Zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych

Konsultant Krajowy w dz. Pielęgniarstwa dr n. biol. Grażyna Kruk- Kupiec
Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej , Piekary Śląskie
41-940 ul. Bytomska 62 , Tel. 032
3934 – 299
Piekary Śląskie 4.07.2011r.
ZALECENIA KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA
DLA DOBREJ PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ Bezpieczny Szpital – Bezpieczny Pacjent
ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH
PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ
Wstęp
“ Uwzględnienie bezpieczeństwa pacjentów jako kwestii priorytetowej w polityce i
programach w zakresie zdrowia na poziomie krajowym, regionalnym i lokalnym jako
zadanie dla państw członkowskich “
Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń
związanych z opieką zdrowotną. Bruksela, dnia 15.12.2008r.
Zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych obejmuje identyfikację, analizę oraz
redukcje zdarzeń. Celem zarządzania ryzykiem jest wdrażanie do praktyki takich
rozwiązań które pozwoliły by na eliminację lub ograniczenie występowania zdarzeń
niepożądanych .
Pojęcie ryzyka i zarządzania ryzykiem w medycynie pojawiło się w latach 70 .Badania
które zostały przeprowadzone w USA i Raport Narodowego Instytutu Zdrowia z 1999 r.
wykazały, że szpital jest instytucją udzielającą świadczeń zdrowotnych o wysokim stopniu
złożoności, a tym samym wysokim poziomie ryzyka. Całkowite wyeliminowanie
występowania zdarzeń niepożądanych nie jest możliwe, konieczne jest określenie
częstotliwości występowania zdarzeń niepożądanych .
Zachowanie bezpieczeństwa pacjentów, stworzenie
optymalnych warunków do
prowadzenia procesu leczniczego jest zadaniem pracowników medycznych .
Współczesna medycyna powinna podążać z kierunkiem ciągłych zmian, budowania
nowoczesnego modelu opieki nad pacjentem. Części składowe tego modelu wiążą się z
wiedzą medyczną oraz realizacją procedur poprawiających jakość świadczeń, a tym
samym bezpieczeństwa pacjenta .
Zalecenia Rady Komisji Wspólnot Europejskich w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w
tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną ( KOM 2008 / 836
wersja ostateczna ), zwracają uwagę na fakt iż 8 – 12 % pacjentów przyjmowanych do
szpitala w państwach członkowskich cierpi z powodu zdarzeń niepożądanych podczas
korzystania z opieki zdrowotnej.
Zdaniem Komisji Wspólnot Europejskich, Państwa Członkowskie powinny stworzyć lub
udoskonalić systemy zgłaszania i wyciągania wniosków w celu rejestrowania skali i
przyczyn zdarzeń niepożądanych oraz opracowania skutecznych rozwiązań i sposobów
reagowania. Bezpieczeństwo pacjentów powinno być częścią kształcenia i szkolenia
pracowników opieki zdrowotnej .
Zgodnie z wymienionym Stanowiskiem Komisji Wspólnot Europejskich, należy zachęcać
do czynnego zgłaszania
zdarzeń niepożądanych poprzez stworzenie uczciwych
okoliczności , mających odmienny charakter od procedur dyscyplinarnych .
Funkcjonowanie zakładu opieki zdrowotnej, nowoczesne kierowanie i zarządzanie
zespołami musi uwzględniać problematykę bezpieczeństwa pacjenta.
Nowoczesny
model zapewnienia wysokiej jakości opieki medycznej powinien
uwzględniać wewnętrzny system jakości, staje się więc pewnym iż to zadanie dla kadry
kierowniczej w celu zapewnienia dobrej praktyki pielęgniarskiej gwarantującej zapewnienie
warunków dla możliwie optymalnego bezpieczeństwa pacjenta.
Przedstawione Zalecenia mają na celu przekazanie wytycznych postępowania dla kadry
kierowniczej, zespołów pielęgniarskich, a w dalszej kolejności pozostałych członków
zespołów terapeutycznych
w przedmiocie zarządzania ryzykiem zdarzeń
niepożądanych,.
Definicja zdarzenia niepożądanego
“ Zdarzenie niepożądane to szkoda wywołana w trakcie lub w wyniku leczenia, nie
związana z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta “
Założenia organizacyjne do zarządzania ryzykiem zdarzeń niepożądanych .
Program w swoich założeniach koncentruje się na wyeliminowaniu zagrożeń które
mogą wystąpić podczas pobytu pacjenta w szpitalu. Adresowany do pracowników
medycznych, mających wpływ na poprawę bezpieczeństwa pobytu pacjenta w szpitalu
oraz członków zespołów zadaniowych funkcjonujących na terenie szpitala.
Cele projektu :
1. Zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów poprzez eliminację czynników zagrożenia dla
zdrowia lub życia chorego, określenie przyczyn i wprowadzenie działań naprawczych w
zakresie zarządzania ryzykiem zdarzeń niepożądanych.
2. Zwiększenie odpowiedzialności pracowników medycznych za zachowanie
bezpiecznych warunków pobytu pacjentów w szpitalu .
3. Poprawa jakości życia pacjentów .
4. Monitorowanie zdarzeń niepożądanych .
5. Ocena wdrożenia przez pracowników szpitala procedury monitorowania zdarzeń
niepożądanych.
6. Wdrażanie rozwiązań w zakresie usprzętowienia, eliminacji barier technicznych i
organizacyjnych celem eliminacji zdarzeń niepożądanych .
Oczekiwany rezultat :
1. Zmniejszenie liczby występowania zdarzeń niepożądanych.
2. Poprawa bezpieczeństwa pobytu pacjenta w szpitalu.
3. Poprawa jakości opieki, zwiększenie odpowiedzialności za zachowanie bezpiecznych
warunków pobytu pacjentów.
4. Zwiększenie świadomości pracowników medycznych .
5. Otrzymanie informacji na temat przyczyn występowania zdarzeń niepożądanych.
6. Wprowadzenie nowych rozwiązań technicznych i organizacyjnych .
ZALECENIA
Zalecenie I
W sprawie organizacji
dobrej praktyki pielęgniarskiej w przedmiocie zarządzania
ryzykiem zdarzeń niepożądanych .
1.Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego jest traktowane jako :
 niezależne z rejestrem skarg , wniosków i zażaleń pacjentów,
 całkowicie poufne,
 nie służy identyfikacji pacjenta i personelu,
 nie służy stygmatyzacji personelu,
 zawsze łączy się z analizą i szukaniem przyczyn,
 inicjuje działania naprawcze .
System zgłaszania ma zachęcać pracowników do czynnego zgłaszania zdarzeń poprzez
stworzenie otwartych i uczciwych okoliczności .
2.Na poziomie podmiotu leczniczego (Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011r.o działalności
leczniczej. Dz. U. z dnia 1 czerwca 2011r.) jest powołany zespół ds. zdarzeń
niepożądanych .
Zadania zespołu :
identyfikacja zdarzeń niepożądanych na podstawie kart zgłoszeń,
gromadzenie i poddawanie analizie danych dotyczących zdarzeń niepożądanych,
mapowanie danych i informacji ,
ustalanie przyczyn źródłowych zdarzenia, podjęcie działań wyjaśniających, wydanie
zaleceń i wyciagnięcie wniosków ,
 przekazanie informacji pracownikom,
 opracowywanie rocznych raportów .




Zalecenie II
W sprawie rejestru pacjentów u których wystąpiło zdarzenie niepożądane.
1. Personel medyczny zgłasza wystąpienie zdarzenia niepożądanego ( zdarzenia
dzielimy na rzeczywiste i potencjalne / niedoszłe ).
2.
3.
4.
5.
6.
Zespół ds. analiz zdarzeń niepożądanych dokonuje analizy zgłoszonego przypadku .
Określenie kolejności zdarzeń .
Zidentyfikowanie przyczyn źródłowych.
Przygotowanie planu działań .
Sporządzenie raportu i przekazanie personelowi oddziału.
7. Na poziomie oddziałów, a następnie szpitala – podmiotu leczniczego jest prowadzona
analiza występowania zdarzeń niepożądanych .
Zalecenie III
W sprawie dokumentowania .
1.Szpital opracowuje własny system dokumentowania zdarzeń niepożądanych.
Zalecenie IV
W sprawie szkoleń pracowników medycznych .
1.Roczne plany szkoleń zawierają problematykę zdarzeń niepożądanych .
Zalecenie V
W sprawie realizacji zadań z zakresu zarządzania ryzykiem zdarzeń niepożądanych –
projektu bezpiecznej praktyki medycznej przez konsultantów wojewódzkich w dz.
pielęgniarstwa .
1.Konsultanci krajowi i wojewódzcy podczas przeprowadzanych wizytacji / kontroli
zwracają uwagę na zarządzanie ryzykiem zdarzeń niepożądanych
w praktyce
pielęgniarskiej.
Zalecenie VI
W sprawie odpowiedzialności za realizację zaleceń Dobrej Praktyki Pielęgniarskiej .
1.Za realizację zaleceń odpowiada osoba zarządzająca pielęgniarstwem – Dyrektor ds.
Pielęgniarstwa / Naczelna Pielęgniarka / Przełożona Pielęgniarek.
Propozycja do katalogu
praktyki pielęgniarskiej
rejestrowanych zdarzeń niepożądanych w obszarze
1.
Niewłaściwy pacjent
2.
Odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego
3.
Sepsa po zabiegu operacyjnym
4.
Upadki w szpitalu
5.
Wypadnięcie z łóżka
6.
Komplikacje wywołanie nieprawidłowym podnoszeniem pacjenta dla pacjenta
7.
Samowolne oddalenie się pacjenta ze szpitala
8. Błędy związane z pobieraniem próbek krwi, rozbieżności wykryte podczas kontroli zgodności krwi, obcogrupowe
przetoczenie krwi
9.
Niewłaściwy lek ,niewłaściwa droga podania , niewłaściwy pacjent , niewłaściwe połączenie z innym lekiem
10. Samobójstwo
11. Inne zgodnie z definicją
BIBLIOGRAFIA
1. Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w
tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Bruksela, dnia 15.12.2008. KOM
(2008) 836 wersja ostateczna
2. Kutryba B., Kutaj – Wąsikowska H. Bezpieczny pacjent, bezpieczny szpital. Menedżer Zdrowia,
2003 nr 3
3. Kutryba B., Kutaj - Wąsikowska H.: Programy bezpieczeństwa. Zdrowie
Zarządzanie. 2003. nr 6