przewodnik po bioetyce
advertisement
Andrzej Kapusta (Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie) Spór o pojęcie choroby psychicznej Najbardziej gorąca dyskusja dotycząca etycznych aspektów psychiatrii odnosi się do sporu o definicję pojęcia choroby psychicznej. Jak pisze Robert E. Kendell: „Najbardziej fundamentalne, a także kontrowersyjne zagadnienie dotyczy tego, czy choroba i dolegliwość [psychiczna] stanowią normatywne pojęcia oparte na wartościującej ocenie czy też stanowią wolne od wartościowania naukowe terminy, czy stanowią terminy biomedyczne czy też społeczno-polityczne”1. Próbę zdefiniowania choroby psychicznej podjęło wielu autorów, a konsekwencje przyjętych przez nich rozstrzygnięć znajdują odzwierciedlenie w innych bardziej szczegółowych zagadnieniach psychiatrycznych. Specyfika etycznych aspektów psychiatrii dotyczy przede wszystkim: wpływu chorób psychicznych na autonomię pacjenta oraz jego status moralny, szczególnej natury relacji terapeutycznej w psychiatrii oraz wagi umiejętności i kompetencji psychiatry i psychoterapeuty, którzy w obliczu trudności terapeutycznych mogą wykorzystywać swoją przewagę kompetencyjną i społeczną nad chorym, charakteru terapii, która nie ogranicza się do zmian w organizmie pacjenta, lecz sięga do całości jego życiowego doświadczenia i wiąże się z rodzajem zmiany jego postawy oraz psychicznego wglądu, szczególnej wrażliwości i podatności pacjenta na stres i manipulację oraz trudne relacje społeczne wyznaczone przez niezrozumiałe dla innych doświadczenia chorego oraz wszechogarniające go poczucie alienacji, zagrożenia i dezorientacji, 1 R.E. Kendell, What are Mental Disorders? (w:) Issues in Psychiatric Classification, red. A.M. Freedman, R. Brotman, I. Silverman et al., New York 1986, s. 25. stygmatyzujących konsekwencji diagnozy psychiatrycznej. Pytanie, czy i w jakim stopniu zaburzenia umysłu stanowią rodzaj niewłaściwego zachowania, a w jakim są rodzajem niepożądanego stanu chorobowego, ma w historii psychiatrii długą tradycję. Wiele stanów i zachowań, które w przeszłości traktowano jako oznaki chorób psychicznych, współcześnie nie ma już takiej kwalifikacji. Spośród klasycznych przykładów można wymienić czarownictwo, masturbację, drapetomanię (fikcyjna choroba uważana za przyczynę ucieczek niewolników od swoich panów) czy homoseksualizm. To, co łączyło wszystkie wymienione zachowania, to ich ocena jako działań moralnie złych lub grzesznych, a jednocześnie nienaturalnych i chorobowych. Ludzie w określonym czasie i kulturze uważali, że uprawianie czarów, uciekanie od własnego pana czy współżycie z osobami tej samej płci zawierały coś moralnie nagannego. W przypadku zaś chorób i dolegliwości somatycznych jak złamanie nogi czy zapalenie płuc mieliśmy do czynienia ze stanami ocenianymi negatywnie, ale nie z powodów moralnych. Z jakiego rodzaju „złem” czy zachowaniami moralnie negatywnymi mamy do czynienia w przypadku zaburzeń umysłu? Czy choroby psychiczne jako pojęcia wartościujące mogą zostać zaakceptowane w naukowej praktyce medycznej? Czy też może stanowią mieszaninę stanów niepożądanych o biologicznym podłożu i jednocześnie rodzaj moralnego „zła”? Być może da się ostatecznie zdefiniować choroby psychiczne jako niepożądane, ale bez wikłania się w wartościowanie moralne, jak to zasadniczo się dzieje w medycynie somatycznej? Testem, który ma ujawnić obecność nieoczywistych oraz ukrytych wartościowań moralnych w zaburzeniach psychicznych jest zaproponowany przez Sadlera „test moralnej szkodliwości”2. Ma on wykazać, w jakim stopniu w ocenie ludzi danej społeczności konkretne jednostki chorobowe (np. obecne w aktualnych klasyfikacjach psychiatrycznych) wydają się moralnie złe, a w jakim stopniu stanowią innego rodzaju niepożądany stan (np. ból, cierpienie czy niepełnosprawność). Przykładem tłumaczącym sens takiego testu był spór i debata nad homoseksualizmem jako jednostką chorobową. Polemika i walka, jaka odbyła się w USA na początku lat siedemdziesiątych w odniesieniu do homoseksualizmu jako zaburzenia psychicznego, świadczyła o tym, że pewna część osób postrzegała homoseksualizm jako coś moralnie nagannego i godnego potępienia. Niezgodność ocen co do natury jakiejś choroby stanowiła dla Sadlera wstępny krok do kolejnych pytań, tym razem o możliwość przeformułowania kryterium danego zaburzenia, jego „re-definicji jako wartości nie-moralnej”3. Przeformułowanie to miało więc prowadzić do wypracowania opisu danej jednostki chorobowej nieuwikłanego moralnie i ujętego nie w moralnych (lecz zasadniczo w medycznych) terminach. W przypadku homoseksualizmu chodziło o stworzenie opisu, który nie byłby kontrowersyjny i który wykluczałby lub minimalizował moralną ocenę zachowania 2 J. Sadler, Values and Psychiatric Diagnosis, New York 2005. 3 Tamże, s. 215. takiej osoby. Okazało się jednak, że pomimo próby opisania homoseksualizmu w bardziej neutralnych terminach (jako seksualne zainteresowanie i aktywność skierowana na osoby tej samej płci) wiele osób nie była w stanie tego zaakceptować jako obiektywnej definicji. Efektem sporu było wykreślenie homoseksualizmu z amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych. W niniejszym rozdziale koncentruję się na sporach o definicję choroby psychicznej w modelu biomedycznym, mieszanym i normatywnym. Ukazuję także sposoby pojmowania choroby i wartości obecne we współczesnych klasyfikacjach psychiatrycznych (szczególnie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – APA. ). Następnie omawiam niektóre współczesne zagadnienia etyki psychiatrycznej, szczególnie problematykę gender i psychofarmakologii. 1. Biomedyczny model choroby umysłu Model biomedyczny zakłada możliwość neutralnego opisu i klasyfikacji zaburzeń psychicznych za pomocą terminów biomedycznych odnoszących się do funkcjonowania układu nerwowego lub innych podsystemów ludzkiego organizmu. Wąsko pojmowane podejście biomedyczne w psychiatrii kładło nacisk na przypadkowe, chaotyczne i destrukcyjne (demencyjne) efekty uszkodzenia mózgu. Pojawiło się ono na przełomie XIX i XX wieku jako wynik ostrego podziału na nauki przyrodnicze i humanistyczne, na to, co przyczynowe i dające się wyjaśnić, oraz to, co sensowne i dające się jedynie zrozumieć4. Miało legitymizować status psychiatrii jako nauki. Wśród psychiatrów biologicznych panowało powszechne poczucie postępu w sprawach naszej wiedzy na temat chorób psychicznych oraz możliwości ich leczenia i kontroli. Radykalne i redukcjonistyczne podejście biomedyczne nie było w stanie zaakceptować psychoanalizy jako poważnej perspektywy naukowej oraz zaowocowało rozkwitem radykalnego ruchu antypsychiatrycznego, który oskarżał psychiatrię o odarcie zaburzeń psychicznych z jakiegokolwiek sensownego aspektu oraz ignorowanie społeczno-politycznych uwikłań psychiatrii. W dwudziestowiecznych dyskusjach na temat pojęcia choroby psychicznej uczestniczyło wielu autorów, którzy próbowali ocalić biologiczne podstawy i medyczne kompetencje psychiatrii. Robert E. Kendell podkreślał znaczne podobieństwo chorób psychicznych do chorób somatycznych oraz wiązał je z dysfunkcjami, które skutkują większą śmiertelnością oraz zmniejszeniem płodności danej osoby5. Christopher Boorse również odwoływał się do pojęcia dysfunkcji biologicznej, chociaż podkreślał, że jej efekty inaczej są 4 5 A. Kapusta, Szaleństwo i metoda: granice rozumienia w filozofii i psychiatrii, Lublin 2010. R.E. Kendell, The Concept of Disease and its Implications for Psychiatry, British Journal of Psychiatry 1975, nr 127, s. 305–315. postrzegane z perspektywy pacjenta (illness), a inaczej w ramach podejścia naukowomedycznego (disease)6. Uważał, że nawet jeśli praktyka medyczna jest nasycona wartościami, istnieje możliwość stworzenia naturalnego systemu klasyfikacji chorób w oparciu o teorię ewolucji, który będzie miał charakter opisowy i nienormatywny. Podstawą teorii Boorse’a było przekonanie, że organizm jest systemem celowym nakierowanym na przetrwanie i reprodukcję. Jego podsystemy biologiczne – organy czy układy (np. endokrynologiczny, nerwowy) wypełniają funkcje, które służą osiągnięciu tego celu. Na przykład naturalną funkcją serca jest pompowanie krwi, a to przyczynia się w efekcie do przetrwania żywego organizmu. Choroba to według Boorse'a wewnętrzny stan organizmu, który wiąże się z zaburzeniem naturalnej funkcji określonego podsystemu, typowej dla danego rodzaju organizmu będącego przedstawicielem danego gatunku, płci i mającego określony wiek. Chorobowy stan organizmu nie jest czymś naturalnym dla danego gatunku ani dla określonych warunków środowiska organizmu. Krytycy koncepcji Boorse'a podkreślali, że brak nam wiedzy co do celu i wkładu poszczególnych podsystemów i procesów biologicznych w funkcjonowanie organizmu jako całości. Naturalną funkcją serca jest pompowanie krwi, natomiast jego „bicie” wydaje się czymś przygodnym. Naturalną funkcją gruczołów potowych jest pocenie i ochładzanie organizmu, ale ten sam cel można osiągnąć oblewając się wiadrem zimnej wody. O ile jednak w powyższych przypadkach stosunkowo łatwo określić naturalną funkcję organu czy układu, w przypadku ludzkich emocji, myślenia, pamięci czy mowy taką funkcję trudno jest ustalić. Na specyfikę zachowań danego osobnika wpływ mają wszakże czynniki niezależne od organizmu, jak rodzaj środowiska, wychowanie, rodzina, wykształcenie itp. Wiadomo, że oczy służą do patrzenia i to jest ich naturalna funkcja. Często trudno jest jednak ustalić, jakim pierwotnym celom określony narząd służył (np. wyrostek robaczkowy czy szyszynka). Układy i narządy organizmu mogły pierwotnie ewoluować dla jednego celu, aby następnie służyć innemu (np. skrzydła much pierwotnie służyły funkcji chłodzenia). Te trudności odnoszą się szczególnie do złożonych zachowań człowieka. Obecnie brak poczucia humoru i bycie nudnym może przyczynić się do braku sukcesu reprodukcyjnego, ale niekoniecznie tak było w plejstocenie. Na koniec warto zauważyć, że według Dereka Boltona obecny w psychiatrii biomedyczny model był nawet bardziej restrykcyjny niż ten, który przyjęła medycyna somatyczna7. Ta ostatnia szybko zaczęła bowiem doceniać działanie biologicznych mechanizmów obronnych, autoregulacyjnych, samonaprawczych i kompensacyjnych ciała. Dostrzegała, że patologiczne reakcje organizmu pełnią także funkcje obronne i adaptacyjne. Dlatego tak trudno ustalić wyraźną granicę między funkcją i dysfunkcją organizmu. 6 C. Boorse, On the Distinction Between Disease and Illness, Philosophy and Public Affairs 1975, nr 5, s. 49–68. 7 D. Bolton, What is Mental Disorder? An Essay in Philosophy, Science and Values, Oxford 2008. 2. Mieszany (hybrydowy) model choroby umysłu Krytyka podejścia biomedycznego ujawniła trudności określenia stanu chorobowego jako rodzaju ewolucyjnej dysfunkcji. W literaturze pojawiły się zatem propozycje jego przeformułowania. Jerome C. Wakefield zakładał, że określenie „dysfunkcja” nie jest wystarczające dla zdefiniowania pojęcia choroby8. Uważał na przykład, że nawet jeśli homoseksualizm jest z perspektywy ewolucyjnej dysfunkcją, nie można go na ogół traktować jako choroby, albowiem nie wydaje się szkodliwy dla społeczeństw jako takich ani nawet dla jednostek żyjących w środowisku w miarę tolerancyjnym. Model biomedyczny jest niewystarczający dla zdefiniowania właściwej koncepcji choroby, trzeba go nieco zmodyfikować. Według Wakefielda zaburzenie (disorder) psychiczne jest rodzajem szkodliwej dysfunkcji – niezdolności pewnych wewnętrznych mechanizmów do pełnienia swoich naturalnych funkcji ewolucyjnych, która wywołuje krzywdę lub uszczerbek na zdrowiu albo pozbawia osobę korzyści wynikających z określonego standardu kultury. Zgodnie z tą definicją ewolucyjna dysfunkcja, która nie wywołuje krzywdy lub uszczerbku dla danego osobnika, nie może być pojmowana jako choroba. Wakefield podkreślał, że jego podejście może być krytyczne wobec współczesnych klasyfikacji psychiatrycznych, szczególnie DSM9. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w wielu jednostkach chorobowych nie odwołuje się do biologicznej i szkodliwej dla pacjenta dysfunkcji biologicznej. Ujmując zaburzenie psychiczne w kategoriach szkodliwej dysfunkcji, Wakefield dostrzegał celowość podejmowania wobec pacjentów określonych interwencji medycznych. Zakładał jednak także obecność opisowego nienormatywnego trzonu choroby. To zrodziło pytanie: czy rzeczywiście konieczne jest utrzymanie w definicji choroby pojęcia biologicznej dysfunkcji? Ten sam biologicznie uwarunkowany stan czy zachowanie może być dla jednej osoby źródłem znacznego klinicznie cierpienia albo niepełnosprawności, podczas gdy inne jednostki doskonale sobie w podobnych sytuacjach radzą (np. osoby homoseksualne, transwestyci czy pacjenci z hipomanią). Bill Fulford, Chris Megone i Rachel Cooper zakładają, że wiele chorób może nie mieć u swych podstaw biologicznych dysfunkcji (np. niektóre fobie). Podobnie Charles M. Culver i Bernard Gert nie odwołują się w definiowaniu choroby do ewolucyjnej psychologii, ale do utrzymującej się wewnętrznej przyczyny10. Homoseksualizm nie jest na ogół stanem chorobowym, ponieważ cierpienie jednostek jest spowodowane społecznym (zewnętrznym) uprzedzeniem, a nie wewnętrznym i trwałym wyposażeniem jednostki. 8 J.C. Wakefield, The Concept of Mental Disorder: On the Boundary Between Biological Facts and Social Values, American Psychologist 1992, vol. 47, nr 3, s. 373–388. 9 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revised, DSM-IV-TR, Washington 2000. 10 B. Gert, C.M. Culver, K.D. Clouser, Bioetyka: ujęcie systematyczne, tł. M. Chojnacki, Gdańsk 2009. Krytyka podejścia Wakefielda odzwierciedla krytykę podejścia naturalistycznego (np. Boorse'a). Szczególnie ciekawy wydaje się argument, zgodnie z którym zaburzenie może stanowić jedynie adaptacyjny (a więc funkcjonalny) wariant zachowania mieszczący się w granicach funkcji pojmowanej jako naturalnie biologiczny projekt. Różnica między pierwotnym ewolucyjnie środowiskiem a współczesnymi społeczno-kulturowymi środowiskami może być tak duża, że adaptacyjna reakcja organizmu przybierze postać niedysfunkcyjnego ewolucyjnie zachowania patologicznego. 3. Normatywny model choroby umysłu Dysfunkcja nie musi oznaczać jedynie odejścia od norm biologicznych. Teorie społeczne zajmują się normami i dysfunkcjami społecznymi, a psychologia może koncentrować się na indywidualnych potrzebach i wartościach jednostek. Dlatego w psychiatrii pojawiły się normatywne koncepcje choroby, które nie widziały możliwości zbudowania ich naturalistycznej definicji. Tego rodzaju anty-naturalistyczne podejścia do chorób psychicznych zwracają uwagę na istotne cechy zaburzeń. Zaburzenia dotyczą bezpośrednio osobistego życia pacjenta, a nie jedynie naturalnych cech gatunkowych. Dysfunkcje i zaburzenia są ścisłe powiązane z dolegliwością i niepełnosprawnością pacjenta (albo ryzykiem ich wystąpienia). Nie ma praktycznej potrzeby wyznaczania ostrej granicy między zaburzeniem a dysfunkcją. Należy koncentrować się na bieżących i aktualnych doświadczeniach i relacjach społecznych pacjenta; spekulatywne rozważania dotyczące funkcjonowania organizmu w kontekście (dys)funkcji ewolucyjnych mają znaczenie drugorzędne. Społeczno-kulturowe podejścia do psychiatrii widzą w zaburzeniach psychicznych pogwałcenie norm społecznych, tego, co jest uznane i akceptowane przez dominujące grupy społeczne. Ocena zachowań jednostki dokonywana jest przez pryzmat oczekiwań co do określonych działań oraz wzorców ekspresji, w świetle tego, co powszechnie określa się jako właściwe i racjonalne. Normy nie uwidaczniają się jedynie w postaci wzorców zachowania, dotyczą także indywidualnych parametrów psychicznych, które wyrażają się w ekspresji emocji, sposobów uzasadniania własnego zachowania, utrzymywania przekonań. Normy te nie muszą być jawne i oczywiste, mogą być prezentowane jako niezmienne cechy ludzkiej natury czy natury procesów społecznych i ekonomicznych. Trudność odróżnienia choroby psychicznej od dewiacji społecznych wywołała w latach sześćdziesiątych dyskusję na temat psychiatrii jako elementu społecznej kontroli. W obliczu politycznych nadużyć psychiatrii (szczególnie w Związku Radzieckim oraz nazistowskich Niemczech) w postaci więzienia politycznych dysydentów w szpitalach psychiatrycznych oraz nieludzkich eksperymentów na pacjentach w obozach koncentracyjnych czy dyskusji nad statusem homoseksualizmu w USA pojawiła się potrzeba jednoznacznej i precyzyjnej, a najchętniej biomedycznej definicji zaburzeń psychicznych. Stanowiła ona odpowiedź na krytykę psychiatrii jako instytucji możliwej kontroli i opresji. Część sporu o normatywny charakter diagnozy psychiatrycznej przejawiała się w postaci krytyki medykalizacji i patologizacji problemów społecznych, edukacyjnych, religijnych, rodzinnych. Medykalizacja prowadziła do ujmowania szaleństwa jako zespołu rozpoznawalnych społecznie dziwacznych i niezrozumiałych zachowań, które podlegały medycznej i eksperckiej interpretacji. Dzięki temu lekarz zyskiwał ostateczne upoważnienie do diagnozowania szaleństwa oraz instytucjonalnej jego kontroli. W szerokiej dyskusji na temat medycznych (biologicznych) modeli chorób psychicznych, diagnostyki, klasyfikacji oraz leczenia zaburzeń umysłu pojawiły się głosy kwestionujące możliwość traktowania psychiatrii jako jednej z dyscyplin medycznych. Głównym przedstawicielem ruchu antypsychiatrycznego był Thomas Szasz, który w braku możliwości neutralnego opisu psychopatologii dostrzegał dowód na brak integralności samej psychiatrii. Według tego amerykańskiego antypsychiatry choroba psychiczna jest rodzajem negatywnie ocenianego zachowania, czyli złamaniem społecznej, psychologicznej czy prawnie ustalonej normy. Strategia Szasza radykalnej krytyki psychiatrii polega na podkreślaniu zasadniczej różnicy (dualizmu) między tym, co fizyczne, a mentalnym. Psychiatrzy w sposób nieuprawniony próbują włączyć do obszaru zaburzeń psychicznych pojęcie choroby, które ukształtowało się i świetnie funkcjonuje w ramach medycyny somatycznej. Na gruncie medycyny somatycznej choroba traktowana jest jako odejście od „funkcjonalnej integralności ludzkiego ciała [...] określonej w terminach anatomicznych oraz fizjologicznych”11. Zdaniem Szasza, choroby umysłu nie można zaś definiować w kategoriach odejścia od norm anatomicznych czy fizjologicznych. Dlatego też dostrzega on niespójność pojęcia choroby psychicznej i określa ją rodzajem mitu albo metafory. Szasz krytykuje podejście ojców psychiatrii Kraepelina i Bleulera, którzy na początku XX wieku, nie będąc w stanie odnaleźć organicznych podstaw choroby psychicznej, dokonali epistemologicznego triku zredefiniowania pojęć psychiatrii – przejścia od poszukiwania histopatologicznych podstaw zaburzeń do znajdywania kryteriów dla bliżej nieokreślonej psychopatologii opisowej. Żywotność i popularność myśli Szasza częściowo wynikała z rzeczywistych politycznych uwikłań psychiatrii (np. w Związku Radzieckim) oraz trudności naukowego zdefiniowania chorób psychicznych (np. dyskusja wokół homoseksualizmu jako choroby 11 T. Szasz, Law, Liberty, and Psychiatry: An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices, New York 1963, s. 14. psychicznej). Argumentacja Szasza spotkała się jednak z ogromną krytyką. To, że zaburzenia psychiczne definiowane są zasadniczo w oparciu o obserwacje zachowań pacjenta, a nie o etiologię i biologiczne testy, nie oznacza, że należy je z nimi utożsamiać. Normy i wartości odgrywają ważną rolę w definiowaniu choroby psychicznej, dotyczą psychicznych, społecznych, etycznych i prawnych aspektów zachowania. Różnią się więc od strukturalnych i funkcjonalnych zaburzeń. Nie wyklucza to jednak przyczynowych wyjaśnień zaburzeń i stosowania terapii biomedycznych12. Krytycy Szasza opierali swój sprzeciw wobec jego koncepcji między innymi na argumentach z (1) psychosomatycznego holizmu oraz (2) naukowego realizmu13. Argument z psychosomatycznego holizmu kwestionuje trafność dualistyczego podejścia Szasza. Przeciwstawiając sobie element somatyczny i umysłowy, Szasz stara się rozdzielić to, co perspektywa psychosomatyczna chciałaby połączyć i co traktuje jako całościowy system somatopsychiczny. Ostatecznie pojęcie choroby i cierpienia fizycznego także nie może być zrozumiałe bez odwołania się do psychologicznych i społecznych norm. Argument z naukowego realizmu podważa natomiast założenie Szasza, że warunkiem rozpoznania choroby somatycznej jest obecność kryjących się za symptomami twardych biologicznych zmian. Również zaburzenia (psycho)somatyczne mogą być spowodowane czynnikami psychospołecznymi, dlatego ostry podział na choroby psychiczne i somatyczne nie jest możliwy do utrzymania. Warto podkreślić, że na antypsychiatryczne podejście Szasza wpływ miały jego poglądy społeczno-polityczne, które przejawiały się w ogromnej sympatii do indywidualizmu i wolności jednostek i mającego im towarzyszyć wolnorynkowego kapitalizmu. Szasz postrzegał państwo jako narzędzie opresji wyposażone w monopol na prawomocne stosowanie różnych form przymusu i represji wobec jednostek, które łamią społeczne normy i stanowią dla niego zagrożenie. Medycyna, a szczególnie psychiatria, pozwala zdefiniować tego typu zachowania w kategoriach medycznych, a nie moralnych, społecznych czy prawnych. Niewątpliwie retoryczna skuteczność Szasza wynikała ze swoistej jednoznaczności jego poglądów. Szasz widział świat w czarno-białych barwach i opisywał go, używając efektownych dychotomii: wolność/przymus, jednostka/państwo, biologia/nauki społeczne, choroba somatyczna/choroba psychiczna, autonomiczna psychoterapia/psychiatria. Tego rodzaju dualistyczne myślenie (w którym jedynie pierwszy człon pary jest pozytywny i ostro przeciwstawiony drugiemu) próbował przezwyciężyć inny badacz, francuski historyk i filozof Michel Foucault, którego książka Historia szaleństwa w dobie klasycyzmu została wydana rok po publikacji Szasza Mit choroby psychicznej. Francuski myśliciel również zainspirował ruch antypsychiatryczny, jednak nie deklarował, czym naprawdę jest szaleństwo i jak winniśmy je rozumieć. Foucault ujawniał skryte mechanizmy władzy i represji, ale po to, aby nas uwrażliwić na dotychczasowe bezrefleksyjne formy społecznych praktyk. W duchu 12 T. Thornton, Essential Philosophy of Psychiatry, Oxford 2007. 13 Szasz Under Fire: The Psychiatric Abolitionist Faces His Critics, red. J.A. Schaler, Chicago 2004. poststrukturalizmu starał się niwelować wszelkie dualistyczne opozycje, żądając od nas konieczności wypracowania nowych praktyk i kategorii. 4. Choroba psychiczna w kontekście medycyny oparta na wartościach Bill Fulford stara się zrekonstruować ukryte założenia pobieżnie wyżej przedstawionych dyskusji na temat definicji choroby psychicznej14. Wskazuje na źródła niezgody między psychiatrią biologiczną i antypsychiatrią oraz akcentuje wspólne im obu założenia. Zarówno Szasz, jak i Kandell zgadzają się, że choroby somatyczne są w miarę proste do określenia, a praktycznie łatwe do zdiagnozowania. Natomiast choroba psychiczna jest pojęciem bardziej problematycznym i domagającymi się dokładniejszych analiz. Fulford zgadza się z twierdzeniem Szasza, że choroba psychiczna jest pojęciem wysyconym wartościami, nie zgadza się jednak z jego dualistycznym założeniem co do jej radykalnej odrębności od choroby ciała. Podkreśla, że zarówno pojęcie choroby psychicznej, jak i somatycznej zawiera wartościujący element. W przypadku jednak chorób psychicznych nasycenie wartościami jest bardziej widoczne. Poczucie neutralności aksjologicznej w odniesieniu do chorób somatycznych wynika ze zgodności co do wartości pewnych podstawowych funkcji ciała, jak możliwość ruchu czy doznań zmysłowych. W przypadku zaburzeń umysłu doświadczenia i zachowania mają bardziej różnorodny charakter, dotyczą bowiem myśli, emocji, przekonań, działania, tożsamości itd. Łatwiej zgodzić się co do negatywnych aspektów bólu niż wobec jednoznacznie negatywnej funkcji lęku. Choroba jest pojęciem bardzo problematycznym, albowiem odzwierciedla bardzo złożoną i różnorodną sferę ludzkiego doświadczenia. Dlatego punktem wyjścia dla rozważań na temat choroby psychicznej jest dla Fulforda pojęcie „dolegliwości” (illness), a nie jak dla wielu naturalistów „choroby” (disease). Choroba psychiczna stanowi według niego rodzaj niepowodzenia w ludzkim działaniu, a nie rodzaj biologicznej dysfunkcji. Analizy pojęcia choroby zaprowadziły Fulforda do wizji medycyny opartej na wartościach. Kładzie ona nacisk na różnorodność przekonań i postaw w psychiatrii oraz brak możliwości skodyfikowania i zalgorytmizowania sposobów rozwiązywania dylematów etycznych pojawiających się w praktyce psychiatrycznej. 5. Współczesne klasyfikacje zaburzeń a wartości 14 K.W.M. Fulford, T. Thornton, G. Graham, Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry, Oxford 2006. Współczesne klasyfikacje zaburzeń psychicznych mają na celu uporządkowanie wielu symptomów i problemów psychicznych w sposób w miarę spójny i wiarygodny. Szczególnie intensywna filozoficzna dyskusja dotyczy klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). W DSM I i II definicja choroby umysłu nie była obecna, natomiast pojawiła się w DSM III i IV jako odpowiedź na szereg zarzutów wobec psychiatrii i sporów, które rozgorzały w latach siedemdziesiątych, a dotyczyły: krytyki ze strony ruchu antypsychiatrycznego, który próbował podważyć pozycję psychiatrii jako dyscypliny medycznej, protestu aktywistów ruchu gejowskiego przeciwko zdefiniowaniu homoseksualizmu jako choroby psychicznej (właściwa definicja choroby miała rozstrzygnąć, czy jest ona zaburzeniem stricte medycznym i czy homoseksualizm stanowi formę patologii), walki o wpływy między psychiatrami a psychologami, albowiem ci drudzy obawiali się, że medykalizacja chorób psychicznych podważy ich kompetencje jako ekspertów od chorób psychicznych, konsekwencji stygmatyzacji chorób psychicznych i dążenia do odnalezienia ich biologicznych podstaw. W DSM-IV każde z zaburzeń umysłu jest konceptualizowane jako klinicznie znaczący, behawioralny czy psychologiczny syndrom albo wzorzec, który pojawia się u danej jednostki i jest powiązany z obecnością udręki (np. bolesny symptom) czy niepełnosprawności (np. uszkodzenie w jednym lub w większej ilości obszarów funkcjonowania) albo ze znacząco zwiększonym ryzykiem zagrożenia śmiercią, bólem, niepełnosprawnością czy istotnej utraty wolności. Dodatkowo ten syndrom czy wzorzec nie może być jedynie oczekiwaną i społecznie usankcjonowaną odpowiedzią na poszczególne wydarzenie, np. śmierć ukochanej osoby. Jakakolwiek jest, źródłowa przyczyna musi być obecnie rozważana jako manifestacja behawioralnej, psychologicznej czy biologicznej dysfunkcji dotyczącej jednostki15. W dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia International Classification of Diseases (ICD) występuje definicja „zaburzenia”, w której podkreśla się możliwość klinicznej oceny choroby przez lekarza i jednoczesną obecność subiektywnych doznań cierpienia oraz udręki. Autorzy definicji starają się także odgraniczyć pojęcie zaburzenia umysłowego od innych problemów społecznych i patologii. Termin „zaburzenie” jest używany w tej klasyfikacji, aby uniknąć jeszcze większych problemów, jakie rodzi używanie takich terminów, jak „choroba” (disease) i „bycie chorym” (illness). „Zaburzenie” nie jest właściwym terminem, ale jest tutaj użyte, aby zasugerować klinicznie rozpoznawalny zestaw symptomów czy zachowań w większości przypadków związanych z udręką i ingerencją w funkcje osobowe. Odejście od 15 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., DSM-IV, Washington 1994. normy społecznej (deviance) czy jedynie konflikt bez osobistej dysfunkcji nie powinny być włączane do zaburzenia umysłowego, tak jak się go tutaj definiuje16. Trudności ze definiowaniem zaburzenia psychicznego w powyższych klasyfikacjach polegają na niemożności wyznaczenia momentu, kiedy już mamy do czynienia z dysfunkcją (behawioralną, psychologiczną czy biologiczną). Istnieje także problem odróżnienia udręki czy niepełnosprawności, które są odpowiedzią na społeczne czynniki (np. społeczne naciski czy wyrafinowane tortury) od zaburzeń i cierpień, które bezpośrednio ulokowane są w jednostce (jej psychice). Nie jest też łatwo określić przypadki, które są definiowanie w sposób negatywny jako niespełniające społecznych oczekiwań i niebędące efektem kulturowo usankcjonowanej odpowiedzi. Diagnoza, która ma opierać się na odróżnieniu stanów spowodowanych wewnętrznie od tych wywołanych przez uwarunkowania środowiskowe, ma niepraktyczny charakter, trudno bowiem odróżnić wewnętrzne, psychiczne cierpienie od spowodowanego społeczną represją. Definicja obecna w ramach systemu klasyfikacji chorób (ICD oraz DSM) najbardziej przypomina definicję podaną przez Wakefielda, gdzie określa się zaburzenie psychiczne jako szkodliwą dysfunkcję. W praktyce jednak okazuje się ona mieć stosunkowo niewielką użyteczność w odniesieniu do konkretnych zaburzeń. Trudno bowiem, jak to wcześniej już wykazaliśmy, rozstrzygnąć na podstawie aktualnej wiedzy, czy dany stan chorobowy stanowi rodzaj biologicznej dysfunkcji (komponent biologiczny), która może okazać się szkodliwa (komponent społeczny). Dogłębnej analizy wartości, na jakich opiera się DSM, dokonał John Z. Sadler. Wskazuje on na różnego typu wartości: etyczne, poznawcze, ontologiczne czy pragmatyczne, znajdujące się u podłoża klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Podstawowym zadaniem DSM jest stworzenie „pomocnego przewodnika dla praktyki klinicznej”. Do tego zasadniczego celu mogą prowadzić wartości takie, jak „zrozumiały opis” mający na celu pełne usystematyzowanie różnorodnych symptomów i zachowań oraz „ateoretyzm”, który pozwala na wykorzystanie DSM przez osoby o różnych doświadczeniach terapeutycznych i założeniach teoretycznych. U podstaw DSM leży także empiryzm i tradycjonalizm. Empiryzm oznacza tutaj budowanie systemu klasyfikacji w oparciu o naukowe zasady i godne zaufania procedury naukowe, natomiast tradycjonalizm polega na utrzymywaniu tradycyjnych kategorii psychiatrycznych, jak schizofrenia, depresja, mania itp. Empiryzm pozostaje w pewnym napięciu z tradycjonalizmem. Badania w zakresie genetycznych podstaw zaburzeń psychicznych są bowiem w stanie całkowicie zrewolucjonizować dotychczasowe klasyfikacje jednostek chorobowych17. Sadler dostrzega jako istotne w amerykańskim systemie klasyfikacji chorób umysłu również funkcje 16 World Health Organization, ICD-10. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th ed., Geneva 1992, s. 5. 17 J. Sadler, Values and Psychiatric..., s. 8. administracyjne (użyteczność dla tworzeniu karty chorób i oceny usług), edukacyjne, badawcze (standaryzacja kategorii i wspólny język). Analiza Sadlera nie ma tylko walorów poznawczych. Zasadniczym jego celem jest bowiem przekształcenie DSM z podręcznika, który ma „poprawić praktykę kliniczną” w narzędzie pomocne pacjentom, służące podniesieniu jakości świadczonej im pomocy oraz ich bezpieczeństwa. Chodzi mu o stworzenia instrumentu, który podkreślałby bardziej służebne niż eksperckie aspekty profesjonalizmu oraz jawność zakładanych wartości terapeutycznych. Zdaniem Sadlera taka alternatywna wizja systemu klasyfikacji, w której inne wartości stają się bardziej wpływowe i rosną w siłę, powinna polegać na: rewizji języka diagnostycznego, aby uniknąć lub zminimalizować ośmieszające i stygmatyzujące konsekwencje użycia pojęć psychopatologicznych, większym zaangażowaniu pacjentów i ich rodzin w praktykę kliniczną, większym nacisku na edukację zdrowotną i promocję zdrowia niż na patologiczne elementy doświadczenia, zwracaniu szczególnej uwagi na nadużycia i niewłaściwe (nieetyczne) wykorzystywanie podręcznika, wyraźnym eksponowaniu wartości, jakimi kieruje się praktyka kliniczna. 6. Dylematy współczesnej psychiatrii: gender i psychofarmakologia Kultura nie tylko wpływa na nasze zachowanie, ale również na interpretacje zachowań. Postrzeganie zachowań męskich i żeńskich pełne jest uprzedzeń i stereotypów, również w kontekście diagnozy i leczenia. Historycznie rzecz biorąc u kobiet rozpoznawano szaleństwo częściej niż u mężczyzn. Szereg współczesnych kategorii diagnostycznych pokazuje, jak tradycyjne stereotypy wobec kobiet znajdowały odzwierciedlenie w psychopatologii. Paradygmatycznym przypadkiem kobiecej choroby była „histeria”, która co prawda nie pojawia się w oficjalnych systemach diagnostycznych (DSM), ale znalazła miejsce w postaci zaburzeń osobowości charakteryzujących się nadmierną reakcją o charakterze manipulacyjnym i przejawami nadmiernej seksualności („histrioniczne zaburzenie osobowości”). Kontrowersje wywołała także kategoria „zaburzeń dysforycznych późnej fazy lutealnej” (wcześniej: syndrom przedmiesiączkowy) czy „przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne”. Z kolei homoseksualizm, pomimo liberalizacji nozologicznych postaw wobec różnorodności praktyk seksualnych, pojawił się w klasyfikacji DSM w 1980 roku jako „homoseksualność odrzucana przez ego” – zaburzenie rozpoznawane u pacjentów, którzy nie akceptowali swojej seksualnej orientacji i pragnęli ją zmienić. Następnie w 1987 roku klasyfikacja ta została usunięta i obecnie znajduje się w zbiorczej kategorii innych zaburzeń seksualnych. Problemy gender dyskutowane są również w kontekście psychofarmakologii. Przedstawicielki ruchu feministycznego zaniepokojone są o wiele częstszym występowaniem depresji u kobiet. Depresyjne osoby mają poczucie braku własnej wartości, nadmierne i nieuzasadnione poczucie winy. Stereotyp kobiety jako istoty niezdecydowanej, pasywnej, kapryśnej może prowadzić do łatwego zdiagnozowania u nich depresji i leczenia antydepresantami. To właśnie w modelu biomedycznym nie uwzględnia się społecznego kontekstu zaburzeń – faktu, że niektóre zaburzenia nastroju mogą stanowić reakcje na społeczno-kulturowe represje i stereotypy. Szczególna krytyka psychiatrii związana jest z rewolucją psychofarmakologiczną18, w efekcie której nowa generacja leków okazała się skuteczna wobec stanów, z którymi wcześniej próbowała sobie radzić jedynie psychoterapia albo które nie były określane jako jawnie chorobowe. Pojawienie się środków farmakologicznych (np. Prozac) leczących troski dnia codziennego szczególnie silnie ujawniło nasz pozytywny stosunek wobec stanów melancholicznych, wobec temperamentu melancholicznego jako pokrewnego temperamentowi artystycznemu czy sięgającego najgłębszych obszarów ludzkiej egzystencji. Dlatego dążenie do „samorealizacji” na drodze farmakologicznej może budzić zastrzeżenia, że jest to technologiczna droga „na skróty” w stosunku do psychoterapeutycznych form modyfikacji, że psychofarmakoterapia ma w sobie coś nieautentycznego, jest rodzajem „sterydów dla mózgu”. Biologiczne traktowanie psychopatologii stanowi w pewnym sensie zawieszenie pytań o ukryty sens tego rodzaju doświadczeń. O ile psychoterapia wskazuje na źródła naszego cierpienia, to farmakoterapia interpretuje je jako „ślepy los”; biologiczny determinizm powiada, że tak się po prostu wydarzyło. Sam Peter Kramer19 podkreśla, że być może debata na temat Prozaku oraz spór między „kalwinistami” (przeciwnikami stosowania leków) i „hedonistami” farmakologicznymi wiąże się ze szczególną skutecznością jego działania w porównaniu z dotychczasowymi formami psychoterapii. Współczesna etyka psychiatryczna rozważa również podejścia teoretyczne dyskutowane w bioetyce ogólnej: etykę zasad, kazuistykę, perspektywizm20. Koncepcje odnoszą się szczególnie do problematyki leczenia pacjentów psychiatrycznych wbrew ich woli oraz do możliwości nadużyć spowodowanych niedocenianiem wartości uznawanych przez samego pacjenta oraz dyktatu systemu wartości podzielanych przez większość w sytuacji konfliktu wartości. W dzisiejszej filozofii psychiatrii wielu autorów docenia perspektywę fenomenologiczną i hermeneutyczną21. Polega ona na podkreślaniu istotnych aspektów doświadczenia pacjenta (doświadczenia siebie, relacji z innymi oraz poczucia realności), analizie sposobu przeżywania świata przez osoby z zaburzeniami psychicznymi. 18 D.J. Stein, Philosophy of Psychopharmacology, Cambridge 2011. 19 P.D. Kramer, Wsłuchując się w Prozac, Warszawa 1995. 20 D. Dickenson, K.W.M. Fulford, In Two Minds: A Casebook of Psychiatric Ethics, Oxford 2000. 21 O.P. Wiggins, M.A. Schwartz, Philosophical Issues in Psychiatry (w:) Handbook of Bioethics: Taking Stock of the Field from a Philosophical Perspective, red. T. Khushf, Dordrecht–Boston–London 2004. Metoda, którą wprowadził do psychiatrii Karl Jaspers22, stara się zrozumieć symptomy psychiatryczne w szerszej perspektywie doświadczenia pacjenta, stanowi podejście krytyczne wobec współczesnych kryteriologicznych podejść w klasyfikacjach psychiatrycznych oraz może się przyczynić do bardziej precyzyjnych badań w zakresie działania leków psychiatrycznych i do postępu w badaniach z zakresu neuropsychologii chorób psychicznych. 22 A. Kapusta, Szaleństwo i metoda...
