relacja lekarz – pacjent w kontekście komunikacyjnym - Med
advertisement
RELACJA LEKARZ – PACJENT W KONTEKŚCIE KOMUNIKACYJNYM Aleksandra Baca - Marzecka Relacja lekarz – pacjent jest w swym kształcie niesymetryczna i niestabilna. Lekarza nie jest łatwo lubić. To osoba decydująca o zdrowiu a czasem nawet życiu pacjenta, postrzegana jako strona „mająca władzę”, mająca wiedzę, której brak pacjentowi, cierpiącemu w dodatku dyskomfort psychiczny i fizyczny. Opisywane czynniki nie sprzyjają budowaniu właściwej relacji. Z kolei jej brak utrudnia leczenie, upośledza jego efekty i jest zarzewiem konfliktów. Dla lekarza najważniejsze wydaje się często postawienie diagnozy i zaproponowanie adekwatnego leczenia. Pacjent ocenia te starania w kategoriach profesjonalizmu, biorąc pod uwagę subiektywną ocenę skutków leczenia. Ma to jednak miejsce najczęściej dopiero po pewnym czasie. Zanim to nastąpi, istotną potrzebą pacjenta wydaje się kontakt zawierający elementy emocjonalne. Po stronie lekarza (oraz innych pracowników służby medycznej) leży zatem dążenie do zrozumienia pacjenta, wsparcia go i partnerstwa, co osiągnąć można często zwyczajną rozmową. Relacja lekarz - pacjent na przestrzeni czasów ulegała licznym przeobrażeniom. Poczynając od „przyjaźni lekarskiej”1 z czasów Platona i Arystotelesa, poprzez holistyczne podejście do chorego (Hipokrates)2, paradygmat biomedyczny (pomijający wpływ czynników psychicznych na zdrowie i chorobę), aż po przełomowy 1946 rok, kiedy to Światowa Organizacja Zdrowia sformułowała nową definicję zdrowia i dominować zaczął model biopsychospołeczny. Zgodnie z tym ostatnim zdrowie, to nie brak choroby, lecz pełny dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny. W tej chwili historia zatoczyła swoiste koło, zbliżając myślenie o chorym i chorobie do tego z czasów filozofii i medycyny hipokratejskiej..3 O warunkach skutecznej komunikacji i o typowych błędach komunikacyjnych, napisano już wiele. Nieco mniej miejsca poświęcono w literaturze tematyce nastawienia lekarza do pacjenta. Na co dzień każdy z nas spotyka osoby, które w pierwszym kontakcie wzbudzają sympatię lub wręcz przeciwnie – wydają się niedostępne i nieprzyjemne. Naukowo udowodniono, że ta różnica często nie wynika z realnych zachowań pacjentów, ale właśnie z nastawienia i wyobrażeń na ich temat. Przytoczyć wystarczy dwa krótkie eksperymenty. W pierwszym (autorstwa Rosenthala) nauczyciele dostali informację, że część klasy, którą będą uczyć składa się z bardzo uzdolnionych dzieci, które z pewnością osiągną dobre wyniki w nauce. Podpierano się wynikami testów na inteligencję, choć grupę wybrano losowo. W rezultacie wskazanym dzieciom poświęcano więcej uwagi, traktowano je z uwagą i sympatią, co w naturalny sposób owocowało wzrostem wyników w nauce i potwierdzało tezę o ich „wyższej inteligencji”. W drugim eksperymencie, badana grupa otrzymała zdjęcie kobiety, z którą miała po chwili przeprowadzić rozmowę telefoniczną. Niektórym zaprezentowano osobę młodą i atrakcyjną, innym – nieatrakcyjną. Co ciekawe, zdjęcia nie miały nic wspólnego z realnym wyglądem rozmówczyni. Okazało się, że badani byli milsi, bardziej opanowani i spokojni w rozmowie, po obejrzeniu zdjęć przedstawiających osobę atrakcyjną, co – jak łatwo się domyślić - skutkowało podobnymi reakcjami z drugiej strony słuchawki. Co więcej sposób rozmowy miał na celu eksponowanie najlepszych cech respondentki, rozmowa stawała się więc przyjemna dla obu stron. Ten efekt to w psychologii tzw. „samospełniające się proroctwo”. Nasze oczekiwania wobec drugiej osoby (pacjenta), powodują że zachowujemy się wobec niej w konkretny sposób, co z kolei sprawia, że ona zaczyna zachowywać się tak, jak początkowo tego oczekiwaliśmy. Humorystycznie obrazuje to poniższa ilustracja (Rys. 1), pochodząca z książki Aaronsona pt. „Psychologia społeczna”.4 Rys. 1. Efekt samospełniającego się proroctwa Poza dbaniem o skuteczność komunikacji, ważne wydaje się, by lekarz myśląc o pacjencie pamiętał o rozumieniu choroby w kategoriach wydarzenia stresującego. Ta, której przebieg trudno przewidzieć lub która zagraża ludzkiemu życiu to tzw. sytuacja graniczna, czyli taka, w której doświadcza się stresu w jego skrajnym nasileniu. Osoba zmagająca się z nią musi sprostać wielu wyzwaniom budzącym lęk, cierpienie i ból. Ostateczny kształt relacji lekarz-pacjent zależy m.in. od sposobu reagowania pacjenta na stres, ten z kolei od dziecięcych doświadczeń opieki ze strony osób dorosłych.5 Opisywana kwestia dotyczy tzw. typu przywiązania, który determinuje określone zachowania wobec innych osób, z którymi wchodzimy w relacje, a więc także pacjentów wobec lekarzy. Teoria przywiązania zajmuje ważne miejsce na gruncie psychologii rozwojowej. Zgodnie z jej założeniami wyróżniamy cztery typy relacji przywiązaniowej. W poniższej tabeli (Tab. 1) pokrótce scharakteryzuję analogiczne typy pacjentów. Tab. 1. Typ relacji przywiązaniowej w dzieciństwie a zachowanie w roli pacjenta w dorosłym życiu TYP TYP TYP TYP ZRÓWNOWAŻONY ZAANGAŻOWANY BOJAŹLIWY ODDALAJĄCY „pacjent idealny” – „pacjent pacjent pacjent w obliczu choroby uskarżający się / demonstruje brak preferuje stosuje roszczeniowy” – potrzeby wsparcia radzenie sobie konstruktywne nie adaptuje się do społecznego, z problemami w mechanizmy sytuacji choroby, jednocześnie samotności, radzenia sobie ze wykorzystuje ją by zaobserwować trudno mu stresem, w manipulować można wysoki tolerować stres, rezultacie przeżywa innymi, poziom napięcia ale go łagodniej a co za tym idzie psychologicznego; jednocześnie prowokuje to osoby o niskiej dewaluuje odrzucające, a odporności na związki z innymi nawet wrogie sytuacje stresowe, osobami (w tym reakcje ze strony jednocześnie opiekę personelu powstrzymujące medyczną, czy medycznego się od ekspresji, psychologiczną) pozornie uległe lub przejawiające pasywną wrogość Identyfikacja typu przywiązania pozwala zatem na usprawnienie komunikacji. Pogarsza ją natomiast wejście w tzw. pułapkę trójkąta dramatycznego, czyli błędne dystrybuowanie odpowiedzialności. Model autorstwa Karpmana wyróżnia trzy możliwe role, które może przyjąć lekarz, obniżając tym samym jakość opisywanej relacji.6 Rys. 2. Trójkąt dramatyczny Karpmana Wejście w rolę ofiary to próba przekonania narzekającego pacjenta, że lekarz ma „jeszcze gorzej”, a jego problemy są jeszcze większe od tych, których doświadcza pacjent, gdyż ma do pokonania cały system opieki zdrowotnej. Takie pozbywanie się odpowiedzialności zazwyczaj zniechęca pacjenta do leczenia. Lekarz wchodzący w rolę ratownika, bierze na siebie dla odmiany odpowiedzialność za wszystko i chce wszystko zrobić za pacjenta. Prześladowca z kolei zrzuca na pacjenta całkowitą odpowiedzialność – oskarża go o brak powodzenia leczenia z powodu niestosowania się do jego zaleceń. Opisywane w ramach tego modelu pułapki to efekt braku otwartej komunikacji czyli takiej, w której pacjent uzyskuje od lekarza rzetelną informację na temat swojego stanu zdrowia, zachętę do leczenia oraz – w razie potrzeby – niezbędne wsparcie. Prawidłowo stosowane techniki komunikacyjne służą także dodatkowo budowaniu zaufania pacjenta i uczeniu go odpowiednich zachowań w sytuacjach trudnych. Otwarta komunikacja, bazująca na dialogu, pozwala lekarzowi na słuchanie i poznawanie pacjenta, a tym samym swego rodzaju „diagnozowanie” jego zapotrzebowania na informacje o chorobie. Makowska7 przywołuje w swym artykule wiele wyników badań dotyczących tego zagadnienia, zaznaczając istnienie różnic indywidualnych między chorymi. Różnice te ujawniają się w kontekście radzenia sobie z pobudzeniem emocjonalnym, a także niepewnością co do znaczenia choroby i jej przebiegu. Informacje, które pacjenci realnie chcą uzyskać nie powinny zwiększać pobudzenia emocjonalnego, powinny natomiast dawać wiedzę na temat choroby. Ważne, by nie były one jednak zbyt szczegółowe i wyczerpujące. Informacja szczegółowa i wyczerpująca, podana jednorazowo, zmniejsza możliwość efektywnego poradzenia sobie, jest bowiem przyczyną znacznego pobudzenia emocjonalnego i subiektywnie doświadczanego stresu. Heszen-Niejodek8 w swych badaniach na grupie pacjentów przygotowywanych do zabiegów chirurgicznych prezentuje podobny pogląd. Jej zdaniem nie istnieją strategie informacyjne, które są same w sobie skuteczne bądź nieskuteczne. Kwestią nadrzędną jest tu ich dopasowanie do oczekiwań oraz psychologicznych dyspozycji odbiorców. Co ciekawe, zapotrzebowanie pacjentów na informację o chorobie jest zazwyczaj większe niż sądzą lekarze i pozostały personel medyczny. Znacznie częściej uskarżają się oni na brak informacji (ok. 60% osób) niż niewłaściwe leczenie (ok. 10%) lub niedostateczną opiekę (ok. 20%).9 Wyzwaniem dla lekarza pozostaje zatem wejście z pacjentem w dialog i dokonanie swoistej diagnozy jego zapotrzebowania na informacje oraz gotowości na poradzenie sobie z nimi. Pacjenci, którzy są dostatecznie poinformowani o rozpoznaniu, prognozach, możliwym dalszym przebiegu choroby oraz sposobach leczenia, doświadczają mniejszego lęku i są bardziej skłonni do współpracy. Powoduje to ich większe zadowolenie z procesu leczenia oraz większą zdolność do zaakceptowania choroby i związanych z nią ograniczeń.9 Warto przy tym pamiętać, że satysfakcję pacjenta budować można na trzech wymiarach zaspokajając w ten sposób jego istotne potrzeby (Rys. 3). Satysfakcja merytoryczna dotyczy przy tym jakości świadczonych usług (fachowe doradztwo, profesjonalizm). Satysfakcja proceduralna – sposobu i czasu świadczonych usług (dostępność, sposób kontaktowania się z pacjentem). Wreszcie, satysfakcja psychologiczna – przebiegu i sposobu interakcji z pacjentem. Niebagatelną rolę odgrywają w jej przypadku empatia, okazywanie sympatii i zainteresowania. Rys. 3.Budowanie satysfakcji pacjenta Nietrudno zauważyć, że elementy o wydźwięku komunikacyjnym pojawiają się tak naprawdę na każdym z opisywanych wymiarów. Warto o tym pamiętać także w kontekście kontaktu z tzw. pacjentem trudnym, ale to już temat na zupełnie inny artykuł. PIŚMIENNICTWO: 1. Mazur J.M., Uwierzyć w człowieka, [w:] Siemińska M.J., „Drogi pacjenta drogami lekarza” (2005) 2. Brzeziński T., „Historia medycyny” (2000) 3. Mackiewicz B., Tyszkiewicz M., Partnerski styl komunikacji a współczesny paradygmat medycyny, [w:] Rzepa T., „Paradygmaty i pułapki psychologii komunikowania się” (2006) 4. Aaronson A. „Psychologia społeczna” (2007) 5. Tyszkiewicz-Bandur M., Kozińska B., Relacja lekarz – pacjent w kontekście przywiązania, [w:] „Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie” (2009) 6. Katrynicz A., Jak pracować z trudnym pacjentem? Rozmowa to podstawa, [w:] „Gazeta lekarska” nr 5 (233), maj 2010 7. Makowska H., Informowanie pacjenta przez lekarza. Czy ludzie chorzy chcą wiedzieć wszystko o tym, co im zagraża?, [w:] Dolińska-Zygmunt G. „Podstawy psychologii zdrowia” (2001) 8. Heszen-Niejodek I., Lekarz i pacjent (1992) 9. Bargiel-Matusiewicz K., Hofman G., Psychologiczne aspekty kontaktu z pacjentem chorym somatycznie, [w:] Krajewska-Kułak E., Sierakowska M., Lewko J., Łukaszuk C. [red.] „Pacjent podmiotem troski zespołu terapeutycznego. Tom 1” (2005)
