Teresa Korta-Powiklania zywienia pozajelitowego
advertisement
POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO Gdańsk 2011 Teresa Korta II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny CZEGO SIĘ OBAWIAMY? • Powikłania – Septyczne – Techniczne – Metaboliczne POWIKŁANIA SEPTYCZNE • Zakażenie cewnika centralnego – Bakteriami krążącymi w ustroju • Cewniki przeciwbakteryjne – srebrzone – elektrostatyczne – Bakteriami ze skóry • tunelizacja – Bakteriami z rąk personelu (95%) • Bezwzględna jałowość postępowania – Podłączanie nowego wlewu – Podawanie leków – Opatrunki POWIKŁANIA TECHNICZNE • Szybkość wlewu – Za wolno – Za szybko – Nierównomiernie • Pompa – Pompa insulinowa – Zagięty cewnik/dren – Jak to kontrolować? PRZYCZYNY ZABURZEN METABOLICZNYCH • Zaburzenia metabolizmu pacjenta – – – – Cukrzyca Zaburzenia lipidowe Marskość wątroby Niewydolność nerek • Niewłaściwy skład mieszaniny odżywczej – Ogólnie – Dla konkretnego pacjenta • Upośledzone wchłanianie • Zwiększone straty ZABURZENIA ELEKTROLITOWE SÓD • HIPONATREMIA – Przyczyny • • • • Przewodnienie Zwiększone straty z p.pok. Niedostateczna podaż Zaburzenia hormonalne – Objawy • • • • • Osłabienie Zaburzenia neurologiczne Zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka Przednerkowa niewydolność nerek Obrzęki – Postępowanie • Odwodnić • Dosolić ZABURZENIA ELEKTROLITOWE SÓD • HIPERNATREMIA – Przyczyny • Nadmierna podaż (>2 mmol/kg m.c.) • Odwodnienie, niedostateczna podaż wody • Zaburzenia hormonalne – Objawy • • • • Uczucie suchości Pragnienie Zburzenia świadomości, śpiączka Zatrzymywanie wody – Postępowanie • Nawodnić • Zmniejszyć podaż NaCl ZABURZENIA ELEKTROLITOWE POTAS • NIEDOBÓR POTASU – Przyczyny • Zwiększone straty (z przewodu pokarmowego, katabolizm) • Niedostateczna podaż • Hipokaliemia – zasadowica metaboliczna – Objawy • Zaburzenia funkcji mięśni – Poprzecznie prążkowanych – osłabienie – Serca – zaburzenia rytmu, częstoskurcz do migotania komór, niewydolność serca – Gładkich – zaburzenia perystaltyki, niedrożność porażenna – Postępowanie • Zwiększyć podaż ZABURZENIA ELEKTROLITOWE POTAS • NADMIAR POTASU – Przyczyny • • • • Niewydolność nerek Zwiększone uwalnianie z komórek Nadmierna podaż Hiperkaliemia – kwasica metaboliczna – Objawy • Zaburzenia funkcji mięśni – Poprzecznie prążkowanych – osłabienie – Serca – zaburzenia rytmu, rzadkoskurcz, zatrzymanie w asystolii – Postępowanie • • • • Zmniejszyć/przerwać podaż Odpowiednio nawadniać Zwiększyć diurezę Dializa ZABURZENIA ELEKTROLITOWE WAPŃ • HIPERKALCEMIA – Nadmiar wit.D, Ca – Nowotwór – Nadczynność przytarczyc • HIPOKALCEMIA – Niedostateczna podaż – Hipoalbuminemia • tężyczka ZABURZENIA ELEKTROLITOWE MAGNEZ • NADMIAR MAGNEZU – Przyczyny • Niewydolność nerek • Nadmierna podaż – Postępowanie • Zmniejszyć podaż • Dializa? ZABURZENIA ELEKTROLITOWE MAGNEZ • NIEDOBÓR MAGNEZU – Przyczyny • Niedobór w diecie • Zwiększone straty (katabolizm, straty z przewodu pokarmowego, alkoholizm, cukrzyca) – Objawy • Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (tężyczka, skurcze mięśni) • Zaburzenia rytmu serca • Zaburzenia perystaltyki, niedrożność porażenna – Postępowanie • Zwiększyć podaż ZABURZENIA ELEKTROLITOWE FOSFORANY • NIEDOBÓR FOSFORANÓW – Przyczyny • Zwiększone straty – – Katabolizm, wyniszczenie, alkoholizm, cukrzyca, wiązanie w przewodzie pokarmowym • Zwiększone zapotrzebowanie – Anabolizm, żywienie, podaż glukozy • Wiązanie przez cukry proste – Skutki • Niedobór ATP • Niedobór 2,3 DPG • Niedobór energii ZABURZENIA ELEKTROLITOWE FOSFORANY • NIEDOBÓR FOSFORANÓW – Objawy • Niewydolność mięśni – Oddechowych z niewydolnością oddechową – Serca z niewydolnością krążenia • Niedobór odporności – Dysfunkcja leukocytów • Dysfunkcja błon komórkowych – Niedokrwistość hemolityczna i żółtaczka • Zaburzenia przenoszenia tlenu – Postępowanie • Odpowiednio zwiększyć podaż • Ostrożnie rozpoczynać żywienie u zagrożonych niedoborem ZABURZENIA ELEKTROLITOWE FOSFORANY • HIPERFOSFATEMIA – Przyczyny • Niewydolność nerek • Nadmierna podaż • Zwiększony katabolizm – Postępowanie • Zmniejszenie/odstawienie podaży • Wiązanie fosforanów w p.pok. ZABURZENIA KWASOWO-ZASADOWE KWASICA METABOLICZNA • Przyczyny kwasicy – Nadmierna podaż • Fruktozy • Chlorków – Niedobór witaminy B1 • Alkoholicy, wyniszczeni, cukrzycy • Objawy – Hiperwentylacja – Hiperkaliemia i jej konsekwencje ZABURZENIA MINERALNE PIERWIASTKI ŚLADOWE • OBJAWY NIEDOBORÓW – Żelazo, miedź, kobalt – niedokrwistość – Cynk, selen – opóźnienie gojenia ran, uszkodzenia skóry, zaburzenia odporności – Chrom – nietolerancja glukozy – Mangan – ataksja, drgawki – Jod – niedoczynność tarczycy – Fluor – próchnica • Przyczyna – Niedostateczna podaż/brak podaży – Zwiększone straty – Wyniszczenie • Postępowanie – Podawanie preparatów złożonych od początku leczenia żywieniowego NIEDOBORY WITAMIN WITAMINY ROZPUSZCZALNE W TŁUSZCZACH • OBJAWY NIEDOBORÓW – – – – A – kseroftalmia, ślepota nocna D – hipokalcemia, krzywica E – skrócenie życia erytrocytów K – wydłużenie czasu protrombinowego, zaburzenia krzepnięcia NIEDOBORY WITAMIN WITAMINY ROZPUSZCZALNE W WODZIE • OBJAWY NIEDOBORÓW – B1 – kwasica mleczanowa, Beri-Beri, niewydolność krążenia, zespół Wernickego-Korsakowa – B2 – zajady, zapalenie skóry – B6 – uszkodzenie warg, skóry, zapalenie nerwów, depresja – B12 – niedokrwistość megaloblastyczna, demielinizacja neuronów – Kwas pantotenowy – obniżenie produkcji przeciwciał NIEDOBORY WITAMIN WITAMINY ROZPUSZCZALNE W WODZIE • OBJAWY NIEDOBORÓW – PP – pelagra, zapalenie skóry, biegunka – Biotyna – zapalenie skóry, wypadanie włosów – Kwas foliowy – niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia – C – gnilec, utrudnienie gojenia, obniżenie odporności NIEDOBORY WITAMIN POSTĘPOWANIE • Podawanie – Preparatów złożonych od początku żywienia – Uzupełnianie niedoborów w wyniszczeniu – Uzupełnianie B1 ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII GLUKOZA • NADMIAR GLUKOZY – Przyczyny • Nadmierna podaż (>5 g/kg/dobę) • Nietolerancja (cukrzyca) – Objawy • • • • • • • Hiperglikemia Zespół hiperglikemia – hipernatremia - hiperosmolarność Śpiączka Nadprodukcja CO2, niewydolność oddechowa Poliuria, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe Uczucie suchości, pragnienie Lipogeneza, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie wątroby, żółtaczka – Postępowanie • Ograniczenie dawki • Insulina • Nawodnienie ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII GLUKOZA • HIPOGLIKEMIA – Przyczyny • Za duża dawka insuliny • Nagłe przerwanie podaży glukozy – Objawy • Niepokój • Śpiączka – Postępowanie • Doraźnie – podać glukozę IV • Zmniejszyć/odstawić insulinę • Pilnować szybkości wlewu ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII TŁUSZCZE • HIPERTRIGLICERYDEMIA – Przyczyny • Nadmierna/zbyt szybka podaż tłuszczu • Nadmierna podaż glukozy • Zaburzenia utylizacji tłuszczu – Skutki i objawy • • • • Hipertriglicerydemia Stłuszczenie narządów Przeciążenie leukocytów – zaburzenie odporności Przeciążenie płytek – zaburzenie krzepnięcia – Postępowanie • Ograniczenie dawki (<1 g/kg) • Zwolnienie wlewu ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII TŁUSZCZE • NIEDOBÓR NIEZBĘDNYCH NIENASYCONYCH KWASÓW TŁUSZCZOWYCH – Przyczyna • Żywienie bez emulsji tłuszczowej – Skutki • Zaburzenia gojenia • Zmiany skórne • Wypadanie włosów ZABURZENIA UTYLIZACJI BIAŁEK AMINOKWASY • Niedobór białka – Zwiększone straty – Niedostateczna podaż • Zaburzenia aminokwasowe – Nadmiar AAA – Niedobór BCAA • Przyczyna – Niewydolność wątroby • Skutki – Encefalopatia wątrobowa • Postępowanie • Odpowiedni preparat aminokwasów • Dawkowanie (straty, zapotrzebowanie, tolerancja) ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH KWASICA METABOLICZNA PRZYCZYNY • Nadmiar Cl • Niedobór B1 • Nadmiar fruktozy • Inne przyczyny – – – – Niedokrwienie Niedotlenienie Sepsa Wstrząs ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA PRZYCZYNY • Niedobór fosforanów – Niedobór ATP (osłabienie mięśni) – Niedobór 2,3-DPG (zaburzenia przenoszenia O2) • Nadmierna podaż węglowodanów – Nadprodukcja CO2 • Przewodnienie – Nadmiar wody – Niedobór albumin ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH ŻÓŁTACZKA I USZKODZENIE WĄTROBY PRZYCZYNY • Nadmiar kalorii – Zwłaszcza węglowodanów • Brak bodźca pokarmowego • Zakażenia jelitowe POSTĘPOWANIE • Zmniejszenie podaży energii • Żywienie drogą przewodu pokarmowego ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH REFEEDING SYNDROME (zespół ponownego odżywienia, szok pokarmowy) PRZYCZYNY • Szybkie i nadmierne żywienie – Wyniszczonego – Alkoholika PATOMECHANIZM • Niedobór fosforanów, potasu, magnezu • Niedobór witamin, zwłaszcza B1 • Zatrzymywanie wody ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH REFEEDING SYNDROME (zespół ponownego odżywienia, szok pokarmowy) OBJAWY • Niewydolność oddechowa • Zaburzenia świadomości • Niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu • Kwasica metaboliczna POSTĘPOWANIE • Wyrównanie niedoborów elektrolitów wewnątrzkomórkowych i witaminy B1 przed żywieniem • Powolne i ostrożne rozpoczynanie żywienia (<50%) ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI PRZYCZYNY • Hiper- lub hipoglikemia • Hiper- lub hipoosmolarność • Hipo- lub hipernatremia • Hipofosfatemia • Niedobór B1 • Zaburzenia aminokwasowe • Hiperamonemia ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH USZKODZENIA SKÓRY PRZYCZYNY • Niedobory – – – – – B2 B6 PP Cynk NNKT ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA PRZYCZYNY • Niedobory –K – Kwasu foliowego – NNKT • Przeładowanie płytek tłuszczem ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH ZABURZENIA ODPORNOŚCI PRZYCZYNY • Niedobory – – – – – Fosforanów Cynku Selenu Kwasu foliowego glutaminy • Zaburzenia gospodarki lipidowej – Niedobór n-3 – Przeciążenie leukocytów tłuszczem ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH NIEDOKRWISTOŚĆ PRZYCZYNY • Niedobór – – – – Żelaza Miedzi Witaminy B12 Kwasu foliowego • Pobieranie zbyt dużej ilości krwi do badań Żywienie jest niezbędne Żywienie ratuje życie Żywieniem można zabić Żywienie może być bezpieczne
