Lekarz wobec chorego - NZOZ Dla zdrowia rodziny
advertisement
Oryginał Gabinet Lekarz wobec chorego Pojęcie błędu lekarskiego dr med. Beata Wróbel NZOZ „Dla Zdrowia Rodziny” Dąbrowa Górnicza Słowa kluczowe: błąd decyzyjny, błąd wykonawczy, błąd organizacyjny, błąd opiniodawczy Streszczenie Artykuł prezentuje współczesne ujęcie roli lekarza wobec chorego i odwrotnie, pokazując miejsca, w których może dojść do pojawienia się problemów i przyczyn roszczeń o skutki błędów i niepowodzeń medycznych. Nowa rzeczywistość w ochronie zdrowia niesie ze sobą zagrożenia dla relacji lekarz – pacjent, które często mają negatywny wpływ na widzenie działań lekarza przez pacjenta lub jego rodzinę i pogarszają przebieg procesu leczenia. W artykule przybliżono również nowe określenie pojęcia błędu w działalności lekarskiej, zależnego i niezależnego od lekarza. Key words: decisive error, executive error, organisational error, giving opinion error Summary The article describes the present view of a doctor’s attitude towards a patient and conversely, emphasizing places where problems and claims for error’s effects and medical failures may occur. A new reality in the health care system brings threats to relations between a doctor and a patient, which often have a negative impact on perceiving doctor’s operations by the patient or the patient’s family, and they worsen the course of treatment. In the article the new definition of a doctor’s error is presented, dependent or independent on the doctor. Zmiany systemowe, które dokonały się w Polsce, nie pozostają bez wpływu na sytuację w poszczególnych sektorach ochrony zdrowia, a przede wszystkim dotyczą relacji lekarzpacjent. Jest to zależność szczególna, ponieważ dochodzi w niej do zetknięcia się chorego z lekarzem, który z jednej strony niesie mu pomoc (pacjent oczekuje poświęcenia i humanizmu), z drugiej zaś wykonuje swoje działania w sieci decyzyjnej i ustawowo-prawnej Zakładu Opieki Zdrowotnej, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministerstwa Zdrowia, jak również systemu kształcenia podyplomowego. 1 Wszystkie te czynniki, w bardzo znaczący sposób powiązane ze sobą, mają bezpośredni wpływ na jakość i sposób wykonywania usługi lekarskiej, która w chwili obecnej jest produktem rynkowym i podlega procesowi kupna i sprzedaży. W języku umowy zawieranej między NFZ a Zakładem Opieki Zdrowotnej jest to określane umową między świadczeniodawcą i świadczeniobiorcą. Lekarz jako element systemu opieki zdrowotnej Współczesna medycyna nie jest już paternalistyczna. Kiedyś lekarz był niekwestionowanym autorytetem medyczno-moralnym, godnym publicznego zaufania, podejmującym działania zgodnie ze swoją wiedzą, umiejętnościami i złożoną przysięgą Hipokratesa. Oczekiwania społeczne wobec niego wciąż pozostają takie same. Obecnie podejmowanie czynności w imię ratowania zdrowia i życia człowieka łączy się z działaniem s ys t e m u opieki z d r o w o t n e j , a nie personalnie z lekarzem, skutkiem czego stosunek współczesnego społeczeństwa do działań medycznych jest ambiwalentny. Człowiek, który staje się pacjentem, jest wpisany w system kolejnych konsekwentnych działań, w czasie których kontakt czasowy, merytoryczny i duchowy z lekarzem jest często bardzo krótki i lakoniczny, a oczekiwania pacjenta wprost przeciwne. Pacjent dokonuje personalnej oceny całości postępowania, jakiego doświadczył i często nie ma świadomości, że negatywna ocena działań lekarskich nie ma związku z wolą, wiedzą czy dobrymi chęciami lekarzy, a jednak żal, bądź niezadowolenie kierowane są pod ich adresem. Każdy pacjent oczekuje zawsze najkorzystniejszego dla siebie wyniku leczenia i nie bierze pod uwagę możliwości zaistnienia powikłań. O ile z punktu widzenia psychologii chorego jest to najlepsze z możliwych rozwiązanie, o tyle sytuacja lekarza w razie niepowodzenia i leczenia zakończonego kalectwem nie jest dla niego bezpieczna, albowiem człowiek tylko z najwyższym trudem godzi się z nieuchronnością śmierci, z inwalidztwem czy niepełnosprawnością (1,3,4). Niezaprzeczalny jest obecnie olbrzymi rozwój medycyny, szczególnie dzięki postępowi w naukach podstawowych oraz rozwojowi metod obrazowania. Informacje o odkryciach dzięki mediom docierają prawie do każdego, kto jest zainteresowany, bardzo szybko, często nawet, kiedy badania są jeszcze na etapie prac klinicznych. Pojawienie się tych wiadomości skłania ich odbiorców, potencjalnych pacjentów, do wiary we wręcz nieograniczone możliwości medycyny i natychmiastowy dostęp do nowoczesnych metod leczenia. 2 Przykładem może być entuzjastyczne zapewnienie informujące, że dzięki rozwikłaniu tajemnicy genomu człowieka być może bliski jest czas skutecznego leczenia chorób genetycznie uwarunkowanych, hodowli narządów do przeszczepów itd. Nie dziwi więc fakt, że ludzie nabierają przekonania, iż mało skuteczna terapia w wielu chorobach jest tylko wynikiem czyjegoś zaniedbania, zwłaszcza, że propagatorzy sukcesów zapominają dodać, że postęp nie jest jeszcze powszechnie dostępny, że są to nadal tylko jednostkowe sukcesy, jako wynik żmudnej pracy licznych, dużych zespołów wybitnych specjalistów, że jeszcze daleka droga do ich upowszechnienia. O tym najczęściej nie informuje się dostatecznie szeroko (1). Jest przecież oczywiste dla każdego, że jeżeli metoda leczenia istnieje, to chory ma prawo do korzystania z niej i jeżeli jednostka, w której jest leczony, bądź lekarz, który leczy, nie wdraża oczekiwanego przez pacjenta sposobu, to – w razie niekorzystnego efektu terapii – pacjent występuje z zarzutem popełnienia błędu, bądź zaniedbania przeciwko lekarzowi. Bardzo trudne jest opiniowanie w takich sprawach dla lekarzy powoływanych jako biegłych sądowych w sądach powszechnych, ale wiele niejasności budzi też rozstrzyganie tych problemów przed sądami lekarskimi (2,4). Relacja lekarz - lekarz Podkreślić trzeba, że w pewnej opozycji znajdują się oczekiwania pacjentów w stosunku do leczącego ich lekarza i oczekiwania środowiska lekarskiego, koleżeńskiego. Pacjent oczekuje opiekuńczości, troskliwości, wyrozumiałości i cierpliwości. Środowisko lekarskie natomiast preferuje te cechy osobowe lekarza, które gwarantują kompetentne wypełnienie obowiązków zawodowych (1,3). NFZ dodatkowo oczekuje jeszcze, żeby „usługi” były wykonane tanio. Wobec konieczności funkcjonowania w tak złożonej przestrzeni lekarze powinni intensywnie pracować nad rozwojem swojej tożsamości zawodowej w oparciu o wiedzę z zakresu medycyny, prawa medycznego oraz psychologii relacji z pacjentem. Lekarz powinien cechować się integralnością moralną, która zapewnia, iż wszelkie działania przez niego podejmowane są w zgodzie z jego sumieniem. Powinien identyfikować się z wyznawanymi przez siebie wartościami, z własnymi celami życiowymi i zawodowymi, dochowując im wierności. 3 Sumienie lekarskie jest niczym innym, jak zdolnością do rozróżniania dobra i zła. Ujawnia się ono w poczuciu satysfakcji i zadowolenia z działań przynoszących dobro oraz w poczuciu smutku z działań moralnie nagannych, czyli poczuciu winy (1,3). Niepowodzenie lekarskie Niepowodzenie lekarskie zawsze może się zdarzyć. Dlatego należy zwrócić uwagę na fakt, jakie szkody wywołuje i jak niekorzystnym zjawiskiem jest budowanie niepokoju społecznego, u podstaw którego tkwi medialna sensacja w chwili, kiedy człowiek rzeczywiście znajduje się w obliczu zagrożenia życia. Niepowodzenie lekarskie może się zdarzyć lekarzom młodym, jak i tym z długoletnim stażem zawodowym. Wydaje się, że nadszedł moment, aby głośno przypominać o posłannictwie lekarza, jego odpowiedzialności za diagnostykę i leczenie pacjenta, ale również o tym, że należy być przygotowanym i zawsze brać pod uwagę, że pacjent, którego leczymy może mieć negatywne odczucia co do procesu leczenia i zawsze w chwili obecnej może rościć pretensje i żądać zadośćuczynienia na drodze sądowej. Pomogą mu w tym stowarzyszenia obrony pacjenta, jak również biegli w sztuce adwokaci. Pomimo tej świadomości należy umieć, chociaż to sztuka, wzbudzać zaufanie chorego i zawsze widzieć w nim przede wszystkim cierpiącego człowieka (1,3,4). Zaufanie chorego Wzbudzanie zaufania chorego zaczyna się już w chwili pierwszego kontaktu z nim. Z prawnego punktu widzenia jest to kontakt mający naturę umowy cywilno-prawnej. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt braku równości między zawierającymi umowę. Pacjent powierza lekarzowi swoje zdrowie lub życie, swoje dobro najważniejsze, a lekarz nigdy nie może zapewnić tego, czego oczekuje chory, to znaczy całkowitego wyleczenia i uzyskania dobrego stanu zdrowia, ponieważ jest wiele czynników, które mogą wpłynąć negatywnie na proces leczenia, niezależnych od leczącego lekarza. Podstawową powinnością lekarza wobec chorego jest obowiązek zrobienia wszystkiego, co lekarz w tej konkretnej sytuacji zrobić powinien. Nie znaczy to, że taki lekarz nie będzie narażony na niezadowolenie czy roszczenia ze strony pacjenta. Nieznane są bowiem przyczyny, z powodu których jedni lekarze zyskują zaufanie pacjentów i wielu z nich powierza im swoje zdrowie, a inni ustawicznie pozostają w sytuacjach konfliktowych. 4 Osobowość lekarza sprawia, że nie tylko chorzy wyleczeni, ale także ci, których nie zdołał wyleczyć, nadal będą uznawać go za godnego szacunku. Sztuka leczenia jest więc nie tylko pochodną wiedzy i fachowego przygotowania lekarza, ale także umiejętności zdobycia zaufania pacjentów (1). Powikłania w medycynie zdarzały się i zdarzać będą; na skutek błędu lekarskiego, bądź zaniedbania. Zdarzać się będą również zasadne i bezzasadne roszczenia pacjentów w stosunku do lekarzy. Nakazem współczesności jest podjęcie próby poznania i upowszechnienia wiedzy na temat tego, co jest błędem przez kogoś zawinionym, a co niepowodzeniem niezależnym od lekarza czy instytucji zdrowia (1,5). Błędy w dziedzinie ochrony zdrowia Stosownie do okoliczności błędy w dziedzinie ochrony zdrowia dzielimy na: decyzyjny, wykonawczy, organizacyjny, opiniodawczy. Błąd decyzyjny To określenie, które wskazuje, że winą za jego popełnienie obciąża się bezpośrednio tego lekarza, który podejmował decyzję sam lub korzystając z zależności służbowej, zlecił jej wykonanie współpracownikom. Może się zdarzyć, że popełnieniem błędu obciąża się lekarza, który wykonał błędne polecenie przełożonego, ale tylko wtedy, kiedy lekarz ten posiada odpowiednie wykształcenie specjalistyczne i powinien rozpoznać błędną decyzję przełożonego. Inaczej należy ocenić takiego lekarza, jeżeli wykonał polecenie tylko dlatego, aby nie waśnić się z przełożonym. Inaczej jeszcze wygląda sytuacja, kiedy polecenie wykonuje młody, niedoświadczony lekarz. Jeżeli zdarzy się taka sytuacja, ma obowiązek, nawet po podjęciu dyskusji niezgody, wykonać polecenie, zaznaczając w historii choroby swoje wątpliwości(1,4). Błąd wykonawczy To nowe określenie, które pojawiło się na skutek ogromnego postępu w diagnostyce i rehabilitacji. Kontakt lekarza z pacjentem jest często tylko marginalny na drodze ogromu czynności diagnostycznych i terapeutycznych. Prawidłowe wykonanie wielu czynności ma często podstawowe znaczenie dla prawidłowego procesu leczniczego i efektu leczenia. „Jednak odpowiedzialność za błędy (równa odpowiedzialności lekarza) spoczywa na tych specjalistach... Biochemik, technik, pielęgniarka niepoprawnego wykonania otrzymanego zadania” (1,4). Błąd organizacyjny 5 itd. odpowiadają w przypadku To cały szereg codziennych dzisiaj błędów, z których na szczęście nie wszystkie niosą tragiczne w skutkach powikłania. Lekarz ciągle jeszcze jest bardzo ważnym ogniwem w łańcuchu niesprawności organizacyjnej, chociaż „za popełnienie błędu organizacyjnego odpowiadają osoby odpowiedzialne za prawidłowe funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej w kraju: kierownictwo resortu na szczeblu centralnym i w regionach, a także dyrektorzy szpitali, zespołów opieki zdrowotnej oraz ordynatorzy oddziałów” (1,4). W tym szerokim pojęciu mieszczą się wszystkie czynności, które muszą być podjęte przez odpowiadających za nie urzędników; aby nie brakło prądu na sali operacyjnej w czasie zabiegu, aby były leki i nici, jak również zachowany reżim sanitarny. Błąd organizacyjny to również powoływanie przez ordynatorów oddziałów zabiegowych zespołów operacyjnych, które nie są ze sobą zgrane, lub nawet celowe rozbijanie zgranego materiału ludzkiego. Błąd opiniodawczy Wydawanie różnego typu orzeczeń, zaświadczeń (często niesłusznie nazywanych opiniami) należy do podstawowych obowiązków lekarzy na równi z rozpoznawaniem, leczeniem i zapobieganiem chorobom (1,4). Jest to działalność lekarska, również i na tym polu może dojść do popełnienia błędu lekarskiego. Nie będzie jednak mowy o popełnieniu błędu lekarskiego, jeżeli lekarz świadomie wyda fałszywe zaświadczenie czy niezgodną z prawdą opinię, osiągając z tego tytułu korzyści. Będziemy taki fakt oceniać jako naruszenie obowiązków zawodowych. Do błędu opiniodawczego dojdzie wtedy, kiedy lekarz wyda opinię bez należytego, starannego zapoznania się z historią choroby, wyciągając błędne i pochopne wnioski, często działając na korzyść chorego. Z klasyfikacji błędów występujących na polu działań lekarskich wynika, że mają one różnorodne podłoże oraz, że wielokrotnie nie uzyskujemy odpowiedzi na pytanie, kto tak naprawdę zawinił. Wiele spraw przed sądami lekarskimi i powszechnymi rodzi jednak liczne dodatkowe wątpliwości, ujawnione w toku postępowania dowodowego, zwłaszcza odnoszące się do aktualnych wymagań specjalistycznej wiedzy lekarskiej. Charakterystyczne i trudne do rozstrzygnięcia są błędy i naruszenie norm w przebiegu zespołowego procesu leczenia, a więc przede wszystkim w praktyce szpitalnej, w wielu zabiegach specjalistycznych – chirurgicznych, kardiochirurgicznych itd. Również trudne i powikłane są problemy wymagające wyjaśnień w intensywnej terapii, ratownictwie medycznym, ale także w neonatologii, położnictwie, onkologii i wielu innych. Wcale niełatwe do rozstrzygnięcia są sprawy nieudzielania pierwszej pomocy przez pogotowie ratunkowe (2). 6 Przyszłość, i to już ta najbliższa, będzie nam – lekarzom – dostarczać coraz to nowych sytuacji potwierdzających fakt rodzenia się nowej rzeczywistości wykonywania zawodu. Mamy obowiązek poznać ją, aby dobrze i w zgodzie ze swoim sumieniem wykonywać go, ale jednocześnie mieć świadomość zmian i zagrożeń, które kiedy nas dotykają, potrafią zrujnować życie nie tylko zawodowe. Piśmiennictwo 1. Marek Z.: Wybrane problemy opiniowania sądowo-lekarskiego; Kraków 2004: (98-134) 2.Nasiłowski W. Opinia biegłego w postępowaniu w sprawach odpowiedzialności zawodowej lekarzy. http://www.nil.org.pl/xml/nil/wladze/str_sad/biuletyn/b2001/b200104 3.Waszyński M.: Wprowadzenie do studiów lekarskich; Wrocław 2003: (122-148) 4.Nestorowicz M: Prawo medyczne ;Toruń 2001 (145-151) 5.Olejnik S. Etyka Lekarska; Katowice 1995: (51-69) 6.Kodeks Etyki Lekarskiej ze zmianami uchwalonymi przez III Krajowy Zjazd Lekarzy; Warszawa 1993 7
