Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów

advertisement
66
Zasady postępowania anestezjologicznego
Odrębności znieczulenia
pacjentów otyłych do zabiegów
laparoskopowych
Coraz więcej zabiegów u osób otyłych jest wykonywanych
metodą laparoskopową. Jest to związane z rozwojem technicznym dostępnego sprzętu i wzrostem umiejętności operatorów. Uważa się, że zabiegi laparoskopowe są mniej obciążające dla pacjentów w okresie pooperacyjnym ze względu
na mniejszy uraz chirurgiczny. Pacjenci po zabiegach laparoskopowych wymagają mniejszych dawek analgetyków.
Te argumenty są niezwykle ważne w przypadku pacjentów otyłych, u których zmniejszenie rozległości zabiegu
i bolesności w okresie pooperacyjnym i związane z tym
ograniczenie dawek silnych analgetyków ma podstawowe
znaczenie dla bezpieczeństwa. Nie można jednak zapominać, że wytworzenie odmy otrzewnowej wpływa znacząco
na czynność układu krążenia, utrudnia poważnie wentylację zastępczą i może powodować wiele innych powikłań,
np. niewydolność nerek. Zaburzenia czynności układu krążenia spowodowane odmą otrzewnową są tym ważniejsze
w przypadku chorych otyłych, że w tej grupie pacjentów
czynność układu krążenia jest już zaburzona z powodu
otyłości.
Drugim ważnym argumentem przeciwko zabiegom laparoskopowym u osób otyłych są możliwości techniczne wykonania zabiegu. U chorych otyłych warunki operacji są gorsze z powodu otyłości. Powoduje to konieczność stosowania
odpowiedniego sprzętu, wyższych wartości odmy otrzewnowej i wpływa na większą częstość powikłań związanych
z błędem ludzkim. W związku z tym niektórzy badacze
Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych
67
uważają, że trochę „szafuje się” laparoskopiami u osób
otyłych. Należy rozważyć korzyści i potencjalne zagrożenia wynikające z przeprowadzenia zabiegu metodą laparoskopową u chorego otyłego. Zarówno kwalifikacja, przygotowanie, jak i przeprowadzenie znieczulenia do zabiegu
laparoskopowego u pacjenta otyłego powinno być staranne
i przemyślane.
Zasady przygotowania pacjenta otyłego do znieczulenia,
premedykacji, monitorowania śródoperacyjnego i ułożenia
są takie same w przypadku znieczuleń do większości procedur. Indukcja znieczulenia może być przeprowadzona
metodą wziewną lub dożylną. W przypadku procedur laparoskopowych często impulsacja bólowa, zarówno w trakcie
zabiegu, jak i po jego zakończeniu, nie jest tak bardzo nasilona jak po zabiegach przeprowadzanych metodą otwartą.
Dlatego użycie opioidów może być ograniczone przez stosowanie dużych stężeń środków wziewnych, np. sewofluranu
lub desfluranu. Ważną zaletą tych środków jest sterowność
znieczulenia i szybkie, pełne wybudzenie. Raczej nie zaleca się znieczulenia dożylnego. Wpływ odmy otrzewnowej
na układ krążenia jest znaczący (p. poniżej), dlatego wskazane jest użycie środków powodujących dużą stabilność hemodynamiczną i działających ochronnie na układ krążenia.
Propofol nie ma działania kardioprotekcyjnego, a dodatkowo może powodować osłabienie reakcji naczyniowej na wytworzenie odmy otrzewnowej.
Dobre zwiotczenie pacjenta otyłego w trakcie laparoskopii jest bardzo ważne. Powinno się stosować środki średnio
długo działające. Można dodatkowo spotęgować działanie
zwiotczające przez stosowanie dużego stężenia środków
wziewnych. Wytworzenie odmy otrzewnowej może poważnie pogorszyć warunki wentylacji mechanicznej. W tej
68
Zasady postępowania anestezjologicznego
sytuacji polecane jest ułożenie pacjenta w pozycji Fowlera,
jeżeli wykonywana procedura może być prowadzona w tej
pozycji.
Leczenie bólu pooperacyjnego jest uzależnione od rozległości zabiegu. W większości przypadków zabiegów
laparoskopowych u osób otyłych zadowalającą metodą
jest podawanie środków nieopioidowych lub analgezja
multimodalna, np. z użyciem ciągłego wlewu morfiny
0,04–0,06 mg/kg mc./h i powtarzanych dawek ketoprofenu
lub paracetamolu. Analgezja zewnątrzoponowa również jest
zalecana.
Wpływ odmy otrzewnowej na czynność podstawowych
układów i narządów u osób otyłych
Mechanizmy reakcji układu krążenia na odmę
otrzewnową
Wpływ odmy otrzewnowej na czynność układu krążenia jest
szeroko opisany w dostępnej literaturze. Istnieją różne teorie
tłumaczące zmiany hemodynamiczne zachodzące u pacjenta
z wytworzoną odmą otrzewnową. Teoria Takaty to zaburzenia powrotu żylnego wskutek odwrócenia gradientu ciśnień
w żyle głównej dolnej [132]. Cunningham uważa, że zwiększa się napełnienie komór serca przez „wypychanie” krwi
przez odmę z trzewi; zostało to potwierdzone przez obserwacje innych badaczy [133]. Tzelepis twierdzi, że gradient
ciśnień pomiędzy żyłą główną górną i dolną jest stały, niezależnie od ciśnienia wywieranego przez odmę otrzewnową
[134]. Zmniejszenie się rzutu serca jest związane z zastojem
w kończynach dolnych. Inni badacze wskazują na wzrost
Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych
69
oporu naczyniowego jako czynnik zmniejszający rzut serca [135]. Możliwy jest też wpływ wentylacji mechanicznej
na krążenie, w połączeniu z odmą otrzewnową.
Zmiany w układzie krążenia są pochodzenia neuroendokrynnego. Główną rolę odgrywa w tej odpowiedzi układ
współczulny. To ta reakcja odpowiada w dużej mierze za
duży wzrost oporu naczyniowego w trakcie laparoskopii
[136]. Do tej pory nie przeprowadzono badań, które oceniałyby różnice reaktywności układu współczulnego osób
otyłych i nieotyłych w odpowiedzi na wytworzenie odmy
otrzewnowej. Prawdopodobnie u większości pacjentów otyłych reakcja jest podobna jak u nieotyłych. Jednak nie można wykluczyć pewnych subtelnych odmienności.
Konsekwencje hemodynamiczne ułożenia pacjenta
w pozycji Fowlera w czasie laparoskopii
Pozycja Fowlera, zwana także pozycją anty-Trendelenburga,
jest często stosowana w trakcie zabiegów laparoskopowych.
Samo ułożenie w tej pozycji może powodować spadek obciążenia wstępnego [136], chociaż inne badania tego nie
potwierdzają [137]. Są badacze, którzy uważają, że zmiany w układzie krążenia w dużej mierze są związane właśnie
z pozycją Fowlera, a nie z wytworzeniem odmy otrzewnowej [137]. W operacjach pacjentów otyłych pozycja Fowlera
jest jednym z ułożeń preferowanych, ze względu na poprawę warunków operacji przez grawitacyjne odsunięcie jelit
od wnęki wątroby czy żołądka.
Wpływ absorpcji dwutlenku węgla
Absorpcja CO2 podczas wytwarzania odmy otrzewnowej
powoduje zmiany równowagi kwasowo-zasadowej. Jeżeli
wentylacja zastępcza płuc jest prowadzona właściwie, nie
70
Zasady postępowania anestezjologicznego
występuje kumulacja, hiperkapnia i kwasica oddechowa.
Hiperkapnia może wywoływać zaburzenia rytmu serca
i skurcz naczyń płucnych oraz zmienną reakcję całego układu krążenia. Kwasica prowadzi do upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego, hiperkapnia natomiast działa stymulująco na układ autonomiczny, wywołując tachykardię
i zwiększenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Główna eliminacja CO2 następuje przez płuca, dlatego niezbędne
jest dokładne monitorowanie EtCO2 w trakcie laparoskopii.
U osób otyłych rekomenduje się utrzymanie parametrów
wydechowego CO2 w zakresie norm dla pacjentów w populacji ogólnej. Absorpcja CO2 w czasie odmy otrzewnowej
z użyciem tego gazu u pacjentów otyłych w świetle prowadzonych badań nie różni się od absorpcji u pacjentów nieotyłych [138].
Wpływ podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego
Pacjenci otyli mają podwyższone wyjściowe ciśnienie
śródbrzuszne (9–10 mm Hg) w porównaniu z ludźmi nieotyłymi (do ok. 5 mm Hg) [139]. Wytworzenie odmy
otrzewnowej ma istotne znaczenie dla czynności układu
krążenia i układu oddechowego. Powoduje podwyższenie średniego ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca
u pacjentów nieotyłych. Większość przeprowadzonych
badań potwierdza tę prawidłowość również w stosunku
do pacjentów otyłych [140, 141]. Wpływ odmy otrzewnowej na czynność układu krążenia jest dokładnie opisany
u pacjentów z prawidłową masą ciała. W większości przypadków podstawowe parametry pozostają niezmienione.
W innych opracowaniach zaobserwowano spadek wartości
rzutu serca i indeksu sercowego nawet o 30%. W świetle nie-
Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych
71
licznych doniesień na ten temat w grupie pacjentów otyłych
można zauważyć analogiczną tendencję, chociaż dane nie są
jednoznaczne. Niektórzy badacze uważają nawet, że depresyjny wpływ odmy otrzewnowej na rzut serca jest mniejszy
i lepiej tolerowany u chorych z otyłością znacznego stopnia,
u których wyjściowe wartości ciśnienia śródbrzusznego wynosiły ok. 10 mm Hg [140, 141].
Wiele czynników może wpływać na wskaźniki czynności
serca: obciążenie wstępne, następcze, kurczliwość mięśnia
sercowego i częstość pracy serca. Hipowolemia zmniejsza
obciążenie wstępne, zmniejsza więc rzut serca. Właściwe
nawodnienie pacjenta otyłego przed zabiegiem ma więc bardzo ważne znaczenie dla utrzymania stabilności hemodynamicznej w trakcie laparoskopii. Ocena wypełnienia łożyska
naczyniowego za pomocą pomiaru ośrodkowego ciśnienia
żylnego (OCŻ) w czasie laparoskopii u osób otyłych może
być myląca, gdyż obserwowano podwyższenie wartości
OCŻ w tej grupie pacjentów z powodu zwiększonego ciśnienia transmuralnego w klatce piersiowej [140]. To ciśnienie
jest wyższe niż u osób nieotyłych.
Kolejnym zagadnieniem jest wpływ zmian ułożenia pacjenta podczas laparoskopii na czynność hemodynamiczną.
W przeprowadzonych badaniach u osób otyłych zauważono,
że zmiana pozycji z Trendelenburga na anty-Trendelenburga
bez odmy otrzewnowej powoduje istotne zmiany w wartościach indeksu sercowego, częstości pracy serca i średniego
ciśnienia tętniczego [142]. Natomiast jeżeli zmiana pozycji
następuje po wytworzeniu odmy otrzewnowej, to zmiany
parametrów nie są istotne [143].
We wszystkich dostępnych badaniach stwierdzono zwiększenie oporu naczyniowego po wytworzeniu odmy otrzewnowej. Wzrost układowego oporu naczyniowego wydaje
72
Zasady postępowania anestezjologicznego
się pierwszym i podstawowym elementem prowadzącym
do spadku rzutu serca w czasie odmy otrzewnowej u osób
otyłych. Ważnym elementem jest kompensacja układowa
spadku parametrów czynności serca. W różnych doniesieniach występuje z różnym opóźnieniem: od 10–15 min
do 2,5 h od momentu wytworzenia odmy u chorego otyłego
[141]. Wpływ na zastój krwi w układzie żylnym jest szeroko opisywany u pacjentów nieotyłych. Podobne zjawisko
ma miejsce u osób otyłych. Obserwuje się zmniejszenie przepływu w naczyniach udowych nawet do 52%. Odma otrzewnowa i związany z nią wzrost ciśnienia śródbrzusznego oraz
pozycja Fowlera są istotnymi i niezależnymi czynnikami
pogarszającymi przepływ w kończynach dolnych. Mechanizm działania prawdopodobnie jest związany z uciskiem
na żyłę główną dolną i żyły biodrowe oraz wpływem siły
grawitacji w pozycji Fowlera [144]. Leki anestezjologiczne
mające bezpośredni wpływ rozszerzający na naczynia mogą
pogłębiać to zjawisko.
Wpływ laparoskopii na czynność wątroby i nerek
W dostępnych zaledwie kilku badaniach przeprowadzonych
u pacjentów otyłych nad wpływem laparoskopowej techniki wykonywania zabiegów na czynność wątroby wykazano
wzrost stężenia aminotransferaz w ciągu pierwszych godzin
po zabiegu osiągający szczyt w 24. godzinie, a następnie powrót do wartości prawidłowych w ciągu 3 dni [145, 146].
Mechanizm prawdopodobnie jest związany ze śródoperacyjnym urazem wątroby, działaniem leków anestetycznych
oraz zmniejszonym przepływem w żyle wrotnej z powodu
wzrostu ciśnienia śródbrzusznego w trakcie odmy otrzewnowej. Uważa się, że techniki laparoskopowe są bezpieczne
Download