Anafilaksja na jad owadów
advertisement
10 Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (1): 10-15 Anafilaksja na jad owadów Anaphylaxis to insect venom EWA CICHOCKA-JAROSZ Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Streszczenie Summary Owady, których jad wywołuje reakcje alergiczne, w tym anafilaksję pochodzą niemal bez wyjątku z rzędu błonkoskrzydłych (Hymenoptera); są to: pszczoła miodna (Apis mellifera), trzmiel (Bombus), osa (Vespula vulgaris i Vespula germanica), szerszeń (Vespa crabro). W skład jadu wchodzą enzymy i glikoproteiny o masie cząsteczkowej 10-50 kDa będące właściwymi alergenami liczne substancje drobnocząsteczkowe i wykazujące lokalną toksyczność peptydy. Osobnicze ryzyko użądlenia wynosi około 30% w ciągu życia. Wśród przyczyn anafilaksji u dorosłych użądlenia owadów plasują się na 3. miejscu po pokarmach i lekach, podczas gdy u dzieci na drugim miejscu po pokarmach. Nadwrażliwość na jad owadów najczęściej ma mechanizm immunologiczny zależny od IgE. Uogólnione reakcje po użądleniu (anafilaktyczne) są relatywnie rzadkie, i według zdecydowanej większości prac występują ponad 10. krotnie częściej u dorosłych (do 7,5%) niż u dzieci (0,5-6,5%, w tym częstość reakcji alergicznych po użądleniach u dzieci atopowych jest istotnie wyższa w porównaniu do dzieci nieatopowych, a wpływ na częstość odczynów mogą mieć także czynniki etniczne). Śmiertelność z powodu anafilaksji po użądleniach owadów wynosi 0,246 zgonu na 1 milion mieszkańców na rok. U pszczelarzy i osób narażonych zawodowo na użądlenia owadów błonkoskrzydłych reakcje miejscowe i uogólnione występują częściej niż w populacji ogólnej. Dodatkowe czynniki i kofaktory mogą zwiększać ryzyko wystąpienia i/lub ciężkiego przebiegu reakcji anafilaktycznej po użądleniu. Rozpoznanie anafilaksji jest rozpoznaniem klinicznym. Klasyfikacja uogólnionych odczynów anafilaktycznych opiera się na 4-stopniowej skali Muellera. Podstawę interwencji stanowią adrenalina podana domięśniowo (w przednio-boczną powierzchnię uda), tlen, resuscytacja płynowa. Choremu po anafilaksji należy przepisać preparat adrenaliny do samodzielnego podania. Rolą alergologa jest diagnostyka, ustalenie wskazań i przeciwwskazań do alergenowej immunoterapii oraz edukacja w zakresie prewencji i pierwszej pomocy. Insects responsible for allergic reactions almost exclusively belong to Hymenoptera and include honey bee (Apis mellifera), bumblebee (Bombus), wasp (Vespula vulgaris, Vespula germanica), hornet (Vespa crabro). Insect venom comprises 10-50 kDa glycoproteins and enzymes responsible for the allergic reaction, numerous small-molelcule chemicals and locally toxic peptides. The lifetime risk of being stung is 30%. Insect stings are the third most frequent cause of anaphylaxis in adults (preceded only by food and drugs anaphylaxis), and the second one in children (preceded only by food). Insect venom hypersensitivity is based primarily on IgEdependent mechanism. In majority reports generalized allergic reactions (anaphylactic), are rare, reaching frequency 7.5% in adults, while more than ten times less (0.5-6.5%, this higher frequency is reported in atopic children and in some ethnic groups) in children. Fatalities due to insect stings comprises 0.246 deaths/1 milion people/year. In beekeepers and other professions of high insect sting exposure, both local and generalized reactions are more frequent in comparison to general population. Additional agents and cofactors may contribute to higher risk of episode of anaphylaxis and/or more severe course of insect sting reaction. Diagnosis of anaphylaxis is clinical in its character. Classification of general reaction is based on 4-grade Mueller’s scale. Intramuscular administration of epinephrine (to antero-lateral part of quadriceps muscle), oxygen supplementation, intravenous fluid resuscitation are the mainstay of medical intervention in anaphylaxis. All patients with a history of insect sting anaphylaxis should be supplied with autosyringe of epinephrine for selfmedication. The goals of allergist consultation are diagnosis, establishing indications and contraindications to venom allergen immunotherapy, as well as patient’s education on prevention and self-medication. Keywords: anaphylaxis, insect stings, venom, diagnosis, allergen immunotherapy Słowa kluczowe: anafilaksja, użądlenia owadów, jad, diagnostyka, alergenowa immunoterapia © Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (1): 10-15 www.alergia-astma-immunologia.eu Przyjęto do druku: 20.02.2014 Pochodzenie alergenów Owady, których jad wywołuje reakcje alergiczne, pochodzą niemal bez wyjątku z rzędu błonkoskrzydłych (Hymenoptera). W Europie Środkowej najczęściej są to [1]: 1) pszczoła miodna (Apis mellifera) – brunatna, z umiarkowaną liczbą włosków na tułowiu i odwłoku; harpunowate żądło pozostaje w skórze człowieka, a jego obecność pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem Adres do korespondencji / Address for correspondence dr hab. Ewa Cichocka-Jarosz Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii UJ CM 30-663 Kraków, ul. Wielicka 265 tel. 12 658 20 11/wew. 1655; fax 12 658 44 46 e-mail: [email protected] potwierdzić użądlenie przez pszczołę. Pszczoły żądlą zwykle jedynie w obronie własnej lub w obronie ula; 2) trzmiel (Bombus) – większy i bardziej owłosiony od pszczoły, z licznymi paskami w odcieniach od żółtego do rudego; owady te coraz częściej stanowią problem w alergologii ze względu na narażenie zawodowe gdyż są wykorzystywane do zapylania roślin szklarniowych; trzmiel żądli zwykle jedynie w obronie własnej lub gniazda; Cichocka-Jarosz E 11 Anafilaksja na jad owadów 3) osa (Vespula vulgaris i Vespula germanica) – wielkości pszczoły, w żółto-czarne paski z nielicznymi włoskami na tułowiu i bez włosków na odwłoku; osy budują gniazda w ziemi albo na strychach i pod dachami; mogą użądlić bez oczywistej przyczyny; 4) szerszeń (Vespa crabro) – 2-krotnie większy od osy, z nieco ciemniejszym, rudawym zabarwieniem głowy i tułowia; gnieździ się w spróchniałych pniach drzew i pod dachami; żądli prawie wyłącznie w obronie gniazda. Istnieją różnice regionalne w występowaniu poszczególnych gatunków owadów. W południowej części Europy problem stanowią owady z rodziny osowatych (Vespidae), gatunku Polistes (klecanki), a w Ameryce Północnej i Południowej oraz w Australii reakcje anafilaktyczne wywołują również ugryzienia inwazyjnych mrówek ogniowych (Solenopsis invicta). W skład jadu wchodzą enzymy i glikoproteiny o masie cząsteczkowej 10-50 kDa będące właściwymi alergenami (nomenklatura wg Allergen Sub-Committee of the World Health Organization and International Union of Immunological Societes, www.allergen.org [2]) liczne substancje drobnocząsteczkowe oraz wykazujące lokalną toksyczność peptydy. Pomię- dzy użądleniami osy i pszczoły stwierdza się istotne różnice w dawce uwalnianego jadu, zawartości alergenów głównych (tych, na które u >50% uczulonych osób stwierdza się dodatnie swoiste IgE) [3] i substancji drobnocząsteczkowych (m.in. histaminy, serotoniny, mastoparanu i kinin dominujących w jadzie osy) [4]. Charakterystykę znanych alergenów będących składnikami jadu pszczoły i osy przedstawiono w tabeli I [5]. Epidemiologia alergii na jad owadów błonkoskrzydłych Osobnicze ryzyko użądlenia wynosi około 30% w ciągu życia. W badaniach europejskich dotyczących przyczyn anafilaksji u dorosłych użądlenia owadów plasują się na trzecim miejscu po pokarmach i lekach, podczas gdy u dzieci na drugim miejscu po pokarmach [6-8]. Metodologia badań epidemiologicznych opiera się na: 1) przekrojowych badaniach ankietowych (ang. crosssectional investigational research) – ryzyko znacznego błędu w odniesieniu do dużych odczynów miejscowych i łagodnych systemowych [9]; 2) retrospektywnej analizie dokumentacji lekarskiej (kod ICD) – częstość zróżnicowana geograficznie 7,3%-22% [10]; Tabela I. Znane alergeny jadu pszczoły (Apis melifera) i jadu osy (Vespula vulgaris) [5] Alergen Nazwa zwyczajowa/funkcja Masa cząsteczkowa Potencjalne miejsca (kDa) N-glikozylacji % suchej masy jadu Api m 1 fosfolipaza A2 17 1 10-12% Api m2 hialuronidaza 45 2 1-3 % Api m 3 kwaśna fosfataza 49 2-3 1% Api m 4 melityna 3 0 50 Api m 5 alergen C/dipeptidyl peptydaza IV 100 5-7 1% Api m 6 bogaty w cysteinę inhibitor trypsyny 8 0 1-2 Api m 7 CUB proteaza serynowa 39 2-4 ? Api m 8 karboksylesteraza 70 4 ? Api m 9 karoksypeptydaza serynowa Api m 10 Ikarapina - białko bogate w węglowodany 55 3 ? Api m11 MJR składowe 8 i 9 60-65 3-6 ? Api m 12 Vitellogenina 200 1 VP 58 58 3 ? VP 60 60 4-5 ? VP 200 200 1-2 ? 6-14 Ves V 1 fosfolipaza A1 35 0 Ves v 2a hialuronidaza 42 2-4 Ves v 2b hialuronidaza 42 2 Ves v 3 DPP IV 100 3 1 Ves v 4 CUB proteaza 42 2-4 ? Ves v 5 antygen 5 25 0 5-10 Ves v 6 Vitellogenina 200 4 ? 1-3 12 Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (1): 10-15 3) badaniach diagnostycznych in vivo i in vitro wykrywających uczulenie na jad; 4) połączeniu powyższych metod. Dodatni wynik swoistych IgE dla alergenów jadu owadów w oznaczeniach in vivo za pomocą testów skórnych lub in vitro w surowicy, stwierdza się u 15-30% populacji; częściej u dzieci i u osób wielokrotnie żądlonych. Objawy kliniczne alergii po użądleniu występują znacznie rzadziej. Uogólnione reakcje po użądleniu (anafilaktyczne) są relatywnie rzadkie, i według zdecydowanej większości prac występują ponad 10. krotnie częściej u dorosłych (do 7,5%) niż u dzieci (0,5-6,5%, w tym częstość reakcji alergicznych po użądleniach u dzieci atopowych jest istotnie wyższa w porównaniu do dzieci nieatopowych, a wpływ na częstość odczynów mogą mieć także czynniki etniczne) [1012]. U dzieci łagodne odczyny uogólnione mają tendencję do samoograniczania się wraz z wiekiem. Wskaźnik zgonów spowodowanych wstrząsem anafilaktycznym po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe wynosi w Europie Środkowej (kraje niemieckojęzyczne) 0,246 zgonu na 1 milion mieszkańców na rok [13]. W Polsce z powodu użądlenia przez owada umiera rocznie do kilkunastu osób, choć dane te mogą być niedoszacowane. U pszczelarzy i osób narażonych zawodowo na użądlenia owadów błonkoskrzydłych reakcje miejscowe i uogólnione występują częściej niż w populacji ogólnej (odpowiednio u 38% i u 14-43%) [14]. Atopia nie zwiększa częstości występowania nadwrażliwości na jady owadów u dorosłych. Rodzaje odczynów po użądleniach owadów Nadwrażliwość na jad owadów najczęściej ma mechanizm immunologiczny zależny od IgE, rzadziej immunologiczny niezależny od IgE lub mechanizm nieimmunologiczny (tab. II). Klasyfikacja uogólnionych odczynów anafilaktycznych opiera się na 4-stopniowej skali Muellera (tab. II) [14]. Rzadziej stosowana jest w Polsce skala według Ringa. Najcięższy, IV stopień reakcji, czyli wstrząs anafilak- Tabela II. Objawy po użądleniach owadów, ich patomechanizm i częstość [1,2,14] Rodzaj reakcji, patomechanizm i częstość Objawy Zwyczajna reakcja miejscowa wskutek lokalnej toksyczności składników jadu (u większości osób użądlonych) Rumień, obrzęk, bolesność w miejscu użądlenia o średnicy <10 cm utrzymujący się <24 godzin, ustępujące samoistnie Duża reakcja miejscowa, będąca miejscową reakcją alergiczną zależną od IgE (2,5-26% użądlonych) Rumień, obrzęk, bolesność w miejscu użądlenia o średnicy >10 cm utrzymujący się >24 godzin Uogólniona reakcja alergiczna (anafilaktyczna) o stopniach ciężkości I-IV wg Muellera, I uogólniona pokrzywka, świąd, poczucie lęku, niepokój II jw. +≥2 z następujących objawów: obrzęk naczynioruchowy (pojedynczo też jako stopień III), ucisk w klatce piersiowej, zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha głównie zależna od IgE III jw. +≥2 z następujących objawów: duszność z „graniem w piersiach”, wydłużony wydech, stridor (pojedynczo też jako stopień III), dysfagia, dysartria, chrypka, osłabienie, zamroczenie, lęk (7,5% u dorosłych, 0,5-6,5% u dzieci) IV jw. +2 z następujących objawów: spadek ciśnienia tętniczego*, sinica, utrata świadomości**, nietrzymanie moczu i stolca *w każdym wieku obniżenie ≥30% wartości wyjściowej <60 mm Hg – noworodki donoszone <70 mm Hg – niemowlęta <70 + (wiek w latach x2) mm Hg - dzieci 1-10 lat <90 mm Hg – dzieci >10 lat i dorośli ** W ocenie objawów neurologicznych pod postacią zmienionego stanu świadomości stosuje się skalę Glasgow Odczyn immunologiczny niezależny od IgE, (sporadycznie) np. choroba posurowicza, zapalenie naczyń, zespół Guillaina i Barrégo – w co najmniej kilkudniowym odstępie czasu od użądlenia. Związek z użądleniem poddaje się w wątpliwość. Systemowa reakcja toksyczna, odczyn nieimmunologiczny (sporadycznie) występuje po użądleniu przez wiele (zwykle >50) owadów jednocześnie; może wystąpić rabdomioliza, uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia czynności wątroby lub nerek, niedokrwistość hemolityczna, skaza krwotoczna, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. U dorosłej osoby nieuczulonej zgon może nastąpić po jednoczesnym użądleniu przez 200–1000 owadów (~50 u małych dzieci). Cichocka-Jarosz E 13 Anafilaksja na jad owadów tyczny, podobnie jak wstrząs po urazie rdzenia kręgowego, stanowi przykład wstrząsu dystrybucyjnego. Przebiega on ze znacznym spadkiem oporu obwodowego i wyrównawczym wzrostem pojemności minutowej serca. W przebiegu anafilaksji istnieje także ryzyko wystąpienia zespołu Kounis’a, czyli ostrego zespołu wieńcowego pod wpływem działania mediatorów uwalnianych z komórek tucznych tętnic wieńcowych [15,16]. Opisano trzy typy zespołu: I – u osób z prawidłowymi naczyniami wieńcowymi, II – u osób z chorobą wieńcową, III – u chorych po założeniu stentów do naczyń wieńcowych. Typowo w przebiegu zespołu występują zmiany w ekg z uniesieniem odcinka ST, wzrostem stężenia troponin, zwężeniem naczynia wieńcowego w angiografii, dobrej odpowiedzi na nitroglicerynę. Zespół Kounis’a opisano u dorosłych i dzieci od 2 roku życia. U kobiety ciężarnej ciężka reakcja anafilaktyczna związana jest z ryzykiem zgonu płodu lub uszkodzenia jego ośrodkowego układu nerwowego [17]. Dodatkowe czynniki mogą zwiększać ryzyko wystąpienia lub cięższego przebiegu reakcji anafilaktycznej po użądleniu [1,18]: 1) ciężka lub umiarkowana reakcja po użądleniu w przeszłości (u ~75% chorych przy ponownym użądleniu występuje ciężka reakcja anafilaktyczna), 2) współistniejąca choroba układu krążenia, układu oddechowego (szczególnie astma) lub mastocytoza, której najczęstsza postacią u dzieci jest pokrzywka barwnikowa (urticaria pigmentosa), 3) brak pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego w przebiegu reakcji po użądleniu, 4) okres <2 miesięcy pomiędzy użądleniami, 5) duży wysiłek fizyczny lub silne emocje przed użądleniem jako kofaktory, które obniżają próg wystąpienia anafilaksji na jad owadów, 6) przyjmowanie β-blokerów i inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) – zwiększają ciężkość reakcji, ale nie ryzyko jej wystąpienia, 7) wiek >40 lat (ciężkość reakcji zwiększa się z wiekiem wskutek współistniejących chorób głównie układu krążenia oraz wzrastającego liniowo wraz z wiekiem podstawowego stężenia tryptazy). Rola alergologa w anafilaksji na jad owadów Rolą alergologa w przypadku chorego po przebytej systemowej reakcji po użądleniu owada są: 1. Diagnostyka [14,19,20] Diagnostyki wymagają wszystkie osoby z przebytą reakcją systemową po użądleniu, nie wymagają jej osoby po dużej reakcji miejscowej. Optymalnie diagnostyka powinna być wykonana w okresie 3-6 tygodni od reakcji systemowej. W razie ujemnych wyników badań u chorych po ciężkiej reakcji systemowej należy powtórzyć diagnostykę w okresie kolejnych trzech miesięcy. Celem diagnostyki jest weryfikacja stopnia reakcji i obiektywizacja objawów, identyfikacja gatunku owada będącego przyczyną objawów, ustalenie patomechanizmu reakcji, ustalenie dodatkowych czynników ryzyka. Podstawowymi narzędziami diagnostycznymi są – wywiad z uwzględnieniem okoliczności użądlenia, sekwencji objawów i historii wcześniejszych użądleń, – analiza dokumentacji lekarskiej z epizodu anafilaksji, – badanie obecności swoistych przeciwciał IgE dla jadu owada określonego gatunku: in vivo (testy skórne) i/lub in vitro (w surowicy krwi), które potwierdzają identyfikację owada i patomechanizm reakcji. Testy skórne punktowe wykonywane są w zakresie stężeń 0,01-100 µg/ml. Jeśli wynik ich jest ujemny, należy wykonać testy śródskórne podając objętość 0,02 ml roztworu alergenu jadu w zakresie stężeń 0,001-1,0 µg/ml. Testy śródskórne uznawane są za rozstrzygające w przypadku alergii na jad owadów. Oznaczeń swoistych IgE w surowicy należy dokonywać najczulszymi dostępnymi metodami (UniCAP, Immulite 2000), których wyniki są wyrażone w zakresie 0 - >100 kU/l [21]. U części chorych, u których uzyskuje się dodatnie wyniki zarówno dla jadu osy, jak i pszczoły, konieczne jest rozstrzygnięcie prawdziwego podwójnego uczulenia. Wykorzystuje się w tym celu rekombinowane alergeny główne (ImmunoCAP, Phadia), spośród których obecnie największe praktyczne zastosowanie mają rApi m1, rVes V1 i rVes V5 (tab. I) [5,22]. Również alergeny rekombinowane wykorzystuje się w diagnostyce chorych po ciężkich reakcjach systemowych przy ujemnych wynikach standardowych badań diagnostycznych wykonanych dwukrotnie. Szersze zastosowanie alergenów rekombinowanych stwarza podstawy do ustalenia indywidualnego profilu alergicznego (component resolved diagnosis, CRD). Innym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce chorych po ciężkich reakcjach systemowych przy ujemnych wynikach standardowych badań diagnostycznych, jest test aktywacji bazofilów (basophil activation test, BAT), w którym za pomocą cytometrii przepływowej ocenia się ekspresję antygenu CD63 (białko błonowe związane z lizozymem, gp 53) na powierzchni bazofilów inkubowanych z alergenem jadu [23]. 2. Ustalenie wskazań do leczenia przyczynowego, podjęcie leczenia i jego monitorowanie, decyzja o jego zakończeniu [24,25]. Jedynym leczeniem przyczynowym anafilaksji na jad owadów jest alergenowa immunoterapia (AIT), jest to jednocześnie jedyny rodzaj anafilaksji, w którym skuteczność i bezpieczeństwo AIT są dobrze udokumentowane we wszystkich grupach wiekowych. Do AIT kwalifikuje się wyłącznie chorych z potwierdzonym uczuleniem (swoiste IgE dla jadu danego gatunku owada/owadów) oraz 1. ciężką reakcją uogólnioną po użądleniu (stopień III-IV wg Muellera) – wskazanie bezwzględne, 2. łagodniejszą reakcją uogólnioną (I-II wg Muellera), jeśli istnieją dodatkowe czynniki ryzyka jak narażenie (zawodowe, członkowie rodzin pszczelarzy), współistnienie chorób sercowo-naczyniowych, astma, mastocytoza, czynniki psychiczne (np. znaczne pogorszenie, jakości życia spowodowane lękiem przed użądleniem owadów). U chorych z potwierdzonym podwójnym uczuleniem wskazana jest immunoterapia ekstraktem jadu zarówno osy, jak i pszczoły. Osoby uczulone na jad szerszenia ze względu na wysoką krzyżowość składników jadu można odczulać jadem osy, podobnie jak 14 osoby uczulone na jad trzmiela mogą być odczulane jadem pszczoły (z wyjątkiem szczególnych sytuacji narażenia zawodowego, gdy należy odczulać jadem trzmiela). Brak wskazań do AIT w przypadku reakcji miejscowych (bez względu na ich wielkość), toksycznych, nietypowych oraz u chorych z reakcją uogólnioną przy braku sIgE w dwukrotnie wykonanych badaniach diagnostycznych i badaniach za pomocą alergenów rekombinowanych. AIT obejmuje dwa etapy: – podanie dawki wstępnej, które w zależności od protokołu może trwać od 3,5 godziny (bardzo szybki), poprzez kilka dni (szybki) aż do kilkunastu tygodni (konwencjonalny). – etap dawki podtrzymującej, która standardowo wynosi 100 µg ekstraktu jadu. Okres pomiędzy wstrzyknięciami kolejnych dawek podtrzymujących wynosi 4 tygodnie w pierwszym roku leczenia, a następnie wydłuża się do 6 tygodni (przypadku stosowania roztworów wodnych ekstraktu jadu) lub 8 tygodni przy stosowaniu ekstraktów typu depot. Ta faza leczenia powinna wynosić 3-5 lat, lub dłużej w indywidualnych przypadkach (niektórzy chorzy uczuleni na jad pszczoły, chorzy na mastocytozę). W uzasadnionych przypadkach, np. u chorych z zaburzeniami klonalnymi mastocytów lub u chorych w trakcie odczulania nadal reagujących systemowo na użądlenia polne, można stopniowo zwiększyć dawkę podtrzymującą szczepionki jadu do 200 µg, rozpoczynając od początku schemat leczenia [26]. Uogólnione objawy niepożądane występują u ~20% chorych (2% wstrzyknięć w fazie zwiększania dawki alergenu i 0,5% wstrzyknięć dawek podtrzymujących), ale tylko 1/3 wymaga leczenia. Objawy niepożądane występują częściej podczas AIT jadem pszczoły. Skuteczność leczenia jest duża i wynosi w zależności od rodzaju uczulenia 90100% w przypadku jadu osy, a około 80% w przypadku jadu pszczoły [24]. Podkreślana od niedawna nowa korzyść wynikająca ze stosowania VIT to poprawa jakości życia chorych w różnych grupach wiekowych [27,28]. W monitorowaniu właściwego momentu zakończenia leczenia złotym standardem jest żądlenie prowokowane przez żywego owada [29]. Służy ono do identyfikacji tych chorych, u których bezpiecznie można zakończyć leczenie. Próba ta charakteryzuje się szczególnie wysoką czułością w przypadku immunoterapii jadem pszczoły. W praktyce procedurę tę stosują jedynie nieliczne ośrodki. Żądlenia prowokowanego nie zaleca się w celach diagnostycznych u chorych nieodczulanych, jako potencjalnie niebezpiecznego. Podejmowane są próby wykorzystania analizy ekspresji genów do indywidualnej oceny skuteczności AIT na jad owadów [30]. W polskich ośrodkach internistycznych najczęściej stosowanymi protokołami leczenia dawką początkową są schemat szybki, a w ośrodkach dziecięcych ex equo schemat konwencjonalny i bardzo szybki [31]. Szacuje się, że obecnie leczonych jest około 200 dzieci oraz kilkuset chorych dorosłych. Badania wskazują na wysoka zgodność polskich standardów diagnostyki i leczenia alergii na jad owadów ze standardami europejskimi [32]. 3. Ustalenie przeciwwskazań do leczenia przyczynowego [1,24,33]. Alergia Astma Immunologia 2014, 19 (1): 10-15 Przeciwwskazania do AIT na jad owadów nie różnią się istotnie od tych obowiązujących w przypadku immunoterapii alergenami inahalacyjnymi. Tym nie mniej po rozważeniu relacji korzyść-ryzyko ze względu na wskazania życiowe do AIT w tym przypadku, pewnie przeciwwskazania traktuje się jako względne (wiek poniżej 5 roku życia, stabilne choroby autoimmunizacyjne). a. Przeciwwskazania bezwzględne: 1) brak współpracy z pacjentem, 2) ciężkie zaburzenia psychiczne, konieczność stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, 3) aktywna faza ciężkiej choroby autoimmunizacyjnej, 4) nowotwory złośliwe (guzy lite i choroby rozrostowe), 5) choroby układu krążenia lub układu oddechowego w stadium dekompensacji (niekontrolowana astma, zaostrzenie niewydolności serca), 6) stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI). b. Przeciwwskazania względne: 1) ciąża (nie należy rozpoczynać AIT w okresie ciąży, ale można kontynuować dobrze tolerowaną (AIT) rozpoczętą wcześniej), 2) astma (FEV1<70%). Konieczne jest uzyskanie kontroli astmy, 3) wiek <5 lat, 4) poważne choroby układu krążenia w okresie wyrównania, 5) przy stabilnym przebiegu cukrzycy i chorób tarczycy dopuszczalna jest AIT, o ile korzyść przeważa nad ryzykiem, 6) stosowanie β-blokerów (w uzasadnionych przypadkach można je stosować, jeśli ich odstawienie wiąże się z dużym ryzykiem dla pacjenta). 4. Edukacja w zakresie prewencji i pierwszej pomocy [1, 34]. Rolą alergologa jest także edukacja chorego po przebytej reakcji systemowej w zakresie prewencji kolejnych użądleń, podania leków interwencyjnych, technicznego przeszkolenia co do sposobu jej podania (wraz z pisemną instrukcją postępowania). Osoba, która przebyła reakcję anafilaktyczną po użądleniu przez owada, powinna mieć stale przy sobie zestaw leków do samodzielnego zastosowania w razie ponownego użądlenia: 1. ampułkostrzykawkę lub autowstrzykiwacz z adrenaliną (dostępne dawki 0,15 i 0,3 mg adrenaliny) do samodzielnego wstrzyknięcia i.m., 2. lek przeciwhistaminowy do stosowania p.o. (zaleca się podwójna dawkę leku o szybkim okresie wchłaniania z przewodu pokarmowego np. lewocetyryzyna, cetyryzyna), 3. GKSp.o. (np. prednizon w dawce 100 mg dla dorosłych, w dawce 1 mg/kg u dzieci). Ze względu na zminimalizowane, ale jednak istniejące, ryzyko wystąpienia reakcji systemowej każdy pacjent po przebytym wstrząsie anafilaktycznym pomimo trwającej lub zakończonej immunoterapii powinien być wyposażony w zestaw przeciwwstrząsowy i nosić go zawsze ze sobą. Cichocka-Jarosz E 15 Anafilaksja na jad owadów Piśmiennictwo 1. Jutel M. Alergie na jad owadów. (w) Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011. Szczeklik A (red.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2011. 2. Chapman M, Pomes A, Breiteneder H i wsp. Nomenclature and structural biology of allergens. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 414-20. 20. Matysiak J, Matysiak J, Bręborowicz A i wsp. Diagnosis of hymenoptera venom allergy - with special emphasis on honeybee (Apis mellifera) venom allergy. Ann Agric Environ Med 2013; 20: 875-9. 21. Williams P, Sewell WAC, Bunn C i wsp. Clinical immunology review series: an approach to the use of the immunology laboratory in the diagnosis of clinical allergy. Clin Exp Immunol. 2008; 153: 10-18. 3. Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW i wsp. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61(suppl. 82): 1-20. 22. 4. Gawlik R. Jad owadów błonkoskrzydłych i jego alergeny. (w) Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych. Nittner-Marszalska M (red.) Oficyna Wydawnicza Mediton, Łódź 2003. Sturm GJ, Jin C, Kranzelbinder B i wsp. Inconsistent results of diagnostic tools hamper the differentiation between bee and vespid venom allergy. PLoS One 2011; 6: e20842. 23. 5. Hamilton RG. Diagnosis and treatment of allergy to hymenoptera venoms. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 323-9. Sturm GJ, Kranzelbinder B, Sturm EM i wsp. The basophil activation test in the diagnosis of allergy: technical issues and critical factors. Allergy 2009; 64: 1319-26. 6. Panesar SS, Javad S, de Silva D i wsp. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2013; 68: 135361. 24. Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM i wsp. Prevention and treatment of Hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005; 60: 1459-70. 7. Vezir E, Erkoçoğlu M, Kaya A i wsp. Characteristics of anaphylaxis in children referred to a tertiary care center. Allergy Asthma Proc 2013; 34: 239-46. 25. Nittner-Marszalska M. Immunoterapia. (w) Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych. Nittner-Marszalska M (red.). Oficyna Wydawnicza Mediton, Łódź 2003. 8. Worm M, Babina M, Hompes S. Causes and risk factors for anaphylaxis. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11: 44-50. 26. 9. Nittner-Marszalska M, Liebhart J, Małolepszy J. Results of research on the prevalence of allergic reaction to hymenoptera venom in south-west Poland. Pol Arch Med Wew 1998; 100: 245-51. Niedoszytko M, de Monchy J, van Doormaal JJ i wsp. Mastocytosis and insect venom allergy: diagnosis, safety and efficacy of venom immunotherapy. Allergy 2009; 64: 1237-45. 27. 10. Bilo BM, Bonifazi F. Epidemiology of insect-venom anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: 330-7. Oude-Elberink JNG, de Monchy JGR, van der Heide S i wsp. Venom immunotherapy improves health-related quality of life in patients allergic to yellow jacket venom. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 174-82. 28. 11. Jennings A, Duggan E, Perry IJ, Hourihane JO. Epidemiology of allergic reactions to hymenoptera stings in Irish school children. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21: 1166-70. Cichocka-Jarosz E, Tobiasz-Adamczyk B, Brzyski P i wsp. Jakość życia warunkowana stanem zdrowia dzieci z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych leczonych immunoterapią swoistą oraz jakość życia ich rodziców. Prz Lek. 2010; 67: 1243-8. 12. Graif Y, Romano-Zelekha O, Livne I i wsp. Allergic reactions to insect stings: results from a national survey of 10,000 junior high school children in Israel. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 1435-9. 29. 13. Worm M. Epidemiology of anaphylaxis. Hautarzt. 2013; 64: 8892. Nittner-Marszalska M, Bant A, Bodzenta-Łukaszyk A i wsp. Próba prowokacyjna żywym owadem w alergii na jad owadów błonkoskrzydłych. Stanowisko Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Alergia Astma Immunologia 2010; 15: 70-74. 30. 14. Bilo BM, Ruëff F, Mosbech H i wsp. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. EAACI Position Paper. Allergy 2005; 60: 133049. Niedoszytko M, Gruchała-Niedoszytko M, Jassem E. Gene expression analysis in allergology: the prediction of Hymenoptera venom allergy severity and treatment efficacy. Clin Transl Allergy 2013; 3: 35. 15. Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction): a natural paradigm? Int J Cardiol 2006; 110: 7-14. 31. Cichocka-Jarosz E, Brzyski P, Bręborowicz A i wsp. Porównanie praktyki w postępowaniu z dorosłymi i dziećmi uczulonymi nad jad owadów błonkoskrzydłych w Polsce. Alergia Astma Immunologia 2010; 15: 86-91. 16. Kounis NG, Soufras GD, Hahalis G. Anaphylactic Shock: Kounis Hypersensitivity-Associated Syndrome Seems to be the Primary Cause. N Am J Med Sci 2013; 5: 631-6. 32. Cichocka-Jarosz E, Diwakar L, Brzyski P i wsp. Congruence of the current practices in Hymenoptera venom allergic patients in Poland with EAACI guidelines. Arch Med Sci 2011; 7: 832-9. 17. Brown SA, Seifert SA, Rayburn WF. Management of envenomations during pregnancy. ClinToxicol (Phila). 2013; 51: 3-15. 33. 18. Wölbing F, Fischer J, Köberle M i wsp. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085-92. Kruszewski J. Bezpieczeństwo i ryzyko immunoterapii alergenowej. (w) Immunoterapia alergenowa. Kowalski ML, Rogala B (red.). Wydawnictwo Mediton, Łódź 2013; 121-34. 34. Cichocka-Jarosz E, Lange J, Lis G. Program opieki nad chorymi z nadwrażliwością na jady owadów błonkoskrzydłych – założenia, zasady realizacji. Alergia Astma Immunologia 2008, 13: 1-9. 19. Standardy w alergologii. Stanowska Panelów Eksperckich Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Kruszewski J, Kowalski ML (red.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.
