Rak szyjki macicy

Nowotwory kobiecego
narządu płciowego
Ewa Wasilewska-Teśluk
Zakład i Oddział Radioterapii
Nowe zachorowania i zgony w
2004 roku:
rak szyjki macicy
- zachorowania ok. 3345
- zgony ok. 1810
rak trzonu macicy
- zachorowania ok. 4193
- zgony ok.794
rak jajnika
- zachorowania ok. 3264
- zgony ok. 2273
Rak szyjki macicy

Polska należy do krajów o najwyższym w
Europie poziomie zachorowalności i
umieralności z powodu nowotworów szyjki
macicy
Przypadek 1





42 letnia kobieta, miesiączkująca, wykształcenie
wyższe, status socjoekonomiczny wysoki, bez
schorzeń
Wywiad ginekologiczny: poród 1x siłami natury,
ciąża-1, regularne kontrole cytologiczne co 1.5-2
lata, stosuje antykoncepcję doustną, pierwsza żona
obecnego męża zmarła na raka szyjki macicy
Zgłasza się w celu regularnej okresowej kontroli
ginekologicznej
W badaniu ginekologicznym bez odchyleń
W badaniu cytologii SIL-H
Przypadek 1




Kolposkopia z pobraniem wycinka
W badaniu histopatologicznym carcinoma
planoepitheliale- ( rak płaskonabłonkowy G2)
z minimalną inwazją średnica zmiany 5 mm,
głębokość naciekania podścieliska 4mm
Badanie rtg klatki piersiowej prawidłowe
USG jamy brzusznej prawidłowe
Rozpoznanie: Rak szyjki
macicy FIGO Ia2




Operacja Wertheima- Meigsa (rozszerzone
wycięcie macicy z przydatkami i obustronnym
usunięciem węzłów chłonnych miednicy)
Przebieg pooperacyjny niepowikłany
Zaawansowanie pooperacyjne FIGO Ia2 N0
Obserwacja w kierunku wznowy miejscowej i
rozsiewu w poradni ginekologii onkologicznej
Przypadek 2


48 letnia kobieta, wykształcenie podstawowe,
obecnie bezrobotna, niski status
socjoekonomiczny, wieloletnia palaczka
papierosów, niedożywiona, alkoholizm w
wywiadzie
Wywiad ginekologiczny: miesiączkująca,
5xciąża, porody-4x siłami natury, pierwszy
poród w 16 rż, wielu partnerów seksualnych,
ostatnie badanie ginekologiczne przed 15 laty
Przypadek 2



Od 4 miesięcy krwawienia
międzymiesiączkowe, upławy cuchnące od 2
miesięcy, bóle w okolicy lędźwiowej,
osłabienie, obrzęk kończyny dolnej lewej
W badaniu histopatologicznym rak
płaskonabłonkowy inwazyjny G3
Przyjęta w trybie nagłym do O. Ginekologii z
powodu krwotoku z dróg rodnych
Przypadek 2





W badaniach laboratoryjnych- anemia (Hgb-7 mg%),
funkcja nerek i wątroby prawidłowa
W badaniu ginekologicznym – szyjka średnicy ok. 8
cm z dużym naciekiem, zajmująca sklepienia
pochwy, w badaniu per rectum nacieki w
przymaciczach po str. lewej dochodzi do kości
miednicy
W badaniu MRI miednicy bez nacieku pęcherza
moczowego i odbytnicy, poszerzony moczowód
lewy
Rtg klatki piersiowej- bez zmian
USG j. brzusznej- nerka lewa z wodonerczem
stopnia II
Rozpoznanie: Rak szyjki
macicy- FIGO IIIb. Anemia
Leczenie
- embolizacja naczyń biodrowych
- przetoczenie krwi
- radykalna radiochemioterapia

Przypadek 2
-
-
-
Leczeniem uzyskano całkowitą regresję
zmian w miednicy
Po 2 latach skargi na uporczywy kaszel, w
badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzono
przerzuty do płuc, miejscowo bez nawrotu
Zakwalifikowana do paliatywnej
chemioterapii. Uzyskano częściową regresję
zmian utrzymującą się przez 4 miesiące
Rak szyjki macicy


Szczyt zachorowań przypada na 45-50 rok
życia
wzrasta wraz z wiekiem
Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna
- oświata zdrowotna !!!
- profilaktyczna szczepionka przeciw HPV typu
6,11,16,18
- przed rozpoczęciem współżycia
- rutynowo zaleca się u dzieci w 11-12 roku życia lub wcześniej
Profilaktyka

Profilaktyka wtórna
-
badania przesiewowe (screening) (Narodowy
Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki
Macicy)
regularne kontrole cytologiczne co 2-3 lata
Cel: zmniejszenie zachorowalności i
umieralności na raka szyjki macicy
-
Czynniki ryzyka zachowania
na raka szyki macicy:








1. wiek
2. infekcje HPV (głównie typ 16- widoczny w 53%
raka inwazyjnego i H-SIL) HSV-2 (opryszczki)
3. wczesne rozpoczęcie życia seksualnego
4. duża ilość partnerów seksualnych
5. duża ilość porodów
6. niski status socjo-ekonomiczny
7. palenie tytoniu
8. czynnik „męski”
Stany przednowotworowe


śródnabłonkowa dysplazja o różnych
stopniach nasilenia
Rak przeinwazyjny jest bezpośrednim
prekursorem raka inwazyjnego
Stany przednowotworowe
CIN1=SIL-L (gr III Papanicolau)
- 47% ulega regresji
- 16% ulega progresji w wyższy stopień
- zaleca się jedynie kontrolną cytologię i
kolposkopię
Stany przednowotworowe

-
-
-
CIN 2 i 3= SIL-H (gr III Papanicolau)
ryzyko rozwoju raka inwazyjnego w ciągu 2 lat ok.
30%
małe szanse na samoistną regresję
bezwględne wskazanie do pobrania wycinków!
każde działanie terapeutyczne musi opierać się na
rozpoznaniu histopatologicznym z wycinków
Objawy:









a) wczesne:
-cuchnące, ropne upławy
-nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe
-krwawienie kontaktowe
b) późne:
- bóle w podbrzuszu
- bóle w okolicy lędźwiowej
- obrzęk kończyn dolnych
- objawy ze strony pęcherza moczowego
- objawy ze strony odbytnicy
- wodonercze
Rozpoznanie



pełne badanie lekarskie- podmiotowe i
przedmiotowe ( ocena węzłów chłonnych
nadobojczykowych!)
badanie ginekologiczne per vaginam i per
rectum
badanie histopatologiczne wycinka
Ustalenie stopnia
zaawansowania:






1.badanie morfologii i biochemii (ocena
funkcji nerek)
2.RTG klatki piersiowej
3.USG jamy brzusznej (z oceną okolicy
okołoaortalnej) i USG tv
4.MRI miednicy
5.cystoskopia
6.rektoskopia
Stopnie zaawansowania
klinicznego wg FIGO –1994 rok





0- rak przedinwazyjny- carcinoma in situ, carcinoma
intraepitheliale (CIN 1, 2, 3)
I- rak ściśle ograniczony do szyjki macicy
II- rak przechodzi poza szyjkę macicy lecz nie dochodzi do ścian
kostnych miednicy i/lub nacieka pochwę maksymalnie w górnych
2/3 długości
III- rak dochodzi do ścian miednicy i/lub naciek obejmuje dolną
1/3 długości pochwy, również wszystkie przypadki wodonercza
lub nieczynnej nerki- bez względu na rozległość procesu
nowotworowego stwierdzonego w badaniu ginekologicznym
IV- przejście raka poza teren miednicy mniejszej- naciek
pęcherza moczowego lub odbytnicy lub obecność przerzutów
odległych
 Schemat
postępowania
terapeutycznego
Wczesny rak szyjki macicy
Chirurgiczne leczenie- metoda z wyboru
 Leczenie w ośrodku referencyjnym

Wczesny rak szyjki macicy

Wyniki leczenia porównywalne dla
samodzielnej radioterapii i chirurgii
ale…
Wczesny rak szyjki macicy


Zalety chirurgii- krótki czas leczenia,
dokładna ocena stopnia zaawansowania,
czynników ryzyka, lepsza funkcja seksualna
po leczeniu, niewielkie uszkodzenie tkanek
zdrowych
Dlatego…
Napromienianie to opcja terapeutyczna dla
chorych z carcinoma in situ, FIGO Ia,
Ib1,IIa(małe) jedynie w przypadku
przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego
Radioterapia samodzielna

teleterapia +/- brachyterapia jako alternatywa
dla chirurgii
- dawka 75-80 Gy/ pA - FIGO Ia1; Ia2;
- dawka 80-85Gy -FIGO Ib1 (szyjka <4 cm);
IIa (małe)
Uzupełniające napromienianie
po zabiegu operacyjnym

radiochemioterapia pooperacyjna
wskazania bezwzględne:
-zajęcie węzłów chłonnych w preparacie histpat
-dodatnie marginesy chirurgiczne
-nacieki mikroskopowe w przymaciczach
Poprawa OS o 10-15% oraz LC o 50% w
grupie z uzupełniającą radiochemioterapią
Zaawansowany rak szyjki macicy

Radiochemioterapia- leczeniem z
wyboru
Radiochemioterapia


Metoda z wyboru dla FIGO Ib2(>4 cm), IIa,
IIb, IIIa, IIIb
Indywidualizacja leczenia dla chorych w
stopniu zaawansowania IV
Radiochemioterapia

Smutna prawda o polskiej
rzeczywistości…
ze względu na stopień zaawansowania,
większość chorych kwalifikuje się do
radykalnej radiochemioterapii
Radiochemioterapia




Radioterapia + cisplatyna - złoty standard w
leczeniu zaawansowanego raka szyjki
macicy
schemat zalecany- cisplatyna 40 mg/m2 co 7
dni (bolus) w trakcie radioterapii
radioterapia - dawka 85-90 Gy/pA
zaleta- możliwość leczenia chorych w
warunkach ambulatoryjnych
Radiochemioterapia

Dlaczego Cisplatyna?
- efekt promieniouczulający
a) uniemożliwia naprawę przez komórkę nowotworową
uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem promieniowania
jonizującego (efekt promieniouczulający)
b) synchronizuje komórki w cyklu komórkowym
c) zabija komórki hipoksyczne
- efekt cytotoksyczny na komórkę
nowotworową
Metody radioterapii


Teleterapia- napromienianie z pól
zewnętrznych- źródło promieniotwórcze
znajduje się w pewnej odległości od chorego
(promieniowanie X- przyspieszacze liniowe,
promieniowanie gamma- Co60)
Brachyterapia- źródło promieniowania
jonizującego wprowadzane jest bezpośrednio
do lub w pobliże tkanki nowotworowej
Definicja punktu A
Przyspieszacz liniowy
Teleterapia- pola AP
Teleterapia –pola boczne
Teleterapia- technika box
Teleterapia- osłona centralna
Teleterapia- osłona centralna
Aplikatory do brachyterapii
Brachyterapia
Brachyterapia
Brachyterapia
Radiochemioterapia
ale…


Wzrost częstości ciężkich powikłań
hematologicznych
Wzrost częstości powikłań żołądkowojelitowych
Toksyczność
radiochemioterapii- wczesna









zapalenie pęcherza moczowego
uszkodzenie śluzówki jelit (biegunki)
nudności i wymioty
infekcje bakteryjne i grzybicze
powikłania hematologiczne( neutropenia, anemia,
małopłytkowość)
zakrzepowe zapalenie żył
uszkodzenie nerek( złe nawodnienie przy
chemioterapii!)
uszkodzenie słuchu
neuropatia obwodowa (głównie czuciowa)
Toksyczność
radiochemioterapii- późna




zapalenie odbytnicy (krwawienia z odbytnicy,
przetoki odbytniczo-pochwowe wymagające
założenia stomii na esicy)
choroba popromienna jelit ( nawracające
biegunki po błędach dietetycznych)
zapalenie pęcherza moczowego (krwawienie
z pęcherza moczowego)
zwężenia moczowodów i cewki moczowej
Toksyczność
radiochemioterapii- późna





uszkodzenie szpiku
nefrotoksyczność
neuropatia obwodowa
osteoporoza kości miednicy
indukowane wtórne nowotwory ( mięsaki,
chłoniaki)
Akceptowalny poziom powikłań późnych
ok.5%
Leczenie paliatywne



Radioterapia- krwawienia, bóle miednicy,
przerzuty do kości
Chemioterapia- przerzuty odlegle
Chirurgia- założenie nefrostomii, kolostomii
Wyniki leczenia raka szyjki
macicy- 5 letnie przeżycia w
Europie








Ia1
>98%
Ia2
>95%
Ib1, IIa( małe) 80-90%
Ib2, IIa
75-80%
IIb
65-70%
III
30-50%
IVa
10-15%
IVb
<1%
Przypadek 3





41 letnia kobieta, bez nałogów, bez schorzeń
współistniejących
Wywiad ginekologiczny- miesiączkująca, ciąże- 2,
porody 2x siłami natury, obecnie antykoncepcja
doustna
Wywiad rodzinny- siostra matki i babka rak piersi
(zachorowania w młodym wieku)
Od 3 miesięcy bóle brzucha i okolicy lędźwiowej
niezbyt nasilone, uczucie pełności, zgaga
Od kilku dni powiększenie obwodu brzucha
Przypadek 3







W badaniu ginekologicznym- badalny opór w rzucie
przydatków prawych, szyjka niezmieniona, trzon
macicy prawidłowej wielkości
W USG przezpochwowym - duża zmiana lita w
jajniku prawym średnicy ok. 7 cm
Rtg klatki piersiowej – prawidłowy
USG jamy brzusznej- płyn w jamie otrzewnej
Mammografia piersi- prawidłowa
Marker CA125- 450 U/L
KT miednicy i j brzusznej- guz w prawym jajniku
średnicy 8 cm, jajnik lewy powiększony, wątroba bez
zmian, wolny płyn w jamie otrzewnowej,
Przypadek 3


Podejrzenie raka jajnika- kwalifikacja do
zabiegu operacyjnego z intencją cytoredukcji
Badanie śródoperacyjne (INTRA)- rak
surowiczy jajnika lewego i prawego z
zajęciem sieci
Przypadek 3


Operacja wg protokołu jajnikowegocytoredukcja, zmiany resztkowe<0.5cm
W badaniu histopatologicznym
pooperacyjnymRak surowiczy G3 jajnika, zajęcie szyjki i
trzonu macicy, węzłów chłonnych miednicy,
zajęcie sieci (ogniska <2 cm)
Rozpoznanie: Rak jajnika CS
IIIb



kwalifikacja do chemioterapii- PC
(Karboplatyna + Paclitaxel)- 6 kursów
Spadek CA 125 < 35 U/L
Brak guza w badaniach obrazowych
Przypadek 3- co było dalej ?




Obserwacja w poradni ginekologii
onkologicznej i onkologii klinicznej
Wizyta w poradni genetycznej wykryto
nosicielstwo mutacji w genie BRCA1
Zalecenie badania genetycznego sióstr i
dzieci pacjentki
Nawrót choroby u pacjentki po 5 latach
Zakwalifikowana do chemioterapii II rzutu
Rak jajnika



Szczyt zachorowań przypada na 50-60 rok
życia
U 70% chorych rozpoznawany jest w III i IV
stopniu zaawansowania
Zaledwie 20% chorych z zaawansowanym
rakiem przeżywa 5 lat od momentu
rozpoznania choroby
Czynniki ryzyka:



1.wiek
2.rodzinne występowanie raka jajnika i raka
piersi-mutacja genu BRCA-1 i inne mutacje
genetyczne np. zespół Lynch II
3.bezdzietność
Ryzyko rozwoju raka obniża:
 Antykoncepcja doustna
 Wielodzietność (ciąża jako czynnik hamujący
owulację)
Objawy:






a) wczesne
-niespecyficzne: wzdęcia, niestrawność, odbijanie,
czkawka, uczucie pełności w jamie brzusznej,
zaparcia
UWAGA INTERNIŚCI !
-w badaniu ginekologicznym niepokój onkologiczny
wzbudza powiększony jajnik, mała ruchomość
jajników,
-mała bolesność lub niewrażliwość na badanie,
powiększanie się masy guza w krótkim czasie
obserwacji
Wczesne wykrycie raka jajnika jest najczęściej
przypadkowe
b) późne




- powiększanie się obwodu brzucha
- wodobrzusze
- utrata masy ciała, wyniszczenie
- bóle brzucha, badalny duży opór w
miednicy lub w jamie brzusznej
Rozpoznanie:









Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Badanie ginekologiczne
USG tv
USG jamy brzusznej
RTG klatki piersiowej
Marker Ca 125
Wycinki do badania histopatologicznego
KT jamy brzusznej i miednicy
Wlew doodbytniczy lub pasaż przewodu
pokarmowego
Stopnie zaawansowania
klinicznego wg FIGO




I - guz ograniczony do jajników
II - guz jednego lub obu jajników z zajęciem
narządów miednicy mniejszej
III -guz jednego lub obu jajników z wszczepami do
otrzewnej poza terenem
miednicy mniejszej i/lub
z przerzutami do węzłów zaotrzewnowych lub
pachwinowych , powierzchowne przerzuty do
wątroby, lub guz ograniczony do miednicy mniejszej
z histopatologicznie potwierdzonym zajęciem jelita
cienkiego lub przerzutami do sieci
IV- przerzuty odległe
Schemat postępowania
terapeutycznego:



Postępowaniem z wyboru we wszystkich
stopniach zaawansowania klinicznego jest
zabieg chirurgiczny według ścisłego
protokołu.
Podstawowy cel- cytoredukcja
U chorych w stopniu zaawansowania Ia w
wieku rozrodczym i stopniu złośliwości G1
możliwe są zabiegi oszczędzające
Rodzaje zabiegów:



1. pierwotna operacja cytoredukcyjna- maksymalne usunięcie
masy guza i ewentualnie ognisk przerzutowych
2. operacja odroczona-zabieg po krótkiej chemioterapii,
pozwala usunąć znaczną masę nowotworu i zwiększyć tym
samym skuteczność pooperacyjnej chemioterapii
3. operacje paliatywne- np. zespolenia omijające w przypadku
niedrożności jelit
Chemioterapia





-Podstawowa metoda leczenia raka jajnika
obok chirurgii
-ma zastosowanie niemal we wszystkich
stopniach zaawansowania
Standard leczenia I rzutu:
Program złożony z cisplatyny (pochodna
platyny) i paklitakselu (taxany)–6 kursówokoło 70% odpowiedzi
Wskazania do chemioterapii:



1.leczenie uzupełniające po do doszczętnym
zabiegu chirurgicznym –stopień I i II
2.leczenie uzupełniające po cytoredukcyjnym
leczeniu chirurgicznym- Stopień III i IV
3.leczenie wstępne przedoperacyjne u
chorych po niepełnym zabiegu
chirurgicznym- laparotomia bez oceny
stopnia zaawansowania i bez cytoredukcji)

Chemioterapia wielolekowa w stadium
zaawansowanym raka jajnika pozwala na
uzyskanie przeżycia 5-letniego u ok. 30%
chorych a 10-letniego u 10-15%.
5-letnie przeżycia w zależności od
stopnia zaawansowania:




Ia i Ib (G1 i G2) -95%
Ic, Ia i Ib z cechą G3, II- 80%
III- 30-10%
IV- 1%
Dziękuję za uwagę