telefonu, nadmiernie pracującym itp.). Ustalenie celu To, co specjaliście wydaje się najlepszym celem z punktu widzenia zdrowia i funkcjonowania osoby pijącej, nie zawsze jest dla klienta atrakcyjne, czy od razu możliwe do wykonania. Jeśli pijący jest bardzo przywiązany do swojego wzoru spożywania alkoholu (np. do picia codziennego), jeśli doświadcza znacznych korzyści psychologicznych związanych ze stanem upojenia i jeśli dodatkowo nie dotykają go aktualnie negatywne konsekwencje picia (albo nie kojarzy swoich problemów z piciem), to nie będzie gotowy do realizacji celu maksymalnego. Najczęściej cel akceptowany przez klienta jest efektem kompromisu między optymalną zmianą proponowaną przez profesjonalistę i zmianą w stylu picia, realistyczną z punktu widzenia osoby pijącej. Na początku zawsze warto zalecić klientowi zachowanie przez tydzień lub dwa (jeszcze lepiej przez miesiąc) całkowitej abstynencji. To czas potrzebny, aby organizm wrócił nieco do normy oraz aby klient bardziej niż dotąd świadomie doświadczył stanu abstynencji. Być może będzie on dla niego przykry, ponieważ odczuje dotkliwy brak alkoholu lub przyjemny z powodu wyraźnej poprawy samopoczucia, mniejszej liczby problemów i zmartwień. Świadoma, zaplanowana abstynencja może być ważnym doświadczeniem dla osób pijących problemowo. Profesjonalistom zaś dostarcza cennego materiału diagnostycznego i argumentów przydatnych w motywowaniu klienta do zmiany. Zmiana wzoru picia może być realizowana etapowo, małymi krokami. Każde ograniczenie ilości i częstotliwości spożywania alkoholu jest dla klienta korzystne i powinno być przez specjalistów wspierane i doceniane. Robienie kolejnych kroków w stronę picia o niskim ryzyku szkód wymaga od klienta odwagi, poświęcenia, pracy – zatem nie należy od razu stawiać mu zbyt wygórowanych oczekiwań. 54 Zbyt ambitne cele mogą zniechęcić klienta do zmiany, zwłaszcza jeśli zaangażuje się on w nią, a mimo to nie będzie odnosił sukcesów. Cele mogą być ustalane na krótkie odcinki czasu (tydzień lub dwa) i modyfikowane. Są wtedy zwykle bardziej realistyczne, łatwiejsze do realizacji i pozwalają klientowi odnosić sukcesy. Cel powinien być sprecyzowany w sposób umożliwiający ocenę stopnia jego realizacji. Np. nie warto umawiać się z osobami pijącymi na „(znaczne) ograniczenie ilości spożywanego alkoholu”. Lepiej umówić się na liczbę dni spożywania alkoholu w tygodniu, dzienny i tygodniowy limit picia oraz maksymalne stężenie alkoholu we krwi. Taka konkretna umowa, zawarta na tydzień lub dwa pozwoli, analizując picie klienta w tym czasie, ocenić stopień realizacji przyjętego przez niego celu. Wynegocjowany cel warto przedstawić pisemnie w postaci kontraktu podpisanego przez klienta. Skuteczne strategie motywowania W motywowaniu do zmiany wzoru spożywania alkoholu skuteczne są strategie oparte na metodzie, jaką jest wywiad motywujący W. Millera i S. Rollnicka53: Zachęcanie klienta do wypowiedzi samomotywujących, polegające na wydobywaniu od niego stwierdzeń uświadamiających mu konieczność zmiany. Są to wypowiedzi klienta o destrukcyjnym wzorze jego picia, przyznawanie się do realnych lub potencjalnych problemów z piciem, artykułowanie potrzeby, pragnienia, gotowości do zmiany („za dużo piję”, „muszę przyhamować”, „nie chcę stracić rodziny”, itp.). Empatyczne słuchanie (aktywne słuchanie, słuchanie z odzwierciedleniem), powtarzanie wypowiedzi samomotywujących, dzięki czemu klient nie tylko słyszy z ust specjalisty wypowiadane przez siebie słowa, ale dodatkowo też, dostaje od niego potwierdzenie, że to on sam coś takiego powiedział („Powiedział pan, że ma Pan dolegliwości wątroby z powodu picia i lekarz zalecił Panu nie pić alkoholu”). Podsumowywanie dotychczasowego przebiegu rozmowy, powtarzanie szczególnie tych wypowiedzi klienta, które mają charakter samomotywujący („Dotychczas powiedział Pan, że lekarz zalecił Panu abstynencję i wyraził Pan obawę o swoje zdrowie. Co jeszcze Pana niepokoi?”). Udzielanie informacji zwrotnych dotyczących wyników badań, z elementami autodiagnozy (np. klient sam odszukuje swój wzór picia w tabeli wyników testu AUDIT oraz w przedziałach limitów picia alkoholu), z pozostawieniem mu czasu na skomentowanie tych wyników. Podczas udzielania informacji zwrotnych należy wzmacniać wypowiedzi samomotywujące („nie wiedziałem, że z moim piciem jest aż tak źle”) oraz odzwierciedlać wypowiedzi świadczące o oporze („widzę, że trudno Pani uwierzyć w wyniki testu”). Wskazane jest, aby klient otrzymał informację o rozpoznaniu na piśmie. 53 Miller W. R., Rollnick S., „Wywiad....“, op. cit., s. 39-129. 55 Wspieranie samoskuteczności klienta (pochwały, docenienie jego działań) ma na celu zwiększenie poczucia jego skuteczności, wzbudzenie wiary w zdolność klienta do zrealizowania zmiany, mobilizowanie go do wysiłku, zwiększenie odpowiedzialności za zmianę, wzrost poczucia wartości oraz wzmocnienie jego wypowiedzi samomotywujących („zrobił Pan dzisiaj duży krok naprzód mówiąc, że powinien Pan ograniczyć swoje picie”). Wzmocnienia powinny być szczere i oparte na faktach, inaczej nie spełnią swojego zadania. Mikroedukacja polegająca na wyjaśnianiu, przekazywaniu wiedzy i informowaniu, a także udostępnianiu klientom materiałów edukacyjnych do samodzielnego zgłębiania. Zaleca się, aby wiedza przekazywana klientom była adekwatna do ich możliwości percepcji oraz do potrzeb. Mikroedukacja powinna być wpleciona w kontekst pracy z klientem i wynikać z bieżącej sytuacji, a nie stanowić osobnego, zaplanowanego działania specjalisty (wykłady czy pogadanki). Wykonywanie ćwiczeń, zadań, wypełnianie kwestionariuszy, samoocenianie: • Ćwiczenie wagi decyzyjnej, pozwalające dostrzec osobie pijącej swoją ambiwalencję wobec zmiany poprzez zbilansowanie korzyści i kosztów wynikających ze zmiany, jak i z zaniechania zmiany. Wskazane jest aby klient, w okresie między wizytami, wypisał wszystkie argumenty za i przeciw zmianie, a następnie przeanalizował je ze specjalistą. Oczekiwanym celem jest przechylenie wagi na stronę zmiany. • Spojrzenie w przyszłość: poproszenie klienta aby wyobraził sobie, że ograniczył picie i zapytanie, jakie korzyści mógłby osiągnąć, jakie cele mógłby zrealizować, co najlepszego mogłoby go spotkać, gdyby rozwiązał swój problem alkoholowy. Strategia ta pomoże budować wizję korzyści wynikających ze zmiany. • Spojrzenie w przyszłość: zapytanie klienta o to, jak będzie wyglądało jego życie za kilka lat, jeśli nie zmieni on swojego wzoru picia, jak również o to, jakie ważne cele w ciągu tego czasu chciałby osiągnąć, może pomóc mu dostrzec, na ile kontynuowanie destrukcyjnego zachowania może zaburzyć realizację jego planów i dążeń. • Skala postępów: klient monitoruje swoją zmianę na skali 1-10 oceniając, gdzie się dziś znajduje biorąc pod uwagę założone cele. Porównanie regularnie wykonywanych ocen w określonych odcinkach czasu (np. raz na miesiąc) zwiększa poczucie sprawstwa i motywuje do dalszego działania. Skala ta może być też pomocna w pokazywaniu sygnałów nawrotu, czyli zawrócenia na drodze zmiany. Praca z tą skalą pozwala wziąć klientowi odpowiedzialność za zmianę (co trzeba zrobić, aby przejść z… do…) i uświadomić mu, że to on ma decydujący głos w sprawie zmiany. Powyższe strategie będą bardzo pomocne również w motywowaniu osób uzależnionych do rozpoczęcia leczenia uzależnienia oraz przy realizacji celu, jakim jest abstynencja. Kiedy już klient zdecyduje, że chce spróbować zmienić swój wzór picia na mniej destrukcyjny – potrzebuje porad jak ma to zrobić. Oto niektóre zalecenia kierowane do osób chcących ograniczyć swoje picie. 56 Strategie ograniczania picia alkoholu54 Prowadzenie samoobserwacji – monitorowanie swojego picia55 W zeszycie klient powinien zapisywać każdą ilość wypitego alkoholu według schematu: data (czasem również godzina), okoliczność (gdzie?, z kim?), rodzaj wypitego alkoholu, spożyta ilość. Nazywa się to dzienniczkiem picia. Systematyczne prowadzenie dzienniczka nie jest łatwym zadaniem, ale jest to niezbędne w poznaniu rzeczywistych rozmiarów picia i w efekcie jest bardzo pomocne w ograniczaniu spożywania alkoholu. Osoby prowadzące samoobserwację zmniejszają średnio swoje picie o 1/3. Zasadne jest zapisywanie wypijanego alkoholu na bieżąco, a nawet tuż przed wypiciem określonej porcji, co może działać mobilizująco na zaniechanie kolejnych kolejek lub ograniczenie picia w trakcie spożywania alkoholu. Pod koniec każdego tygodnia trzeba policzyć ilość spożytego 100% alkoholu w gramach: w każdym dniu, przez cały tydzień, ewentualnie przy jakieś większej okazji. Raz na tydzień lub raz na dwa tygodnie klient powinien podzielić się swoim bilansem picia ze specjalistą. Porównanie faktycznego spożycia z założonym wcześniej limitem pozwoli ocenić, na ile udało się utrzymać podjętą decyzję o ograniczeniu picia, na ile zaś nie. Przykład 2. Dzienniczek picia Data, godzina Okoliczności (gdzie? z kim?) Rodzaj wypitego alkoholu Spożyta ilość alkoholu W sytuacji powodzenia, o ile picie nie zeszło jeszcze do poziomu niskiego ryzyka, warto rozważyć ponowne zmniejszenie ilości i częstotliwości wypijanego alkoholu i w następnym tygodniu próbować dostosować się do zmniejszonych limitów. W sytuacji niepowodzenia trzeba przeanalizować zapiski dotyczące picia w ciągu tygodnia oraz sytuacje, w których spożywany był alkohol i zastanowić się nad przyczynami braku sukcesu. Być może przyczyna tkwi w piciu dużych ilości mocnych alkoholi? Może tempo picia było za szybkie? Być może limity picia zostały przekroczone w towarzystwie określonych osób (zwykle dużo pijących), w szczególnych miejscach (np. określonych pubach czy barach), a może zwiększone picie było wynikiem silnego stresu, konfliktu, złego samopoczucia, nudy, bezsenności? Należy spróbować zastosować w następnym tygodniu wskazówki wynikające z przeprowadzonej przez siebie analizy, np. zamieniając napoje wysokoprocentowe na niskoprocentowe, 54 Miller W. R., Munoz R F. „Picie..”., op. cit., s. 29-182 55 Sobell M., Sobell L., „Picie kontrolowane - zagadnienia kliniczne”, Alkoholizm i Narkomania 2007, Tom 20, nr 2. 57 wydłużając czas spożywania każdej porcji alkoholu, unikając sytuacji, które wyraźnie zachęcają do większego picia, w których trudno jest odmówić. Dzienniczek picia jest bardzo cenną formą samoobserwacji. Dostarcza on informacji nie tylko o ilości spożytego alkoholu, ale i o sytuacjach, które stwarzają ryzyko zwiększonej konsumpcji alkoholu, a więc są sytuacjami ryzykownymi, wyzwalającymi picie. Świadomość zagrożeń i radzenie sobie z nimi są niezbędne, aby skutecznie ograniczyć picie, czyli zrealizować założony cel. Zachowanie abstynencji w sytuacjach szczególnego ryzyka56 Inną metodą ograniczania picia alkoholu jest ustalenie z klientem listy sytuacji, w których ma on w przyszłości całkowicie zrezygnować z picia, oraz tych, w których może on i chce nadal spożywać alkohol bez negatywnych konsekwencji. Polega ona na całkowitej rezygnacji z picia w określonym miejscu, w określonym czasie i z określonymi ludźmi. Praca z klientem zmierza w kierunku identyfikacji sytuacji ryzyka i zachowania w tych sytuacjach całkowitej abstynencji oraz rozpoznania sytuacji bezpiecznych, w których picie alkoholu nie rodzi szkód i problemów. Metoda ta wydaje się szczególnie zalecana dla osób wypijających okazjonalnie duże ilości alkoholu, upijających się i mających (lub mogących mieć) z tego powodu problemy. Rozpoznając sytuacje ryzykowne, grożące zwiększonym spożyciem alkoholu klient powinien stworzyć strategie radzenia sobie z tymi sytuacjami. Należą do nich: Unikanie (zwłaszcza w pierwszych miesiącach pracy nad ograniczeniem picia) miejsc, osób, okoliczności, w których pije więcej. Zachowanie środków ostrożności w sytuacjach wysokiego ryzyka, których nie można uniknąć: np. przestrzeganie założonego limitu alkoholu, notowanie wypijanych porcji, wydłużanie picia każdej porcji alkoholu, picie słabszych alkoholi, nie zabieranie z domu dużej kwoty pieniędzy, skierowanie prośby do przyjaciół, aby nie namawiali do picia, nie kupowali alkoholu, zapewnienie sobie towarzystwa kogoś, kto wie o próbie ograniczania picia i udzieli wsparcia. Zmiana zwyczajów wynikających z picia nawykowego (np. picie alkoholu przed snem, w trakcie wykonywania jakiejś czynności lub w konkretnych porach dnia czy dniach tygodnia). Zmniejszanie tempa picia Zwolnienie tempa spożywania napojów alkoholowych ma na celu nie tylko zmniejszenie łącznej ilości wypijanego przez klienta alkoholu (przy jednej okazji, czy w tygodniu), ale tak56 Sobell M., Sobell L., „Picie kontrolowane..”., op. cit., Chodkiewicz J., „Punktowa abstynencja”, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, nr 6, 2003, Chodkiewicz J., Pisarski A, „ Poradnik Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii Uzależnień”, zeszyt 3, Łódź, 2003. 58 że zapobieganie wysokiemu poziomowi stężenia alkoholu we krwi, co jest niebezpieczne nie tylko dla zdrowia pijącego, ale też dla jego funkcjonowania społecznego. Wydłużając czas spożywania alkoholu stwarzamy szansę na to, że równolegle część wypitego alkoholu zostaje zmetabolizowana. Szybkie picie, prowadzące do wysokiego stężenia alkoholu we krwi może skutkować objawami zatrucia oraz zachowaniami będącymi źródłem potencjalnych problemów (skłonność do ryzyka, brak krytycyzmu, drażliwość, agresywność, zaburzenia psychomotoryczne itp.). Zmniejszać tempo spożywania alkoholu można na różne sposoby: • Świadomie rozkładając porcje alkoholu w czasie (np. nie więcej jak jedną co godzinę), • Ustalając nieprzekraczalny poziom stężenia alkoholu we krwi i nie dopuszczając do stężeń przekraczających wybrany górny limit, przy czym uznaje się, że stężenie od 0,5‰ do 0,6‰ jest górnym progiem dla picia o niskim ryzyku szkód57. • Zamieniając mocne alkohole na słabsze, • Rozcieńczając mocne alkohole, • Pijąc mniejszymi łykami, • Pijąc między kolejnymi porcjami alkoholu napoje bezalkoholowe, • Pijąc z mniejszych kieliszków (szklanek, butelek), • Odstawiając alkohol między kolejnymi łykami, koncentrując uwagę na czynnościach innych niż picie, • Jedząc przed, jak i w trakcie picia. Nagradzanie się za zmianę Skuteczne ograniczanie picia, jak każda zmiana, wymaga dużego wysiłku, czasu i wyrzeczeń, a więc i zachęty. Obranie strategii etapowej zmiany, opartej na stawianiu sobie realistycznych celów cząstkowych, pozwala klientowi doświadczać małych sukcesów, za które może się nagradzać, kiedy już zrobi kolejny krok i osiągnie wyznaczony dla danego etapu cel. Nagrody, aby stanowiły skuteczną zachętę do działania powinny być: • skrojone na miarę, czyli na tyle przyjemne, aby mobilizowały do wysiłku, na tyle małe, aby nie rujnowały budżetu, na tyle zróżnicowane, aby się nie znudziły, • osiągalne, • wyjątkowe, czyli powinny leżeć poza sferą gratyfikacji, jaką klient otrzymuje na co dzień; nagrody mogą być materialnie i psychologiczne. Należy zachęcać klienta do tego, aby prowadząc samoobserwację dostrzegał nie tylko wpadki i zagrożenia, ale także swoje postępy i aby nagradzał się za sukcesy, nawet zupełnie drobne. Postęp jest zawsze stopniowy, a każda, najmniejsza nawet zmiana, jest zmianą na lepsze. Nagradzanie będzie miało duże znaczenie mobilizacyjne jedynie wtedy, gdy nagrody będą konsekwencją osiągnięcia celu. 57 Erickson C. K. „Nauka o...”., op. cit., s. 145, Miller W., Zweben A., DiClemente C., Rychtarik R., „Motywowanie do...“, op. cit., s. 126. 59 Budowanie wsparcia dla zmiany zachowań Korzystanie z pomocnych relacji wspierających zmianę (rodziny, przyjaciół, środowisk samopomocowych) jest bardzo skuteczne w ograniczaniu spożywania alkoholu. Nie chodzi o to, aby uczynić osobę bliską odpowiedzialną za zmianę klienta, lecz aby osoba ta wiedziała o podjętej przez niego decyzji, rozumiała jego zachowania (np. dlaczego nie chce pić tak, jak zawsze albo nie pić wcale), wspierała jego decyzje i wysiłki, pomagała mu pokonywać chwile słabości, zwątpienia w celowość zmiany i własną skuteczność. Zmiany nie może wspierać ktoś, kto spożywa alkohol szkodliwie lub jest od niego uzależniony. Dla osób, które chcą lub muszą zachować abstynencję najlepszym wsparciem są grupy samopomocowe. Większość programów pomocowych dla osób pijących problemowo angażuje w proces pomagania osoby ważne dla klientów, bowiem wyniki badań pokazują, że włączenie w leczenie małżonka lub innej osoby bliskiej jest w efekcie skuteczniejsze niż indywidualna zmiana58. Może się jednak zdarzyć, że osoba znacząca nie będzie pomocna, a nawet może utrudniać zmianę: robić uwagi wzmacniające opór klienta czy zachowywać się w stosunku do niego obojętnie lub wrogo. Należy wtedy zrezygnować z jej udziału w programie59. Pomaganie osobom uzależnionym i ich rodzinom Cele pomagania: abstynencja czy redukcja szkód Osoby uzależnione, zwłaszcza mające za sobą wiele lat intensywnego picia, wymagają leczenia specjalistycznego. Celem zdecydowanej większości programów terapeutycznych dla osób uzależnionych jest nauczenie pacjenta życia w abstynencji. Biorąc pod uwagę fakt, że uzależnienie jest chroniczną chorobą mózgu należy uznać trwałą abstynencję za cel optymalny (najlepszy dla klienta) w leczeniu osób uzależnionych. Problemem jest to, że większość osób uzależnionych nie akceptuje tego celu, i że jest on trudny do osiągnięcia. Pokutuje przekonanie, że leczenie uzależnienia jest mało skuteczne, co odbiera nadzieję pacjentom, ich rodzinom i osobom opiekującym się nimi (np. pracownikom pomocy społecznej) i zniechęca ich do działania. Badania chorób chronicznych dowodzą, że osoby uzależnione w ciągu roku od podjęcia leczenia przestrzegają zaleceń w podobnym stopniu jak cukrzycy, osoby chore na astmę i nadciśnienie, co skutkuje niemal identyczną częstotliwością nawrotów starych zachowań we wszystkich tych grupach. Wyniki leczenia uzależnienia są porównywalne do wyników leczenia uzyskiwanych w przypadku leczenia innych chorób chronicznych, a jednak tylko w stosunku do osób uzależnionych interpretuje się je w kategoriach niskiej efektywności60. Efektywność leczenia wszystkich chorób o charakterze chronicznym weryfikowana jest miarą długości przeżycia pacjentów, stopniem łagodzenia objawów chorobowych oraz poprawą (choćby czasową) jakości ich życia. Zatem złamanie abstynencji przez osobę uzależnio58 „IX Raport Specjalny dla..”., op. cit., s. 593-594. 59 Miller W., Zweben A., DiClemente C., Rychtarik R., „Motywowanie do...“, op. cit., s. 67-78. 60 Erickson C. K., „Nauka o..”., op. cit., s. 256, Bukowska B. , „Uzależnienie jako choroba chroniczna”, Remedium nr 7/8, 2011. 60 ną po leczeniu nie jest dowodem niepowodzenia. We wszystkich chorobach chronicznych, wymagających od pacjentów stałego reżimu w realizacji zaleceń, obserwuje się okresowe osłabienie zaangażowania, odchodzenia od realizacji planu zdrowienia i powroty do starych zachowań. Rysunek 8. Dlaczego nawrót starych nawyków picia może być pożyteczny przy kolejnych działaniach? weryfikuje nierealistyczne oczekiwania, że zmiana musi się udać za pierwszym razem skłania do większej aktywności na rzecz nauki konstruktywnych sposobów radzenia sobie ze stresem i presją społeczną nawrót starych nawyków picia podkreśla, że mimo załamania osoby, któe podjęły trud zmiany nie tracą po nawrocie wszystkich informacji i umiejętności, jakie zdobyły - nie wracją do początku cyklu, a ich przejście do działania z wykorzystaniem posiadanych zasobów nie musi być juz tak długotrwałe i trudne, jak na początku pokazuje słabe punkty planu zmiany, więc może też pomóc lepiej sie przygotować na przyszłe zagrożenia uświadamia konieczność działania długofalowego i stosowania wszystkich, a nie tylko wybranych zaleceń W nawrocie choroby klienci tracą wiarę w swoje możliwości skutecznej zmiany, poddają w wątpliwość sens ponoszonych wyrzeczeń i poczynionych wysiłków. Pracując z klientem w nawrocie należy w pierwszym rzędzie skoncentrować się na wzmocnieniu jego nadziei i poczucia samoskuteczności poprzez uświadomienie mu korzyści, jakie osiągnął w okresie abstynencji i wysiłku, jaki włożył, aby podjąć decyzję o zmianie i ją wdrożyć. Nie należy okazywać rozczarowania czy obwiniać klienta za nierealizowanie zaleceń61. Część osób uzależnionych nie godzi się na leczenie, którego celem i warunkiem jest utrzymanie abstynencji. Wyniki badań amerykańskich dowodzą, że dla osób uzależnionych w mniejszym stopniu (charakteryzujących się krótszym okresem trwania uzależnienia, mniej nasilonymi zespołami abstynencyjnymi, realnym wsparciem społecznym, aktywnością zawodową, mniejszymi stratami z powodu picia) korzystnym celem leczenia może być ograniczanie picia, zaś dla osób znacznie uzależnionych korzystniejszym celem jest abstynencja62. 61 Prochaska.J., Norcross J, DiClemente C., „Zmiana na...”., op. cit. 62 Teesson M., Degenhardt L., Hall W., „Uzależnienia: modele kliniczne i techniki terapeutyczne”, GWP, Gdańsk, 2005, s. 61 W Polsce, inaczej niż w USA i w większości krajów Europy zachodniej, nie ma oferty pomocy dla osób uzależnionych, gotowych pracować nad ograniczeniem picia. Realizowane za granicą programy pomocy tej grupie pacjentów opierają się na zasadach i metodach, jakie stosuje się wobec pacjentów pijących alkohol szkodliwie63. Celem leczenia jest poprawa funkcjonowania pacjenta i redukcja szkód wynikających ze spożywania alkoholu. Doświadczenia specjalistów pracujących nad ograniczaniem picia osób uzależnionych dowodzą, że część pacjentów sama wybiera po pewnym czasie abstynencję. Ich leczenie jest wówczas znacznie bardziej efektywne niż w sytuacji, gdy uczestniczą w leczeniu, którego cel został im narzucony. Programy nakierowane na redukcję szkód są bardzo pomocne w przypadku osób wielokrotnie nieskutecznie leczonych w programach nastawionych na abstynencję, osób niekwalifikujących się do dominujących w leczeniu uzależnień – programów behawioralno-poznawczych (np. mających uszkodzenia organiczne mózgu, upośledzonych umysłowo), osób mających zbyt małe zasoby osobiste i społeczne, aby utrzymać abstynencję64. Przykład 3. Programy dla uzależnionych od alkoholu w USA, Czechach, Holandii Na przykład w USA, Czechach, Holandii, krajach niemieckojęzycznych uzależnionych klientów pomocy społecznej niezainteresowanych abstynencją lub niepotrafiących utrzymać abstynencji zachęca są do systematycznego, trzeźwego uczestnictwa w grupach terapeutycznych nakierowanych na wsparcie i naukę umiejętności życiowych ważnych dla podopiecznych (jak: gospodarowanie środkami finansowymi, czasem, poszukiwanie pracy, rozwiązywanie problemów, dbanie o higienę, zdrowie, leczenie itp.), a ich udział jest nagradzany punktami. Punkty te gromadzą się na koncie uczestników programu i mają wymierną wartość pieniężną, która wypłacana jest w formie świadczeń (np. opłata za prąd, przejazdy, mieszkanie) lub w nagrodach (zakupy wyposażenie mieszkania, odzieży, udział w wycieczkach itp.). Okazuje się, że klienci uczestniczący w takich programach, mimo, że nie wymaga się od nich utrzymywania stałej abstynencji, ograniczają ogólne spożycie substancji psychoaktywnych, mają mniej problemów zdrowotnych i społecznych oraz lepiej sobie radzą w codziennym funkcjonowaniu. Dodatkową zaletą tak zorganizowanych programów jest stały, dość wszechstronny monitoring najbardziej zagrożonych klientów. 67-68. 63 Sobell M., Sobell L., „Picie kontrolowane..”., op. cit., Klingeman H., „Picie kontrolowane. Badania naukowe, doświadczenia płynące z praktyki oraz debata publiczna w Szwajcarii i Niemczech”, Alkoholizm i Narkomania 2006, Tom 19, nr 3. 64 Tatarsky A., „Redukcja szkód w psychoterapii. Nowe podejście do leczenia uzależnień od narkotyków i alkoholu”, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa, 2007, s. 1-38. 62 Pomaganie rodzinie z problemem alkoholowym Psychoterapia współuzależnienia W poradniach i oddziałach dziennych leczenia uzależnienia od alkoholu członkowie rodziny mają prawo do bezpłatnych świadczeń indywidualnych i grupowych w zakresie leczenia współuzależnienia i wynikających z niego zaburzeń. Praca terapeutyczna przebiega najczęściej etapowo i zmierza do poprawy samopoczucia i funkcjonowania osoby współuzależnionej niezależnie od tego, czy jej partner rozpoczął leczenie uzależnienia, czy nadal pije.65 Leczenie zorganizowane jest najczęściej w kilku etapach, co jest pokazane na schemacie poniżej. Rysunek 11. Etapy leczenia współuzależnienia faza wstępna leczenia • skoncentrowana jest na nawiązaniu kontaktu, • udzieleniu wsparcia emocjonalnego, • diagnozie sytuacji rodziny, • rozpoznaniu współuzależnienia, zasobów i deficytów pacjentek oraz zaopiekowaniu sytuacji kryzysowych wymagających natychmiastowej interwencji, jak: przemoc, silny lęk, myśli samobójcze, depresja faza uzyskiwania orientacji i zmiany postępowania • określenie destrukcji dominującej w związku (rozmiar, charakter), • rozpoznawanie własnych schematów zachowań, które wzmacniają destrukcję i uwikłanie oraz ich zmiany, • przyznanie sobie prawa do wprowadzania korzystnych dla siebie zmian, • lepsze radzenie sobie z emocjami (wyrażanie, wyciszanie, oswajanie) w kierunku zbudowania nadziei i poczucia siły. faza zmiany systemu przekonań i stosunku do siebie • polega na odkrywaniu i zmianie systemu destrukcyjnych przekonań (wzmacniających poczucie bezsilności, lek przed zmianą, tendencje destrukcyjne oraz usprawiedliwiających fakt, że nie szuka się nowych rozwiązań, podtrzymujących irracjonalną nadzieję, że samo się poukłada) faza pogłębiona • praca nad problemami psychologicznymi, które wynikają ze współuzależnienia będącymi konsekwencją życia przez wiele lat w stresie: zaburzonym poczuciem własnej wartości, krzywdą, lękiem, wstydem, złością. Ważnym tematem pracy terapeutycznej jest przeniesienie uwagi z pijącego męża na dzieci, bowiem psychiczne opuszczenie, brak wsparcia i przewlekłe cierpienie zaburza ich bieżące funkcjonowanie i może wpłynąć negatywnie na ich dorosłe życie. Dzieci w rodzinach z problemem alkoholowym oczekują pomocy od niepijącego rodzica. To ważne, aby z dziećmi rozmawiać o sytuacji w domu nazywając po imieniu problem alkoholowy, aby nie obciążać ich odpowiedzialnością za problemy rodziny, nie delegować do rozwiązywania trudnych sytuacji (np. przyprowadzania ojca z baru, uciszania go, zatrzymywania w domu), nie używać dzieci do rozgrywania pojedynków między rodzicami, nie obciążać ich problemami i emocjami dorosłych. Dzieci potrzebują zainteresowania rodzica ich potrzebami, uczuciami, kłopotami. Potrzebują bezwzględnego oparcia, poczucia stałości i bezpieczeństwa przynajmniej ze strony jednego z rodziców. 65 Sobolewska Z., „Psychoterapia współuzależnienia w podejściu integracyjnym”, Terapia Uzależnienia i Wspóluzależnienia, nr 6/2008. 63 Efektem pracy terapeutycznej w grupie osób współuzależnionych, spotykających się przez kilka miesięcy raz w tygodniu mogą być66: • Wycofanie z zachowań sprzyjających piciu męża – nadodpowiedzialności, nadopiekuńczości i nadmiernej kontroli, • Mniejsza koncentracja uczuć, myśli i zachowań na mężu, • Częstsze odczuwanie pozytywnych emocji z jednoczesnym rzadszym doświadczaniem przykrości (dodatni bilans emocjonalny), • Niższy poziom lęku, • Niższy poziom złości, • Wyższy poziom poczucia koherencji, w tym lepsze rozumienie sytuacji, • Mniejsze nasilenie przekonań utrwalających współuzależnienie, • Mniejsze nasilenie zaburzeń psychicznych, • Większa koncentracja na swoich potrzebach, • Częstsze podejmowanie kontaktów społecznych, • Zwiększenie umiejętności wychowawczych i poprawa kontaktu w dziećmi. Poza profesjonalną terapią współuzależnienia pomocne dla osób mających pijących bliskich mogą być spotkania Wspólnoty Al-Anon, której celem jest wspieranie się osób współuzależnionych w trudnościach wynikających z życia z osobą pijącą i w zmianie swojego funkcjonowania na bardziej satysfakcjonujące. Uczestnictwo w Al-Anon może być bardzo korzystne, bowiem osłabia izolację społeczną osób współuzależnionych, daje im nadzieję na poprawę jakości życia niezależnie od stanu pijącego małżonka oraz dostarcza sprawdzonych sposobów radzenia sobie z problemami charakterystycznymi dla rodzin z problemem alkoholowym, zarówno w okresie picia bliskich, jak i w okresie ich trzeźwienia. Program AlAnon jest adaptacją programu 12 Kroków Anonimowych Alkoholików. W grupach obowiązują podobne zasady, zaś podstawową formą działalności są mitingi. Pomaganie opiera się na samopomocy. Na spotkaniach uczestnicy dzielą się swoimi doświadczeniami, sukcesami i problemami bez wsparcia profesjonalistów. Spis mityngów Wspólnoty Al-Anon znajduje się na stronie www.al-anon.org.pl. Pomaganie dzieciom Dzieci rodziców pijących problemowo wymagają często pomocy socjoterapeutycznej, której celem jest stworzenie im okazji do zdobywania takich doświadczeń, która spowoduje zmianę sądów o rzeczywistości, zmianę zachowań i odreagowanie emocjonalne. Programy pomocy powinny być oparte na diagnozie indywidualnej sytuacji dziecka i dostosowane do jego potrzeb. Spojrzenie na sytuację dziecka z różnych punktów widzenia – stanu jego potrzeb, dotychczasowego rozwoju, aktualnego momentu rozwojowego, urazów, jakie przeżyło i ich konsekwencji, roli jaką pełni w rodzinie daje szansę na możliwie pełną ocenę sytuacji, zaplanowanie kierunków działań i kolejności ich realizacji. Osoba udzielająca po66 Kucińska M., Mellibruda J., Włodawiec B., „Założenia koncepcyjne i badania pilotażowe programu badawczego: Analiza przebiegu i efektów terapii osób współuzależnionych”, Alkoholizm i Narkomania nr 3/1997. 64 mocy powinna pozostawać w kontakcie z różnymi instytucjami: pomocą społeczną, policją, kuratorem, poradnią psychologiczno-pedagogiczną, pedagogiem szkolnym, punktem konsultacyjnym czy placówką leczenia uzależnień. Dzieci z rodzin alkoholowych należą do grupy charakteryzującej się podwyższonym ryzykiem używania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Powinny one być objęte profilaktyką selektywną w szkole i w środowisku, ukierunkowaną na wzmacnianie czynników ochronnych, zwiększających ich zasoby i umiejętności radzenia sobie z trudnościami. Dla nastolatków bardzo pomocne może okazać się uczestnictwo w spotkaniach Wspólnoty Al-Ateen, gdzie młodzi ludzie, w wieku 12-18 lat, pod opieką osoby dorosłej wspierają się w trudnych sytuacjach wynikających z życia z pijącym rodzicem i uczą się z nimi radzić. Dowiadują się, na czym polega uzależnienie, jak zmienia się funkcjonowanie rodziny z problemem alkoholowym, dzięki czemu lepiej rozumieją rzeczywistość systemu rodzinnego, w którym żyją i lepiej rozumieją siebie. Mitingi Al-Ateen nie są w Polsce zbyt liczne. Aktualny spis spotkań wspólnoty znajduje się na stronie www.al-anon.org.pl. Pomaganie DDA Nie wszystkie osoby dorosłe narażone w dzieciństwie na uzależnienie swoich rodziców wymagają pomocy psychologicznej lub psychoterapii. Większość nie wykazuje w dorosłym życiu zaburzeń, a trudności osobiste rozwiązuje w oparciu o własne zasoby i wsparcie osób bliskich. Niektóre osoby, zwłaszcza w sytuacjach poważnych kryzysów życiowych, mogą potrzebować pomocy psychologicznej: interwencji, wsparcia, poradnictwa, nauczenia się określonych umiejętności. Ofertę tego typu pomocy dla DDA deklaruje ponad połowa poradni leczenia uzależnienia od alkoholu. Dla części dorosłych wychowywanych w rodzinach alkoholowych, cierpiących z powodu znacznego nasilenia cech DDA oraz różnorodnych zaburzeń, jak: zaburzenia lękowe, zespoły symptomów nerwicowych, zaburzenia osobowości lub inne zespoły psychopatologiczne pomocna może być psychoterapia. Psychoterapia DDA odbywa się w różnych formach (grupowej i indywidualnej), a jej metody nie różnią się zasadniczo od metod stosowanych w innych formach psychoterapii. Odbywa się ona najczęściej według następującego schematu67: • Na początku terapii pacjenci dowiadują się jak funkcjonuje rodzina z problemem alkoholowym, jak reagują dzieci, w jaki sposób doświadczenia z dzieciństwa mogą się utrwalać i wpływać na dorosłe życie. Następnie analizują własne dzieciństwo i uświadamiają sobie jak przeszłość wpłynęła na ich aktualne przekonania, reakcje emocjonalne, zachowania. • Powrót do dzieciństwa uwalnia emocje: poczucia krzywdy, bólu, winy, lęku, wstydu, żalu, gniewu. Pacjenci ujawniając i odreagowując urazy z dzieciństwa mają szanse akceptować siebie i swoje uczucia oraz uwolnić się od przeszłości, z której wynieśli 67 Sobolewska-Mellibruda Z., Gąsior K., „Psychoterapia DDA - podstawowe założenia”, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, Wydanie specjalne 2007. 65 niszczące schematy poznawcze i emocjonalne. W ramach psychoterapii pacjenci analizują nie tylko koszty swojego dzieciństwa w rodzinie alkoholowej, ale również rozpoznają silne strony swojego charakteru ukształtowane przez trudne doświadczenia w przeszłości. • W kolejnej fazie pacjenci zwracają się ku teraźniejszości. Praca terapeutyczna zmierza do tego, aby stali się oni gotowi do wzięcia odpowiedzialności za swoje dorosłe życie i zaczęli wprowadzać zmiany w aktualne funkcjonowanie. Wymaga to wzmacniania poczucia własnej indywidualności, wartości, autonomii, rozwoju osobistego w zakresie różnych umiejętności intrapsychicznych i interpersonalnych. Psychoterapia dla osób z syndromem DDA powinna być prowadzona przez psychoterapeutów lub osoby w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatów szkół psychoterapeutycznych. W Polsce DDA mogą szukać pomocy psychoterapeurtycznej w niektórych poradniach leczenia uzależnienia od alkoholu, w stowarzyszeniach deklarujących pomoc dla DDA oraz gabinetach psychoterapetycznych. Wiele form pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej dla DDA finansują samorządy gmin. Inne (niż psychoterapia) formy pomocy psychologicznej dla DDA mogą realizować psycholodzy i specjaliści psychoterapii uzależnień, zwłaszcza ci, którzy ukończyli dodatkowo specjalistyczne przeszkolenie w pomaganiu DDA. W Polsce, jak i na całym świecie, dużą popularnością cieszą się ruchy samopomocowe, gdzie osoby identyfikujące się jako DDA pracują według adaptacji programu 12 Kroków Anonimowych Alkoholików. Celem Programu Wspólnoty DDA jest wyzwolenie się z bolesnej przeszłości, zrozumienie sensu przeżytych doświadczeń, akceptacja teraźniejszości, rozbudzenie chęci i pasji do działania, samorozwoju, wzajemnej pomocy. Istotne znaczenie „terapeutyczne” można przypisać samej przynależności do wspólnoty opartej na głębokich relacjach z innymi uczestnikami grupy. Informacje o miejscach spotkań wspólnoty DDA w Polsce znajdują się na stronie internetowej: www.dda.pl. Terapia małżeńska i rodzinna Wypracowany w Polsce model pomagania rodzinie z problemem alkoholowym skoncentrowany jest na pomaganiu osobno osobom uzależnionym, współuzależnionym i dzieciom. Mało jest ofert pomocy systemowej, kierowanej do rodziny jako całości. Niewielu terapeutów posiada uprawnienia do prowadzenia systemowej terapii rodzin i pracują oni najczęściej poza sektorem nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych W placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu oferowane są w trakcie psychoterapii osób uzależnionych tzw. sesje rodzinne, na które pacjenci zapraszają swoich bliskich. Cele sesji rodzinnych są różne w zależności od etapu leczenia uzależnienia. W początkowym okresie w czasie sesji rodzinnych bliscy proszeni są o ujawnienie swoich doświadczeń i przeżyć związanych z życiem z osobą pijącą, a także dowiadują się czym jest uzależnienie i na czym polega leczenie osób uzależnionych. Osoby bliskie są informowane o możliwości skorzystania z pomocy w zakresie współuzależnienia. W drugiej części programu psychoterapii 66 uzależnienia sesje rodzinne koncentrują się na przygotowaniu rodziny do nowej sytuacji powrotu niepijącej osoby uzależnionej do systemu, uprzedzeniu o prawdopodobieństwie wystąpienia rozmaitych trudności (w tym nawrotów) oraz o konieczności dalszej aktywnej pracy osoby niepijącej na rzecz utrwalania trzeźwości. Rodzina potrzebuje pomocy nie tylko wtedy, kiedy osoba bliska pije, ale również wtedy, kiedy ona trzeźwieje. W miarę stabilizowania się abstynencji pojawia się konieczność zmiany niemal wszystkiego, co ważne w rodzinie: celów, wartości, nawyków, sposobu porozumiewania się, wzajemnego odnoszenia do siebie. Trzeźwiejące pary muszą zbudować nowe związki z tym samym partnerem. Rodzice muszą odnaleźć drogę do porozumienia z dziećmi. Pomoc terapeutyczna dla rodzin osób uzależnionych w tym okresie ma na celu poprawę wzajemnych relacji i dążenie do stanu, w którym wszyscy członkowie rodziny będą czuli się w niej bezpiecznie i szczęśliwie. W tym zakresie niektóre poradnie leczenia uzależnienia od alkoholu oraz stowarzyszenia abstynenckie oferują małżonkom treningi komunikacji małżeńskiej, treningi umiejętności wychowawczych, obozy terapeutyczne dające sposobność budowania nowych wspólnych doświadczeń, rytuałów rodzinnych, norm. Niestety nie są to oferty powszechnie dostępne. W Polsce zdecydowanie brakuje w lecznictwie odwykowym oferty pracy z całą rodziną, dlatego w Narodowym Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na lata 2011-201568 zapisano konieczność rozwoju oferty pomocy rodzinie. W celu „Poprawa funkcjonowania systemu rodzinnego dotkniętego problemami picia szkodliwego i uzależnienia od alkoholu” zaplanowano działania w zakresie szkolenia pracowników lecznictwa odwykowego w obszarze pracy terapeutycznej z rodziną z problemem alkoholowym oraz wdrożenie do praktyki klinicznej placówek leczenia uzależnienia oferty pracy terapeutycznej z rodziną z problemem alkoholowym. Pomaganie osobom pijącym problemowo w szczególnych sytuacjach Zakłady karne Osoby odbywające karę pozbawienia wolności, u których zachodzi podejrzenie picia problemowego, diagnozowane są pod kątem uzależnienia i kierowane do uczestnictwa w trzymiesięcznych programach psychoterapii uzależnienia od alkoholu, realizowanych w ramach terapeutycznego systemu odbywania kary. Na koniec 2010 r. więziennictwo dysponowało 984 miejscami w 28 oddziałach terapeutycznych dla skazanych uzależnionych od alkoholu. W oddziałach tych objęto leczeniem 4722 skazanych69. Zapotrzebowanie na terapię uzależnienia od alkoholu w warunkach izolacji 68 Narodowy Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na lata 2011-2015, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 2011. 69 Dane Centralnego Zarządu Służby Więziennej za 2010 r. 67 więziennej wzrasta i mimo, że co roku zwiększa się baza systemu terapeutycznego i liczba skazanych uzależnionych obejmowanych terapią – to czas oczekiwania na leczenie wydłuża się i obecnie wynosi ponad 13 miesięcy. W 188 zakładach karnych odbywają się mitingi Anonimowych Alkoholików, część więźniów, odbywających karę w otwartych i półotwartych jednostkach penitencjarnych regularnie uczestniczy w mitingach AA na wolności. Więziennictwo realizuje również programy nakierowane na ograniczanie spożywania alkoholu dla skazanych nieuzależnionych, którzy popełnili przestępstwa w związku z alkoholem. Są to między innymi programy korekcyjne dla sprawców przestępstw w ruchu drogowym oraz dla sprawców przemocy domowej. Domy Pomocy Społecznej Nadużywanie alkoholu przez mieszkańców DPS-u zaburza funkcjonowanie domu i pociąga za sobą dodatkowe obowiązki jego pracowników. Z badań prowadzonych przez PARPA podczas szkoleń personelu DPS-ów wynika, że odsetek podopiecznych mających problemy alkoholowe wynosi w poszczególnych placówkach od kilku do kilkunastu procent. Ilość problemów wynikających z picia alkoholu przez mieszkańców jest proporcjonalna do liczby osób nadużywających alkoholu, zwłaszcza do liczby osób uzależnionych. Zmienia się atmosfera i pogarszają się relacje między mieszkańcami, dochodzi do konfliktów, kłótni. Zdarza się pożyczanie pieniędzy, nieoddawanie ich, robienie długów, czasem dochodzi do kradzieży, wymuszeń czy zachowań agresywnych. W niektórych sytuacjach nadużywający alkoholu mieszkaniec stwarza poważne zagrożenie dla samego siebie i dla innych, również dla personelu. Dla pracowników DPS-ów problem picia pacjentów jest mocno stresujący. Wysłuchują skarg mieszkańców, muszą zapewnić im bezpieczeństwo, czystość w domu. Zmuszeni są interweniować, czasem wzywać policję. Nawet, jeżeli nadużywający alkoholu mieszkaniec jest bardzo uciążliwy, nie można odmówić mu podstawowej opieki, którą gwarantuje mu prawo. Problemy z pijącymi mieszkańcami domów pomocy społecznej występują również w innych krajach europejskich i jak dotąd nigdzie nie udało się wypracować prostych, efektywnych rozwiązań. Np. w Szwajcarii i w Niemczech w kilku domach pomocy społecznej wdrożono eksperymentalnie programy redukcji szkód wobec osób uzależnionych od alkoholu. Mieszkańcom tym podawano kilka razy w ciągu dnia małe (ustalone dla nich indywidualnie) dawki alkoholu, aby zapobiec niekontrolowanym epizodom upijania się i poważnych szkód zdrowotnych. Alkohol finansowany był z kieszonkowego mieszkańców. Choć podsumowaniem eksperymentu był wniosek, że instytucjonalne kontrolowanie spożywania alkoholu jest „zdrowszą” alternatywą dla osób bezowocnie leczonych w programach nastawionych na abstynencję lub osób pozbawionych możliwości leczenia w programach psychoterapii uzależnienia70, to jednak doświadczenia te nie znalazły wielu naśladowców. Podawanie al70 Klingeman H., „Picie kontrolowane. Badania..”., op. cit. 68 koholu osobom starszym, niepełnosprawnym (zwłaszcza psychicznie), przyjmującym leki – budzi wiele kontrowersji. Osoby mające problem z alkoholem mieszkające w domach pomocy społecznej można podzielić na dwie grupy: • Pierwsza to osoby, które nadużywały alkoholu zanim trafiły do DPS. Niektóre z nich zostały już niejednokrotnie zdiagnozowane jako uzależnione przed przyjęciem do DPS-u i mają za sobą dosyć długą historię picia, czasem próby leczenia. • Druga grupa to osoby, które zaczęły nadużywać alkoholu w podeszłym wieku, czasem nawet podczas pobytu w DPS-ie. Powodem mogą być nieumiejętności poradzenia sobie z krytycznymi zdarzeniami życiowymi, takimi jak np.: samotność, utrata zdrowia, kondycji i atrakcyjności fizycznej, utrata bliskich osób, utrata statusu społecznego i ekonomicznego, utrata poczucia przydatności i prestiżu, zbliżająca się perspektywa śmierci, zależność od innych71. W praktyce personel DPS-ów z różną efektywnością usiłuje radzić sobie z problemowym piciem mieszkańców. Doświadczenia różnych DPS-ów pozwalają rekomendować sprawdzone rozwiązania w tym zakresie: • Określenie w regulaminie domu jasnych reguł dotyczących wnoszenie, picia alkoholu na terenie domu i żelazna konsekwencja w ich egzekwowaniu, • Opracowanie jasnych procedur postępowania z mieszkańcami znajdującymi się w stanie upojenia, w tym agresywnymi, • Uzyskanie akceptacji powyższych reguł ze strony mieszkańców i wzbudzenie ich zaangażowania w ich przestrzeganie (rola społeczności terapeutycznej), • Jednolite postawy wszystkich pracowników DPS-u wobec picia mieszkańców, • Przekazywanie sobie informacji na temat alkoholowych zachowań mieszkańców, zarówno ustnie, jak i w dokumentacji, • Wiedza pracowników na temat wzorów spożywania alkoholu i sposobów pomagania osobom pijącym alkohol szkodliwie oraz uzależnionym od alkoholu, • Dobre rozpoznanie problemów alkoholowych mieszkańców (picie szkodliwe, uzależnienie), • Uwzględnienie rozpoznania problemów alkoholowych i zaplanowanie adekwatnych do rozpoznania zadań w indywidualnym planach wsparcia mieszkańców, • Otoczenie opieką psychologa osób, które nadużywają alkoholu jako lekarstwa na problemy psychiczne i interpersonalne, • Dbanie o dobre, indywidualne relacje z mieszkańcami (empatia, wysłuchanie), • Wzmacnianie poczucia skuteczności mieszkańców, • Angażowanie mieszkańców w sprawy domu, • Aktywizacja życiowa mieszkańców, 71 Głowik T.,„Problemy alkoholowe i ich rozwiązywanie w Domach Pomocy Społecznej”, 2009, materiał niepublikowany. 69 • Motywowanie osób pijących szkodliwie do ograniczenia lub zaprzestania picia, • Podpisywanie kontraktów na zmianę zachowań związanych z piciem alkoholu, • Monitorowanie zmiany, nagradzanie starań, wdrażanie konsekwencji w przypadku łamania kontraktu (np. wstrzymanie przywilejów), • Prowadzenie z osobami uzależnionymi rozmów motywujących do abstynencji, podjęcia leczenia, uczestnictwa w AA, spotkaniach klubu abstynenta, • Podejmowanie interwencji zbiorowych (kilku pracowników i mieszkańców) wobec osób uzależnionych w celu zmotywowania ich do podjęcia leczenia, • Tworzenie na terenie domu sieci wsparcia dla osób, które deklarują abstynencję lub są już po leczeniu uzależnienia: organizowanie mitingów AA, rozmowy indywidualne trzeźwych alkoholików z mieszkańcami, organizowanie grupy wsparcia, dyżur na terenie domu terapeuty uzależnień, który mógłby pomóc w diagnozie problemów, motywowaniu pacjentów i wspieraniu ich wysiłków w dążeniu do trzeźwości, • Stała współpraca DPS z Gminną Komisją Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (która mogłaby sfinansować wiele zadań w obszarze rozwiązywania problemów picia w DPS), najbliższymi placówkami leczenia uzależnień, punktem konsultacyjnym, wspólnotą Anonimowych Alkoholików, stowarzyszeniami abstynenckimi, wolontariuszami, gotowymi poświęcić swój czas mieszkańcom uatrakcyjniając im codzienną egzystencję, • Stała współpraca z rodziną pacjenta. Warto przypomnieć, że w motywowaniu osób pijących problemowo do zmiany bardziej skuteczne będzie pokazywanie pozytywnych stron i korzyści z zaprzestania picia, niż straszenie konsekwencjami. Tym bardziej, że personel DPS-u nie może „wymówić” podopiecznemu mieszkania. W każdej populacji ludzie częściej dokonają zmiany, jeśli zdołają dostrzec w niej coś, na czym im zależy (aprobata kogoś ważnego, poczucie bycia ważnym dla kogoś, sens dalszego życia, uznanie otoczenia itp.). Mimo zapisów w Ustawie o wychowaniu w trzeźwości z 1982 r. świadczących o istnieniu domów pomocy społecznej dla osób uzależnionych od alkoholu w rzeczywistości nie powstał ani jeden taki dom. Aktualnie trwają prace nad uruchomieniem pilotażowych placówek. Będą one przyjmować osoby uzależnione i pijące alkohol szkodliwie, które z racji dodatkowych niesprawności (psychicznych i fizycznych) nie mogą się leczyć w placówkach leczenia uzależnień służby zdrowia. Osoby te będą objęte opieką psychologiczną i rehabilitacyjną dostosowaną do ich potrzeb i możliwości, nakierowaną na wzmacnianie ich zasobów i motywacji do zachowania abstynencji. Planowany czas pobytu nie będzie przekraczał 12 miesięcy. Po zakończeniu oddziaływań mieszkańcy będą wracali do swoich macierzystych domów, gdzie powinni być otoczeni intensywnym wsparciem i monitoringiem. 70 Środowisko osób niesłyszących Nie ma badań oceniających nasilenie problemów alkoholowych w środowisku osób niesłyszących. Nawet jeśli odsetek osób pijących szkodliwie i uzależnionych jest tu zbliżony do średniej krajowej – to problem picia nabiera szczególnej wagi, albowiem osoby te nie mogą uzyskać, z racji bariery komunikacyjnej, pomocy w istniejącym systemie rozwiązywania problemów alkoholowych. Pomoc dla osób pijących szkodliwie i uzależnionych opiera się na oddziaływaniach psychologicznych i psychoterapeutycznych, gdzie komunikacja jest zasadniczym elementem wpływu. Nie powiodły się próby uczenia terapeutów języka migowego bowiem przy rzadkim treningu w stosowaniu go, nie byli oni w stanie opanować umiejętności porozumiewania się w stopniu wystarczającym do prowadzenia pracy terapeutycznej. Obecnie w Warszawie, z inicjatywy PARPA, przy zaangażowaniu Urzędu Miasta i przedstawicieli środowiska głuchych, planowany jest pilotażowy projekt nauczenia osób głuchych podstawowych umiejętności udzielania pomocy psychologicznej i umiejętności w zakresie psychoterapii uzależnień, które będą mogły pomagać osobom mającym problemy alkoholowe w swoim środowisku. Jeżeli zamysł się powiedzie – będzie go można adaptować w innych częściach Polski. W chwili obecnej osoby głuche mogą korzystać w bardzo ograniczonym zakresie z indywidualnych świadczeń psychoterapeutycznych, o ile zdecydują się (i będą miały szansę) pracować z tłumaczem lub jeśli mogą porozumiewać się z terapeutą pisemnie. Pomaganie osobom z zaburzeniami nawyków i popędów (uzależnionym behawioralne) Coraz częściej w placówkach leczenia uzależnienia szukają pomocy osoby niemające problemów z powodu używania substancji psychoaktywnych, które straciły kontrolę nad zachowaniami. Wg kategorii ICD-10 są to osoby z zaburzeniami nawyków lub popędów. Do zaburzeń tej kategorii zaliczymy: patologiczny hazard, siecioholizm, pracoholizm, seksoholizm, zakupoholizm, objadanie się itp. W języku terapeutycznym określa się je jako osoby uzależnione niechemicznie czy uzależnione behawioralnie. Cechą charakterystyczną nawyków i popędów są powtarzane działania „bez wyraźnej racjonalnej motywacji, które szkodzą zazwyczaj interesom samego pacjenta, jak i innych osób. Pacjent określa te zachowania jako związane z impulsem do działania, które nie podlega kontroli”.72 Impulsywność to predyspozycja do nieplanowanych i gwałtownych reakcji na bodziec bez względu na konsekwencje tej reakcji. Charakterystyka zaburzeń nawyków i popędów jest zbliżona do charakterystyki uzależnienia. Uzależnienia rozpatrywane są bowiem również w kategoriach zaburzonej kontroli zachowań impulsywnych. Osoba uzależniona kontynuuje zachowanie nie licząc się z konsekwencjami. Osoby z zaburzeniami nawyków i popędów funkcjonują podobnie, jak osoby uzależnione chemicznie i podobnie jak one na ogół nie spostrzegają realnie swojego problemu. W 72 „Klasyfikacja zaburzeń psychicznych..”., op. cit., s. 177-178. 71 momentach kryzysu, który związany jest najczęściej z nagromadzeniem się negatywnych konsekwencji ich nałogowych działań, zgłaszają się one do placówek leczenia uzależnień. W odniesieniu do zachowań, które nie są niezbędne do życia (jak np. granie w gry hazardowe) celem pracy terapeutycznej jest abstynencja. W przypadku innych zachowań (jak jedzenie, praca, obsługa komputera, zakupy, seks) celem pracy terapeutycznej będzie ograniczenie wykonywania czynności do poziomu niosącego jak najmniejsze ryzyko szkód. Początek tej pracy w odniesieniu do niektórych zachowań, jak seksoholizm czy zakupoholizm będzie poprzedzony kilkumiesięczną abstynencją. Programy kontroli zachowań oparte są na tych samych zasadach i posługują się tymi samymi metodami, co programy ograniczania spożywania alkoholu adresowane do osób pijących alkohol ryzykownie i szkodliwie. Osoby uwikłane w zachowania nałogowe mogą szukać pomocy w grupach wsparcia, np. Anonimowi Hazardziści (AH), Anonimowi Seksoholicy (AS), czy Anonimowi Żarłocy (AŻ). Zaburzenia nawyków i popędów wydają się mniej groźne w porównaniu z uzależnieniami chemicznymi. Problemu tego nie można jednak lekceważyć. Niektóre zachowania (np. hazard) są obarczone wysokim ryzykiem samobójstwa. Wszystkie one skutkują poważnymi szkodami dla osoby uwikłanej w nie i dezorganizują życie jej najbliższych. 72 73 Rozdział IV: Instytucje powołane do pomagania osobom uzależnionym od alkoholu i członkom ich rodzin Organizacja leczenia uzależnienia Podstawę prawną systemu leczenia uzależnienia od alkoholu w Polsce stanowią dwa akty: Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi z dnia 28 października 1982 roku (z późniejszymi zmianami) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, zasad funkcjonowania i rodzajów zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału innych zakładów opieki zdrowotnej w sprawowaniu opieki nad osobami uzależnionymi od alkoholu z dnia 31 grudnia 1999 roku (aktualnie nowelizowane). Akty te określają, że: • Leczenie osób uzależnionych od alkoholu może być prowadzone wyłącznie przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych i jest bezpłatne, również dla osób nieubezpieczonych. • Zasadniczą metodą leczenia uzależnienia jest psychoterapia uzależnienia. Postępowanie medyczne ma wymiar wspomagający psychoterapię i jest nakierowane głównie na leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych, farmakologiczne wsparcie psychoterapii, diagnostykę szkód wynikających z używania alkoholu i kierowanie osób wymagających leczenia somatycznego do leczenia specjalistycznego. • Leczenie uzależnienia jest dobrowolne, za wyjątkiem sytuacji sądowego zobowiązania do leczenia. • System leczenia osób uzależnionych od alkoholu zorganizowany jest odrębnie od systemu leczenia osób uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych, choć w ramach obu tych systemów możliwe jest leczenie osób uzależnionych od kilku substancji (uzależnienia mieszane)73. 73 W ostatnich latach przybyło placówek przyjmujących zarówno osoby uzależnione od alkoholu i uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych. Są to poradnie i oddziały leczenia uzależnień. Formalnie stanowią one wspólny obszar działań lecznictwa alkoholowego i narkomańskiego, jednak ponad 90% leczonych w nich pacjentów to osoby uzależnione od alkoholu. 74 Rysunek 9. Rodzaje placówek w systemie leczenia uzależnienia od alkoholu74 placówki ambulatoryjne: przychodznie/poradnie terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia oraz poradnie leczenia uzależnień (było ich 498 w 2010r.) Oddziały leczenia slkoholowych zespołów abstynencyjnych (65 w 2010r.) uzależniony od alkoholu Dzienne oddziały terapii uzależnienia od alkoholu i dzienne oddziały leczenia uzależnień (76 w 2010r.) Całodobowe oddziały terapii uzależnienia od alkoholu i całodobowe oddziały leczenia uzależnień (79 w 2010r.) Liczba pacjentów leczonych w tych placówkach z powodu rozpoznania zaburzeń związanych z używaniem alkoholu systematycznie rośnie, co jest pokazane w tabeli nr 2. Tabela 2. Liczba pacjentów leczonych z powodu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu typ placówki 2005 2006 2007 2008 2009 Poradnie oddziały dzienne oddziały całodobowe RAZEM 147 181 149 473 149 525 150 989 160 951 3 410 5 112 5 379 5 864 6 704 66 716 71 775 74 849 77 094 77 227 217 307 226 360 229 753 233 947 244 882 Źródło: Roczniki Statystyczne Instytutu Psychiatrii i Neurologii 2005-2009, IPiN, Warszawa 2010. Koszty leczenia pacjentów w placówkach leczenia uzależnienia są refinansowane ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. W 2010 r. NFZ zakontraktował świadczenia leczenia uzależnienia od alkoholu na kwotę 330 mln zł. Blisko połowa samorządów gmin wspiera finansowo poradnie i oddziały w ramach gminnych programów profilaktyki i rozwiązywania 74 Liczby placówek wg danych NFZ za rok 2010. 75 problemów alkoholowych. W skali kraju wysokość tego wsparcia nie przekroczyła w 2010 r. 36 mln zł. Rosnące finansowanie leczenia uzależnienia od alkoholu nie nadąża za zwiększającym się zapotrzebowaniem, czyli rosnącą liczą osób zgłaszających się do leczenia. Aktualnie czas oczekiwania na przyjęcie do całodobowych oddziałów terapii wynosi od kilku dni do kilkunastu tygodni (do kilku - kilkunastu miesięcy dla osób sądownie zobowiązanych do leczenia). W większości zakładów ambulatoryjnych (66%) nie czeka się na świadczenia, w oddziałach dziennych czas oczekiwania nie przekracza najczęściej kilku – kilkunastu dni, a w oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych pacjenci przyjmowani są natychmiast. Lista adresowa placówek leczenia uzależnienia od alkoholu znajduje się na stronie www.parpa.pl w zakładce „placówki lecznictwa”. Metody leczenia uzależnienia od alkoholu Leczenie zespołów abstynencyjnych Celem trwającego nie dłużej niż 10 dni leczenia w oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (czyli oddziałach detoksykacyjnych) jest postępowanie medyczne zmierzające do jak najszybszego i najbezpieczniejszego ustąpienia objawów abstynencyjnych. Do oddziałów tych kierują lekarze oceniający nasilenie objawów zespołu odstawiennego i konieczność hospitalizacji. Pacjenci w trakcie pobytu nie są poddawani programowym oddziaływaniom psychoterapeutycznym. Są jednak motywowani do podjęcia psychoterapii uzależnienia w poradniach lub oddziałach po zakończeniu postępowania medycznego. Psychoterapia uzależnienia od alkoholu Badania efektywności różnych metod leczenia osób uzależnionych dowodzą, że najbardziej skuteczna w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu jest psychoterapia. Metody psychoterapii uznane za najbardziej skuteczne kładą nacisk na zdolność osoby uzależnionej do zatrzymania lub zmniejszenia picia (samoskuteczność), etap jej gotowości do zmiany, kontekst społeczny pacjenta i jego system wsparcia. Stwierdzono brak efektywności takich metod jak: hipnoza, poradnictwo ogólne, techniki konfrontacyjne, szokowe, trening relaksacyjny, metody oparte wyłącznie na wglądzie, edukacja75. Większość programów terapeutycznych realizowanych w Polsce integruje różne podejścia psychoterapeutyczne, z przewagą behawioralno-poznawczego. Podstawowe cele programów psychoterapii uzależnienia od alkoholu realizowanych w placówkach leczenia uzależnienia to: • nauka umiejętności zachowania trwałej abstynencji, • poprawa zdrowia psychicznego i fizycznego, • nabycie umiejętności potrzebnych do rozwiązywania problemów emocjonalnych i społecznych. 75 Anderson P., Gual A., Colom J., „Alkohol i..”., op. cit., s. 131-150. 76 W programach leczenia osób uzależnionych od alkoholu wyróżnia się dwa etapy: podstawowy i pogłębiony. Zakłada się, że w programie podstawowym pacjent powinien przejeść z fazy prekontemplacji do kontemplacji, czyli uświadomić sobie swój problem alkoholowy oraz podjąć decyzję o zmianie i przygotować plan działania. Tym samym pacjent kończący podstawowy program terapii uzależnienia od alkoholu powinien być w fazie przygotowania lub rozpocząć działanie. Faza psychoterapii pogłębionej to kilka-kilkanaście miesięcy wdrażania zmiany (działanie) i jej utrwalania (podtrzymanie) zmierzające do nauczenia się zapobiegania nawrotom picia oraz nabycia umiejętności intrapsychicznych i interpersonalnych, służących poprawie funkcjonowania. Badania losów pacjentów po zakończonym programie podstawowym dowodzą konieczności ich uczestnictwa w programach pogłębionych. Prawdopodobieństwo, że leczenie zakończy się dla pacjenta sukcesem jest wprost proporcjonalne do jego zaangażowania w realizację całego programu terapeutycznego, a nie tylko programu podstawowego. Czas niezbędny do przeprowadzenia skutecznej terapii uzależnienia to 18-24 miesiące. Pierwszy, podstawowy etap psychoterapii uzależnienia od alkoholu, trwa w oddziałach całodobowych i dziennych od sześciu do ośmiu tygodni, natomiast w placówkach ambulatoryjnych od czterech do sześciu miesięcy. Cały cykl psychoterapii uzależnienia trwa ok. dwóch lat i obejmuje do 240 godzin terapii grupowej i do 50 godzin terapii indywidualnej w ciągu roku. Po zakończonej terapii w oddziałach dziennych i całodobowych osoby uzależnione, w celu kontynuowania leczenia, kierowane są do dalszego leczenia w poradniach oraz zachęcane są do uczestnictwa w spotkaniach grup samopomocowych Anonimowych Alkoholików i pracach klubów abstynenta. Badania efektywności realizowanych w Polsce programów terapeutycznych (APETA) wskazują, że ok. 40% pacjentów, którzy przeszli kompleksową (około 2-letnią) psychoterapię uzależnienia, utrzymuje co najmniej dwuletnią abstynencję i doświadcza poprawy zdrowia oraz funkcjonowania społecznego76. Farmakoterapia W ofercie leczenia osób uzależnionych stosowane są również oddziaływania farmakologiczne. Najczęściej stosowane leki to77: • Disufiram, znany pod postacią implantu („wszywki”) jako Esperal, zaś pod postacią zażywanych doustnie tabletek – jako Anticol. Osoba, która zdecydowała się stosować disulfiram, po napiciu się alkoholu doświadcza wielu nieprzyjemnych i niebezpiecznych dla zdrowia objawów zatrucia aldehydem octowym, który jest metabolitem alkoholu. Zatrucie to manifestuje się między innymi: zaczerwienieniem twarzy, uczuciem duszności i rozpierania w klatce piersiowej, przyspieszeniem akcji serca, uczuciem niepokoju i lękiem przed umieraniem. Czasami może dojść do zgonu. Badania nie po76 Alkoholizm i Narkomania 1997, Tom 28, nr 3, s. 324-405. 77 Habrat B., „Farmakoterapia uzależnienia od alkoholu - aktualne standardy i perspektywy”, w Jarema M. (red.) „Standardy farmakoterapii w zaburzeniach psychicznych”, Via Medica, Warszawa, 2011. 77 twierdzają skuteczności leczenia disulfiramem stosowanym w formie implantu, natomiast potwierdzają skuteczność tego leku w stosowaniu doustnym. Dla części lekarzy disulfiram jest jednak lekiem bardzo kontrowersyjnym. Naraża bowiem pacjentów na poważne ryzyko problemów zdrowotnych, łącznie ze zgonem, jeśli pacjent napije się alkoholu oraz powoduje wiele niepożądanych skutków ubocznych, jak: zaburzenia świadomości, ostre zespoły mózgowe, zespoły depresyjne, psychozy, polineuropatia, zaburzenia potencji oraz zmiany skórne78. • Naltrekson, akamprozat – nowoczesne leki pomocne w leczeniu uzależnienia jako wsparcie oddziaływań psychologicznych i psychoterapii. Badania dowodzą ich niskiej skuteczności u osób, które nie uczestniczą w programach psychotereutcznych, co oznacza, że samo przyjmowanie tych leków przez osoby, uzależnione nie przynosi oczekiwanej poprawy. Leki te może zlecić tylko lekarz, najlepiej, aby był to psychiatra w placówce leczenia uzależnień. Nie są one refundowane i są dość drogie. Inne leki, zlecane wyłącznie przez lekarzy (np. przeciwdepresyjne, antypsychotyczne), nie są bezpośrednio nakierowane na leczenie uzależnienia. Pomagają w usuwaniu, a częściej w łagodzeniu nieprzyjemnych stanów psychicznych i zaburzeń nastroju, współwystępujących z uzależnieniem. Inne formy organizacyjne i metody pomagania osobom uzależnionym od alkoholu Punkty konsultacyjne Punkty konsultacyjne organizowane są przez samorządy gminne, ośrodki pomocy społecznej, organizacje pozarządowe (często stowarzyszenia abstynenckie), kościoły i związki wyznaniowe. W Polsce działa ponad 2 tys. punktów konsultacyjnych, które udzielają pomocy zarówno osobom uzależnionym, jak i członkom rodzin z problemem alkoholowym. Niektóre z nich zajmują się również problemami przemocy domowej. Punkt konsultacyjny nie jest alternatywą dla leczenia uzależnienia w placówkach specjalistycznych, ani nie wyręcza innych instytucji czy służb działających lokalnie: pomocy społecznej, policji, opieki kuratorskiej. Powinno to być miejsce pierwszego kontaktu, najłatwiej dostępne dla osób potrzebujących pomocy, z którego klient odpowiednio umotywowany i właściwie pokierowany trafia do instytucji świadczących wyspecjalizowaną pomoc. 78 Woronowicz B., „Bez tajemnic..”., op. cit., s. 88. 78 Podstawowe zadania punktu konsultacyjnego Motywowanie zarówno osób uzależnionych, jak i osób współuzależnionych do podjęcia psychoterapii w placówkach leczenia uzależnienia, kierowanie do leczenia specjalistycznego. Motywowanie osób pijących ryzykowanie i szkodliwie do ograniczenia picia Udzielanie wsparcia osobom po zakończonym leczeniu uzależnienia (np. poprzez rozmowy podtrzymujące, uruchomienie przy punkcie konsultacyjnym grupy wsparcia dla osób po zakończonym leczeniu w placówce specjalistycznej). Rozpoznanie zjawiska przemocy domowej, udzielenie stosownego wsparcia i informacji o możliwościach uzyskania pomocy i powstrzymania pomocy. Inicjowanie interwencji w przypadku diagnozy przemocy domowej. Gromadzenie aktualnych informacji na temat dostępnych miejsc pomocy i kompetencji poszczególnych służb i instytucji z terenu gminy, które powinny być włączone w systemową pomoc dla rodziny. Współpraca z placówkami świadczącymi pomoc psychologiczną, psychiatryczną, terapeutyczną, socjalną, prawną. Osoby dyżurujące w punkcie konsultacyjnym muszą posiadać dość wszechstronne umiejętności w zakresie diagnozowania problemów rodziny, motywowania klientów do zmiany, udzielania pomocy psychologicznej i wsparcia oraz prowadzenia interwencji psychologicznych i społecznych. Mają one obowiązek prowadzić dokumentację udzielonych porad i obowiązuje je w tym względzie zachowanie tajemnicy. Telefony zaufania Istotą funkcjonowania telefonu zaufania jest udzielanie bezinteresownego, anonimowego wsparcia osobom w kryzysie psychologicznym. Telefony zaufania dla osób z problemem alkoholowym i ich rodzin tworzone są najczęściej przez samorządy lokalne, organizacje pozarządowe, ośrodki pomocy społecznej. W 2009 r. w Polsce było uruchomionych ponad 470 lokalnych telefonów zaufania finansowanych w większości w ramach gminnych programów profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych. Tylko 12% z nich działało całodobowo. 79 Zadaniem osób dyżurujących w telefonach zaufania jest aktywne i zaangażowane słuchanie, udzielanie porad i wsparcia psychologicznego, informowanie o dostępnych możliwościach rozwiązania problemów, kierowanie do najbliższych miejsc świadczących pomoc i motywowanie do podjęcia działań w kierunku uzyskania pomocy. Zatem osoby te muszą posiadać umiejętności aktywnego słuchania, podtrzymywania kontaktu, udzielania wsparcia i motywowania. Muszą mieć dużą wiedzę w zakresie problemów alkoholowych i sposobów pomagania wszystkim członkom rodziny z problemem alkoholowym oraz powinny mieć wszechstronną bazę informacji o instytucjach, miejscach i osobach udzielających pomocy na terenie gminy, powiatu i województwa. Żeby telefon zaufania był pomocny – fakt jego funkcjonowania i numer musi być znany lub łatwo dostępny. Stowarzyszenia i kluby abstynenckie Kluby i stowarzyszenia abstynenckie promują abstynencję alkoholową oraz stwarzają oparcie dla uzależnionego oraz jego rodziny w trzeźwieniu. Pomagają rozwijać umiejętności potrzebne w procesie zdrowienia, stwarzają możliwości atrakcyjnego spędzania czasu wolnego, świętowania, integracji społecznej. Prowadzą nierzadko punkty konsultacyjne, telefony zaufania, grupy wparcia, a także zatrudniają specjalistów do prowadzenia z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi treningów umiejętności służących nie tylko utrzymywaniu abstynencji, ale również poprawie funkcjonowania rodziny (np. treningi komunikacji małżeńskiej, umiejętności wychowawczych). Są to miejsca, gdzie mogą przychodzić wszyscy członkowie rodziny, wspólnie spędzać czas, uczyć się funkcjonowania w nowej, trzeźwej rzeczywistości. W procesie zdrowienia osób uzależnionych mało jest propozycji pracy z całą rodziną. Kluby i stowarzyszenia abstynenckie stwarzają taką możliwość. W 2010 roku na terenie całego kraju działało ponad 650 stowarzyszeń/klubów abstynenckich. Wspólnota Anonimowych Alkoholików79 Ruchy samopomocowe (wzajemnej pomocy) odgrywają ogromną rolę w poprawie funkcjonowania osób cierpiących z powodu różnego rodzaju problemów. 79 Kaczmarczyk I., „Wspólnota Anonimowych Alkoholików w Polsce”, Wydawnictwo Eneteia, 2008. 80 Rysunek 10. Co daje uczestnictwo w ruchach samopomocowych? Pozwala lepiej zrozumieć swój problem Pozwala szybciej zaakceptować ograniczeni wynikające z problemu Daje psychologiczne oparcie i zrozumienie Zachęca do kontuowania wysiłków na rzecz podtrzymania zmiany. Dostarcza praktycznej wiedzy i umiejętności potrzebnych do przeprowadzenia zmiany Uczy umiejętności radzenia sobie z trudnościami Buduje nową, adrową sieć kontaktów społecznych Uczestnictwo w ruchach samopomocy Motywuje do podjęcia decyzji o zmianie Dla osób zaangażowanych w ruchy samopomocowe dodatkową korzyścią jest pomaganie innym osobom z tym samym problemem, co okazuje się być bardzo ważne w efektywnym pokonywaniu własnych trudności („Pomagając innym – pomagasz sobie”). Najbardziej rozpowszechnionym ruchem samopomocowym w Polsce dla osób z problemem alkoholowym jest wspólnota Anonimowych Alkoholików (AA) licząca ponad 2 tys. grup. Uczestnictwo w ruchach samopomocowych jest dobrowolne, anonimowe (nie ma żadnej rejestracji), bezpłatne, opiera się na zasadzie zachowania całkowitej poufności spraw poruszanych przez uczestników na spotkaniach oraz na dzieleniu się własnymi doświadczeniami w rozwiązywaniu problemu, który jest wspólny dla wszystkich członków grupy. Wszyscy członkowie wspólnot samopomocowych są sobie równi. Spotykają się w określonych miejscach i czasie. Spotkań (mityngów) nie prowadzą profesjonaliści, ale uczestnicy wybrani przez innych członków grupy. We wspólnocie obowiązują zasady gwarantujące każdemu uczestnikowi autonomię i poszanowanie wolności. W AA nie wolno wywierać presji, nakładać zobowiązań, oceniać, krytykować. Zasady te gwarantują członkom (zwłaszcza nowicjuszom) poczucie bezpieczeństwa, uczą tolerancji, pokory, wdzięczności i brania odpowiedzialności za swoje decyzje i zachowania. Ruch jest egalitarny, otwarty na wszystkich, mających problemy z powodu picia, łatwo dostępny. Aktualne miejsca i czas spotkań grup AA bez trudności można znaleźć w Internecie na stronie: www.aa.org.pl, na tablicach ogłoszeń parafialnych w kościołach, w poradniach odwykowych, w urzędzie gminy, w lokalnej prasie. 81 Badania skuteczności procesu trzeźwienia osób uzależnionych od alkoholu80 dowodzą, że połączenie uczestnictwa w programie psychoterapii uzależnienia z udziałem we wspólnocie Anonimowych Alkoholików jest najbardziej skuteczną formą pomagania osobom uzależnionym. Choć AA nie zastąpi psychoterapii, to stanowi bardzo ważne uzupełnienie oddziaływań profesjonalnych. Zatem w praktyce większość terapeutów kieruje swoich pacjentów do AA, a członkowie wspólnoty motywują się wzajemnie do równoległego uczestnictwa w programach psychoterapii w placówkach leczenia uzależnień. W AA nowicjusz może poprosić kolegę, doświadczonego w zdrowieniu z uzależnienia, o sponsorowanie, tzn. o indywidualne wsparcie jego procesu zdrowienia. Jest to bardzo efektywna forma pomocy, nieoceniona w sytuacji zapobiegania nawrotom choroby. Przerwanie abstynencji nie przekreśla możliwości uczestnictwa w spotkaniach, choć osoba pozostająca pod wpływem alkoholu nie może zabierać głosu. Jest to jedyne miejsce w systemie pomagania osobom z problemem alkoholowym, z którego nie zostanie ona wyproszona, gdy będzie pod wpływem alkoholu. Mityngi mają charakter zamknięty (tylko dla członków AA) lub otwarty (zarówno dla członków ruchu, jak i osób, które chcą dowiedzieć się czegoś o AA - rodzin, sympatyków, profesjonalistów). Propagowany przez Wspólnotę program zdrowienia (program 12 Kroków) jest praktycznym przewodnikiem w wyzwalaniu się z uzależnienia i w rozwoju osobistym. Instytucje pomocy społecznej Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej81 alkoholizm stanowi jedną z przesłanek udzielania osobom i rodzinom świadczeń i usług pomocy społecznej. Jest to przesłanka samodzielna, co oznacza, iż rodziny z problemem alkoholowym mają prawo do korzystania ze świadczeń pomocy społecznej niezależnie od tego czy w rodzinie tej występują inne problemy stanowiące podstawę do udzielenia pomocy takie jak ubóstwo, przemoc w rodzinie czy bezrobocie. Pomoc taka przyznawana jest na zasadach ogólnych, co oznacza, iż przyznawanie świadczeń o charakterze pieniężnym przysługiwać będzie jedynie w przypadku spełnienia kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 wyżej wspomnianej ustawy lub też w przypadkach szczególnych, o których mowa w ustawie. Kryterium to nie znajduje jednak zastosowania w odniesieniu do szeregu świadczeń niepieniężnych, np. pracy socjalnej. Należy w tym miejscu zaznaczyć, iż zgodnie z art. 11 ustawy o pomocy społecznej w przypadku stwierdzenia przez pracownika socjalnego marnotrawienia przyznanych świadczeń, ich celowego niszczenia lub korzystania w sposób niezgodny z przeznaczeniem bądź marnotrawienia własnych zasobów finansowych może nastąpić ograniczenie świadczeń, odmowa ich przyznania albo przyznanie pomocy w formie świadczenia niepieniężnego. Natomiast 80 Zwierzchowski D., „Czynniki wpływające na proces zdrowienia w opinii osób uzależnionych od alkoholu”, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, nr 5/2010. 81 Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1372 ze zm. 82 w przypadku braku współdziałania osoby lub rodziny z pracownikiem socjalnym w rozwiązywaniu trudnej sytuacji życiowej, odmowy zawarcia kontraktu socjalnego, niedotrzymywania jego postanowień, nieuzasadnionej odmowy podjęcia zatrudnienia, lub nieuzasadnionej odmowy podjęcia leczenia odwykowego w zakładzie lecznictwa odwykowego przez osobę uzależnioną możliwe jest dokonanie odmowy przyznania świadczenia, uchylenie decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymania świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. W sytuacji, gdy pracownik socjalny stwierdzi, iż osoba uzależniona przeznacza przyznane środki pieniężne na zakup alkoholu możliwe jest odstąpienie od przyznana świadczenia pieniężnego pomimo spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w ustawie i udzielenie pomocy w formie świadczenia niepieniężnego. Jest to także dopuszczalne w sytuacji niepodjęcia przez osobę uzależnioną leczenia odwykowego. Co jednak ogromnie istotne przy podejmowaniu powyższych decyzji kierować się należy także oceną sytuacji osób będących na utrzymaniu osoby uzależnionej ubiegającej się o świadczenia. Nie oznacza to jednak, że organ stwierdzając trudną sytuację członków rodziny świadczeniobiorcy nie może odmówić czy ograniczyć pomocy. W takim przypadku należałoby przede wszystkim rozważyć możliwość zamiany świadczenia, zwłaszcza zaś skierowania bezpośredniej pomocy do osób będących na utrzymaniu świadczeniobiorcy. Oprócz podstawowych świadczeń, tj. zasiłki celowe, posiłki, schronienie oraz odzież pracownicy ośrodków pomocy społecznej lub powiatowych centrów pomocy rodzinie mogą udzielić pomocy w niżej wymienionych formach. Poradnictwo specjalistyczne Zgodnie z art. 46 ustawy o pomocy społecznej rodzinom, które mają trudności lub wykazują potrzebę wsparcia w rozwiązywaniu swoich problemów życiowych, bez względu na posiadany dochód, przysługuje prawo do pomocy prawnej (obejmującej udzielanie informacji o obowiązujących przepisach z zakresu prawa rodzinnego i opiekuńczego, zabezpieczenia społecznego, ochrony praw lokatorów), psychologicznej (obejmującej diagnozę, profilaktykę i terapię) oraz rodzinnej (poradnictwo rodzinne obejmujące szeroko rozumiane problemy funkcjonowania rodziny w tym terapię rodzinną). Bilet kredytowy Świadczenie to bywa niekiedy ogromnie istotnym, a nawet koniecznym elementem w rozwiązywaniu problemu rodziny borykającej się z problemem alkoholowym. Ma to miejsce w przypadku, gdy rodzina z problemem alkoholowym wprawdzie nie spełnia kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej, ale jej dochód nie umożliwia sfinansowania dojazdu osoby uzależnionej lub członków jego rodziny na terapię odbywającą się poza ich miejscem zamieszkania. 83 Interwencja kryzysowa Interwencja kryzysowa to zespół interdyscyplinarnych działań podejmowanych na rzecz osób i rodzin będących w stanie kryzysu, której celem jest przywrócenie równowagi psychicznej i umiejętności samodzielnego radzenia sobie, a dzięki temu zapobieganie przejściu reakcji kryzysowej w stan chronicznej niewydolności psychospołecznej. W ramach interwencji udziela się natychmiastowej specjalistycznej pomocy psychologicznej, a w zależności od potrzeb – poradnictwa socjalnego lub prawnego, w sytuacjach uzasadnionych – schronienia do 3 miesięcy. Z uwagi na częste współwystępowanie problemu przemocy w rodzinie z problemem alkoholowym podjęcie interwencji kryzysowej będzie znajdowało częste zastosowanie u tej grupy osób korzystających z pomocy społecznej. Pobyt w domu pomocy społecznej Art. 35 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi82 stanowi, iż w razie orzeczenia ubezwłasnowolnienia osoby z tytułu uzależnienia od alkoholu, sąd opiekuńczy, określając sposób wykonywania opieki, orzeka o umieszczeniu tej osoby w domu pomocy społecznej dla osób uzależnionych od alkoholu. Pomimo jednak wskazania przez Ustawodawcę na konieczność utworzenia takiego rodzaju placówki opiekuńczej, a także mimo ewidentnej potrzeby istnienia wydzielonych podmiotów tego rodzaju do ich utworzenia w rzeczywistości nie doszło. Przepis ten zatem w chwili obecnej jest przepisem martwym. Uznać także należy, iż przepisy ustawy o pomocy społecznej nie są w tym zakresie koherentne z przepisami ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi i nie przewidują funkcjonowania tego rodzaju placówek. Niezależnie od tego zauważyć należy, iż zgodnie z art. 55 ustawy o pomocy społecznej „Dom pomocy społecznej świadczy usługi bytowe, opiekuńcze, wspomagające i edukacyjne na poziomie obowiązującego standardu, w zakresie i formach wynikających z indywidualnych potrzeb osób w nim przebywających”, przy czym świadczenia te mogą obejmować zgodnie z rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005 r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych takie działania jak treningi umiejętności społecznych, motywowanie do aktywności, leczenia lub rehabilitacji, pomoc w radzeniu sobie w sytuacjach kryzysowych – poradnictwo specjalistyczne, interwencje kryzysowe, wsparcie psychologiczne, rozmowy terapeutyczne czy pomoc w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Nie ma zatem, jak się wydaje, przeszkód, by domy pomocy społecznej wykonywały działania o charakterze psychoedukacyjnym czy psychokorekcyjnym w odniesieniu do specyficznej grupy mieszkańców domów pomocy społecznej zmagających się z problemem alkoholowym. 82 Dz.U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473 ze zm. 84 Środowiskowy dom samopomocy lub klub samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi Są to ośrodki dla osób z zaburzeniami psychicznymi, które w wyniku upośledzenia niektórych funkcji organizmu lub zdolności adaptacyjnych wymagają pomocy do życia w środowisku rodzinnym i społecznym, w szczególności w celu zwiększania zaradności i samodzielności życiowej, a także ich integracji społecznej. Należy jednak pamiętać, iż zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy (Dz.U. Nr 238, poz. 1586) z usług domu nie mogą korzystać osoby czynnie uzależnione od środków psychoaktywnych. Centra integracji społecznej Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym jej przepisy stosuje się między innymi do osób uzależnionych od alkoholu po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego, o ile podlegają one wykluczeniu społecznemu i ze względu na swoją sytuację życiową nie są w stanie własnym staraniem zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych i znajdują się w sytuacji powodującej ubóstwo oraz uniemożliwiającej lub ograniczającej uczestnictwo w życiu zawodowym, społecznym i rodzinnym. Jednocześnie ustawodawca zastrzegł, iż z form pomocy przewidzianej w ustawie nie mogą korzystać osoby, którym przysługuje prawo do: zasiłku dla bezrobotnych; zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, renty strukturalnej, renty z tytułu niezdolności do pracy, emerytury, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. Do Centrów Integracji Społeczne można zostać skierowanym na podstawie własnego wniosku lub też wniosku zakładu lecznictwa odwykowego, powiatowego centrum pomocy rodzinie, ośrodka pomocy społecznej, organizacji pozarządowej lub klubu integracji społecznej, za zgodą tej osoby lub jej przedstawiciela ustawowego. Centra Integracji Społecznej realizują następujące zadania w zakresie zatrudnienia socjalnego: • kształcenie umiejętności pozwalających na pełnienie ról społecznych i osiąganie pozycji społecznych dostępnych osobom niepodlegającym wykluczeniu społecznemu, • abywanie umiejętności zawodowych oraz przyuczenie do zawodu, przekwalifikowanie lub podwyższanie kwalifikacji zawodowych, • naukę planowania życia i zaspokajania potrzeb własnym staraniem, zwłaszcza przez możliwość osiągnięcia własnych dochodów przez zatrudnienie lub działalność gospodarczą, • uczenie umiejętności racjonalnego gospodarowania posiadanymi środkami pieniężnymi. 85 Tabela 3. Instytucje pomagającym uzależnionym i członkom ich rodzin oraz ich podstawowe zadania Instytucje Podstawowe zadania Podstawowa opieka zdrowotna - rozpoznawanie wzorów spożywania alkoholu przez pacjentów testem AUDIT, - podejmowanie interwencji wobec osób pijących alkohol ryzykownie szkodliwie w kierunku ograniczenia picia, - kierowanie osób uzależnionych do placówek leczenia uzależnień, - leczenie zdrowotnych konsekwencji picia alkoholu Oddziały leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych Poradnie leczenia uzależnień - leczenie objawów zespołu abstynencyjnego, - motywowanie do podjęcia leczenia uzależnienia w placówkach leczenia uzależnień, - diagnoza zaburzeń wynikających z używania alkoholu i zaburzeń członków rodziny spowodowanych piciem osoby bliskiej, - poradnictwo, - programy korekcyjne dla osób pijących szkodliwie, - podstawowe programy psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia, - pogłębione programy psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia Dzienne oddziały terapii uzależnienia - programy korekcyjne dla osób pijących szkodliwie, - podstawowe programy psychoterapii uzależnienia i współuza- Całodobowe oddziały terapii uzależnienia Punkty konsultacyjne leżnienia - podstawowe programy psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia - motywowanie i kierowanie zarówno osób uzależnionych, jak i osób współuzależnionych do podjęcia psychoterapii w placówkach leczenia uzależnienia, - motywowanie osób pijących ryzykownie i szkodliwie do ograniczenia picia, - udzielanie wsparcia osobom po zakończonym leczeniu uzależnienia, - rozpoznanie zjawiska przemocy domowej, udzielenie stosownego wsparcia i informacji o możliwościach uzyskania pomocy i powstrzymania przemocy, 86 Stowarzyszenia abstynenckie - integracja osób niespożywających alkoholu, - organizowanie dla osób uzależnionych i członków ich rodzin możliwości spędzenia czasu wolnego bez alkoholu, - poradnictwo i wsparcie dla osób poszukujących rozwiązania problemów alkoholowych swoich lub swoich bliskich, - (czasami) organizacja profesjonalnych treningów umiejętności Ośrodki pomocy społecznej Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych życiowych - pomoc finansowa, rzeczowa, - prowadzenie punktów konsultacyjnych, - kierowanie do placówek leczenia uzależnień - wszczynanie procedury zobowiązania do leczenia odwykowego, - prowadzenie z osobami pijącymi problemowo rozmów motywujących do podjęcia kontaktu z placówkami leczenia uzależnień 87 Rozdział V: Uwarunkowania prawne związane z pomocą osobom uzależnionym i członkom ich rodzin Zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu Czym jest zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu? Zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu jest instrumentem prawnym stanowiącym wyjątek od określonej art. 21 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi83, dotyczącym zasady dobrowolności poddania się leczeniu odwykowemu. Wydanie przez sąd postanowienia o zobowiązaniu do poddania się leczeniu odwykowemu nakłada na osobę zobowiązaną prawny obowiązek poddania się leczeniu w wyznaczonym trybie oraz placówce, a także zastępuje zgodę na udzielenie tej osobie świadczenia zdrowotnego84. Ponadto, jak wynika z art. 33 ust. 2 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, osoba zobowiązana nie może opuszczać terenu tego zakładu bez zezwolenia kierownika zakładu. Niewypełnienie powyższego obowiązku nie skutkuje jednak zastosowaniem wobec osoby zobowiązanej żadnej sankcji, brak jest także podstaw do stosowania wobec niej środków przymusu bezpośredniego w razie gdyby podjęła ona próbę samowolnego opuszczenia zakładu lecznictwa odwykowego, w którym odbywa ona terapię. Zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu nie jest tym samym co leczenie przymusowe. Rozwiązanie to miało w intencji twórców ustawy stworzyć szersze ramy dla poszanowania godności i podmiotowości osób, które mają być poddane terapii. Wynikało także, jak należy sądzić, z właściwego rozumienia natury procesu terapeutycznego, który w znacznej mierze opiera się na poszanowaniu dla autonomii jednostki i jej prawa do stanowienia o sobie. Stąd też określone w ustawie przesłanki zobowiązania danej osoby do poddania się leczeniu są przesłankami o charakterze społecznym – dotyczą sytuacji, w których postępowanie 83 Dz.U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473 z późn. zm. 84 O czym jest mowa w art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm. 88 osoby uzależnionej uderza bezpośrednio w prawne i osobiste dobra innych osób, co uzasadnia wprowadzenie ograniczeń w sferę jej samodzielnego decydowania o sobie. Wszystkie czynności podejmowane w ramach procedury zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu powinny być wykonywane z poszanowaniem dla tych wartości. Co roku do sądów rodzinnych wpływa ok. 40 tys. wniosków o zobowiązanie do leczenia odwykowego. Aktualnie ponad 15 tys. osób z orzeczonym zobowiązaniem oczekuje na rozpoczęcie leczenia w oddziałach stacjonarnych. Co piąty pacjent zarejestrowany w 2010 r. w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu kierowany był do leczenia przez sąd rodzinny, przy czym w całodobowych oddziałach terapii osoby zobowiązane do leczenia stanowiły 42% leczonych pacjentów, w oddziałach dziennych – 20%, zaś w poradniach – 17%. Co szósta osoba (17%) skierowana do leczenia odwykowego przez sąd była kobietą. W grupie osób posiadających sądowe zobowiązanie do leczenia, rozpoczyna je ok. połowa, kończy zaś 1/4 wszystkich zarejestrowanych85. Gdyby ukończenie programu podstawowego było wystarczające do utrzymania trwałej zmiany wzoru picia można by przyjąć, że procedura jest skuteczna co najmniej wobec 1/4 osób zobowiązanych. Jednak o skuteczności leczenia uzależnienia decydują oddziaływania długofalowe, a osoby zobowiązane rzadziej dobrowolnie podejmują leczenie w pogłębionych programach terapii, rzadziej korzystają ze wsparcia grup samopomocowych, szybciej oraz częściej wracają po leczeniu do picia alkoholu. Podmioty uprawnione do występowania do sądu z wnioskiem o zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu Podmiotami uprawnionymi do występowania do sądu z wnioskiem o zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu są: gminna komisja rozwiązywania problemów alkoholowych oraz prokurator86. Zainicjowanie zatem procedury rozpocząć się musi od zawiadomienia któregoś z wyżej wymienionych podmiotów. Ustawa nie zawęża kręgu osób czy instytucji, które mogą złożyć zawiadomienie rozpoczynające procedurę. Inicjatywa taka może wyjść zarówno z kręgu osób najbliższych osoby uzależnionej, osób dla niej obcych jak i instytucji, które powzięły wiadomość w tym zakresie w ramach swojej działalności, czyli np. pracowników ośrodka pomocy społecznej, punktu konsultacyjnego, szkoły. Ponadto, zgodnie z § 17 ust. 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” (Dz.U. Nr 209, poz. 1245), „Jeżeli osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu, członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej kierują tę osobę do gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych”. Do występowania z wnioskiem do sądu w przedmiocie zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu uprawniona jest gminna komisja rozwiązywania problemów alko85 Baza informacji PARPA na temat placówek leczenia uzależnienia od alkoholu funkcjonujących w 2010 r. 86 Art. 26 ust. 3 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, op. cit. 89 holowych właściwa według miejsca zamieszkania lub pobytu osoby, której postępowanie dotyczy. To samo dotyczy prokuratury – właściwa jest prokuratura miejsca zamieszkania lub pobytu osoby, która miałaby zostać zobowiązana do poddania się leczeniu odwykowemu87. Zgodnie z art. 25 kodeksu cywilnego „Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu”. Decydujące dla uznania danej miejscowości za miejsce zamieszkania osoby jest ustalenie, że przebywanie w danym miejscu nosiło cechy założenia tam ośrodka, centrum osobistych i majątkowych interesów danej osoby. Przez miejsce pobytu rozumieć natomiast należy fizyczne przebywanie w danym miejscu bez zamiaru stałego pobytu. Uzależnienie od alkoholu stanowi istotny problem w grupie osób bezdomnych, co sprawia, że podejmowanie wobec nich działań w zakresie wspomagania ich wyjścia z nałogu wydaje się być szczególnie celowe. Co do zasady przyjmuje się, iż osoby bezdomne nie mają miejsca zamieszkania w rozumieniu omawianego przepisu. Jednak uznaje się, iż jeśli osoba taka przebywa nieprzerwanie w określonej miejscowości, w szczególności tej samej, w której zamieszkiwała, gdy nie była jeszcze bezdomna, z zamiarem stałego pobytu w tym miejscu, możemy mówić o tym, że miejscowość taka stanowi jej miejsce zamieszkania. Jeśli natomiast osoba bezdomna opuściła miejscowość stałego pobytu, nie zajmuje na stałe określonego lokalu, czerpie środki utrzymania z pracy dorywczej czy żebractwa i korzysta z pomieszczeń różnych noclegowni, nie można mówić o zamiarze stałego pobytu w danej miejscowości, trudno bowiem przyjąć, że osoba ta dokonała świadomego wyboru swego miejsca przebywania88. Jeśli nie można na podstawie okoliczności sprawy ustalić właściwości miejscowej należy zgłosić sprawę do Sądu Najwyższego, który na posiedzeniu niejawnym oznaczy sąd, przed który należy wytoczyć powództwo89. Zainicjowanie procedury Przy podejmowaniu decyzji o złożeniu zawiadomienia mającego zainicjować procedurę zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu w pierwszej kolejności kierować się należy oceną przydatności tego środka dla specyficznej sytuacji osoby uzależnionej oraz członków jego rodziny. 87 Paragraf 367 ust. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 marca 2010 r. – Regulamin wewnętrznego urzędowania powszechnych jednostek organizacyjnych prokuratury (Dz.U. Nr 49, poz. 296 ze zm.) sprawy cywilne należą do zakresu działania jednostki organizacyjnej prokuratury, na której obszarze właściwości mieści się siedziba sądu właściwego do rozpoznania sprawy cywilnej. 88 Ciepła H. [i in.], „Kodeks cywilny. Praktyczny komentarz..”., s. 78-79. 89 Art. 45 Kodeksu postępowania cywilnego. 90 Przed rozpoczęciem procedury zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu należy przeprowadzić rozmowę z członkiem rodziny osoby uzależnionej lub osobą bliską, aby ustalić następujące fakty: Czy osoba uzależniona jest pełnoletnia? Czy osoba uzależniona jest całkowicie ubezwłasnowolniona? Czy osoba uzależniona jest chora psychicznie? Czy osoba uzależniona jest pełnoletnia? Jakkolwiek przepisy ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi nie odnoszą się do powyższej kwestii wprost, domniemywać należy, iż procedura zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu przeznaczona jest dla osób pełnoletnich. Przypomnieć bowiem należy, iż podstawowym skutkiem prawnym orzeczenia obowiązku poddania się leczeniu odwykowemu jest brak obowiązku uzyskania zgody na udzielenie pacjentowi świadczeń zdrowotnych. W przypadku osoby niepełnoletniej, która nie ukończyła 16 lat, wymagana jest tzw. zgoda zastępcza na udzielenie świadczenia zdrowotnego, czyli zgoda przedstawiciela ustawowego, która zastępuje akt woli małoletniego90. Nieco odmiennie w tym zakresie kształtuje się sytuacja osoby, która ukończyła 16 lat nie uzyskała jednak jeszcze pełnoletniości. W takiej sytuacji wymagana jest zgoda zarówno przedstawiciela ustawowego jak i małoletniego pacjenta. W sytuacji, gdy mimo zgody przedstawiciela ustawowego brak jest zgody osoby małoletniej konieczne jest w tym zakresie uzyskanie zgody sądu opiekuńczego. Właściwym do wydania zgody będzie w powyższej sytuacji sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane. Ponadto zauważyć należy, iż spożywanie napojów alkoholowych stanowi jeden z symptomów demoralizacji i jako taki może stanowić podstawę do orzeczenia wobec nieletniego środka wychowawczego, czyli uczestniczenia w odpowiednich zajęciach o charakterze terapeutycznym (co jest orzekane przez sąd rodzinny). Zgodnie z art. 3 § 2 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich91: „Każdy, kto stwierdzi istnienie okoliczności świadczących o demoralizacji nieletniego, w szczególności naruszanie zasad współżycia społecznego, popełnienie czynu zabronionego, systematyczne uchylanie się od obowiązku szkolnego lub kształcenia zawodowego, używanie alkoholu lub innych środków w celu wprowadzenia się w stan odurzenia, uprawianie nierządu, włóczęgostwo, udział w grupach przestępczych, ma społeczny obowiązek odpowiedniego przeciwdziałania temu, a przede wszystkim zawiadomienia o tym rodziców lub opiekuna nieletniego, szkoły, sądu rodzinnego, Policji lublub innego właściwego organu”. 90 Zgodnie z art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.) w przypadku osoby, która nie ukończyła 16 lat zgodę na świadczenie medyczne wyraża co do zasady jej przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny. Jest to tzw. zgoda zastępcza. Nie wymaga się zatem w takim przypadku zgody pacjenta małoletniego. 91 Dz.U. z 2010 r. Nr 33, poz. 178 ze zm. 91 Należy także zauważyć, iż zgodnie z art. 37 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi „Osoby umieszczone w zakładach poprawczych i schroniskach dla nieletnich, uzależnione od alkoholu, mają obowiązek poddania się zarządzonemu leczeniu odwykowemu”. Czy osoba uzależniona jest całkowicie ubezwłasnowolniona? Podobnie jak to ma miejsce w przypadku osoby niepełnoletniej zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w odniesieniu do osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej prawo do wyrażania zgody na każdy rodzaj świadczenia zdrowotnego ma przedstawiciel ustawowy. Osobie całkowicie ubezwłasnowolnionej przysługuje natomiast, o ile dysponuje ona dostatecznym rozeznaniem, prawo do wyrażenia sprzeciwu wobec udzielenia jej jakiegokolwiek świadczenia zdrowotnego. W takim wypadku, wymagane będzie zezwolenie sądu opiekuńczego. Dlatego poddawanie osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie procedurze zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu jest zasadniczo bezprzedmiotowe. Odmiennie natomiast kształtuje się sytuacja prawna osoby jedynie częściowo ubezwłasnowolnionej. Zgodnie z przepisami w/w ustawy posiada ona zasadniczo prawo do samodzielnego wyrażenia zgody na udzielanie jej świadczeń zdrowotnych. Dlatego w pełni zasadne jest wystąpienie o zobowiązanie do leczenia odwykowego osób ubezwłasnowolnionych częściowo nadużywających alkoholu. Czy osoba uzależniona jest chora psychicznie? W przypadku osoby uzależnionej od alkoholu, a zarazem wykazującej zaburzenia psychotyczne, obowiązuje generalna zasada dobrowolności w odniesieniu do leczenia odwykowego, jak i w odniesieniu do leczenia zaburzeń psychicznych. Zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego92: „Przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego następuje za jej pisemną zgodą na podstawie ważnego skierowania do szpitala, jeżeli lekarz wyznaczony do tej czynności, po osobistym zbadaniu tej osoby, stwierdzi wskazania do przyjęcia”. Przy czym w nagłych przypadkach, w szczególności w przypadku braku możliwości uzyskania pomocy lekarskiej przed zgłoszeniem się do szpitala, osoba z zaburzeniami psychicznymi może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego, za jej pisemną zgodą, bez skierowania. Jednakże od powyższej reguły przewidziane są wyjątki, które umożliwiają w szczególnych sytuacjach przyjąć osobę chorą psychicznie do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody, co również dotyczy osoby chorej psychicznie uzależnionej od alkoholu, która nie wyraża zgody na leczenie odwykowe. 92 Dz.U. Nr 111, poz. 535 ze zm. 92 1) osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób93. W takiej sytuacji o przyjęciu do szpitala postanawia lekarz wyznaczony do tej czynności po osobistym jej zbadaniu i zasięgnięciu w miarę możliwości opinii drugiego lekarza psychiatry albo psychologa. Następnie wymagane jest zatwierdzenie przyjęcia przez ordynatora (lekarza kierującego oddziałem). Musi ono nastąpić w ciągu 48 godzin od chwili przyjęcia. W takiej sytuacji kierownik szpitala zawiadamia sąd opiekuńczy (właściwy dla miejsca siedziby szpitala) o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego pacjenta w ciągu 72 godzin od chwili przyjęcia. 2)Do szpitala psychiatrycznego można także przyjąć bez zgody osobę, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie. Tryb i zasady przyjęcia są analogiczne jak w sytuacji opisanej powyżej z tym, że pobyt w szpitalu nie może trwać dłużej niż 10 dni. 3)Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego przewiduje także sytuacje, gdy osoba chora psychicznie wprawdzie nie zachowuje się w sposób, który można uznać za bezpośrednio zagrażający jej życiu lub życiu i zdrowiu innych osób, ale jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego lub jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a można w sposób uzasadniony uznać, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia. W takim wypadku może ona zostać przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez swojej zgody po uzyskaniu orzeczenia sądu opiekuńczego miejsca zamieszkania tej osoby. Z wnioskiem o wydanie orzeczenia wystąpić mogą: małżonek, krewni w linii prostej, rodzeństwo, przedstawiciel ustawowy lub osoba sprawująca faktyczną opiekę. Co istotne w odniesieniu do osób objętych oparciem społecznym, z wnioskiem takim wystąpić może także organ pomocy społecznej. Ponadto w związku z treścią art. 7 kodeksu postępowania cywilnego uprawnienie do występowania z wnioskiem w sprawie przysługiwać będzie także prokuratorowi. Jednak prokurator co do zasady podejmować będzie interwencję jedynie w sytuacji, gdy nie będzie jej zdolny podjąć nikt z uprawnionego ustawą o ochronie zdrowia psychicznego kręgu wnioskodawców94. 93 Art. 23 Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, op. cit. 94 Wynika to z § 377 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 marca 2010 r. – Regulamin wewnętrznego urzędowania powszechnych jednostek organizacyjnych prokuratury (Dz.U. Nr 49, poz. 296 ze zm.): „Wytoczenie przez prokuratora powództwa w sprawach z zakresu prawa rodzinnego i opiekuńczego jest wskazane zwłaszcza wtedy, gdy osoba uprawniona wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego, nieporadności lub z innych wyjątkowych przyczyn nie jest w stanie samodzielnie dochodzić swoich roszczeń albo bezpodstawnie uchyla się od tego ze szkodą dla interesu społecznego lub ważnego interesu prywatnego”. 93 Rola gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych w procedurze zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu Prowadzone przez gminne komisje rozwiązywania problemów alkoholowych postępowanie w zobowiązaniu do poddania się leczeniu odwykowemu nie podlega regulacjom kodeksu postępowania administracyjnego, gdyż działania gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych nie zmierzają do wydania decyzji administracyjnej. Przebieg czynności dokonywanych przez gminne komisje rozwiązywania problemów alkoholowych w ramach omawianej procedury określają zatem przepisy ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi bardzo w tym zakresie ramowe i lakoniczne. Fakt ten ma dwie ważne konsekwencje dla przebiegu toczących się postępowań: 1)Brak ustawowego określenia wymogów formalnych, jakie muszą zostać spełnione w celu zainicjowania postępowania. Obowiązującą w większości gmin praktyką jest tworzenie własnych formularzy wniosku do gminnej komisji. Należy jednak zauważyć, iż gminne komisje nie mogą uzależniać podjęcia działań w danej sprawie od spełnienia wymogu zgłoszenia wniosku na określonym wzorze wniosku. 2) Osoba lub instytucja zawiadamiająca gminną komisję o konieczności podjęcia działań w ramach procedury nie ma praw strony postępowania administracyjnego. Brak jest zatem możliwości prawnej zamknięcia postępowania przez wycofanie wniosku czy też prawa dostępu do gromadzonych materiałów postępowania. Osoba ta nie uzyska także na dalszym etapie procedury uprawnień stania się uczestnikiem postępowania sądowego – nie będzie zatem mogła składać w nim wniosków dowodowych ani wnosić apelacji od wydanego postanowienia. Rozwiązanie takie jest często bulwersujące dla członków rodziny osoby zobowiązywanej, którzy mają poczucie, iż ich rola jest niesłusznie marginalizowana, mimo iż sprawa dotyka w najwyższym stopniu ich żywotnych interesów. Zgodnie z art. 26 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi gminna komisja wraz z wnioskiem przekazuje do sądu także zgromadzoną w sprawie dokumentację. Oznacza to, iż w ramach procedury komisje przeprowadzają we własnym zakresie gromadzenie materiału dowodowego na poparcie wniosku. Z uwagi na nieuregulowanie w wyżej wymienionej ustawie kwestii przetwarzania danych osobowych, a w szczególności danych osobowych wrażliwych (takich jak informacje o nałogach, stanie zdrowia czy uprzedniej karalności), dowody te - jak się wydaje - ograniczać się muszą do oświadczeń składanych przez osoby zapraszane na spotkania z komisją. Uznać bowiem należy, iż w obowiązującym stanie prawnym brak jest podstaw do przekazywania gminnym komisjom rozwiązywania problemów alkoholowych informacji o sytuacji rodziny z problemem alkoholowym przez instytucje, a w szczególności pomoc społeczną czy Policję. Za szczególnie nieuzasadnioną uznać należy występującą w niektórych jednostkach praktykę zlecania pracownikom socjalnym ze środków przeznaczonych na realizację gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych przeprowadzania wywiadów środowiskowych na potrzeby postępowania w przedmiocie zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu. 94 Postępowanie przed sądem Postępowanie w przedmiocie zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu jest tak zwanym postępowaniem nieprocesowym, co oznacza, iż nie występują w nim strony procesu (powód i pozwany), a jedynie jego uczestnicy. Zgodnie z ustawą o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi sąd wydaje postanowienie po przeprowadzeniu rozprawy oraz wysłuchaniu osoby zobowiązywanej. Przy czym rozprawa taka powinna odbyć się nie później niż po upływie miesiąca od dnia złożenia wniosku. Obowiązek poddania się leczeniu trwa tak długo, jak tego wymaga cel leczenia, nie dłużej jednak niż 2 lata od chwili uprawomocnienia się postanowienia. Niecelowe jest zatem wnioskowanie do gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych o podjęcie działań mających na celu wystąpienie do sądu z wnioskiem o zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu, jeżeli od czasu wydania poprzedniego postanowienia upłynął termin krótszy niż dwa lata, nawet jeśli pacjent nie podjął leczenia. Ubezwłasnowolnienie Nadużywanie alkoholu może być przesłanką do ubezwłasnowolnienia całkowitego lub częściowego. Co oznacza ubezwłasnowolnienie całkowite? Istotą ubezwłasnowolnienia całkowitego jest pozbawienie osoby, wobec której je orzeczono, zdolności do czynności prawnych. Oznacza to, iż czynności takie dokonane przez osobę ubezwłasnowolnioną całkowicie są nieważne. Ubezwłasnowolniony nie może więc np. sprzedać lub podarować swojego majątku, nie może niczego wartościowego kupić, zaciągnąć jakiegokolwiek zobowiązania ani zawrzeć małżeństwa, uznać dziecka, sporządzić lub odwołać testamentu. Taka osoba może skutecznie dokonać jedynie czynności, które są określane w ustawie jako drobne, bieżące sprawy życia codziennego. Jeżeli jednak nawet taka czynność pociąga za sobą rażące pokrzywdzenie osoby ubezwłasnowolnionej – i ona jest nieważna. Zgodnie z art. 13 Kodeksu cywilnego „Osoba, która ukończyła lat trzynaście, może być ubezwłasnowolniona całkowicie, jeżeli wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, nie jest w stanie kierować swym postępowaniem”. Wszelkich czynności prawnych, prócz należących do bieżących spraw życia codziennego, dokonuje w imieniu osoby opiekun prawny. Opiekuna dla osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej ustanawia rejonowy sąd opiekuńczy po uprawomocnieniu się postanowienia o ubezwłasnowolnieniu. 95 Co oznacza ubezwłasnowolnienie częściowe? Zgodnie z art. 16 kodeksu cywilnego „Osoba pełnoletnia może być ubezwłasnowolniona częściowo z powodu choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, jeżeli stan tej osoby nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego, lecz potrzebna jest pomoc do prowadzenia jej spraw”. Osoba ubezwłasnowolniona częściowo ma ograniczoną zdolność do wykonywania czynności prawnych. Oznacza to, iż ważność czynności prawnych w odniesieniu do czynności zobowiązujących lub rozporządzających (zwiększających pasywa lub umniejszających aktywa), dokonanych przez taką osobę jest uzależniona od zgody kuratora, którego ustanawia sąd opiekuńczy. Osoba ubezwłasnowolniona częściowo może bez zgody przedstawiciela ustawowego przyjąć darowiznę nieobciążoną żadnym zobowiązaniem, zawierać umowy należące do umów powszechnie zawieranych w drobnych, bieżących sprawach życia codziennego. Bez zgody przedstawiciela może rozporządzać swoim zarobkiem, chyba że sąd opiekuńczy postanowi inaczej. Ubezwłasnowolniony częściowo może nawiązać stosunek pracy oraz dokonywać czynności prawnych, które dotyczą tego stosunku. Może on także uzyskać status przedsiębiorcy oraz zostać wspólnikiem spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub założyć taką spółkę, jeżeli uzyska na to zgodę przedstawicieli ustawowych. Jak przebiega procedura ubezwłasnowolnienia? W sprawach o ubezwłasnowolnienie właściwy jest sąd okręgowy miejsca zamieszkania osoby, która ma być ubezwłasnowolniona, a w braku miejsca zamieszkania – sąd miejsca jej pobytu. Wniosek o ubezwłasnowolnienie mogą złożyć zstępni (dzieci, wnuki), rodzice, małżonek, przedstawiciel ustawowy. W przypadku braku takich osób – prokurator. Należy w tym miejscu wspomnieć, iż jedną z konsekwencji orzeczenia ubezwłasnowolnienia wobec osoby pozostającej w związku małżeńskim jest powstanie z mocy prawa rozdzielności majątkowej małżeńskiej. Wniosek powinien zawierać zakres ubezwłasnowolnienia (całkowite, częściowe), uzasadnienie przyczyn, dla których wniosek został złożony, stan cywilny osoby, która ma być ubezwłasnowolniona. Do wniosku należy dołączyć odpisy aktów stanu cywilnego wykazujące stopień pokrewieństwa w linii prostej między wnioskodawcą, a uczestnikiem postępowania. Sąd może zażądać aktualnego zaświadczenia lekarskiego. Opłata od wniosku o ubezwłasnowolnienie jest stała i wynosi 40 zł. W toku postępowania, niezwłocznie po jego wszczęciu, sąd wysłuchuje osobę, której dotyczy wniosek. Wysłuchanie odbywa się w obecności biegłego psychologa oraz – w zależności od stanu zdrowia osoby, która ma być wysłuchana – biegłego lekarza psychiatry lub neurologa. 96 Orzeczenie ubezwłasnowolnienia ustanawia się wyłącznie na czas nieokreślony. Obowiązuje ono aż do uchylenia lub bądź zmiany jego zakresu (z całkowitego na częściowe i odwrotnie). Stosunki majątkowe między małżonkami W przypadku, gdy w rodzinie jest jedna osoba uzależniona od alkoholu i znaczna część dochodu jest przeznaczana na zakup alkoholu, pozostali członkowie rodziny powinni znać swoje prawa i możliwości w zakresie ochrony zaspokajania swoich potrzeb. Dotyczy to obowiązku przyczynienia się do utrzymania rodziny, odpowiedzialności małżonków za zaciągnięte zobowiązania oraz wspólności majątkowej95, a także obowiązków alimentacji. Poniżej przedstawione zostały podstawowe przepisy regulujące te kwestie. Obowiązek przyczynienia się do utrzymania rodziny Zgodnie z art. 27 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego „Oboje małżonkowie obowiązani są, każdy według swych sił oraz swych możliwości zarobkowych i majątkowych, przyczyniać się do zaspokajania potrzeb rodziny, którą przez swój związek założyli”. Przepis ten nakłada na oboje małżonków obowiązek przyczyniania się do opłacania kosztów prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego, jak również zaspokajania indywidualnych potrzeb jego poszczególnych członków. W celu wyegzekwowania od małżonka wywiązywania się z w/w obowiązku uprawniony małżonek ma roszczenia podobne w swym charakterze do roszczenia alimentacyjnego. Jest ono rozpatrywane przez sąd cywilny w trybie postępowania procesowego. Niezależnie od tego możliwe jest uzyskanie od małżonka niewywiązującego z obowiązku uczestniczenia w utrzymaniu rodziny niezbędnych środków finansowych w trybie szczególnym i uproszczonym. Zgodnie z art. 28 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego „Jeżeli jeden z małżonków pozostających we wspólnym pożyciu nie spełnia ciążącego na nim obowiązku przyczyniania się do zaspokajania potrzeb rodziny, sąd może nakazać, ażeby wynagrodzenie za pracę albo inne należności przypadające temu małżonkowi były w całości lub w części wypłacane do rąk drugiego małżonka”. O sprawach z tego zakresu rozstrzyga sąd rejonowy (wydział rodzinny) w trybie postępowania nieprocesowego. Wniosek taki jest zwolniony od kosztów sądowych. Sąd może zarządzić przeprowadzenie przez kuratora sądowego wywiadu środowiskowego w celu ustalenia warunków, w jakich żyją małżonkowie. Nakaz taki, zachowuje moc mimo ustania po jego wydaniu wspólnego pożycia małżonków. Sąd może jednak na wniosek każdego z małżonków nakaz ten zmienić albo uchylić. Wyżej wspomniany obowiązek wygasa jednak bezwarunkowo z chwilą unieważnienia małżeństwa lub rozwodu. 95 Możliwe jest również używanie sformułowania „wspólnota majątkowa”. 97 Odpowiedzialność solidarna małżonków Niezależnie od istnienia bądź nie wspólności majątkowej małżeńskiej oboje małżonkowie są odpowiedzialni solidarnie za zobowiązania zaciągnięte przez jednego z nich w sprawach wynikających z zaspokajania zwykłych potrzeb rodziny. Pod pojęciem zwykłych potrzeb rodziny rozumieć należy wydatki w zakresie mieszkania, żywności, odzieży czy ochrony zdrowia. Z ważnych powodów sąd może na żądanie jednego z małżonków postanowić, że za powyższe zobowiązania odpowiedzialny jest tylko ten małżonek, który je zaciągnął. W takim przypadku należy wystąpić do sądu rodzinnego właściwego dla miejsca zamieszkania współmałżonka z przywołaniem okoliczności, iż odpowiedzialność solidarna małżonków w zakresie zaspokajania podstawowych potrzeb rodziny uderza w dobro rodziny. Przykładowo znacząco uszczupla środki finansowe przeznaczane na zaspokajanie potrzeb małoletnich dzieci znajdujących się na utrzymaniu małżonków. Przepis ten ma chronić jednego z małżonków przed lekkomyślnym zaciąganiem zobowiązań przez drugiego. Wspólność lub rozdzielność majątkowa małżeńska Co oznacza wspólność majątkowa? Ustrój ustawowej wspólności dorobku jest preferowanym przez Ustawodawcę ustrojem majątkowym małżeńskim, co wyraża się w fakcie, iż powstaje on z chwilą zawarcia małżeństwa, jeśli małżonkowie nie zawarli umowy małżeńskiej tzw. intercyzy. Istotą tej instytucji jest założenie, że każde z małżonków zachowuje wyłączne prawo do majątku zdobytego przed małżeństwem natomiast prawa majątkowe nabyte później – zwłaszcza te, które pochodzą z wynagrodzeń za pracę lub inne usługi świadczone osobiście oraz dochody z majątku wspólnego i majątku odrębnego (przykładowo dochody z wynajmu mieszkania stanowiącego własność tylko jednego z małżonków) należą wspólnie do obojga małżonków. Niezależnie od majątku wspólnego każde z małżonków posiada także majątek odrębny, w skład którego wchodzą rzeczy nabyte przed zawarciem małżeństwa oraz: • przedmioty majątkowe nabyte przez dziedziczenie, zapis lub darowiznę, chyba że spadkodawca lub darczyńca inaczej postanowił, • prawa majątkowe wynikające ze wspólności łącznej podlegającej odrębnym przepisom, • przedmioty majątkowe służące wyłącznie do zaspokajania osobistych potrzeb jednego z małżonków – tj. przedmioty osobistego użytku, • prawa niezbywalne, które mogą przysługiwać tylko jednej osobie – np. prawo do alimentów, • przedmioty uzyskane z tytułu odszkodowania za uszkodzenie ciała lub wywołanie rozstroju zdrowia albo z tytułu zadośćuczynienia za doznaną krzywdę; nie dotyczy to jednak renty należnej poszkodowanemu małżonkowi z powodu całkowitej lub częściowej utraty zdolności do pracy zarobkowej albo z powodu zwiększenia się jego potrzeb lub zmniejszenia widoków powodzenia na przyszłość, 98 • wierzytelności z tytułu wynagrodzenia za pracę lub z tytułu innej działalności zarobkowej jednego z małżonków – w przeciwieństwie do już pobranego wynagrodzenia, które jak zaznaczyliśmy należy do majątku wspólnego, • przedmioty majątkowe uzyskane z tytułu nagrody za osobiste osiągnięcia jednego z małżonków – do tej kategorii nie należą jednak nagrody stanowiące składnik wynagrodzenia za pracę, • prawa autorskie i prawa pokrewne, prawa własności przemysłowej oraz inne prawa twórcy, • przedmioty majątkowe nabyte w zamian za składniki majątku osobistego, chyba że przepis szczególny stanowi inaczej. Każdy z małżonków jest uprawniony do współposiadania rzeczy wchodzących w skład majątku wspólnego oraz do korzystania z nich w takim zakresie, jaki daje się pogodzić ze współposiadaniem i korzystaniem z rzeczy przez drugiego małżonka. Istnieje katalog czynności, dla ważności których konieczna jest zgoda drugiego małżonka są to: • czynność prawna prowadząca do zbycia, obciążenia, odpłatnego nabycia nieruchomości lub użytkowania wieczystego, jak również prowadzącej do oddania nieruchomości do używania lub pobierania z niej pożytków – chodzi tu o czynności takie, jak sprzedaż, darowizna nieruchomości, ustanowienie na własności nieruchomości hipoteki, • czynność prawna prowadząca do zbycia, obciążenia, odpłatnego nabycia prawa rzeczowego, którego przedmiotem jest budynek lub lokal, • czynność prawna prowadząca do zbycia, obciążenia, odpłatnego nabycia i wydzierżawienia gospodarstwa rolnego lub przedsiębiorstwa, • darowizna z majątku wspólnego, z wyjątkiem drobnych darowizn zwyczajowo przyjętych. Jak zatem widzimy, w przypadku wzięcia kredytu, o ile formą jego zabezpieczenia nie jest ustanowienie zabezpieczenia w postaci hipoteki na nieruchomości, zgoda małżonka nie jest wymagana, brak takiej zgody skutkować będzie natomiast ograniczeniem źródeł, z jakich może być prowadzona egzekucja takiego długu. Otóż w przypadku zalegania ze spłatą egzekucja może być prowadzona: • z majątku osobistego kredytobiorcy, • z wynagrodzenia za pracę lub z dochodów uzyskanych przez dłużnika z innej działalności zarobkowej, • z korzyści uzyskanych z przysługujących dłużnikowi praw autorskich i pokrewnych, praw własności przemysłowej oraz innych praw twórcy. Ponadto, jeżeli kredyt zaciągnięto w związku z prowadzeniem przedsiębiorstwa, bank będzie mógł prowadzić egzekucję także z przedmiotów majątkowych wchodzących w skład przedsiębiorstwa, nawet jeśli należą one do majątku wspólnego małżonków. 99 Jakie są formy rozdzielności majątkowej? Umowa majątkowa małżeńska – jest to umowa kształtująca stosunki majątkowe małżeńskie w sposób odmienny od opisanego w kodeksie ustroju wspólności ustawowej. Umowa taka dla swej ważności musi być zawarta w formie aktu notarialnego. Może być ona zawarta przed wstąpieniem w związek małżeński lub w trakcie trwania małżeństwa. Umowa może także ograniczyć określone rodzajowo przedmioty majątkowe wchodzące w skład majątku wspólnego, np. dochody z majątku odrębnego. Rozwiązaniem idącym najdalej w stosunku do unormowań kodeksowych jest rozdzielność majątkowa małżeńska. Jest to ustrój, w którym istnieją tylko majątki odrębne małżonków, nie dochodzi natomiast do powstania wspólnoty majątkowej małżeńskiej. Jeśli do ustanowienia rozdzielności majątkowej doszłoby w czasie trwania małżeństwa, wspólność ustaje z chwilą zawarcia umowy, wspólny majątek ulega podziałowi, a przypadające każdemu z małżonków przedmioty wchodzą do ich majątków odrębnych. Mimo rozdzielności majątkowej małżonkowie mogą być współwłaścicielami rzeczy na podstawie przepisów o współwłasności. Należy pamiętać jednak, iż zgodnie z art. 471 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego małżonek może powoływać się względem innych osób na umowę majątkową małżeńską, gdy jej zawarcie oraz rodzaj były tym osobom wiadome. Oznacza to, iż współmałżonek będzie zobowiązany za długi drugiego z małżonków, jeśli wierzyciel nie wiedział o zawarciu intercyzy i o jej rodzaju. Alimentacja Obowiązek alimentacyjny jest instytucją prawną, która ma zapewnić środki utrzymania, a w niektórych przypadkach także środki wychowania tym członkom rodziny, którzy nie są w stanie własnymi siłami zaspokoić swoich usprawiedliwionych potrzeb. Dotyczy on m.in. członka rodziny, który z powodu swojego uzależnienia od alkoholu nie łoży na utrzymanie rodziny. Stosunek alimentacyjny powstaje z mocy prawa – niezależnie od woli stron, jest niezbywalny – co oznacza, iż niedopuszczalne jest zrzeczenie się prawa do alimentacji nawet za zapłatą jednorazowej skapitalizowanej kwoty przyszłych świadczeń. Do kręgu osób uprawnionych do świadczeń alimentacyjnych należą: • krewni w linii prostej: zstępni np.: dzieci, wnuki, oraz wstępni np.: rodzice, dziadkowie, • rodzeństwo, • dzieci, także pozamałżeńskie, • matka pozamałżeńskiego dziecka – od ojca dziecka, w wysokości kosztów 3 miesięcznego utrzymania matki w okresie porodu, • rozwiedziony małżonek, o ile nie został on uznany za wyłącznie winnego rozwodu i znajduje się w niedostatku, • osoba przysposobiona – od osoby przysposabiającej i odwrotnie, a w pewnych przy- 100 padkach także od krewnych przysposobionego (przysposabiającego), • pasierb, ojczym i macocha, o ile przemawiają za tym zasady współżycia społecznego. Obowiązek alimentacyjny nie jest zależny od tego, czy małżonkowie są rozwiedzeni Kolejność obowiązków alimentacyjnych Zgodnie z art. 132 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego „Obowiązek alimentacyjny zobowiązanego w dalszej kolejności powstaje dopiero wtedy, gdy nie ma osoby zobowiązanej w bliższej kolejności albo, gdy osoba ta nie jest w stanie uczynić zadość swemu obowiązkowi lub, gdy uzyskanie od niej na czas potrzebnych uprawnionemu środków utrzymania jest niemożliwe lub połączone z nadmiernymi trudnościami”. Kolejność wykonywania obowiązków przedstawia się następująco: • małżonek (zarówno w trakcie trwania małżeństwa jak i po jego ustaniu), • dzieci, wnuki i dalsi zstępni, • rodzice, dziadkowie i dalsi wstępni, • rodzeństwo. Gdy zobowiązanych jest kilku w tej samej linii pokrewieństwa np. rodzice i dziadkowie względem dziecka, to obowiązek spoczywa w pierwszej kolejności na osobie bliższej stopniem w tym przypadku rodzicach. Gdy zaś jest kilka osób zobowiązanych do alimentacji w tej samej kolejności np. kilkoro dzieci – obowiązek alimentacyjny ciąży na każdym z nich, przy czym powinny one ponosić ciężar utrzymania swojego krewnego w części odpowiadającej ich możliwościom zarobkowym i majątkowym. W omawianym przypadku nie stosuje się zatem odpowiedzialności solidarnej. Jeżeli jednak uzyskanie alimentów od jednego z nich jest niemożliwe lub znacznie utrudnione obowiązek ten obciąża w całości pozostałych. Przesłanki roszczenia alimentacyjnego Niedostatek – sytuacja, w której uprawniony nie może własnymi siłami i z własnych środków zaspokoić swoich usprawiedliwionych potrzeb z uwagi na fakt, iż każdy człowiek powinien w miarę swoich możliwości (kwalifikacje i możliwości zarobkowe) starać się zaspokajać swoje potrzeby z własnych dochodów. Przy ocenie czy dana osoba może zaspokoić swoje potrzeby własnymi siłami należy zatem brać pod uwagę nie jej rzeczywiste zarobki, lecz te, które według swoich sił i umiejętności mogłaby uzyskać. Możliwość wykonania – obowiązek alimentacyjny powstaje, gdy osoba zobowiązywana jest w stanie go wykonać tj., gdy posiada ona po temu należyte możliwości zarobkowe lub majątkowe, przy czym co ogromnie istotne nie chodzi tu o rzeczywiście uzyskiwane zarobki, lecz o dochody, jakie osoba ta mogłaby uzyskiwać, gdyby dołożyła należytej staranności i przestrzegała zasad prawidłowej gospodarki. Sam fakt unikania przez osobę zobowiązaną pracy zarobkowej nie zwalnia jej zatem z obowiązku alimentacyjnego. Uprawnienie niesamodzielnego dziecka – prawo dziecka do alimentów nie jest uzależnione od tego czy znajduje się ono w niedostatku. W jego przypadku przesłanką do otrzymy- 101 wania alimentów jest już sama niezdolność do samodzielnego utrzymania się. Rodzice są więc zobowiązani do utrzymywania dziecka w każdym wypadku, gdy nie posiada ono własnych dochodów wystarczających do jego samodzielnego utrzymania i wychowania. Jeżeli dziecko posiada własne dochody, jego rodzice zobowiązani są przeznaczać je na potrzeby dziecka oraz wychowującego się z nim rodzeństwa, a ewentualne nadwyżki przeznaczać na uzasadnione potrzeby rodziny. W żadnym wypadku rodzice nie są uprawnieni jednak do naruszenia substancji majątku dziecka. Rodzicom niesamodzielnego dziecka stawia się także wyższe niż innym osobom zobowiązywanym wymogi co do możliwości wykonania świadczeń alimentacyjnych. Rodzice są zobowiązani dzielić się za swoim dzieckiem nawet niewielkimi dochodami, a w sytuacjach krytycznych (takich jak ratowanie zdrowia dziecka) zobowiązani są nawet do naruszenia substancji swojego majątku (tj. np. sprzedaż mieszkania czy warsztatu pracy). Warto wiedzieć, iż zgodnie z przyjętą w tym zakresie doktryną analogicznie powinny się kształtować uprawnienia niesamodzielnego pasierba wobec ojczyma lub macochy. Przy ocenie tego uprawnienia należy jednak badać, czy realizacja obowiązku alimentacyjnego w tym zakresie nie byłaby sprzeczna z zasadami współżycia społecznego. Pod uwagę bieżę się w takiej sytuacji takie kwestie jak zachowanie pasierba wobec ojczyma lub macochy czy istnienie drugiego rodzica zdolnego o alimentacji. Przesłanki obowiązku między rodzeństwem – podobnie jak w przypadku krewnych w linii prostej przesłankami są niedostatek osoby uprawnionej oraz możliwości zarobkowe osoby zobowiązywanej. Obowiązek zobowiązywanego może być jednak zniesiony jeśli zdoła on wykazać, iż na skutek płacenia alimentów na rzecz brata lub siostry powstałby nadmierny uszczerbek dla niego samego lub jego najbliższej rodziny. Uprawnienia ojczyma lub macochy. Obowiązek pasierba powstaje jedynie wtedy, gdy ojczym lub macocha przyczyniali się do utrzymania lub wychowywania pasierba oraz gdyby orzeczenie alimentów było w danym stanie faktycznym zgodne z zasadami współżycia społecznego. Niegodność alimentacji – pomimo spełnienia wyżej wymienionych przesłanek obowiązek alimentacyjny może nie powstać, o ile zobowiązany udowodni jego niezgodność zasadami współżycia społecznego z uwagi na niegodność uprawionego. Niegodność ta może wynikać z jednej strony z faktu rażąco niewłaściwego zachowania się uprawnionego wobec zobowiązywanego, z drugiej zaś strony z faktu, iż uprawniony znalazł się w stanie niedostatku na skutek zawinionego lekkomyślnego postępowania. Zakres roszczenia alimentacyjnego Pod pojęciem zakresu roszczenia alimentacyjnego rozumiemy, w jakim zakresie zobowiązany powinien zaspokajać potrzeby uprawnionego. Zakres ten kształtuje się różnie w zależności od charakteru więzi łączącej zobowiązywanego z uprawnionym. W największym stopniu zobowiązani są małżonkowie. W relacjach takich obowiązuje bowiem postulat równej stopy życiowej, co oznacza, iż zobowiązany powinien dostarczać uprawnionemu środki utrzymania w takiej wysokości, aby uprawniony cieszył się takim samym standardem życia, co i zobowiązywany. 102 Rodzice niesamodzielnego dziecka zobowiązani są zaspokajać potrzeby dziecka w sposób, który sprzyjać ma jego prawidłowemu wychowaniu. Zobowiązani są zatem by w miarę możliwości zaspokajali te potrzeby dziecka, które są usprawiedliwione potrzebami jego dobrego wychowania. Zakres roszczenia alimentacyjnego w odniesieniu do pozostałych krewnych ma służyć usunięciu stanu niedostatku uprawnionego. Alimenty w przypadku rozwodu Powstanie obowiązku alimentacyjnego między małżonkami zależy od tego, kto ponosi winę za rozpad pożycia małżeńskiego. W przypadku, kiedy żaden z małżonków nie został uznanym za wyłącznie winnego rozpadu więzi emocjonalnej, fizycznej i ekonomicznej między małżonkami, oboje byli małżonkowie mogą żądać od siebie nawzajem alimentów. Często mówi się o takim przypadku jako o zwykłym obowiązku alimentacyjnym między byłymi małżonkami. Przesłanką powstania takiego obowiązku są: • brak wyłącznej winy jednego z małżonków, • niedostatek małżonka ubiegającego się o alimenty, • możliwości zarobkowo-finansowe zobowiązanego. Małżonek, który został obarczony obowiązkiem alimentacyjnym musi dostarczać środków utrzymania w zakresie odpowiadającym usprawiedliwionym potrzebom uprawnionego do alimentów małżonka. Małżonek zobowiązany ma dostarczać środków na niezbędne potrzeby, nie ma tu jednak zastosowania postulat równej stopy życiowej. Uprawnionym do wystąpienia z żądaniem płacenia alimentów jest małżonek, który znajduje się w niedostatku. W przypadku jednak jeśli jeden z małżonków został uznany za wyłącznie winnego rozkładu pożycia, a rozwód pociąga za sobą istotne pogorszenie sytuacji materialnej małżonka niewinnego, sąd może orzec, że małżonek winny ma obowiązek płacić alimenty, które mają zaspokoić usprawiedliwione potrzeby małżonka niewinnego. Nie wymaga się, aby małżonek niewinny znajdował się w niedostatku. Wystarczy, aby rozwód pociągnął za sobą istotne pogorszenie sytuacji materialnej małżonka niewinnego. Sąd orzekając o zasądzeniu alimentów porównuje sytuację materialną małżonka niewinnego z jego sytuacją, sprzed orzeczenia rozwodu. Celem orzeczonych alimentów jest dążenie do zbliżenia do siebie ich sytuacji materialnej, choć nie musi to oznaczać zrównania ich stopy życiowej. 103 Rozdział VI: Przemoc w rodzinie jako specyficzny problem rodziny z osobą uzależnioną od alkoholu i wyzwanie dla służb społecznych Używanie substancji psychoaktywnych, a zwłaszcza alkoholu, powszechnie uważa się za czynnik ryzyka odgrywający decydującą rolę w występowaniu przemocy w rodzinie. Badania w tym obszarze wykazują, że mężczyźni stosujący przemoc wobec swoich partnerek częściej nadużywają alkoholu niż mężczyźni nieprzejawiający agresji96. Należy jednak zauważyć, że nie mówimy tu o bezpośrednim związku przyczynowo-skutkowym (choć wielu kobietom wydaje się, że jeżeli partner przestanie pić to przestanie też zachowywać się agresywnie), ale raczej o współwystępowaniu i towarzyszeniu. Statystyki policyjne podają, że 65% sprawców przemocy w momencie interwencji znajdowało się pod wpływem alkoholu97. Nie oznacza to automatycznie, że są to osoby uzależnione od alkoholu, bowiem wiadomo, że już sam alkohol ze względu na swoje psychoaktywne działanie wpływa na skłonność do zachowań agresywnych również u osób nieuzależnionych od niego. Wśród modeli wyjaśniających zależność między alkoholem a agresją na uwagę zasługuje hipoteza rozhamowania, zgodnie z którą alkohol poprzez swoje oddziaływanie bezpośrednio na mózg osłabia mechanizmy samokontroli agresji. Druga hipoteza – zaburzeń procesów uwagi – kładzie nacisk na zaburzenia poznawcze u osób znajdujących się pod wpływem alkoholu. Przejawiają się one m.in. błędną oceną sytuacji (zachowanie innych może zostać zinterpretowane jako wrogie lub zagrażające) i w związku z tym nieadekwatną reakcją emocjonalną. Alkohol ogranicza także zdolność do znajdowania rozwiązań bez uciekania się do przemocy i upośledza możliwość oceny konsekwencji podjętych działań. Sprzyja także usprawiedliwianiu przemocy i to zarówno przez samych sprawców („gdybym był trzeźwy nigdy bym cię nie uderzył), jak i ofiary i świadków („gdyby nie był pod wpływem alkoholu, to by się tak nie zachował”). Swoje wysiłki koncentrują wtedy tylko i wyłącznie na zmotywowaniu czy wręcz zmuszeniu partnera (np. poprzez uruchomienie procedury zobowiązania do leczenia odwykowego) do zaprzestania picia, bo w tym upatrują główną przyczynę stosowania przemocy. Tymczasem samo wyeliminowanie alkoholu połączone nawet z ukończeniem terapii od96 Browne M., Herbert M., „Zapobieganie przemocy w rodzinie, Warszawa”, PARPA, 1999. 97 Sprawozdanie z realizacji Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi”, Warszawa: opracowanie własne PARPA, 2011. 104 wykowej, nie gwarantuje zmiany zachowań, ponieważ za przemoc w rodzinie odpowiadają wciąż nie do końca poznane czynniki biologiczne, społeczne, psychologiczne i kulturowe. Poza tym, w danym incydencie przemocy może wystąpić określona ich konstelacja, dlatego poszukiwanie przyczyny tylko w jednym czynniku może okazać się zawodne i mylące. Do ośrodków pomocy społecznej członkowie rodzin z problemem alkoholowym najczęściej trafiają w poszukiwaniu pomocy materialnej. Jednak praca socjalna z takimi rodzinami musi obejmować również diagnozę problemów towarzyszących, a wśród nich szczególnej uważności ze strony pracowników socjalnych, ze względu zarówno na częstotliwość współwystępowania, jak i wagę konsekwencji, wymaga przemoc w rodzinie. Mówiąc inaczej - pracownik socjalny, który kontaktuje się z rodziną z powodu jakiś zgłaszanych trudności, powinien zwrócić uwagę na sygnały mogące świadczyć o przemocy domowej. Ma to tym bardziej szczególne znacznie, że przemoc w rodzinie jest wciąż tematem wstydliwym i klienci pomocy społecznej doświadczający krzywdzenia nie zawsze z własnej inicjatywy zwrócą się po pomoc w tej sprawie. Dla wielu ofiar przemocy spotkanie z pracownikiem socjalnym może być pierwszą okazją, żeby opowiedzieć o doświadczanej przemocy. Czym jest przemoc w rodzinie? Definicja i kryteria przemocy W dostępnym piśmiennictwie można spotkać wiele definicji przemocy. To doprecyzowanie jest konieczne, ponieważ wyznacza pewne kryteria pomocne przy jej diagnozowaniu wtedy, kiedy dowody jej występowania nie są tak oczywiste i widoczne jak w przypadku bicia czy wyrzucania z domu. Jedna z najczęściej cytowanych definicji mówi, że przemoc domowa „to działanie lub zaniechanie dokonywane w ramach rodziny przez jednego z jej członków rodziny przeciwko pozostałym, z wykorzystaniem istniejącej lub stworzoną przez okoliczności przewagę sił lub władzy, godzące w ich prawa lub dobra osobiste, a przede wszystkim w ich życie i zdrowie (fizyczne lub psychiczne), które powoduje u nich szkody lub cierpienie”98. Zatem pomocne w zidentyfikowaniu przemocy w rodzinie są cztery kryteria wskazane w tej definicji, które wraz z przykładami podane są w tabeli poniżej. 98 Jerzy Mellibruda, „Przeciwdziałanie przemocy domowej”, Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia, 2009. 105 Tabela 4. Kryteria przemocy Znaczenie Przykład INTENCJONALNOŚĆ Działania sprawcy przemocy są zamierzone, a ich Mąż jest przekonany, że jego żona nie powin- celem jest wywarcie wpływu na daną osobę na uczyć się angielskiego na dodatkowym i zmuszenie do określonego zachowania. kursie organizowanym dwa razy w tygodniu Sprawca dąży do władzy i uzyskania posłuszeń- po pracy. Uważa, że to strata czasu, bo i tak stwa, a przy tym jest przekonany, że wie, co żona nie nauczy się mówić płynnie, a poza jest najlepsze dla osoby, którą krzywdzi. Inten- tym nie powinna tyle czasu spędzać nad cjonalność nie oznacza, że sprawca zamierza książkami, bo szkoda wzroku. Stara się z premedytacją skrzywdzić ofiarę, często mając wpłynąć na nią, żeby przestała tam chodzić. najlepsze intencje oczekuje bezwzględnego Najpierw prosi ją o to, potem zabrania, kryty- podporządkowania – chce żeby było tak jak on kuje, obraża się, wyzywa, niszczy jej zeszyty sobie tego życzy. Sprawcy dają sobie prawo do i książki. Któregoś dnia przychodzi do domu decydowania o sposobie życia swojej rodziny pijany i kiedy żona wraca z lekcji angielskie- (spędzanie czasu wolnego, wybór znajomych, go popycha ją, szarpie i bije. rodzaj zainteresowań itp.) i nie uwzględniają odmiennych potrzeb poszczególnych jej członków. DYSPROPORCJA SIŁ Oznacza, że jedna osoba ma przewagę nad dru- Pan Kowalski jest na tymczasowej rencie inwa- gą. Nie chodzi tu tylko o przewagę fizyczną, lidzkiej, nie pracuje, ale zajmuje się domem, ale też psychiczną, materialną, intelektualną, gotuje, sprząta i odrabia z dziećmi lekcje. zawodową i społeczną. Jego żona zarabia bardzo dobrze i jest osoba bardzo znaną i cenioną w społeczności lokalnej. Uważa jednak, że skoro to ona zarabia to ma prawo decydować o wszystkim. Wydziela mężowi pieniądze na zakupy i rozlicza go z każdej złotówki, wszystkie zakupy muszą być przez nią zaakceptowane, a jeżeli kupi coś innego krytykuje go i poniża. Często też wypomina mężowi, że jest „bezużyteczny”, bo nie pracuje, a kiedy mąż próbuje się bronić mówi: „i tak nikt Ci uwierzy, to ja mam szerokie znajomości i wpływy i to ja utrzymuje naszą rodzinę”. 106 NARUSZENIE PRAW I DÓBR OSOBISTYCH Osoba stosująca przemoc swoim działaniem lub Mąż przegląda pocztę mailową swojej żony, bo zaniechaniem narusza prawa i dobra osobiste uważa, że ma do tego prawo, nie licząc się drugiej osoby. Nie liczy się z jej potrzebami, z jej protestami. Zdarza się też, że w towarzy- zdaniem, pozbawia godności, poniża, ośmie- stwie wyśmiewa się z jej błędów w pisowni sza, odbiera prawo do posiadania prywatno- związanych z dysleksją. ści, ogranicza kontakty z rodziną i znajomymi, itp. POWODOWANIE CIERPIENIA I SZKÓD Ofiary przemocy doświadczają realnych cierpień fizycznych i psychicznych. Często same czują się winne i odpowiedzialne za przemoc. Od 60% do 80% z nich ma objawy depresji. Doznawanie przemocy przyczynia się do niskiej samooceny1. Kobiety – ofiary przemocy postrzegają siebie jako osoby, które nie mają żadnej kontroli nad własnym życiem i otoczeniem. Źródło: Katarzyna Łukowska (opracowanie): Gminna Komisja.pl, podręcznik dla uczestników szkolenia. Kraków: Krakowska Akademia Profilaktyki, 2011 Nawet przedstawiciele zawodów, którzy na co dzień zajmując się pomaganiem innym i w swojej pracy stykają się z problemem różnych nadużyć w relacjach interpersonalnych mają trudności z odróżnieniem przemocy od konfliktu. W sytuacji konfliktowej zachowana jest równowaga sił, co oznacza, że każda ze stron konfliktu ma szanse na realizację swoich interesów (raz kupimy na obiad to, co mnie bardziej smakuje, ale innym razem przyrządzimy potrawę, którą ty wolisz). Partnerzy wyrażają swoje opinie i poglądy i co za tym idzie starają się przeforsować swoje stanowisko, spierają się i walczą o realizację swoich dążeń, ale w końcu dochodzą do porozumienia, które nie jest dla żadnej ze stron krzywdzące (skoro ja nie chce jechać nad morze, a Ty nie chcesz zwiedzać Puszczy Białowieskiej to umawiamy się, że wakacje spędzimy w Bieszczadach). Konstruktywny konflikt stwarza okazje do nabywania umiejętności interpersonalnych, takich jak kompromis i tolerancja. W przeciwieństwie do stron konfliktu, ofiara przemocy nie ma szans na wynegocjowanie kompromisu, jest zawsze na pozycji przegranej, a za naruszenie zasad ustanowionych przez sprawcę ponosi dotkliwe konsekwencje. 107 Prawne znaczenie pojęcia przemocy w rodzinie Wraz z wejściem w życie ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie99 zjawisko przemocy w rodzinie, które do tej pory definiowane było przede wszystkim na płaszczyźnie psychologicznej, doczekało się także swojej definicji prawnej. Zgodnie z art. 2 wyżej wymienionej ustawy przez przemoc w rodzinie należy rozumieć jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste członków rodziny, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą. Zgodnie z definicją, działania i zaniechania składające się na zjawisko przemocy w rodzinie mają mieć charakter umyślny. Przyjmując znaczenie, jakie temu pojęciu nadaje kodeks karny uznać należy, iż chodziłoby o takie czyny, co do których sprawca chciałby, aby się zdarzyły lub przewidując, że mogą się zdarzyć godzi się na to. Należy także zauważyć, iż zachowania mieszczące się w przytoczonej powyżej definicji przemocy w rodzinie mogą wyczerpywać znamiona szeregu innych przestępstw określonych w kodeksie karnym – takich jak groźba bezprawna (art. 190 kk), zmuszanie (191 kk), zgwałcenie (197 kk), znieważanie (216 kk), naruszenie nietykalności cielesnej (217 kk). Często popełnianym błędem jest utożsamianie pojęcia przemocy w rodzinie z przestępstwem znęcania się określonym w art. 207 kodeksu karnego. Różnice co do zakresu znaczeniowego tych pojęć zaznaczono w tabeli nr 5. Tabela 5. Różnice między przemocą w rodzinie, a znęcaniem się Przemoc w rodzinie Przestępstwo znęcania się Jednorazowe działanie lub zaniechanie może Przestępstwo wieloczynowe – jednorazowe zostać zakwalifikowane jako przemoc w ro- działanie sprawcy o nawet bardzo wysokim dzinie stopniu dolegliwości nie może być co do zasady być uznane za znęcanie się 99 Dz.U. Nr 180, poz. 1493 ze zm. 108 Pokrzywdzeni: członek rodziny, które ustawa o Pokrzywdzeni: osoby najbliższe dla sprawcy przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie defi- lub nad inne osoby pozostające w stałym lub niuje jako małżonka, wstępnych, zstępnych, przemijającym stosunku zależności od spraw- rodzeństwo, powinowatych w tej samej linii cy albo nad małoletni lub osoby nieporadne lub stopniu, osoby pozostające w stosunku ze względu na jej stan psychiczny lub fizycz- przysposobienia oraz ich małżonkowie, a ny. także osoby pozostające we wspólnym pożyciu a także inne osoby wspólnie zamieszkujące lub gospodarujące (przykładowo rozwiedzeni małżonkowie dzielący wspólnie mieszkanie). Definicja z ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie koncentruje się więc raczej na aspekcie łączących sprawcę przemocy oraz jego ofiary więzach rodzinnych, jak również wynikłych z tworzenia wspólnego gospodarstwa domowego, podczas gdy przepisy kodeksu karnego eksponują w pierwszej kolejności aspekt wykorzystywania zależności oraz przewagi sił po stronie sprawcy przestępstwa. Przyczyny pozostawania w związkach opartych na przemocy Zajmując się pracą z osobami doświadczającymi przemocy trudno zrozumieć dlaczego pozostają w związkach, w których są krzywdzone. Poza przyczynami podawanymi przez ofiary takimi jak zależność finansowa od sprawcy, brak mieszkania, przekonania kulturoworeligijne („dziecko musi mieć ojca””), lęk przed sprawcą, strach przed samotnością („nie znajdę sobie już nikogo”) czy wiara w to, ze sytuacja się zmieni, są jeszcze powody, których osoby krzywdzone nie są świadome, a które tworzą bariery utrudniające podejmowanie działań na rzecz swojej ochrony100. Poznanie sytuacji psychologicznej ofiary i zmian, jakie dokonuje przemoc w ich psychice i funkcjonowaniu, pomaga osobom pracującym z nimi lepiej je rozumieć, bardziej empatycznie i adekwatnie reagować i zyskać świadomość, że wychodzenie z przemocy jest procesem, wymagającym czasu i cierpliwego towarzyszenia. Typową techniką przejmowania kontroli nad ofiarą jest ograniczanie jej związków z innymi ludźmi (rodzina, przyjaciele, znajomi z pracy), a wiec odizolowanie jej od źródeł wsparcia emocjonalnego czy pomocy materialnej. Izolowanie odbywa się stopniowo w sposób niezauważalny przez ofiarę – krytykowanie znajomych, przekonywanie, że przyjaciółki mają zły wpływ, okazywanie niezadowolenia po spotkaniach z rodzicami ofiary, itp. Odizolowana ofiara staje się coraz bardziej zależna od sprawcy, nie dysponując żadnym innym źródłem informacji i punktem odniesienia. Jednym ze skutków doświadczanej przemocy, który jest jednocześnie przyczyną pozostawania w krzywdzącej relacji jest syndrom wyuczonej bezradności. Osoby krzywdzone 100 „Przemoc w rodzinie wobec osób starszych i niepełnosprawnych. Poradnik dla pracowników pierwszego kontaktu”, Warszawa: Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, 2010. 109 postrzegają siebie jako niezdolne do działania, mają przekonanie, że cokolwiek zrobią będzie nieskuteczne, i że nikt nie jest w stanie poprawić ich sytuacji. Są wycofane i bezradne, a kolejne niepowodzenia w uzyskaniu pomocy przypisują sobie, co z kolei wzmacnia poczucie ich bezradności. U ofiar przemocy domowej obserwuje się tzw. syndrom sztokholmski, oznaczający silną, ale jednocześnie patologiczną, więź miedzy prześladowcą, a ofiarą. Ten silny emocjonalny związek powstaje z połączenia lęku o życie, izolacji od świata zewnętrznego i paradoksalnej wdzięczności za to, czego prześladowca nie zrobił (np. „nie zabił”), a mógł, ponieważ dysponował taką mocą. Ta traumatyczna więź wyraża się w silnym przywiązaniu do sprawcy, które uniemożliwia wyjście z krzywdzącego związku. U ponad 60% bitych kobiet rozpoznaje się zespół stresu pourazowego (PTSD)101. Jest to specyficzne zaburzenie będące konsekwencją traumatycznego wydarzenia, któremu towarzyszyło przerażenie i bezradność102. Doświadczenie to jest ciągle przeżywane poprzez nawracające wspomnienia urazu na jawie lub we śnie (np. scena, w której kobieta była bita), mogą pojawiać się też złudzenia, jakby uraz się znowu powtarzał. Osoby, u których rozpoznaje się PTSD mogą unikać bodźców związanych z urazem, a wiec np. sytuacji, miejsc, rozmów, ludzi kojarzonych z przeżytą traumą. Towarzyszy temu poczucie wyobcowania i obojętność. Charakterystyczne dla tego zaburzania są także objawy nadpobudliwości wyrażające się rozdrażnieniem, nadmierną czujnością i trudnościami z koncentracją. W przemocy zniewolenie i podporządkowanie jest procesem, dokonuje się za sprawą naprzemiennego zastraszania i składania obietnic poprawy. Nagrody, które stosuje sprawca (wyjście na kolacje, prezent, zapewnienia o miłości) utrudniają realną ocenę sytuacji i blokują motywacje do zmian. Źródła informacji o zaistniałej przemocy w danej rodzinie Osoby doznające przemocy najczęściej rzadko ujawniają ten fakt z własnej inicjatywy. Częściej zdarza się, że pracownicy socjalni dowiadują się tego niejako przy okazji rozmawiając z klientem początkowo w innej sprawie (np. omawiając zakres potrzebnej pomocy materialnej) i w trakcie zbierania informacji dowiadują się o przemocy. W sytuacji podejrzenia przemocy lub jej stwierdzenia pracownik socjalny uruchamia procedurę „Niebieskiej Karty” i powiadamia o tym fakcie Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego103. Drugim źródłem informacji są przedstawiciele innych instytucji np. Policji, szkoły czy gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Taka forma przekazywania informacji prawdopodobnie będzie stawała się coraz powszechniejsza biorąc pod uwagę wprowadzenie zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych do praktyki pracy w obszarze przeciwdziałania przemocy. 101 Kluczyńska S. (opracowanie), „Jak pomoc ofiarom przemocy w rodzinie”, Warszawa, PARPAMEDIA. 102 Pużyński S., Wciórka J. (red.), „Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ICD – 10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne”, Kraków–Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 2000. 103 Więcej informacji o prawnych aspektach przeciwdziałania przemocy znajduje się w rozdziale poświęconym zagadnieniem prawnym. 110 Warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden sposób powzięcia informacji o przemocy. Należy pamiętać, że sprawcami przemocy wobec członków swoich rodzin mogą okazać się sami klienci pomocy społecznej poszukujący pomocy z powodu innego problemu. W sytuacji takiego podejrzenia właściwym krokiem jest skontaktowanie się z domniemanymi ofiarami przemocy lub potencjalnymi świadkami (sąsiedzi, pedagog ze szkoły) w celu rozpoznania sytuacji w rodzinie. Jeżeli zdobyte informacje uprawdopodobnią podejrzenie, wtedy należy skierować sprawę do Zespołu Interdyscyplinarnego. Rysunek 12. Możliwe źródła informacji o przemocy w rodzinie ofiara przemocy sąsiedzi, członkowie rodziny ofiar przemocy pracownik socjalny przedstawiciele innych instytucji np. policja szkoła przychodznia sprawca przemocy Rozpoznanie przemocy Ważną kwestią przy diagnozie przemocy jest doprecyzowanie informacji o jej formach. Przemoc psychiczna czy fizyczna w każdym przypadku będą opisywały inne zachowania, dlatego trzeba używać realnych opisów tego, co się dzieje104. Diagnozując sytuacje dopytaj o typowy incydent przemocy, ostatni, a także ten najbardziej dotkliwy w skutkach. Ustal, jak często przemoc się zdarza (raz na tydzień, raz na miesiąc, kilka razy w tygodniu). Zebranie rzetelnych informacji pozwoli ocenić stopień zagrożenia i opracować adekwatny plan działań. 104 „Zatrzymaj przemoc…”, op. cit. 111 Tabela 6. Rodzaje przemocy oraz ich diagnoza Rodzaj przemocy Przykładowe zachowania Pytania pomocne przy diagnozie Przemoc fizyczna Popychanie, obezwładnianie, po- Czy zdarzyło się kiedyś, że partner liczkowanie, przytrzymywanie, panią uderzył? szczypanie, kopanie, duszenie, Czy zdarzyło się choć raz, że part- bicie otwarta ręka i pięściami, ner panią szarpnął/popchnął? bicie różnymi przedmiotami, pa- Czy miał miejsce kiedyś przypa- rzenie, przypalanie papierosa- dek, że partner czymś w Panią mi, używanie broni niszczenie rzucił? Czym? rzeczy należących do ofiary itp. Czy partner kiedyś zniszczył jakąś rzecz, która należała do pani? Przemoc psychiczna Wyśmiewanie ubioru, przekonań, Czy zdarza się, że partner Panią ob- wyznania, wykształcenia, ro- raża? Jakich słów wtedy używa dzaju wykonywanej pracy itp., narzucanie własnych poglądów, krytykowanie, kontrolowanie i ograniczanie kontaktów z innymi osobami, domaganie się posłuszeństwa, ograniczanie snu spotykania się z przyjaciółmi/ z rodziną? Czy zdarza się, że partner naśmiewa się z Pani? i pożywienia, wyzywanie, poni- Czy partner kiedykolwiek partner żanie, upokarzanie, zawstydza- czymś pani groził? Że zabije nie, szantażowanie, stosowanie pani? Odbierze dzieci? Wyrzuci z gróźb, szantażowanie. Przemoc seksualna wobec Pani? Czy kiedykolwiek zabraniał Pani mieszkania? Wymuszanie stosunków seksu- Czy zdarzyło się, że partner zmusił alnych, wymuszanie nieakcep- Panią kiedyś do odbycia stosun- towanych pieszczot i praktyk ku, mimo że nie miała Pani na to seksualnych, wymuszanie sek- ochoty? Co wtedy zrobił? su z osobami trzecimi, krytyka Czy zdarzyło się kiedyś, że partner zachowań seksualnych (zwykle zawstydził Panią w sprawach osoby doświadczające tej formy seksu? przemocy są zawstydzone, kie- Czy jest coś w zachowaniu partne- dy mają o tym mówić, dlatego ta ra, przez co czuje się Pani nie- część diagnozy wymaga poczu- pewnie w sprawach seksu? cia bezpieczeństwa w kontakcie i szczególnych umiejętności osoby prowadzącej rozmowę) 112 Przemoc ekonomiczna Odbieranie zarobionych pienię- Czy partner daje pieniądze na dzy, uniemożliwianie podjęcia utrzymanie domu i dzieci? Czy pracy zarobkowej, niezaspo- zdarzają się sytuacje, że partner kajanie potrzeb materialnych, zaciąga kredyt, pożycza pienią- zaciąganie pożyczek bez zgody partnera, okradanie. dze bez porozumienia z Panią? Czy kiedykolwiek oddawała Pani Jego długi? Czy zdarzyło się, że partner kiedyś ukradł Pani pieniądze/ pieniądze z budżetu domowego? Zaniedbanie Ta forma najczęściej opisuje przemoc dorosłego wobec dziecka i dotyczy długotrwałego i szkodliwego niezaspokajania podstawowych potrzeb fizjologicznych i emocjonalnych dziecka. Przy diagnozie trzeba zwracać uwagę na następujące objawy: - częsty głód, widoczne niedożywienie i niska waga - zaniedbany wygląd (brudne włosy, ubranie nieadekwatne do pogody) - brak opieki medycznej (brak wymaganych szczepień, brak opieki stomatologicznej) - pozostawienie dziecka bez opieki, w wieku, w którym nie powinni ono zostawać same - zmęczenie i apatia. Każdorazowo przy ujawnieniu uzależnienia od alkoholu bądź przemocy w rodzinie należy dokładnie zbadać sytuację dzieci, które się w takich rodzinach wychowują. Urazowe doświadczenia związane z przemocą, niezależnie od tego czy dziecko jest świadkiem czy ofiarą, mogą trwale zaburzyć jego prawidłowy rozwój we wszystkich aspektach funkcjonowania (fizycznym, społecznym, emocjonalnym). Ze względu na bezpieczeństwo dzieci konieczna jest szybka i wczesna interwencja. Pomoc rodzinie z problemem przemocy Kluczowe znacznie w pomaganiu ma jakość zbudowanej relacji. To w dużej mierze od sposobu prowadzenia rozmowy, zwłaszcza tej pierwszej, zależy to, czy osoba krzywdzona doświadczy nadziei i wsparcia i w związku z tym będzie szukała pomocy dalej czy zrezygnuje w poczuciu niezrozumienia i bezradności. Wartość pomocy zależy od zbudowania pozytywnej więzi opartej o akceptacji i szacunku. 113 Zasady, które należy uwzględniać w procesie pomagania zarówno w kontakcie indywidualnym, jak i w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych Przedstaw się i wyjaśnij cel rozmowy Przedstawienie się sprawia, że rozmowa staje się dialogiem między dwoma konkretnymi osobami. Podczas pierwszego spotkania warto zadać kilka pytań niezwiązanych bezpośrednio z problemem przemocy np. „Proszę opowiedzieć, czym się Pani zajmuje” – sprzyja to budowaniu relacji, a warto zauważyć, że zgodnie z wynikami badań największe znaczenie w procesie pomagania ma relacja z osobą, która nam tej pomocy udziela105. Wyjaśnienie celu rozmowy daje z kolei klientom poczucie orientacji i bezpieczeństwa. Przykładowy początek rozmowy umieszczony jest w ramce poniżej. „Nazywam się Magdalena Kowalska i jestem pracownikiem socjalnym. Od dzielnicowego dowiedziałam się o tym, że mąż dopuszcza się przemocy wobec Pani. Tydzień temu miała miejsce interwencja w Państwa domu, mąż Panią pobił. Chciałabym porozmawiać o Pani sytuacji domowej, żebyśmy mogły wspólnie zastanowić się nad możliwymi rozwiązaniami w tej sprawie”. Zadbaj o czas, miejsce i warunki spotkania Ważnym czynnikiem, który wpływa na jakość kontaktu jest miejsce rozmowy. Zadbaj o to, żeby było bezpieczne i sprzyjało budowaniu zaufania (nikt nie wchodzi i nie przerywa rozmowy, nie dzwonią telefony, nie słychać śmiechów zza ściany itp.). W pokoju nie powinien przebywać nikt inny poza Tobą i klientem. Jeżeli rozmowa odbywa się w domu klienta upewnij się, że klient czuje się bezpiecznie. Jeżeli widzisz, że pospiesznie odpowiada na pytania i nerwowo spogląda na zegarek w obawie, że za chwilę przyjdzie mąż, który stosuje przemoc to najwyraźniej okoliczności wykluczają przeprowadzenie rozmowy w tym momencie. Jeżeli to możliwe spróbuj umówić się w innym terminie albo zaproś klientkę do ośrodka. Pamiętaj też o tym, żeby nie rozmawiać jednocześnie z osobą doświadczającą przemocy i ze sprawcą. Słuchaj uważnie i umiejętnie dopytuj Nieocenionym narzędziem pracy jest aktywne słuchanie. Życzliwa i akceptująca postawa daje klientce przyzwolenie na swobodne wyrażanie uczuć. Stosuj parafrazy. Powtarzaj swoimi słowami to, co powiedział klient, w ten sposób upewniasz się, że dobrze zrozumiałeś to, co chciał ci przekazać. Rozmowa nie może przypominać przesłuchania. Nie ograniczaj się tylko do pytań zamkniętych, zadawaj otwarte, w ten sposób dowiesz się więcej. Lepsze będzie więc pytanie: „W jaki sposób pani partner zachowuje się wobec pani syna” niż „czy pani partner stosuje przemoc wobec pani syna”. Staraj się nie kierować do rozmówcy kilku pytań jednocześnie, to utrudnia rozmowę. 105 Geldard K., Geldard D., „Rozmowa, która pomaga. Podstawowe umiejętności terapeutyczne”, Gdańsk, GWP, 2005. 114 Nie krytykuj, nie osądzaj i nie zmuszaj Postaraj się zrozumieć osobę doznającą przemocy. Nie można zakładać, że inni myślą i czują to samo, co my. Konkretne rozwiązanie może nam się wydawać najlepsze w danej sytuacji np. tymczasowe zamieszkanie w hostelu, ale dla klientki może ono być nie do przyjęcia. Nie można jej do tego zmuszać. Szanuj różnice indywidualne. Komunikaty w rodzaju „jak pani mogła przez tyle lat wytrzymać z mężem?”, „dlaczego nie szukała pani wcześniej pomocy?”, „dlaczego pani nie krzyczała, kiedy mąż panią bił?”, sugerują, że klientka zrobiła coś niewłaściwego, zaniedbała coś lub że jest za przemoc odpowiedzialna. Ocena i krytyka blokują możliwość dalszego pomagania. Postaraj się zachęcić do szukania pomocy np. do udziału w grupie wsparcia, ale pamiętaj, że ma to być świadoma i samodzielna decyzja klienta, bez nacisków i szantażu wyrażającego się stwierdzeniami typu: „Wie pani, warunkiem dalszej pomocy jest pani uczestnictwo w spotkaniach grupy”. Informuj klienta o wszelkich krokach, jakie są podejmowane wobec niego a także członków jego rodziny i staraj się angażować go w proces planowania i realizacji działań. Każda osoba ma prawo do uzyskania pełnej informacji, a także do udziału w planowaniu i realizacji działań, które są podejmowane w jej sprawie. Wyrazistym przykładem korzystania z tego prawa będzie sytuacja, w której grupa robocza podczas spotkania podejmuje decyzje ważne dla klienta, np. postanawia skierować wniosek do sądu o wgląd w sytuację rodzinną dziecka i w rzeczowej, empatycznej rozmowie przekazuje te informacje klientowi wraz z uzasadnieniem. Trzeba otwarcie informować klienta o zamiarach i zapewnić mu przestrzeń w sensie psychologicznym do wyrażenia swojego stanowiska w danej kwestii i uczuć, jakie ta decyzja budzi. Choć podejmowanie interwencji wobec rodziny, w której dochodzi do przemocy nie wymaga zgody osoby dotkniętej przemocą106 to szanując jej podmiotowość należy wszelkie działania podejmować za jej wiedzą (co oczywiście nie musi automatycznie oznaczać zgody). Jeżeli osoba pokrzywdzona nie skorzystała z zaproszenia i nie uczestniczyła w posiedzeniu grupy roboczej, na której podejmowano decyzje, należy ustalić, kto z przedstawicieli poszczególnych służb poinformuje klienta o podjętych krokach. Może to być np. dzielnicowy, który ma w planach wizytę u rodziny czy psycholog, z którym klientka jest umówiona na spotkanie. 106 Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. Nr 180, poz. 1493 ze zm.) art. 9d ust 1. 115 „W sprawie Pani rodziny została powołana grupa robocza. W praktyce oznacza to, że wszystkie służby współpracują ze sobą w Pani sprawie. W skład tej grupy wchodzi dzielnicowy, z którym już Pani rozmawiała, ja też jestem w tej grupie [pracownik socjalny], Pani pedagog ze szkoły Piotrusia, Pani Kasia Nowak – psycholog z naszego ośrodka interwencji kryzysowej (…) wiem, że jest Pani z Nią umówiona na piątek (…) i Pan Stefan Nosal z gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Tak naprawdę chodzi nam o to, żeby pomóc całej Pani rodzinie. Wszyscy będziemy się zastanawiać, w jaki sposób to zrobić. Co Pani na to?”107 Korzystaj z formularza „Niebieskiej Karty”, ale rób to elastycznie. Formularz, poprzez wprowadzenie pewnej struktury, porządkuje przebieg rozmowy i ułatwia zebranie wszystkich niezbędnych informacji. Należy go jednak stosować elastycznie. Rozmowa powinna przebiegać w sposób naturalny i nie ograniczać się do formuły „odczytanie pytania i zanotowanie odpowiedzi”. Nie usprawiedliwiaj przemocy Nie szukaj usprawiedliwień dla takich zachowań. Za przemoc zawsze odpowiada sprawca, niezależnie od tego, co zrobiła ofiara i co sprawca o niej mówi. Sformułuj jasny komunikat w tej sprawie: „Za stosowanie przemocy odpowiada sprawca” . Nie sugeruj, że winę za przemoc ponosi alkohol, trudne dzieciństwo, brak pracy itp. Rozumienie źródeł przemocy nie może jej usprawiedliwiać. Upewniaj się czy ofiara przemocy jest bezpieczna. Sprawą pierwszoplanową w pomaganiu ofiarom przemocy jest ocena poziomu ich bezpieczeństwa. Powinna być dokonana podczas pierwszego kontaktu i powtarzana przy okazji następnych spotkań. Osoby krzywdzone mają prawo do realnych obaw o swoje życie lub zdrowie. Wspólna ocena bezpieczeństwa polega na analizie sytuacji i zachowań sprawcy. „- Pani Magdo na ile dziś czuje się Pani bezpieczna? - No tak… w sumie to… to tak sobie. - Tak sobie? - ... (klientka kiwa głową). - A w skali od 1 do 10, gdzie dziesiątka oznacza pełne bezpieczeństwo, to na ile się dziś Pani czuje? - No dziś to chyba na dwa. - A co takiego się dzieje, że na dwa? Poprzednio była siódemka. Możemy się temu bliżej przyjrzeć? Co się zmieniło? 107 „Zatrzymaj przemoc w rodzinie. Interwencja policyjna i praca w grupie roboczej. Interaktywna płyta edukacyjna”, Warszawa: PARPA i PARPAMEDIA. 116 Metoda tzw. skalowania jest przydatna, ponieważ pozwala zarówno klientowi, jak i osobie pomagającej doprecyzować pewne ważne kwestie. Daje też możliwość monitorowania zmian w omawianym temacie, w tym przypadku jest to subiektywne poczucie bezpieczeństwa. Jeżeli osoba krzywdzona decyduje się na pozostanie ze sprawcą, należy wspólnie opracować plan bezpieczeństwa dla niej i dzieci na wypadek zagrożenia (czy ma możliwość natychmiastowego skontaktowania się z Policją, czy może umówić się z sąsiadami na jakiś sygnał oznaczający zagrożenie i konieczność wezwania Policji, czy ma rodzinę albo znajomych, u których może się schronić na wypadek ucieczki, a jeżeli nie to czy zna adres najbliższego hotelu dla ofiar przemocy w rodzinie itp.). Już samo sformułowanie takiego planu działania daje klientce poczucie panowania nad sytuacją. Wyjątkiem od zasady angażowania klienta w podwyższanie jego poczucia bezpieczeństwa jest ostry kryzys, który charakteryzuje się niezdolnością do ochrony własnej osoby lub dzieci, za które osoba dorosła jest odpowiedzialna. W fazie ostrego kryzysu uzasadnione są działania dyrektywne, czyli „za klienta”.108 Interweniujący mówi wtedy wprost „chcę, żeby zrobiła Pani to i to w taki i taki sposób”109 Skoncentruj się na zasobach i wzmacniaj poczucie sprawczości i kompetencji klienta Zasoby klienta należy wykorzystywać do wprowadzania zmian. Do zasobów należą m.in. podjęte działania, wyznawany system wartości, sieć społecznego wsparcia, umiejętności klienta, czyli inaczej mówiąc wszystkie te czynniki, które sprzyjają realizacji kolejnych kroków w kierunku poprawy sytuacji. Z kolei poczucie własnej skuteczności to przekonanie, że jednostka poradzi sobie z konkretną sprawą. Ocena własnej skuteczności wpływa na wielkość podejmowanego wysiłku i wytrwałość w dążeniu do celu mimo napotykanych trudności i obaw. Badania pokazują, że na poczucie skuteczności mogą mieć wpływ inni ludzie pokazując nam realistyczny obraz zasobów.110 „Pani Magdo proszę zobaczyć ile już Pani zrobiła. Była Pani u psychologa w naszym ośrodku, zdecydowała się Pani na udział w grupie wsparcia, porozmawiała Pani z siostrą, która wcześniej nic nie wiedziała o Pani problemach, a teraz zadeklarowała gotowość pomocy. To wszystko Pani zrobiła. Mimo lęku i obaw, o których rozmawialiśmy. Nikt inny tylko Pani”. 108 Kubacka–Jasiecka K., „Interwencja kryzysowa. Pomoc w kryzysach psychologicznych”, Warszawa: Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, 2010. 109 Ibidem. 110 Gerard R. J., Zimbardo P. G.,”Psychologia i życie. Wydanie nowe”, Warszawa, PWN, 2009. 117 Działania Zespołu interdyscyplinarnego Zasady pracy w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych W przeciwdziałaniu przemocy konieczne jest łączenie kompetencji instytucjonalnych i osobistych. Ponieważ przemoc w rodzinie jest zjawiskiem wieloproblemowym i złożonym to żadna instytucja nie jest w stanie w pojedynkę odpowiedzieć na wszystkie, bardzo różnorodne potrzeby, które się w takiej rodzinie pojawiają. Należy zatem korzystać z wielu form pomocy, które mogą zaoferować różne instytucje i różne osoby. To dlatego w polskim prawie pojawiły się zespoły interdyscyplinarne i grupy robocze jako forma współpracy miedzy służbami w obszarze przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Współpraca ta „rozumiana jest jako całokształt aktywności podmiotów podejmujących wzajemne interakcje w kierunku zdefiniowania i realizowania określonego celu”111. Ramy prawne dla powoływania i funkcjonowania zespołów interdyscyplinarnych pojawiły się wraz z nowelizacją ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie z dnia 10 czerwca 2010 r. Celem wprowadzenia powyższej regulacji miało być stworzenie warunków umożliwiających korelację działań służb i podmiotów wykonujących działania w obszarze przemocy w rodzinie. Powołanie zespołu interdyscyplinarnego jest obowiązkiem gminy112. Zespół interdyscyplinarny powoływany jest przez wójta, burmistrza albo prezydenta miasta, a działa na podstawie porozumień zawartych między wójtem, burmistrzem albo prezydentem miasta, a podmiotami, których przedstawiciele wchodzą w skład zespołu. W skład zespołu obligatoryjnie wchodzą przedstawiciele jednostek organizacyjnych pomocy społecznej, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, Policji, oświaty, ochrony zdrowia oraz organizacji pozarządowych. W skład zespołu wchodzą także kuratorzy sądowi. Ponadto choć nie jest to obligatoryjne w skład zespołu mogą wchodzić prokuratorzy oraz przedstawiciele, działających na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Warto podkreślić, że w praktyce chodzi o to, żeby w posiedzeniach uczestniczyły osoby, które pracują w rejonie zamieszkania rodziny i w związku z tym mają z nią bezpośredni kontakt. Będzie to więc dzielnicowy, w którego gestii ze względu na przynależność terytorialną leży kontakt z rodziną, pracownik socjalny, pod którego opieką znajduje się rodzina i pedagog ze szkoły do której uczęszczają dzieci. Każdy członek zespołu i grupy wnosi nie tylko swoje osobiste umiejętności, ale też kompetencje wynikające z pełnionych zawodów. Analiza przepisów ustawy o przeciwdziałaniu przemocy wskazuje na to, iż niesienie pomocy w indywidualnych przypadkach należeć może zarówno do zadań zespołu interdyscyplinarnego, jak i do powołanej specjalnie w tym celu grupy roboczej. Stanowisko to znajduje 111 Krzywicka L., „Interdyscyplinarne [wielodyscyplinarne] podejście w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie” [w] „Przemoc w rodzinie wobec osób starszych i niepełnosprawnych. Poradnik dla pracowników pierwszego kontaktu”, Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2010, s.. 133. 112 Art. 9a ust. 1 ustawy z dnia 10 czerwca 2010 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. 118 odzwierciedlenie w poglądach teoretyków prawa 113. W związku z tym, że pożądane jest by zadanie udzielania pomocy w indywidualnych przypadkach wystąpienia przemocy w rodzinie realizowane było przez tych przedstawicieli podmiotów i służb uczestniczących w pracach grup lub zespołów, którzy w ramach swoich obowiązków służbowych lub zawodowych znajdują się w bezpośrednim kontakcie z daną rodziną, lepiej będzie, gdy przypadkiem indywidualnej rodziny zajmuje się grupa robocza. Ponadto łatwiej jest wtedy dopasować skład grupy do potrzeb danego przypadku (na przykład niecelowe wydaje się powoływanie do grupy roboczej przedstawiciela oświaty w sytuacji, gdy w rodzinie brak jest niepełnoletnich dzieci). Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania mają być określone w drodze uchwały rady gminy. Sama ustawa przewiduje jedynie, że przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego jest wybierany na pierwszym posiedzeniu zespołu spośród jego członków, zaś posiedzenia zespołu interdyscyplinarnego odbywają się w zależności od potrzeb, jednak nie rzadziej niż raz na 3 miesiące. Z uwagi na to, iż członkowie zespołu interdyscyplinarnego wykonują swoje zadania w ramach swoich obowiązków służbowych i zawodowych Ustawodawca zadecydował, iż za udział w pracach zespołu wynagrodzenie nie przysługuje. W celu zapewnienia sprawności funkcjonowania zespołów interdyscyplinarnych oraz grup roboczych członkowie tych grup i zespołów uzyskali uprawnienie do przetwarzania danych osób dotkniętych przemocą w rodzinie i osób stosujących przemoc w rodzinie bez zgody i wiedzy osób, których dane te dotyczą. Zakres danych podlegających przetwarzaniu jest bardzo szeroki i dotyczy stanu zdrowia, nałogów, skazań, orzeczeń o ukaraniu, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym. Przetwarzanie powyższych danych musi jednak odbywać się z poszanowaniem przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych114. Zadania i cel prac zespołów interdyscyplinarnych Do zadań zespołu należy w szczególności: • diagnozowanie problemu przemocy w rodzinie, • podejmowanie działań w środowisku zagrożonym przemocą w rodzinie mających na celu przeciwdziałanie temu zjawisku, • inicjowanie interwencji w środowisku dotkniętym przemocą w rodzinie, • rozpowszechnianie informacji o instytucjach, osobach i możliwościach udzielenia pomocy w środowisku lokalnym oraz • inicjowanie działań w stosunku do osób stosujących przemoc w rodzinie. 113 Patrz: Spurek S., „Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Praktyczny komentarz”, Wydanie II. Lex 2011. 114 Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. 119 Jak wcześniej wspomniano, w celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie, zespół interdycyplinarny może powoływać grupy robocze. W ramach swoich zadań grupy robocze opracowują i realizują plan pomocy w indywidualnych przypadkach wystąpienia przemocy w rodzinie, monitorują sytuację rodzin, w których dochodzi do przemocy oraz rodzin zagrożonych wystąpieniem przemocy, dokumentują działania podejmowane wobec rodzin, w których dochodzi do przemocy, oraz efekty tych działań. Każde posiedzenie zespołu czy grupy musi mieć jasno sprecyzowany cel – „co jest na dziś najpilniejsze do załatwienia, biorąc pod uwagę tego konkretnego klienta i jego obecną sytuację?”. Oczywistym jest, że celem nadrzędnym jest zatrzymanie przemocy, ale do jego realizacji będą prowadzić cele cząstkowe, wokół których będzie się koncentrowała praca zespołu na poszczególnych etapach. Sprawą niezwykle ważną w pracach zespołów i grup jest dzielenie się informacjami, ale nie jest to cel sam w sobie, a raczej narzędzie skutecznej pracy. Poszczególne służby muszą wiedzieć o swoich działaniach, a wszystkie nowe informacje dotyczące rodziny, które są ważne z punktu widzenia zadań zespołu i grup muszą być omawiane na posiedzeniach. Spotkania służą też omówieniu i uzgodnieniu (!) kolejnych kroków względem rodziny. Zapobiega to powielaniu działań, a także podejmowaniu działań wykluczających się, kiedy np. jedna instytucja występuje do sądu o umieszczenie dziecka w placówce opiekuńczowychowawczej, a inna uruchamia proces wspierania kompetencji rodzicielskich w kierunku zapewnienie dziecku właściwej opieki i pozostawienia go w rodzinie naturalnej. Wszelkie ustalenia i zobowiązania poszczególnych służb, a także rozmowy z klientami muszą być dokumentowane, a każdy kolejny krok przemyślany i omówiony z uwzględnieniem bezpieczeństwa osób krzywdzonych. W pracy interdyscyplinarnej należy dążyć do tego, aby rodzina miała szanse stać się aktywnym podmiotem, współuczestniczącym w zmianach, które postrzega jako korzystne dla siebie. Szczególnym rodzajem kontaktu są indywidualne rozmowy z psychologiem, które z wyjątkiem sytuacji zagrożenia życia i zdrowia, są objęte tajemnicą, a wiec zakres spraw wnoszonych na forum zespołu czy grupy przez psychologa musi być ściśle uzasadniony potrzebą zaplanowania adekwatnych działań w obszarze interwencji i pomocy. W pracy z rodziną, w której dochodzi do przemocy trzeba odróżnić dwa rodzaje celów: • cele instytucji (wyznaczone przepisami prawa, arbitralne), • cele klienta (uzgodnione i zaakceptowane przez niego). 120 Trudności będą pojawiały się wtedy, kiedy cele instytucji nie będą celami, do których dąży klient. Wyobraźmy sobie, że zostaje powołana grupa robocza w związku z interwencjami przeprowadzanymi przez Policje, gdzie zgłaszającymi przemoc byli sąsiedzi, ale osoba poszkodowana nie życzy sobie, żeby ktoś zajmował się jej sprawami i nie chce żadnej pomocy. Cele są wtedy sprzeczne – przedstawiciele poszczególnych instytucji mają prawnie określone obowiązki i muszą podjąć konkretne działania, a osoba pokrzywdzona nie jest do tego gotowa i nie postrzega tych działań jako pomoc. W takiej sytuacji warto motywować osobę doznającą przemocy, pokazywać możliwe korzyści i konsekwencje podejmowanych decyzji i pamiętać o etycznym wymogu informowania o wszelkich podejmowanych krokach. Zainteresowanie służb, nawet wbrew woli osób krzywdzonych, daje jasny komunikat dla rodziny, że przemoc nie jest sprawą prywatną i że wymaga stawiania granic. Konsekwentne i wspólne zajmowanie się przemocą, z jednoczesną dbałością o szacunek dla podmiotowości klientów, może z czasem uruchomić gotowość do wprowadzania zmian potrzebnych z punktu widzenia zatrzymania przemocy. Nie bez znaczenia są też osobiste korzyści, jakie odnoszą osoby pracujące w formule interdyscyplinarnej. Stanowią one dla siebie naturalną grupę wsparcia i konsultacji, zaś wymiana doświadczeń oraz wspólne planowanie pomocy dla rodziny sprzyjają uczeniu się i poszerzaniu perspektyw w obszarze przemocy w rodzinie. Mówiąc inaczej - łatwiej jest zajmować się zjawiskiem przemocy, kiedy ma się do dyspozycji innych ludzi, którzy stanowią kompetentny głos doradczy. I wreszcie ostatnia kwestia, którą należy poruszyć omawiając zespoły interdyscyplinarne i grupy robocze. Otóż konsekwentne i spójne prowadzenie działań, a także ich efektywność będzie się ściśle wiązała z odpowiednimi kwalifikacjami poszczególnych osób pracujących w interdyscyplinarnej formule. Zestaw tych kompetencji powinien obejmować: wiedzę z zakresu zjawiska przemocy (różne perspektywy – prawna, psychologiczna, społeczna), umiejętność nawiązywania kontaktu z osobami doświadczającymi przemocy, jak i stosującymi przemoc, właściwe kompetencje interpersonalne potrzebne do pracy w grupie oraz postawy sprzyjające zajmowaniu się przemocą. Niedopuszczalna jest sytuacja, w której ktoś bez żadnego przygotowania podejmuje się rozmowy z osobą doświadczającą przemocy lub sprawcą. Sama intuicja nie stanowi wystarczających kompetencji. Wszędzie tam gdzie adresatem działań są ludzie, a tak jest w przypadku przeciwdziałania przemocy w rodzinie, należy w sposób szczególny dbać o właściwe standardy pracy. Procedura „Niebieskiej karty” Przed dniem 1 sierpnia 2010 r. procedura „Niebieskich kart” realizowana była począwszy od 1998 r. przez Policję w oparciu o kolejne zarządzenia Komendanta Głównego Policji115, 115 W tym ostatnie aktualnie obowiązujące z dnia 18 lutego 2008 r. w sprawie metod i form wykonywania przez Policję zadań w związku z przemocą w rodzinie w ramach procedury „Niebieskie Karty” (Dz.Urz. KGP. Nr 4, poz. 30). 121 przez pomoc społeczną w oparciu o uchylony obecnie art. 107 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej116 oraz rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego117. Ten stan rzeczy był niezadawalający z uwagi na stosunkowo słabe podstawy prawne obowiązujących procedur, nie objęcie procedurą przedstawicieli podmiotów i służb, którzy w ramach swoich obowiązków służbowych lub zawodowych często stykają się z osobami dotkniętymi przemocą w rodzinie, i wreszcie brak ram prawnych do współpracy pomiędzy tymi służbami i podmiotami w ramach podejmowanej interwencji. Wychodząc naprzeciw wyżej wymienionym problemom nowelizacja ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie nadała procedurze ramy prawne określając jednocześnie jej interdyscyplinarny charakter. Zgodnie z art. 9d znowelizowanej ustawy procedura „Niebieskie karty” jest podstawowym narzędziem podejmowania interwencji w środowisku wobec rodziny dotkniętej przemocą i nie wymaga zgody osoby dotkniętej przemocą w rodzinie. Procedura „Niebieskie Karty” obejmuje ogół czynności podejmowanych i realizowanych przez przedstawicieli jednostek organizacyjnych pomocy społecznej, gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, Policji, oświaty i ochrony zdrowia, w związku z uzasadnionym podejrzeniem zaistnienia przemocy w rodzinie. Wszczęcie procedury “Niebieskiej Karty” następuje przez wypełnienie formularza “Niebieska Karta” w przypadku powzięcia, w toku prowadzonych czynności służbowych lub zawodowych, podejrzenia stosowania przemocy wobec członków rodziny lub w wyniku zgłoszenia dokonanego przez członka rodziny lub przez osobę będącą świadkiem przemocy w rodzinie. Jakkolwiek wszczęcie procedury nie wymaga zgody osoby dotkniętej przemocą, wypełnienie formularza odbyć się powinno w obecności osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie118. Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, otrzymuje formularz „Niebieska karta – B” zawierającą kompleksową informację na temat pojęcia przemocy w rodzinie, przysługujących osobom dotkniętym przemocą środków ochrony prawnej oraz podmiotów i instytucji świadczących pomoc w omawianym zakresie. Wypełniony formularz zostaje niezwłocznie przekazany przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego. Odstąpienie od tej reguły jest możliwe jedynie w przypadku, gdy nawiązanie bezpośredniego kontaktu z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie jest niewykonalne. W przypadku gdy osobą, która może być dotknięta przemocą w rodzinie jest dziecko, czynności podejmowane i realizowane w ramach procedury, przeprowadza się w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego. Jeżeli 116 Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362 ze zm. 117 Dz. U. Nr 27, poz. 138. 118 Zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” (Dz.U. Nr 209, poz. 1245). 122 osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie wobec dziecka, są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działania z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby najbliższej119. Ponadto o ile tylko to możliwe czynności z udziałem dziecka powinny być w miarę możliwości przeprowadzane z udziałem psychologa. Jednocześnie wszczynając procedurę, podejmuje się działania interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie. 1) Diagnoza sytuacji i potrzeb osoby, co do której istnieje podejrzenie, Zadania pracownika że jest dotknięta przemocą w rodzinie; socjalnego w ramach procedury 2) Udzielenie kompleksowych informacji o: a) możliwościach uzy„Niebieskiej Karty” skania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytucjach i podmiotach świadczących specjalistyczną pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą w rodzinie, b) formach pomocy dzieciom doznającym przemocy w rodzinie oraz o instytucjach i podmiotach świadczących tę pomoc, c) możliwościach podjęcia dalszych działań mających na celu poprawę sytuacji osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie; 3) Zorganizowanie niezwłocznie dostępu do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie; 4) Zapewnienie osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności od potrzeb, schronienia w całodobowej placówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie; 5) Prowadzenie rozmowy z osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, na temat konsekwencji stosowania przemocy w rodzinie oraz informuje te osoby o możliwościach podjęcia leczenia lub terapii i udziale w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie. (obowiązek fakultatywny). 119 W rozumieniu art. 115 § 11 Kodeksu karnego osoba taka to w tym przypadku – wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek. 123 Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego po otrzymaniu formularza „Niebieska Karta - A” niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia jego otrzymania, przekazuje go członkom zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej. Na posiedzeniu członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej w obecności zaproszonej osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, dokonują analizy sytuacji rodziny i wypełniają formularz „Niebieska Karta - C”. W ramach procedury członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej: 1) udzielają pomocy osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, 2) podejmują działania w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego rodzaju zachowań, 3) zapraszają osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej, 4) opracowują indywidualny plan pomocy dla osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który zawiera propozycje działań pomocowych, 5) rozstrzygają o braku zasadności podejmowania działań. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej przeprowadzają także rozmowę z osobą podejrzaną o stosowanie przemocy w rodzinie, z której to rozmowy sporządza się wypełniony formularz „Niebieska karta - D”. W przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa wypełnione formularze „Niebieskich kart”, są przekazywane organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego. Podjęcie decyzji o zakończeniu procedury należy do zespołu interdyscyplinarnego. Może to nastąpić w sytuacji ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indywidualnego planu pomocy lub też w przypadku rozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania działań. Środki ochrony prawnej osób doznających przemocy w rodzinie Przyczyną, dla której osoby doznające przemocy w rodzinie nie decydują się na zwrócenie się o pomoc jest w bardzo wielu przypadkach obawa, iż działanie takie skutkować będzie nasileniem zachowań przemocowych ze strony sprawcy, jak również silny lęk o bezpieczeństwo bytowe rodziny, w tym przede wszystkim perspektywa utraty mieszkania. Z tej też przyczyny w wypracowanych rozwiązaniach legislacyjnych dotyczących przeciwdziałania przemocy w rodzinie zwrócono znaczną uwagę na stworzenie efektywnych instrumentów prawnych umożliwiających odseparowanie sprawcy przemocy od jego ofiar, jak również zabezpieczających uprawnienie osób dotkniętych przemocą do dalszego przebywania w lokalu zajmowanego uprzednio z osobą stosującą przemoc. Istotny przełom w tym zakresie nastąpił wraz z wejściem w życie ustawy z dnia 10 czerwca 2010 r. o przeciwdziałaniu 124 przemocy w rodzinie oraz niektórych innych ustaw120. Ustawa ta znacznie rozszerzyła bowiem katalog dostępnych środków ochrony prawnej osób dotkniętych przemocą z obszaru zarówno prawa karnego materialnego i procesowego, jak również cywilnego i opiekuńczego. Odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia jego życia lub zdrowia Zgodnie z art. 12 a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie „W razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie pracownik socjalny wykonujący obowiązki służbowe ma prawo odebrać dziecko z rodziny i umieścić je u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny w rodzinie zastępczej lub w całodobowej placówce opiekuńczo-wychowawczej”.121 Z uwagi na fakt, iż ustawa wyraźnie wskazuje, iż prawo do odebrania dziecka z rodziny przysługuje pracownikowi socjalnemu wykonującemu obowiązki służbowe, pojawia się pytanie jak należy postąpić w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia dziecka w okresie świąt i dni wolnych od pracy oraz czy oznacza to, iż pracownicy socjalni zobowiązani są do pracy ponad czas pracy wynikający z umowy o pracę. Ustosunkowując się do powyższych wątpliwości Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej umieściło na swojej stronie internetowej stanowisko zgodnie, z którym „należy wskazać, iż bez względu na treść art. 12a ustawy, obowiązuje ustawa o Policji, zgodnie z którą, do podstawowych zadań Policji należy ochrona życia i zdrowia ludzi przed bezprawnymi zamachami naruszającymi te dobra”. Należy zaznaczyć, iż przepis ten ma powinien mieć zastosowanie tylko w takich szczególnych sytuacjach, kiedy pracownik socjalny wykonując czynności służbowe, np. przeprowadzając rodzinny wywiad środowiskowy jest świadkiem sytuacji zagrażającej życiu lub zdrowiu dziecka, np. opiekunowie są niezdolni do opieki nad dzieckiem z uwagi na nietrzeźwość lub wykazują agresję w stosunku do dziecka, albo też opiekunów dziecka po prostu w mieszkaniu nie ma. A ponadto „pracownicy socjalni mają prawo odebrać dziecko z rodziny w sytuacji, gdy wykonują swoje obowiązki służbowe tj. w godzinach swojej pracy i zgodnie z warunkami określonymi w umowie o pracę wynikającymi z Kodeksu Pracy. Natomiast, może zaistnieć sytuacja, że Pracodawca chcąc rozszerzyć swoją działalność będzie chciał zorganizować np. w Ośrodku Pomocy Społecznej możliwość skorzystania z pomocy pracownika socjalnego w ramach wyznaczonych dyżurów w celu zintensyfikowania współpracy z innymi grupami zawodowymi działającymi na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie”. 120 Dz.U. Nr 125, poz. 842. 121 Rozwiązanie to wprowadzone do ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie wielokrotnie już wcześniej wspomnianą nowelizacją z dnia 10 czerwca 2010 r. wzbudziło ogromne kontrowersje na etapie prac legislacyjnych. Podnoszono, iż może ono skutkować nadmierną ingerencją władzy publicznej w funkcjonowanie rodziny oraz prowadzić w tym zakresie do istotnych nadużyć. Obrońcy przyjętych rozwiązań wskazywali, iż proponowane przepisy nadają jedynie ramy prawne już i tak występującej praktyce i paradoksalnie zwiększa kontrolę sądową w przypadkach nagłej interwencji związanej z koniecznością niesienia pomocy dziecku. 125 W miarę możliwości dziecko zatem powinno być umieszczone u osoby najbliższej, którą będzie przede wszystkim wstępny (np. dziadek), rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek, a także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu. Decyzję o odebraniu dziecka z rodziny pracownik socjalny podejmuje wspólnie z funkcjonariuszem Policji, a także z lekarzem, ratownikiem medycznym lub pielęgniarką. Przy czym uczestniczący w czynności funkcjonariusz Policji obowiązany jest do zapewnienia pracownikowi socjalnemu pomocy w wykonywanych czynnościach, a także, jeśli określone osoby przeszkadzają w wykonaniu czynności w miejscu pobytu osoby podlegającej władzy rodzicielskiej lub pozostającej pod opieką, na żądanie pracownika socjalnego Policja powinna usunąć te osoby z miejsca wykonywania czynności. Pracownik socjalny zobowiązany jest do: • niezwłocznego powiadomienia sądu opiekuńczego, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin, o odebraniu dziecka z rodziny i umieszczeniu go u niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rodzinie zastępczej lub w całodobowej placówce opiekuńczo-wychowawczej, • pouczenia rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych dziecka o prawie do złożenia zażalenia na odebranie dziecka oraz wskazać sąd opiekuńczy właściwy miejscowo do jego rozpatrzenia. Pouczenie należy wręczyć na piśmie. Pouczenia o prawie do złożenia zażalenia może również dokonać funkcjonariusz Policji. W zażaleniu można domagać się zbadania zasadności i legalności odebrania dziecka oraz prawidłowości jego dokonania. Zażalenie składane przez rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych dziecka na odebranie dziecka może być wniesione za pośrednictwem pracownika socjalnego lub funkcjonariusza Policji, którzy dokonali odebrania dziecka. Jeśli pracownik socjalny lub funkcjonariusz Policji otrzymali takie zażalenie, niezwłocznie przekazują je do sądu opiekuńczego. Sąd opiekuńczy rozpatruje zażalenie niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin. Jeśli rodzice wnieśli zażalenie zaraz po dokonaniu odebrania dziecka, to przed upływem 24 godzin od odebrania dziecka ich zażalenie na to odebranie powinno zostać rozpatrzone. Ponadto w razie uznania bezzasadności lub nielegalności odebrania dziecka, sąd zarządza natychmiastowe przekazanie dziecka rodzicom, opiekunom prawnym lub faktycznym, od których dziecko zostało odebrane, zaś w przypadku stwierdzenia bezzasadności, nielegalności lub nieprawidłowości odebrania dziecka sąd zawiadamia o tym przełożonych osób, które dokonały odebrania. 126 Warto także pamiętać, iż „Pomoc niesiona dzieciom przez osoby lub instytucje może być udzielona wbrew woli rodziców lub opiekunów będących w stanie nietrzeźwym”.122 Zobowiązanie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania123 Jeżeli członek rodziny wspólnie zajmujący mieszkanie, swoim zachowaniem polegającym na stosowaniu przemocy w rodzinie czyni szczególnie uciążliwym wspólne zamieszkiwanie, osoba dotknięta przemocą może żądać, aby sąd zobowiązał go do opuszczenia mieszkania. Przez członka rodziny rozumieć należy osobę najbliższą, czyli małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwo, powinowatego w tej samej linii lub stopniu, osobę pozostającą w stosunku przysposobienia oraz jej małżonka, (a także osobę pozostającą we wspólnym pożyciu) oraz inne osoby wspólnie zamieszkujące lub gospodarujące (przykładowo rozwiedzeni małżonkowie dzielący wspólnie mieszkanie). Art. 11a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie nie odnosi się przy opisie zachowań osoby, która miałaby zostać zobowiązana do opuszczenia mieszkania do wskazania ich przestępczego charakteru. Wspomniany przepis wskazuje jedynie, iż dostateczną podstawą do wydania przez sąd stosownego postanowienia jest zachowanie polegające na stosowaniu przemocy w rodzinie czyniące szczególnie uciążliwym wspólne zamieszkiwanie. Wnioskodawca nie musi wykazywać, iż osoba zobowiązana do opuszczenia mieszkania dopuściła się przestępstwa, ani tym bardziej przedstawiać na dowód tego wyroku sądu karnego. Rozwiązanie takie może zatem być zastosowane w przypadku, gdy osoba dotknięta przemocą z różnych względów nie jest zainteresowana w ściganiu przestępstw mieszczących się w szerokiej definicji przemocy w rodzinie i co zatem idzie jedynie zastosowanie środka o charakterze cywilnoprawnym może stworzyć jej szanse odseparowania się od sprawcy przemocy. W celu zapewnienia możliwie szybkiego biegu toczącego się postępowania, postanowienie w tego rodzaju sprawach zapada po przeprowadzeniu rozprawy, która powinna odbyć się w terminie jednego miesiąca od dnia wpływu wniosku. A także, że staje się ono wykonalne z chwilą ogłoszenia (nie zaś jak to ma miejsce z reguły z chwilą uprawomocnienia). Odnosząc się do kwestii kosztów postępowania zauważyć należy, iż zgodnie z art. 520 kodeksu postępowania cywilnego każdy uczestnik postępowania ponosi koszty postępowania związane ze swym udziałem w sprawie. Przy czym, jeżeli interesy uczestników postępowania są ze sobą sprzeczne, sąd może stosunkowo rozdzielić obowiązek zwrotu kosztów 122 Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473 ze zm.) 123 Środek ten opisany został w art. 11a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493 ze zm.). 127 lub nałożyć go na jednego z uczestników w całości. A także nałożyć na uczestnika, którego wnioski zostały oddalone lub odrzucone, obowiązek zwrotu kosztów postępowania poniesionych przez innego uczestnika. Do wykonania obowiązku opuszczenia mieszkania stosuje się odpowiednio przepisy o egzekucji obowiązku opróżnienia lokalu służącego zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych dłużnika124. Jeżeli z tytułu wykonawczego wynika, że nakazanie opróżnienia lokalu zostało orzeczone z powodu stosowania przemocy w rodzinie lub z powodu rażącego lub uporczywego wykraczania przeciwko porządkowi domowemu albo niewłaściwego zachowania czyniącego uciążliwym korzystanie z innych lokali w budynku, dłużnikowi nie przysługuje, prawo do tymczasowego pomieszczenia125. W takim przypadku: • jeżeli dłużnikowi nie przysługuje prawo do tymczasowego pomieszczenia, komornik usunie dłużnika do noclegowni, schroniska lub innej placówki zapewniającej miejsca noclegowe, wskazanej na wniosek komornika przez gminę właściwą ze względu na miejsce położenia lokalu podlegającego opróżnieniu126, • nie ma zastosowania przepis zgodnie, z którym orzekając o nakazie opróżnienia lokalu sąd orzeka zarazem o uprawnieniu do otrzymania lokalu socjalnego, lub braku tego uprawnienia, • nie ma zastosowania art. 16, zgodnie z którym „Wyroków sądowych nakazujących opróżnienie lokalu nie wykonuje się w okresie od 1 listopada do 31 marca roku następnego włącznie, jeżeli osobie eksmitowanej nie wskazano lokalu, do którego ma nastąpić przekwaterowanie”. Rozwiązania te w bardzo istotny sposób ułatwią wykonywanie postanowień w przedmiocie obowiązku opuszczenia lokalu, co do tej pory stanowiło znaczącą przeszkodę w efektywnym stosowaniu tego środka prawnego. 124 Tj. art. 1046 i następne kodeksu postępowania cywilnego. 125 Zgodnie art. 25d ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 ze zm.). Artykuł ten obowiązuje od 16 listopada 2011 r., kiedy weszła w życie ustawa z dnia 31 sierpnia 2011 r. o zmianie ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego oraz ustawy - Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. Nr 224, poz. 1432) wykonująca wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 4 listopada 2010 r. K 19/06 . 126 Art. 1046 § 51 kodeksu postępowania cywilnego. 128 Separacja sprawcy przemocy w postępowaniu karnym – nowe środki zapobiegawcze Separacja sprawcy przemocy może rozpocząć się na bardzo wczesnym etapie postępowania karnego. Policja ma prawo zatrzymać osobę podejrzaną, jeżeli istnieje uzasadnione przypuszczenie, że popełniła ona przestępstwo z użyciem przemocy na szkodę osoby wspólnie zamieszkującej, a zachodzi obawa, że ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej osoby, zwłaszcza gdy osoba ta grozi popełnieniem takiego przestępstwa127. Ustawodawca posłużył się pojęciem „osoba podejrzana” co oznacza, i ż w omawianym przypadku można dokonać zatrzymania osoby, co do której nie wydano postanowienia o przedstawieniu zarzutów. Co do osoby takiej musi jednak istnieć uzasadnione (a więc oparte na faktach) podejrzenie, iż popełniła ona przestępstwo. Podejrzenie dotyczyć ma popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę „osoby wspólnie zamieszkującej”, a więc każdej osoby, nie tylko członka rodziny osoby podejrzanej, która stale przebywa w określonym lokalu mieszkalnym. Ponadto, Policja ma obowiązek zatrzymania osoby podejrzanej, jeśli przestępstwo, zostało popełnione przy użyciu broni palnej, noża lub innego niebezpiecznego przedmiotu, a zachodzi obawa, że osoba ta ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec osoby wspólnie zamieszkującej, zwłaszcza gdy groziła ona popełnieniem takiego przestępstwa. Pamiętać należy, iż użyty w przepisie zwrot „z użyciem przemocy” nie jest tożsamy z pojęciem „przemocy w rodzinie”. Przemoc, o której mowa w omawianym przepisie to przemoc o charakterze fizycznym. Powyższy środek nie będzie zatem znajdował zastosowania w odniesieniu do sytuacji psychicznego znęcania się nad osobami najbliższymi. W omawianym przypadku zastosowanie znajduje art. 248 kpk zgodnie, z którym zatrzymanego należy natychmiast zwolnić, gdy ustanie przyczyna zatrzymania, a także jeżeli w ciągu 48 godzin od chwili zatrzymania przez uprawniony organ nie zostanie on przekazany do dyspozycji sądu wraz z wnioskiem o zastosowanie tymczasowego aresztowania. Należy go także zwolnić na polecenie sądu lub prokuratora. Ponadto zatrzymanego należy zwolnić, jeżeli w ciągu 24 godzin od przekazania go do dyspozycji sądu nie doręczono mu postanowienia o zastosowaniu wobec niego tymczasowego aresztowania. Co istotne, nie jest dopuszczalne ponowne zatrzymanie osoby podejrzanej na podstawie tych samych faktów i dowodów. Z przepisami dotyczącymi zatrzymania osób podejrzanych o popełnienie przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę osób wspólnie zamieszkujących skorelowany jest art. 275a kodeksu postępowania karnego, zgodnie z którym „Tytułem środka zapobiegawczego można nakazać oskarżonemu o przestępstwo popełnione z użyciem przemocy na szkodę osoby wspólnie zamieszkującej opuszczenie lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym, jeżeli zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej osoby, zwłaszcza gdy popełnieniem takiego przestępstwa groził”. Ponadto, jeżeli w danej sprawie dokonano zatrzymania na 127c Zgodnie art. 244 kodeksu postępowania karnego. 129 podstawie wyżej opisanych przesłanek a w danej sprawie zachodzą podstawy do nakazania opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym Policja niezwłocznie, nie później niż przed upływem 24 godzin od chwili zatrzymania, występuje z wnioskiem do prokuratora o zastosowanie tego środka zapobiegawczego. Wniosek powinien być rozpoznany przed upływem 48 godzin od chwili zatrzymania podejrzanego. W optymalnej sytuacji podejrzany powinien być odseparowany od pokrzywdzonych od chwili zatrzymania przez cały czas niezbędny do orzeczenia o winie podejrzanego lub jej braku. Środek zastosowany może być jedynie wobec podejrzanego (a więc osoby, co do której wydano postanowienie o przedstawieniu zarzutów) lub oskarżonego (czyli osoby, co do której wystąpiono z aktem oskarżenia do sądu). Środek stosuje się na okres nie dłuższy niż 3 miesiące. Jeżeli nie ustały przesłanki jego stosowania sąd pierwszej instancji właściwy do rozpoznania sprawy, na wniosek prokuratora, może przedłużyć jego stosowanie na dalsze okresy, nie dłuższe niż 3 miesiące. Wydając postanowienie o nakazie opuszczenia przez oskarżonego lokalu mieszkalnego można, na wniosek oskarżonego, wskazać mu miejsce pobytu w placówkach zapewniających miejsca noclegowe. Placówkami wskazanymi do umieszczenia oskarżonego nie mogą być placówki pobytu ofiar przemocy w rodzinie. Nie oznacza to w żadnej mierze obowiązku zapewnienia podejrzanemu pomieszczenia tymczasowego. Wyżej wspomniany obowiązek zostanie spełniony w przypadku skierowania do noclegowni, schroniska lub innej placówki zapewniającej miejsca noclegowe. Należy w tym miejscu zauważyć, iż niestosowanie się przez podejrzanego do nałożonych środków zapobiegawczych może skutkować nałożeniem na podejrzanego także innych środków zapobiegawczych o wyższej dla niego dolegliwości. Właściwą drogą postępowania wydaje się być zatem każdorazowe zawiadomienie o fakcie naruszenia nakazu opuszczenia mieszkania organ prowadzący postępowanie. Zakaz kontaktowania się i nakaz opuszczenia mieszkania jako środek karny oraz jako środek probacyjny Uprawnienie sądu do orzeczenia jako środka karnego stanowiącego część wyroku skazującego zakazu kontaktowania się z określonymi osobami oraz opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym wynika z art. 39 w zw. z art. 41a kodeksu karnego. Zgodnie z art. 41a kk sąd może orzec zakaz kontaktowania się z określonymi osobami, zakaz zbliżania się do określonych osób, nakaz opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym w razie skazania za umyślne przestępstwo z użyciem przemocy, w tym przemocy przeciwko osobie najbliższej. Obowiązek lub zakaz może być połączony z obowiązkiem zgłaszania się do Policji lub innego wyznaczonego organu w określonych odstępach czasu. 130 Podobnie zatem, jak to miało miejsce w odniesieniu do omawianych powyżej środków separacyjnych stosowanych w postępowaniu przygotowawczym i sądowym, środek ten będzie mógł znaleźć zastosowanie jedynie w odniesieniu do przestępstw, w których przemoc w rodzinie przybrała postać przemocy o charakterze fizycznym. Zgodnie z art. 43 kk środek karny orzeka się w latach od roku do 10 lat. Przy czym w zakresie środka karnego w postaci zakazu kontaktowania się z określonymi osobami oraz zakazu zbliżania się do określonych osób orzeka się go na okres od roku do 15 lat. Określając czas trwania pozbawienia praw lub orzekanego obowiązku lub zakazu, sąd powinien się kierować społeczną szkodliwością popełnionego czynu, stopniem winy sprawcy oraz względami prewencji szczególnej i ogólnej. Należy także wspomnieć, iż w przypadku gdy sprawca został skazany na karę pozbawienia wolności bez warunkowego zawieszenia jej wykonania za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności na szkodę małoletniego orzeczenie wyżej wymienionych zakazów i nakazów jest obligatoryjne. W razie zaś ponownego skazania na karę pozbawienia wolności bez warunkowego zawieszenia jej wykonania za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności na szkodę małoletniego środek karny w postaci zakazu zbliżania się oraz zakazu kontaktowania się orzeka się na zawsze. Ponadto, zawieszając wykonanie orzeczonej kary, sąd może zobowiązać skazanego do powstrzymania się od kontaktowania się z pokrzywdzonym lub innymi osobami w określony sposób lub zbliżania się do pokrzywdzonego lub innych osób oraz do opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym128. Przy czym nakładając na sprawcę przestępstwa popełnionego z użyciem przemocy lub groźby bezprawnej wobec osoby najbliższej obowiązek opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym sąd określa sposób kontaktu skazanego z pokrzywdzonym. Środek ten może zatem zostać zastosowany także w przypadku skazania z tytułu psychicznego znęcania się nad osobą najbliższą. Obowiązek ten wiąże sprawcę jedynie w okresie próby, zaś czas i sposób wykonania obowiązku sąd określa po wysłuchaniu skazanego. Należy w tym miejscu zauważyć, iż nierespektowanie wyroku sądu w powyższym zakresie może być uznane za rażące naruszenie warunków zwolnienia warunkowego lub warunków zawieszenia kary, co może skutkować wydaniem orzeczenia o jej wykonaniu. Ponadto zgodnie z art. 244 kodeksu karnego niestosowanie się do orzeczonego przez sąd zakazu kontaktowania się z pokrzywdzonym lub nakazu opuszczenia mieszkania zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym stanowi przestępstwo zagrożone karą do 3 lat pozbawienia wolności. Właściwą drogą postępowania wydaje się być zatem zawiadomienie o fakcie łamania zakazu kontaktowania lub nakazu opuszczenia mieszkania organów ścigania. 128 Na podstawie art. 72 Kodeksu karnego. 131 Zarządzenie wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności lub odwołanie warunkowego przedterminowego zwolnienia Zgodnie z danymi udostępnionymi przez Ministerstwo Sprawiedliwości w 87 ok. % wszystkich wyroków skazujących z tytułu przestępstwa znęcania się stanowi wobec sprawców orzeczona została kara pozbawiania wolności z warunkowym zawieszeniem wykonania. Kara ta cechuje się relatywnie niewielką dolegliwością dla skazanego zaś z perspektywy osób pokrzywdzonych przestępstwem, zwłaszcza, gdy z różnych względów nie doszło do orzeczenia zakazu zbliżania się oraz nakazu opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania, może sprawiać wrażenie, iż ich sytuacja faktyczna i prawna nie uległa istotnej zmianie. Sytuacja ta może pogłębiać poczucie bezradności i tak często dojmujące u osób dotkniętych przemocą w rodzinie, zaś po stronie sprawcy pogłębia paradoksalnie poczucie bezkarności. Dlatego też za szczególnie trafne uznać należy wprowadzone nowelizacją ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie rozwiązanie, zgodnie z którym w przypadku, gdy wniosek kuratora zawodowego o zarządzenie wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności lub odwołanie warunkowego przedterminowego zwolnienia dotyczy skazanego – sprawcy przemocy w rodzinie, który w okresie próby rażąco naruszył porządek prawny, ponownie używając przemocy lub groźby bezprawnej wobec członka rodziny, sąd zarządza zatrzymanie i przymusowe doprowadzenie skazanego na posiedzenie w przedmiocie rozpoznania wniosku. Przy czym wydane przez sąd postanowienie o zarządzeniu wykonania kary albo o odwołaniu warunkowego przedterminowego zwolnienia podlega wykonaniu z chwilą jego wydania. Ponadto zgodnie z art. 75 kk, sąd zarządza wykonanie kary, jeżeli skazany za przestępstwo popełnione z użyciem przemocy lub groźby bezprawnej wobec osoby najbliższej lub innej osoby małoletniej zamieszkujących wspólnie ze sprawcą w okresie próby rażąco narusza porządek prawny, ponownie używając przemocy lub groźby bezprawnej wobec osoby najbliższej lub innej osoby małoletniej zamieszkujących wspólnie ze sprawcą. Norma ta ma zatem charakter obligatoryjny. Zaś sąd zarządzając wykonanie kary nie musi stwierdzić ponownego popełnienia przestępstwa przez osobę poddaną próbie. Wystarczy, iż udowodnione zostanie, iż sprawca choćby jednorazowo dokonał aktu przemocy lub groźby bezprawnej wobec osoby najbliższej lub innej osoby małoletniej zamieszkujących wspólnie ze sprawcą. 132 Bibliografia Anderson, P., Galu A., Colom J.: „Alkohol i podstawowa opieka zdrowotna” Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2005. Bradshaw J.: „Zrozumieć rodzinę”, Wydawnictwo Instytutu Psychologii Zdrowia, Warszawa, 1994. Browne K., Herbert M.: „Zapobieganie przemocy w rodzinie”, wyd. PARPA, Warszawa 1999. Dodziuk A.: „Trzeźwieć razem”, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa, 1993. Geldard K., Geldard D: „Rozmowa, która pomaga. Podstawowe umiejętności terapeutyczne”, wyd. GWP, Gdańsk 2005. Habrat B.: “Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem”, Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa, 1996. Herman J.L.: „Przemoc. Uraz psychiczny i powrót do równowagi”, wyd. GWP, Gdańsk 2004. Herzberger S.D.: „Przemoc w rodzinie. Perspektywa psychologii społecznej” wyd. PARPA, Warszawa 2002. Kaczmarczyk I.: „Wspólnota Anoniomowych Alkoholików w Polsce”, Wydawnictwo Eneteia, Warszawa, 2008. Kinney J., Lepton G.: „Zrozumieć alkohol”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1996. Kluczyńska S. (opracowanie): „Jak pomoc ofiarom przemocy w rodzinie” wyd. PARPAMEDIA. Krzywicka L.: „Interdyscyplinarne [wielodyscyplinarne] podejście w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [w] „Przemoc w rodzinie wobec osób starszych i niepełnosprawnych. Poradnik dla pracowników pierwszego kontaktu”, wyd. MPiPS, Warszawa 2010 str. 133. Łukowska K. (opracowanie): „Gminna Komisja.pl, podręcznik dla uczestników szkolenia” wyd. Krakowska Akademia Profilaktyki, Kraków 2011. Margasiński A.: “Rodzina alkoholowa z uzależnionym w leczeniu”, Wydawnictwo IMPULS, Kraków, 2010. Mellibruda J.: „Przeciwdziałanie przemocy domowej”, wyd. Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa 2009. Michalska K. (opracowanie): „Alkohol a przemoc w rodzinie” wyd. PARPAMEDIA. Michalska K., Jaszczak – Kuźmińska D.: „Przemoc w rodzinie”, Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa 2007. Miller W. R., Munoz R. F.: „Picie kontrolowane”, Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2006. Miller W. R., Rollnick S.: „Wywiad motywujący“, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, 2010. Miller W., Zweben A., DiClemente C., Rychtarik R.: „Motywowanie do terapii. Materiały szkoleniowe dla terapeutów uzależnień”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1995. 133 Osiatyński W., Rehab, Iskry, Warszawa 2003. „Pacjenci z problemami alkoholowymi w podstawowej opiece zdrowotnej”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1997. „Przemoc w rodzinie wobec osób starszych i niepełnosprawnych. Poradnik dla pracowników pierwszego kontaktu”, wyd. MPiPS, Warszawa 2010. Ryś M.: „Gdy alkohol staje się głową rodziny...”., Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej, Warszawa, 2009. Sasal D. S.: „Przewodnik do procedury interwencji wobec przemocy w rodzinie”, wyd. PARPA, Warszawa 2005. Sobolewska Z, Mellibruda Z., Gąsior K.: “Psychoterapia DDA - podstawowe założenia”, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, Wydanie specjalne 2007. Sobolewska Z.: “Wspóluzależnienie - koncepcja i psychoterapia”, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, nr 5/2008. Szymańska J.: “Programy Profilaktyczne. Podstawy profesjonalnej profilaktyki”. Ministerstwo Edukacji Narodowej, Warszawa, 2000. „Test rozpoznawania zaburzeń związanych z piciem alkoholu AUDIT. Przewodnik dla podstawowej opieki zdrowotnej”, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1998. Woronowicz B.: „Na zdrowie. Jak poradzić sobie z uzależnieniem od alkoholu”, Wydawnictwo Media Rodzina i Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2008. Woronowicz B.: „Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia”, Wydawnictwo Media Rodzina i Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2009. Woronowicz B.: „Bez tajemnic – o uzależnieniach i ich leczeniu”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, 2003. „Wyprawa PoMoc. Poradnik dla osób doznających przemocy w rodzinie”, wyd. Stowarzyszenie na Rzecz Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie ”Niebieska Linia”, Warszawa 2008. „Zatrzymaj przemoc w rodzinie. Interwencja policyjna i praca w grupie roboczej”, interaktywna płyta edukacyjna, wyd. PARPA i PARPAMEDIA. Zwierzchowski D.: „Czynniki wpływające na proces zdrowienia w opinii osób uzależnionych od alkoholu”, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, nr 5/2010. 134 Najważniejsze akty prawne: Ustawa z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U z 2007 r. Nr 70, poz. 473 z późn. zm.). Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. Nr 180, poz. 1493 ze zm.) art. 9d ust 1. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.). Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” (Dz.U. Nr 209, poz. 1245). Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r.: Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. nr 9, poz. 59). Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1372 ze zm.). Strony internetowe, którymi warto się zainteresować: www.parpa.pl www.ippu.pl www.aa.org.pl www.dda.pl www.al-anon.org.pl www.anonimowihazardzisci.org www.sa.org.pl www.stop-uzaleznieniom.net www.niebieskalinia.pl www.przemocdomowa.pl www.niepije.pl (Footnotes) 1 Herzberger S. D., „Przemoc w rodzinie. Perspektywa psychologii społecznej”, Warszawa, PARPA, 2002. tęp
![Fazy rozwoju alkoholizmu wg Jellinka[1]](http://s1.studylibpl.com/store/data/000613713_1-3d19fd7d90adfbb41384726f6604ae31-300x300.png)
