Oświadczenie z art. 17 ust. 2a ustawy Pzp

Oświadczenie składane na podstawie art. 17 ust. 2a ustawy z dnia 29 stycznia Prawo
zamówień publicznych przez:
[zaznaczyć właściwe z listy poniżej]
 pracownika zamawiającego, mającego bezpośredni lub pośredni wpływ na wynik postępowania
 innej osoby zatrudnionej przez zamawiającego, mającej bezpośredni lub pośredni wpływ na wynik
postępowania
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. …………….……..…………………….……… [nazwa
postępowania], prowadzonym przez …………………………………………………………. [nazwa zamawiającego].
Ja niżej podpisany:
Imię (imiona)
...................................................................................................................................................
Nazwisko
...................................................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:
1)
nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany
z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami
organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie
zamówienia;
2)
przed upływem 3 lat od dnia wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia nie pozostawałem
w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą i nie byłem członkiem organów zarządzających lub
organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;
3)
nie pozostaję z żadnym wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić
uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;
......................................................... dnia ………......…. r.
.....................................................................
(podpis)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że zachodzi w
stosunku do mnie okoliczność, o której mowa w pkt ……[wskazać odpowiedni punkt z listy wskazanej powyżej],
............................................................. dnia ……......…. r.
.....................................................................
(podpis)