formularz

ARKUSZ NOMINACYJNY DO KONKURSU O TYTUŁ „DARCZYŃCA ROKU 2010”
pod honorowym patronatem Burmistrza Ropczyc
I. INFORMACJE O NOMINOWANEJ DO TYTUŁU FIRMIE
Nazwa firmy:
Imię i nazwisko zgłaszanej osoby – pełniona funkcja w firmie:
Adres/nr telefonu, fax:
Podmiot zgłasza kandydata za osiągniętą pomoc w roku 2010 w kategorii:1
□ duże przedsiębiorstwa [zatrudnienie powyżej 100 pracowników]
□ średnie [zatrudnienie do 100 pracowników]
□ małe i mikro-przedsiębiorstwa [zatrudnienie do 50 pracowników]
Dziedziny pomocy:
□ pomoc społeczna
□ ochrona zdrowia
□ edukacja i oświata
□ kultura i sztuka
□ kultura fizyczna i sport
Proszę o zakreślenie odpowiedniej dziedziny (x).
Uzasadnienie nominacji:
Jakie konkretne rezultaty udało się osiągnąć dzięki pomocy przedsiębiorstwa:
Charakter i wymiar pomocy:
- finansowy, w wys. …………………zł
- rzeczowy, wartość………………….zł
- inny (jaki?), wartość………………..zł
Nazwa i krótka charakterystyka działalności firmy, instytucji, którą reprezentuje kandydat:
Imię, nazwisko, funkcja, nr tel. osoby, która udziela powyższych informacji:
Spis załączników (zdjęcia, raporty, wycinki prasowe itd.)
1
Proszę zaznaczyć właściwą kategorię
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO
Pełna nazwa organizacji lub imię, nazwisko i funkcja osoby z organizacji, mogącej udzielić informacji
uzasadniającej składaną nominację:
Adres/nr telefonu, fax, e-mail:
Status prawny organizacji:
Charakterystyka profilu działalności organizacji:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie informacji zawartych w arkuszu na potrzeby Konkursu.
Potwierdzam zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym.
……………………………
Data wypełnienia arkusza
………………………………………………….
Podpis osoby upoważnionej do złożenia arkusza
ARKUSZ NOMINACYJNY DO KONKURSU O TYTUŁ „DARCZYŃCA ROKU 2010”
pod honorowym patronatem Burmistrza Ropczyc
I. INFORMACJE O NOMINOWANEJ DO TYTUŁU FIRMIE ZGŁASZAJĄCEJ
SAMODZIELNIE SWOJĄ KANDYDATURĘ
Nazwa firmy:
Imię i nazwisko zgłaszanej osoby – pełniona funkcja w firmie:
Adres/nr telefonu, fax:
Zgłoszenie firmy za udzieloną pomoc w roku 2010 w kategorii:2
□ duże przedsiębiorstwa [zatrudnienie powyżej 100 pracowników]
□ średnie [zatrudnienie do 100 pracowników]
□ małe i mikro-przedsiębiorstwa [zatrudnienie do 50 pracowników]
Dziedziny pomocy:
□ pomoc społeczna
□ ochrona zdrowia
□ edukacja i oświata
□ kultura i sztuka
□ kultura fizyczna i sport
Proszę o zakreślenie odpowiedniej dziedziny (x).
Uzasadnienie nominacji:
Jakie konkretne rezultaty udało się osiągnąć dzięki pomocy przedsiębiorstwa:
Charakter i wymiar pomocy:
- finansowy, w wys. …………………zł
- rzeczowy, wartość………………….zł
- inny (jaki?), wartość………………..zł
Nazwa i krótka charakterystyka działalności firmy, instytucji, którą reprezentuje kandydat:
Imię, nazwisko, funkcja, nr tel. osoby, która udziela powyższych informacji:
Spis załączników (zdjęcia, raporty, wycinki prasowe i rekomendacje od wspieranych instytucji itd.)
2
Proszę zaznaczyć właściwą kategorię
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO
REKOMENDACJI
Pełna nazwa organizacji lub imię, nazwisko i funkcja osoby z organizacji, mogącej udzielić informacji na temat
udzielonej pomocy:
Adres/nr telefonu, fax, e-mail:
Status prawny organizacji:
Charakterystyka profilu działalności organizacji:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie informacji zawartych w arkuszu na potrzeby Konkursu.
Potwierdzam zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym.
……………………………
Data wypełnienia arkusza
………………………………………………….
Podpis osoby upoważnionej do złożenia arkusza