Świadczenie specjalistyczne kompleksowe
advertisement
Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej – Zarządzenie Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ Paweł Nawara, MOW NFZ Warszawa, 17 czerwca 2011 r. Założenia podstawowe nowego systemu finansowania AOS Konieczność realizacji zapisów nowelizacji (27 maja br.) rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Założenie podwyższenia poziomu finansowania tych świadczeń, które wymagają złożonej diagnostyki, przy założeniu, że lekarz kierujący finansuje badania diagnostyczne. Umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych dotąd realizowanych w szpitalach przez tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie, określone przez Ministra Zdrowia warunki. Finansowanie kontynuacji opieki nad pacjentem po hospitalizacji przez ten sam zespół specjalistów, w tym samym miejscu (poradnia przyszpitalna). Podstawowe źródła informacji dla poprawnego wykazywania świadczeń ICD-9: aktualny słownik procedur publikowany jest w serwisie internetowym Centrali NFZ: www.nfz.gov.pl ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków, t. 1-3. UWAGA! Trzeci tom Klasyfikacji zawiera indeks alfabetyczny, dzięki któremu – nie znając kodu – można go odnaleźć wyszukując alfabetycznie chorobę / problem zdrowotny. Załączniki nr 5a (katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych), 5b (katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych) i 7 (charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych) do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ Słownik procedur – ICD-9 PL Aktualna (16 czerwca 2011 r.) wersja słownika to: 5.10. Słownik ICD-9 PL, oprócz kodów, zawiera także zakładkę uwagi oraz włączenia / wyłączenia konkretnych procedur przy określonym kodzie (obejmuje / nie obejmuje). Konstrukcja słownika: nr Rozdział tytuł nr Podrozdział tytuł nr Kategoria główna tytuł nr Kategoria szczegółowa tytuł Do rozliczenia wykazywany jest ostatni kod w wierszu, np.: Zabiegi w zakresie skóry i tkanki 86 podskórnej 86.2 Wycięcie lub zniszczenie zmiany 86.28 lub tkanki skóry i tkanki podskórnej Oczyszczenie rany, zakażenia, oparzenia bez wycinania 86.282 Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez irygację pod ciśnieniem Słownik procedur laboratoryjnych – ICD-9 PL Ministerstwo Zdrowia określiło zakres procedur laboratoryjnych według listy trzyznakowej, alfanumerycznej (np. A01 – badanie ogólne moczu). Rozporządzenie AOS nie wskazuje, z jakiego materiału i jaką metodą badanie jest realizowane. Do rozliczenia wykazywany jest kod trzyznakowy określający wyłącznie rodzaj badania z zakresu analityki lekarskiej, hematologii, chemii klinicznej, toksykologii i monitorowania stężenia leków, bakteriologii, wirusologii, mykologii, parazytologii. Możliwość wykorzystania III-go tomu ICD-10 Ważne uwagi We wszystkich zakresach można realizować świadczenia zachowawcze, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą W (nie dotyczy poradni logopedycznej). Specjalistyczne świadczenia zabiegowe, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą Z, mogą być realizowane w określonych w załączniku 5a zakresach, w zależności od specjalności medycznej oraz warunków określonych w rozporządzeniu AOS WAŻNE!!! – art. 16 Ustawy: 1. Świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują: 1) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej, orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku z tytułu urodzenia dziecka lub jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka; 2) świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Świadczenia zabiegowe Definicja określona w § 2. pkt. 1 ust. 16 Zarządzenia 29/2011/DSOZ: Specjalistyczne świadczenie zabiegowe – procedura zabiegowa rozumiana jako czynność realizowana na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedura diagnostyczna lub terapeutyczna, wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych. Warunki realizacji świadczeń zabiegowych (np. konieczność posiadania gabinetu diagnostyczno-zabiegowego) określone są w rozporządzeniu AOS. Świadczenia zabiegowe – co można realizować Z katalogu 5a należy wybrać właściwy (określony w umowie – „zakontraktowany”) zakres świadczeń, np: Świadczenia zabiegowe – co można realizować W ramach wysortowanego zakresu świadczeń (chirurgia onkologiczna) można realizować między innymi następujące świadczenia: Z01 5.31.00.0000001 Z01 Świadczenia zabiegowe - grupa 1 15,0 Z02 5.31.00.0000002 Z02 Świadczenia zabiegowe - grupa 2 20,0 Procedury wchodzące w skład grupy można sprawdzić w Z05 5.31.00.0000005 Z05 Świadczenia zabiegowe - grupa 5 6,5 Z06 5.31.00.0000006 Z06 Świadczenia zabiegowe - grupa 6 15,0 Z07 5.31.00.0000007 Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7 20,0 Z11 5.31.00.0000011 Z11 Świadczenia zabiegowe - grupa 11 10,0 Z14 5.31.00.0000014 Z14 Świadczenia zabiegowe - grupa 14 10,0 Z15 5.31.00.0000015 Z15 Świadczenia zabiegowe - grupa 15 38,0 załączniku nr 7: Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7 wymagane wskazanie procedury z listy Z07 ICD-9 86.384 Radykalne wycięcie powyżej 4 zmian skóry Świadczenia zabiegowe – jak szukać kodu zrealizowanej procedury W załączniku nr 7 znajdują się kody procedur: zabiegowych, terapeutycznych, diagnostycznych, w tym laboratoryjnych. Jeśli szukany kod procedury znajduje się w sekcji Z Specjalistyczne świadczenia zabiegowe do rozliczenia wykazywana jest grupa zabiegowa zgodnie z warunkami określonymi w etykiecie grupy oraz zgodnie z możliwościami realizacyjnymi (realizacja świadczeń w określonym umową z NFZ zakresie, spełnianie warunków rozporządzenia AOS). Przykład: Nazwa grupy Z05 Świadczenia zabiegowe - grupa 5 wymagane wskazanie procedury z listy Z05 ICD-9 00.9600 00.9601 00.9602 86.32 86.34 86.382 Warunek grupy Elektrokoagulacja zmian powierzchownych Krioterapia zmian powierzchownych Laseroterapia zmian powierzchownych Procedura Kriochirurgiczne zniszczenie skóry Zniszczenie skóry laserem Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia powyżej 4,0 cm Zgodnie z warunkiem grupy, do jej wykazania do rozliczenia wystarczy wskazanie 1 procedury z listy. Zgodnie z załącznikiem 5a, grupę Z05 można realizować w 20 zakresach, między innymi: diabetologii, chorób naczyń, dermatologii i wenerologii, chirurgii ogólnej … Grupy: logopedyczna i ortoptyczna pobudzanie obszaru dołeczkowego bodźcami świetlnymi Z74 Świadczenia ortoptyczno-pleoptyczne wymagane wskazanie procedury z listy Z74 ICD-9 95.35 93.3999 Ćwiczenia ortoptyczne Zabiegi fizjoterapeutyczne - inne Z75 Świadczenia logopedyczne wymagane wskazanie procedury z listy Z75 ICD-9 93.72 93.73 93.74 93.75 Terapia afazji (i dysfazji) Ćwiczenie mowy przełykowej Terapia defektów wymowy Leczenie/ćwiczenia wymowy - inne !!! w kolumnie: uwagi załącznika 5a wskazano czas realizacji świadczeń (30 minut) Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z… Należy wykazać świadczenie zachowawcze, wybierając z następujących: W01 5.30.00.0000001 W01 Świadczenie pohospitalizacyjne 4,0 W11 5.30.00.0000011 W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu 3,5 W12 5.30.00.0000012 W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu 7,0 W13 5.30.00.0000013 W13 Świadczenie specjalistyczne 3-go typu 13,0 W14 5.30.00.0000014 W14 Świadczenie specjalistyczne 4-go typu 17,0 W21 5.30.00.0000021 W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu 6,0 W22 5.30.00.0000022 W22 Świadczenie kompleksowe 2-go typu 14,5 W23 5.30.00.0000023 W23 Świadczenie kompleksowe 3-go typu 18,0 W24 5.30.00.0000024 W24 Świadczenie kompleksowe 4-go typu 21,0 W31 5.30.00.0000031 W31 Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy 7,5 Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z… Bądź wybierając z następujących (załącznik 5b): 1 5.05.00.0000062 badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn 1) 1 2 5.05.00.0000061 badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady 1) 4 3 5.05.00.0000077 badanie wzroku w kierunku retinopatii u wcześniaków urodzonych przed 32 tyg. ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 1500 g lub niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii 15 4 5.05.00.0000060 pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 2) 3 5 5.05.00.0000064 monitorowanie chorych zakwalifikowanych do przeszczepu nerki/trzustki/wątroby 3) 20 6 5.05.00.0000051 wstępna kompleksowa kwalifikacja do uprawiania sportu 20 7 5.05.00.0000052 kompleksowa kwalifikacja do dalszego - po 12 miesiącach - uprawiania sportu 12 8 5.05.00.0000047 22 9 5.05.00.0000048 10 11 12 5.05.00.0000050 5.05.00.0000721 5.05.00.0000079 13 5.05.00.0000080 14 5.05.00.0000081 monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie nerki monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie szpiku lub wątroby lub serca i/lub płuca lub trzustki uroflometria cewkowa badanie urodynamiczne kompleksowe z profilometrią cewkową kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne kwalifikacja potencjalnego biorcy do zabiegu przeszczepienia z określeniem pilności wykonania zabiegu świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej 29 6 45 130 10 15 UWAGA!!! Wybierając świadczenie z sekcji W Świadczenia specjalistyczne załącznika 5a konieczne jest spełnienie warunków „sterujących” grupą. Wybierając świadczenie z katalogu określonego w załączniku 5b (specjalistyczne świadczenia odrębne) konieczne jest spełnienie warunków określonych w kolumnie „UWAGI”. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe świadczenie polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia pacjenta (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące: a) podjęcie decyzji diagnostycznej jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10, oraz – określenie obowiązującej b) podjęcie decyzji terapeutycznej – określenie postępowania terapeutycznego, poprzez wskazanie procedur medycznych (diagnostycznych, w tym laboratoryjnych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych) według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 1. Świadczenie dotyczy przypadków, gdy pacjent z określonym problemem zdrowotnym zgłasza się do lekarza po raz pierwszy. 2. W ramach diagnostyczne prowadzącego. świadczenia finansowane wszystkie są przez badania lekarza 3. Nie są finansowane odrębnie kolejne wizyty związane z dostarczaniem badań. 4. Świadczenie kompleksowe nie może być poprzedzone innym świadczeniem specjalistycznym związanym z określonym problemem zdrowotnym w ciągu 30-stu dni poprzedzających świadczenie kompleksowe. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe typy Brak warunku grupy W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu zgodnie z definicją świadczenia W22 Świadczenie kompleksowe 2-go typu konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 3 procedur z listy W2 Warunek konieczny W23 Świadczenie kompleksowe 3-go typu konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2 lub konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 1 procedury z listy W3 W24 Świadczenie kompleksowe 4-go typu konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 3 procedur z listy W3 lub konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W4 Warunki konieczne alternatywne Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 2-go typu - przykład Warunek konieczny: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz 3 procedury z listy W2 Przykład: Diagnostyka bólu jamy brzusznej W1 Lista podstawowa W2 Badania dodatkowe - grupa 1 A12 Ciężar właściwy moczu 88.191 Rtg jamy brzusznej - przeglądowe A13 A14 88.752 USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego 88.761 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej Erytrocyty/ hemoglobina w moczu Leukocyty w moczu Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2 Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy W1 Lista podstawowa O55 Trijodotyronina wolna (FT3) O67 Tyroksyna całkowita (TT4) O69 Tyroksyna wolna (FT4) W2 Badania dodatkowe - grupa 1 88.713 USG tarczycy i przytarczyc M11 Kalcytonina N29 Parathormon (PTH) O18 Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy W1 Lista podstawowa O55 Trijodotyronina wolna (FT3) O67 Tyroksyna całkowita (TT4) O69 Tyroksyna wolna (FT4) W3 Badania dodatkowe – grupa 2 O09 Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 3 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka nadciśnienia W1 Lista podstawowa A07 A12 Białko w moczu Ciężar właściwy moczu A19 Osad moczu W3 Badania dodatkowe – grupa 2 88.721 89.501 89.502 Echokardiografia Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi przy pomocy urządzeń analogowych (typu Holter) - Holter RR Monitorowanie czynności serca przy pomocy urządzeń analogowych (typu Holter) - Holter EKG Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 1 procedura z listy W4 Przykład: Diagnostyka gruźlicy W1 Lista podstawowa W4 Badania dodatkowe – grupa 3 99.592 Próba tuberkulinowa C32 C59 Leukocyty – obraz odsetkowy Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) U37 Mycobacterium tuberculosis complex DNA Świadczenie specjalistyczne świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy w zakresie zidentyfikowanego problemu zdrowotnego lub ocenę przebiegu leczenia wobec postawionego wcześniej rozpoznania, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych. Świadczenie specjalistyczne - typy Brak warunku grupy W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu zgodnie z definicją świadczenia W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 lub jednej procedury z listy W2 W13 Świadczenie specjalistyczne 3-go typu konieczne wykazanie co najmniej 2 procedur z listy W2 lub jednej procedury z listy W3 W14 Świadczenie specjalistyczne 4-go typu konieczne wykazanie co najmniej 2 procedur z listy W3 lub co najmniej jednej procedury z listy W4 Warunki konieczne alternatywne Świadczenie specjalistyczne 2-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1 Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy W1 Lista podstawowa A01 Badanie ogólne moczu (profil) L43 Glukoza A13 Erytrocyty/ hemoglobina w moczu Świadczenie specjalistyczne 2-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: 1 procedura z listy W2 Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy W2 Badania dodatkowe - grupa 1 91.821 Badanie materiału biologicznego – posiew jakościowy i ilościowy Świadczenie specjalistyczne 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 2 procedury z listy W2 Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności W2 Badania dodatkowe - grupa 1 87.440 F23 Rtg klatki piersiowej Cytomegalovirus (CMV) Przeciwciała IgM (anty-Cytomegalovirus IgM) Świadczenie specjalistyczne 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W3 Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności W3 Badania dodatkowe – grupa 2 U44 Mycoplasma pneumoniae Przeciwciała IgM - test potwierdzenia Świadczenie specjalistyczne 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 2 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka WZW typu C W3 Badania dodatkowe – grupa 2 V51 Wirus zapalenia wątroby typu C Przeciwciała IgM - test potwierdzenia V53 Wirus zapalenia wątroby typu C Przeciwciała IgG - test potwierdzenia Świadczenie specjalistyczne 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W4 Przykład: Diagnostyka WZW typu C W4 Badania dodatkowe – grupa 3 V55 Wirus zapalenia wątroby typu C HCV-RNA Pozostałe świadczenia specjalistyczne Świadczenie pohospitalizacyjne – świadczenie realizowane w okresie do trzydziestu dni od dnia zakończenia hospitalizacji przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nią przyczynowo (ICD-10), obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych. Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy – porada udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy albo miejscu jego czasowego pobytu. Świadczenia odrębne - przykład świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej – Świadczenie finansowane ryczałtową wartością punktową (15 pkt.) Termin badania Termin rozliczenia do 10 tygodnia ciąży po 10 tygodniu ciąży 11-14 tydzień ciąży po 14 tygodniu ciąży 15-20 tydzień ciąży po 20 tygodniu ciąży 21-26 tydzień ciąży po 26 tygodniu ciąży 27-32 tydzień ciąży po 32 tygodniu ciąży 33-37 tydzień ciąży po 37 tygodniu ciąży 38-39 tydzień ciąży po 39 tygodniu ciąży po 40 tygodniu ciąży po zakończeniu ciąży UWAGI świadczenie wykonywane zgodnie z zapisami określonymi w: "Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem" stanowiącymi załącznik do rozporządzenia o opiece okołoporodowej. Rozliczenie świadczenia możliwe jest po wykazaniu w raporcie statystycznym świadczeń profilaktycznych, badań diagnostycznych i konsultacji medycznych przypisanych właściwemu terminowi badania wskazanego w rozporządzeniu.
