wniosek_o_platnosc

Data wpływu: …………….
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Nr …./2011
Dotyczący otrzymania kolejnej zaliczki na rok budżetowy ……….
Na podstawie rozliczenia za okres1 od ……… do ………….
dla poprzednich zaliczek przekazanych na realizację projektu „IniTech”
pt.”………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………”
Umowa (nr):
I.
z dnia:
INFORMACJE OGÓLNE
JEDNOSTKA
FINANSUJĄCA:
ADRES:
KONTAKT:
Narodowe Centrum Badań i Rozwoju
ul. Nowogrodzka 47a
00-695 Warszawa
Tel:
(22) 24 42 858
Fax:
(22) 20 13 408
141032404
NIP
7010073777
Tel:
E mail
Fax:
E mail
REGON:
[email protected]
WYKONAWCA:
ADRES:
KONTAKT:2
REGON:
NIP
Rachunek bankowy, na który należy dokonać płatności (zgodnie z umową o dofinansowanie)
Posiadacz rachunku
(jeśli inny niż Wykonawca)
Nr rachunku
II.
WNIOSEK O ZALICZKĘ
Wnioskowana kwota zaliczki (w zł)
dotycząca roku budżetowego
III.
ROZLICZENIE FINANSOWE
1. Kwota całkowitego dofinansowania
1
Należy wskazać okres rozliczeniowy wymieniony w załączniku do niniejszego wniosku o płatność
2
Należy podać kontakt do osoby odpowiedzialnej za sporządzenie wniosku, która może udzielić wyjaśnień w sprawach finansowych i
merytorycznych.
zł
2. Dotychczasowe zaliczki
Zaliczki
a) Kwota otrzymana
b) Koszty poniesione w ramach realizacji
projektu
2010
2011
…
3. Suma
4. Koszty pozostałe do rozliczenia (3a-3b)
IV.
ODSETKI
Odsetki uzyskane od dotacji w trakcie realizacji projektu – …………………zł
(dotyczy ostatniego wniosku o płatność po zakończeniu realizacji projektu)
V.
SUMARYCZNE ZESTAWIENIE KOSZTÓW poniesionych na realizację zadań
Należy załączyć spis dokumentów potwierdzających poniesione wydatki (w odniesieniu do zadań i
kategorii) – załącznik nr 1. W przypadku konsorcjum naukowo-przemysłowego należy przedstawić
osobne zestawienie kosztów dla każdego członka konsorcjum.
VI.
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY:
Potwierdzam, że przedstawione we wniosku o zaliczkę informacje są zgodne z prawdą. Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do
okoliczności mającej znaczenie prawne.
Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27
sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240).
Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem jest przechowywana w:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
(nazwa podmiotu – ew. jednostki organizacyjnej w ramach tego podmiotu, adres)
Miejscowość
Data
Imię i nazwisko
osoby uprawnionej
Podpis i pieczęć
osoby uprawnionej
Pieczęć firmowa
Kwota przyznana przez NCBiR ……………………………………...3 zł.
(słownie…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………)
zgodnie z §5, §6 i §7 ww. umowy (w przypadku przyznania niższej kwoty niż wnioskowana dołączyć
uzasadnienie).
Uzasadnienie:
3
Wypełnia NCBiR