Nowotwory kobiecego narządu płciowego
advertisement
Nowotwory kobiecego układu płciowego Ewa Wasilewska-Teśluk Plan seminarium • Rak szyjki macicy • Rak trzonu macicy • Raj jajnika RAK SZYJKI MACICY Rak szyjki macicy • Polska należy do krajów o najwyższym w Europie poziomie zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów szyjki macicy • Polska należy do krajów europejskich o jednym z najniższych odsetków 5-letnich przeżyć względnych w raku szyjki macicy (ok. 54% v. 67% dla Europy) Rak szyjki macicy • Szczyt zachorowań przypada na 45-50 rok życia • Ilość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem Etiologia • Human papillomavirus (HPV)- Częstość zakażeń HPV w raku szyjki macicy w krajach o wysokiej zachorowalności na raka szyjki macicy mieści się w granicach 10–20%, a w krajach o niskiej zachorowalności wynosi 5–10% • HPV types 16, 18 głównie (popularne w Europie i USA) • inne podtypy HPV Czynniki ryzyka zachowania na raka szyki macicy: GŁÓWNE 1. wiek 2. infekcje HPV (głównie typ 16- widoczny w 53% raka inwazyjnego i H-SIL) HSV-2 (opryszczki) 3. wczesne rozpoczęcie życia seksualnego (<17rż) 4. duża ilość partnerów seksualnych 5. nieużywanie prezerwatyw podczas stosunku 6. duża ilość porodów 7. niski status socjo-ekonomiczny 8. palenie tytoniu 9. czynnik „męski” – partnerzy niemonogamiczni, z infekcją HPV 10. stwierdzona wcześniej patologia w badaniu cytologicznym Czynniki ryzyka zachowania na raka szyki macicy: PRAWDOPODOBNE • Wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych • Niewłaściwa dieta (np. brak witaminy C) • Zakażenie wirusem HIV • Stany zapalne narządu płciowego przenoszone drogą płciową, inne niż HPV (np. chlamydia, rzęsistek, wirus opryszczki HSV-2) • Stany obniżonej odporności — zakażenie wirusem HIV, immunosupresja w związku z przeszczepieniem narządu Profilaktyka • Profilaktyka pierwotna - oświata zdrowotna !!! - profilaktyczna szczepionka przeciw HPV typu 6,11,16,18 - przed rozpoczęciem współżycia - rutynowo zaleca się u dzieci w 11-12 roku życia lub wcześniej Profilaktyka • Profilaktyka wtórna - badania przesiewowe (screening) (Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy) - regularne kontrole cytologiczne co 3 lata, dla wszystkich kobiet w wieku 25-59 lat - Cel: zmniejszenie zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy Obraz makroskopowy • Zmiany mogą być jednoogniskowe, wieloogniskowe, zlewne, również zlokalizowane w kanale szyjki macicy • Do dokładnej oceny nabłonka szyki macicy służy kolposkopia Stany przednowotworowe • śródnabłonkowa dysplazja o różnych stopniach nasilenia (CIN, SIL) • Rak przedinwazyjny jest bezpośrednim prekursorem raka inwazyjnego Stany przednowotworowe CIN1=SIL-L (gr III Papanicolau) - 47% ulega regresji - 16% ulega progresji w wyższy stopień - zaleca się jedynie kontrolną cytologię i kolposkopię Stany przednowotworowe • CIN 2 i 3= SIL-H (gr III Papanicolau) - ryzyko rozwoju raka inwazyjnego w ciągu 2 lat ok. 30% małe szanse na samoistną regresję bezwględne wskazanie do pobrania wycinków! każde działanie terapeutyczne musi opierać się na rozpoznaniu histopatologicznym z wycinków Patologia • rak płaskonabłonkowy (ok. 80%), • rak gruczołowy (ok. 10%) • rak drobnokomórkowy, pierwotny chłoniak i mięsak szyjki macicy - rzadko Objawy: Dysplazje i raki mikroinwazją nie dają żadnych objawów! • • • • • • • • • a) wczesne: -cuchnące, ropne upławy -nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe -krwawienie kontaktowe b) późne: - bóle w podbrzuszu - bóle w okolicy lędźwiowej - obrzęk kończyn dolnych - objawy ze strony pęcherza moczowego - objawy ze strony odbytnicy - wodonercze Rozpoznanie • • • pełne badanie lekarskie- podmiotowe i przedmiotowe ( ocena węzłów chłonnych nadobojczykowych!) badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum badanie histopatologiczne wycinka Ustalenie stopnia zaawansowania: • 1.badanie morfologii i biochemii (ocena funkcji nerek) • 2.RTG klatki piersiowej • 3.USG jamy brzusznej (z oceną okolicy okołoaortalnej) i USG tv • 4.MRI miednicy • 5.cystoskopia przy podejrzeniu nacieku • 6.rektoskopia przy podejrzeniu nacieku Klasyfikacja stopnia zaawansowania raka szyjki macicy według FIGO (2009 r.) • 0- rak przedinwazyjny- carcinoma in situ, carcinoma intraepitheliale (CIN 1, 2, 3) • I- rak ściśle ograniczony do szyjki macicy • II- rak przechodzi poza szyjkę macicy lecz nie dochodzi do ścian kostnych miednicy i/lub nacieka pochwę maksymalnie w górnych 2/3 długości • III- rak dochodzi do ścian miednicy i/lub naciek obejmuje dolną 1/3 długości pochwy, również wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki- bez względu na rozległość procesu nowotworowego stwierdzonego w badaniu ginekologicznym • IV- przejście raka poza teren miednicy mniejszej- naciek pęcherza moczowego lub odbytnicy lub obecność przerzutów odległych • Schemat postępowania terapeutycznego Leczenie Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania • CIN-3 i rak z mikroinwazją oszczędzająca chirurgia (konizacja, trachelektomia) • Rak wczesny chirurgia • Rak miejscowo zaawansowany radioterapia • Rak z przerzutami chemioterapia paliatywna radioterapia palaitywna chirurgia Wczesny rak szyjki macicy • Chirurgiczne leczenie- metoda z wyboru • Leczenie w ośrodku referencyjnym Leczenie- Rak wczesny Wczesny rak inwazyjny • guz szyjki <4cm , rak ograniczony do szyjki • Operacja sposobem Wertheima-Meigsa – Preferowana (histerektomia z wycięciem przymaciczy i węzłów chłonnych miednicy) • Przy przeciwwskazaniach do chirurgii lub znieczulenia ogólnego- leczenie z wyboru radykalna radioterapia Wczesny rak szyjki macicy • Wyniki leczenia porównywalne dla samodzielnej radioterapii i chirurgii ale… Wczesny rak szyjki macicy • Zalety chirurgii- krótki czas leczenia, dokładna ocena stopnia zaawansowania, czynników ryzyka, lepsza funkcja seksualna po leczeniu, niewielkie uszkodzenie tkanek zdrowych Dlatego… • Napromienianie to opcja terapeutyczna dla chorych z carcinoma in situ, FIGO Ia, Ib1,IIa(małe) jedynie w przypadku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego Radioterapia samodzielna • teleterapia +/- brachyterapia jako alternatywa dla chirurgii - dawka 75-80 Gy/ pA - FIGO Ia1; Ia2; - dawka 80-85Gy -FIGO Ib1 (szyjka <4 cm); IIa (małe) Uzupełniające napromienianie po zabiegu operacyjnym • radiochemioterapia pooperacyjna wskazania bezwzględne: -zajęcie węzłów chłonnych w preparacie hist-pat -dodatnie marginesy chirurgiczne -nacieki mikroskopowe w przymaciczach Poprawa OS o 10-15% oraz LC o 50% w grupie z uzupełniającą radiochemioterapią Miejscowo zaawansowany rak szyjki macicy • Radiochemioterapia- leczeniem z wyboru Miejscowo zaawansowany rak szyjki macicy • Zaawansowanie IB (guzy >4 cm), IIa, IIb, IIIa, IIIb, IVa w wybranych przypadkach metoda leczenia z wyboru RADIOCHEMOTERAPIA • Radioterapia z jednoczasowoą chemioterapiąCisplatyna i.v. co 7 dni (jako promieniuczulacz) • Teleterapia z następową brachyterapią dojamową (dawka całkowita 85-90 Gy/izodozę obejmującą) Radiochemioterapia • Smutna prawda o polskiej rzeczywistości… ze względu na stopień zaawansowania, większość chorych kwalifikuje się do radykalnej radiochemioterapii Radiochemioterapia • Dlaczego Cisplatyna? - efekt promieniouczulający a) uniemożliwia naprawę przez komórkę nowotworową uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem promieniowania jonizującego (efekt promieniouczulający) b) synchronizuje komórki w cyklu komórkowym c) zabija komórki hipoksyczne - efekt cytotoksyczny na komórkę nowotworową Metody radioterapii • Teleterapia- napromienianie z pól zewnętrznych- źródło promieniotwórcze znajduje się w pewnej odległości od chorego (promieniowanie X- przyspieszacze liniowe, promieniowanie gamma- Co60) • Brachyterapia- źródło promieniowania jonizującego wprowadzane jest bezpośrednio do lub w pobliże tkanki nowotworowej Radiochemioterapia poprawa wyników leczenia ale… • Wzrost częstości ciężkich powikłań hematologicznych • Wzrost częstości powikłań żołądkowojelitowych Toksyczność wczesna radiochemioterapii • • • • • • • • • zapalenie pęcherza moczowego uszkodzenie śluzówki jelit (biegunki) nudności i wymioty infekcje bakteryjne i grzybicze powikłania hematologiczne( neutropenia, anemia, małopłytkowość) zakrzepowe zapalenie żył uszkodzenie nerek( złe nawodnienie przy chemioterapii!) uszkodzenie słuchu neuropatia obwodowa (głównie czuciowa) Toksyczność późna radiochemioterapii • zapalenie odbytnicy (krwawienia z odbytnicy, przetoki odbytniczo-pochwowe wymagające założenia stomii na esicy) • choroba popromienna jelit ( nawracające biegunki po błędach dietetycznych) • zapalenie pęcherza moczowego (krwawienie z pęcherza moczowego) • zwężenia moczowodów i cewki moczowej Toksyczność późna radiochemioterapii • • • • • uszkodzenie szpiku nefrotoksyczność neuropatia obwodowa osteoporoza kości miednicy indukowane wtórne nowotwory ( mięsaki, chłoniaki) Akceptowalny poziom powikłań późnych ok.5% Leczenie paliatywne • Radioterapia- krwawienia, bóle miednicy, przerzuty do kości • Chemioterapia- przerzuty odlegle • Chirurgia- założenie nefrostomii, kolostomii Wyniki leczenia raka szyjki macicy- 5 letnie przeżycia w Europie • • • • • • • • Ia1 Ia2 Ib1, IIa( małe) Ib2, IIa IIb III IVa IVb >98% >95% 80-90% 75-80% 65-70% 30-50% 10-15% <1% RAK TRZONU MACICY Etiologia • nadmierne pobudzenie endometrium przez estrogeny, bez przeciwstawnego działania progestagenów. • - do czynników podwyższonego ryzyka zachorowania należą: otyłość nadciśnienie tętnicze cukrzyca niepłodność lub urodzenie tylko jednego dziecka zaburzenia hormonalne spowodowane hormonalnie czynnymi guzami jajnika, długi okres miesiączkowania leczenie tamoksyfenem zespół Lyncha (w zespole tym ryzyko wynosi 30–60% w ciągu całego życia) • Doustna antykoncepcja hormonalna preparatami 2-składnikowymi zmniejsza ryzyko zachorowania. Patologia • 2 główne typy raka endometrium. - Typ I - raki endometrioidalne G1/2 — stanowi około 80% wszystkich nowotworów gruczołowych trzonu macicy. Charakteryzuje je wysokie zróżnicowanie, korzystne rokowanie i wrażliwość na leczenie - Typ II - obejmuje nowotwory surowicze, jasnokomórkowe, endometrioidalne G3, śluzowe, mesonefroidalne, płaskonabłonkowe oraz niezróżnicowane, które są nisko zróżnicowane i rokują gorzej Objawy kliniczne • Występuje głównie u starszych kobiet, pomenopauzalnych >50r.ż. (najczęściej 55-70 r.ż.) • Główny objaw : krwawienie z narządu rodnego po menopauzie, upławy podbarwione krwią, lub upławy bez domieszki krwi (rzadko) Diagnostyka • Biopsja endometrium/ abrazja błony śluzowej jamy macicy u kobiet pomenopauzalnych z krwawieniem z narządu rodnego lub u premenopauzalnych z nieprawidłowymi krwawieniami międzymiesięcznymi w połączeniau z biopsją szyjki macicy • • • • Brak uznanych metod do badan przesiewowych USG transwaginalne RTG klp KT j.brzusznej z oceną węzłów chłonnych okołoaortalnych • MRI miednicy FIGO klasyfikacja Raka trzonu macicy 2009 r. Leczenie • Radykalna chirurgia metoda z wyboru Histerectomia z usunięciem jajników i węzłów chłonnych miednicy • Zalecana pooperacyjna radioterapia jeśli: - Obecność raka w marginesie chirurgicznym Głęboki naciek raka myometrium Naciekanie podścieliska szyjki macicy Zajęcie węzłów chłonnych miednicy Leczenie • Radykalna radioterapia dla wczesnych stopni zaawansowania przy przeciwwskazaniach do chirurgii lub znieczulenia ogólnego • Brachterapia -preferowana Leczenie – terapia systemowa • Pooperacyjna chemioterapia zalecana dla raków niskozróżnicowanych, FIGO II, III • Hormonoterapia progestagenami stosowana w leczeniu paliatywnym (octan megestrolu) Rokowanie - przeżycia 5 letnie w Europie • • • • I II III IV 90% 60% 40% 5-10% RAK JAJNIKA Rak jajnika • Szczyt zachorowań przypada na 50-60 rok życia • U 70% chorych rozpoznawany jest w III i IV stopniu zaawansowania • Zaledwie 20% chorych z zaawansowanym rakiem przeżywa 5 lat od momentu rozpoznania choroby Profilaktyka • Przesiewowe badania w kierunku raka jajnika nie mają obecnie zastosowania (co dotyczy również chorych pozostających pod kontrolą ze względu na rozpoznaną mutację w genach BRCA) • Ze względu na znaczne ryzyko zachorowania na raka jajnika nosicielek mutacji genów BRCA1 i BRCA2 oraz kobiet z zespołem Lyncha w tych grupach zaleca się profilaktyczne obustronne wycięcie przydatków po zakończeniu planów rozrodczych (nie później niż na początku 5. dekady życia). Czynniki ryzyka 1. wiek 2. nosicielstwo mutacji genów BRCA1 i BRCA2 (dotyczy to 13% wszystkich przypadków raka jajnika) 3. zespoły dziedzicznego raka jajnika i piersi oraz dziedzicznego raka jajnika 4. rodzinne występowanie dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego (zespół Lyncha — wczesny niepolipowaty rak jelita grubego, rak endometrium, rak górnego odcinka układu pokarmowego, rak urotelialny moczowodu) 5.bezdzietność, nieskuteczne stymulacje owulacji Ryzyko rozwoju raka obniża: • Antykoncepcja doustna • Wielodzietność (ciąża jako czynnik hamujący owulację) Objawy wczesne • wzdęcia, niestrawność, odbijanie, czkawka, uczucie pełności w jamie brzusznej, zaparcia NIESPECYFICZNE!!!! • w badaniu ginekologicznym niepokój onkologiczny wzbudza powiększony jajnik, mała ruchomość jajników • mała bolesność lub niewrażliwość na badanie, powiększanie się masy guza w krótkim czasie obserwacji • Wczesne wykrycie raka jajnika jest najczęściej przypadkowe późne • powiększanie się obwodu brzucha • wodobrzusze • utrata masy ciała, wyniszczenie • bóle brzucha, badalny duży opór w miednicy lub w jamie brzusznej PATOLOGIA • 80% nowotworów jajnika ma pochodzenie nabłonkowe • 20% to raki z komórek rozrodczych i podścieliska • Raki surowicze, śluzowe, endometrioidalne, jasnokomórkowe, Brennera, mieszane i niezróżnicowane (w każdym przypadku należy podać stopieni zróżnicowania G1-3) Rozpoznanie • • • • • • • • • • Badanie podmiotowe i przedmiotowe Badanie ginekologiczne USG tv USG jamy brzusznej RTG klatki piersiowej Marker Ca 125 Wycinki do badania histopatologicznego KT jamy brzusznej i miednicy Wlew doodbytniczy lub pasaż przewodu pokarmowego Diagnoza ostateczna raka jajnika jest stawiana w trakcie operacji (rozpoznanie histopatologiczne z badania śródoperacyjnego ) Rozpoznanie • 80% kobiet z rakiem jajnika ma podwyższony poziom w surowicy krwi markera CA125 • Ca125 jest używane do monitorowania odpowiedzi na leczenie i wykrywania wznowy • Ca125 nie jest specyficzne dla raka jajnika , (podwyższony poziom w surowicy jest obserwowany również w schorzeniach otrzewnej, stanach zapalnych jajników, endometriozie) • Nowotwory z komorek rozrodczych i podścieliska produkują alfa-fetoproteinę (AFP), β-HCG, LDH, testosteron Stopnie zaawansowania klinicznego wg FIGO • I - guz ograniczony do jajników • II - guz jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej • III -guz jednego lub obu jajników z wszczepami do otrzewnej poza terenem miednicy mniejszej i/lub z przerzutami do węzłów zaotrzewnowych lub pachwinowych , powierzchowne przerzuty do wątroby, lub guz ograniczony do miednicy mniejszej z histopatologicznie potwierdzonym zajęciem jelita cienkiego lub przerzutami do sieci • IV- przerzuty odległe LECZENIE- OPERACJA • Postępowaniem z wyboru we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego jest zabieg chirurgiczny według ścisłego protokołu (obustronna owariektomia, histerektomia, biopsja wieloogniskowa otrzewnej, badanie popłuczyn z jamy otrzewnej, biopsje węzłów chłonnych okołoaortalnych, ocena okolicy podprzeponowej) • Podstawowy cel- cytoredukcja • U chorych w stopniu zaawansowania Ia G1 w wieku rozrodczym możliwe są zabiegi oszczędzające (usunięcie jednego jajnika) LECZENIE- OPERACJA • W przypadku dużej masy guza - przypadki nieoperacyjne lub resekcja związana z dużym okaleczaniem w trakcie pieszej operacji pobierane są jedynie wycinki tkankowe do badania histopatologicznego • Zabieg operacyjny jest odraczany i przeprowadzany po indukcyjnej (przedoperacyjnej) chemioterapii LECZENIE- CHEMIOTERAPIA • Pooperacyjna chemioterapia jest niezbędna w większości przypadków - najczęściej prowadzone jest leczenie dożylnie ale coraz częściej stosuje się chemioterapię dootrzewnową kojarzoną z dożylną - TYLKO raki w stopniu Ia,b G1 mogą pozostać w obserwacji • Standardowa pooperacyjna i przedoperacyjna chemioterapia oparta jest na pochodnych platyny z połączeniu z taxanami karboplatyna i paklitaxel (KP) ZŁOTY STANDARD CHEMIOTERAPII • Odsetek odpowiedzi po schemacie dwulekowym wynosi 70-75% przy czym około 30-50% pacjentów ma całkowitą remisję patologiczną po chemioterapii przedoperacyjnej • Aktualnie w stopniu III można prowadzić terapię biologiczną – Bevacizumabprzeciwciało monoklonalne anty-VEGF (vascular endothelial growth factor) • U nosicielek mutacji BRCA 1 nowym lekiem jest inhibitor PARP olaparib • Chemioterapia wielolekowa w stadium zaawansowanym raka jajnika pozwala na uzyskanie przeżycia 5-letniego u ok. 30% chorych a 10-letniego u 10-15%. Rokowanie - Przeżycia 5 letnie w Europie • • • • • FIGO Ia i Ib (G1 i G2) FIGO Ic, Ia i Ib (G3) FIGO II FIGO III FIGO IV - 95% - 80% - 50% - 30 - 10% - 5 - 1%
