Wczesne zapalenia stawów – raport Instytut

Wczesne zapalenia stawów – raport Instytut
Reumatologii.
Post EULAR – inne aktualności w reumatologii.
Brygida Kwiatkowska
Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów
Instytut Reumatologii w Warszawie
Występowanie niektórych chorób reumatycznych w powiązaniu z wiekiem i płcią.
Grupa wiekowa
Mężczyźni
Dzieci
MIZS z enthesitis
Młodzi dorośli
ZZSK
RZS
Toczeń rumieniowaty układowy
Reaktywne zapalenie stawów
Gonokokowe zapalenie stawów
Spondyloartropatie
towarzyszące zapalnym
chorobom jelit
Średni wiek
Dna moczanowa
RZS
Twardzina uogólniona
Zapalenie wielomięśniowe
Łuszczycowe zapalenie stawów
Artropatia pirofosforanowa
Polimialgia reumatyczna
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
RZS
Starszy wiek
Kobiety
Kobiety i mężczyźni
Młodzieńcze idiopatyczne
zapalenie stawów
Wiek i częstość zachorowania najczęstszych zapalnych chorób reumatycznych.
Choroba
Najczęstszy wiek zachorowania
Częstość występowania w
populacji (%)
Reumatoidalne zapalenie stawów
30 - 50
0,5 – 0,8
Spondyloartropatie
20 - 50
0,5 – 2,0
Zespół Sjögrena
30 - 60
3,0 – 11,0
Toczeń rumieniowaty układowy
16 - 55
~ 0,5
Twardzina układowa
30 - 50
0,026
Dna moczanowa
30 - 50
1,4 – 8,6
Łącznie
Śr. 26 – 52,5
5,9 - 22,9
PREVALENCE OF ARTHRITIS AND RHEUMATIC DISEASES AROUND THE WORLD
A Growing Burden and Implications for Health Care Needs . Kwiecień 2010.
• Sukces w leczeniu zapalnych chorób reumatycznych jest zależny
od czasu w jakim zostanie postawione prawidłowe rozpoznanie
i włączone skuteczne leczenie.
• Dlatego dla większości z tych schorzeń stworzono pojęcie tzw. „
okna terapeutycznego” czyli przedziału czasu trwającego od
pierwszych objawów choroby do włączenia leczenia, który dla
reumatoidalnego zapalenia stawów wynosi tylko 12 tygodni.
Opóźnienia diagnostyczne w chorobach reumatycznych
• Reumatoidalne zapalenie stawów :
badanie pilotażowe : tylko 10-20% chorych ma ustalone rozpoznanie i włączone
leczenie w ciągu 12 tygodni
• Spondyloartropatie :
5 – 18lat : dotyczy zwłaszcza kobiet, młodzieńczego początku i braku antygenu HLA B27
( brak polskich danych !)
• Toczeń rumieniowaty układowy:
22-28 miesięcy (początkowe objawy – zapalenie stawów)
48 miesięcy przy pierwszych objawach w wieku starszym
(brak polskich danych!)
Koncepcja wczesnej diagnostyki w chorobach reumatycznych
• Na zapalne choroby reumatyczne chorują ludzi młodzi
• Zapalne choroby reumatyczne powodują powikłania wielonarządowe ( najczęściej dotyczące
serca, płuc, nerek, centralnego układu nerwowego) przyczyniając się do pogłębienia
inwalidztwa i przedwczesnej śmierci
• Najważniejszym czynnikiem decydującym o uzyskaniu remisji choroby, czyli całkowitego jej
zatrzymania jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i natychmiastowe włączenie skutecznego
leczenia
• W 1983 r. utworzono w Birmingham (Anglia) pierwszą Klinikę Wczesnego Zapalenia Stawów, a
w 1993 r. powstała taka Klinika w Leiden (Holandia)
• Obecnie w większości krajów Europejskich, USA i Kanadzie powstały Kliniki Wczesnego
Zapalenia Stawów
• W wielu krajach prowadzi się rejestr wczesnych zapaleń stawów:
Norwegia (NOR-VEAC), Francja (ESPOIR), Austria (Austrian Ealrly Arthritis Registry)
• A Polska?
Opóźnienia diagnostyczne RZS w Europie.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Raza K i wsp. Delays in assessment of patients with rheumatoid arthritis: variations across Europe. Ann Rheum Dis.2011.70:1822-1825
Opóźnienia diagnostyczne wg ankietowanych pacjentów
Na podstawie Raportu - Kotaraba-Kańczugowska M i wsp. „ Ja Pacjent ! Perspektywa Organizacji Pacjenckich na Stan Opieki Reumatologicznej w Polsce „ 2014; 98
Ile kosztuje nas późne leczenie chorób reumatoidalnych?
• Po 5 latach od wystąpieniu pierwszych objawów choroby 50% chorych na RZS
nadal pracuje, po 10 tylko 20%.
Grygielska J. The impact of rheumatoid arthritis on the economic situation of Polish households. Reumatologia. 2013; 51 (5): 348-354.
• Ryzyko zgonu u chorych na RZS jest uzależnione od aktywności choroby i jest 2krotnie większe u chorych z DAS28 > 5,1 niż u chorych z DAS < 3,2
Listing J, Kekow J, Manger B, et al. Mortality in rheumatoid arthritis: the impact of disease activity, treatment with glucocorticoids, TNFα inhibitors and rituximab. Ann Rheum Dis 2013 doi:
1136/annrheumdis-2013-204021.
• Orzeczenia pierwszorazowe wydane dla celów rentowych w 2012 r. choroby
układu krążenia – 22,3%,
nowotwory – 21,7%
choroby układu kostno –stawowego - 19,5% .
• Renty z tytułu niezdolności do pracy (2012 r.)
choroby układu kostno-stawowego i tkanki łącznej ok. 2 mld zł (13% )
choroby układu krążenia (24,4%),
zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (19,4%)
Karczewicz E, Kania A . Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z niezdolnością do pracy w 2012 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych,
Warszawa 2014.
Ile kosztuje nas późne leczenie chorób reumatoidalnych?
• Wydatki z tytułu absencji chorobowej finansowanej z FUS i funduszy
zakładów pracy w 2012 roku z powodu chorób układu kostnomięśniowego i tkanki łącznej wyniosły 1,6 mld zł,
• Choroby te odpowiadały za 12,7% ogółu wydatków związanych z absencją
i zajmowały pod tym względem trzecie miejsce po ciąży, porodzie i połogu
(26%) oraz urazach i zatruciach (13,1%).
• Roczne koszty prezenteizmu, liczone w przeliczeniu na osobę na
podstawie wartości PKB,
w przypadku remisji w RZS wyniosły 9800 zł.
umiarkowana lub wysoka aktywność choroby 17 600–18 000 zł.
Bebrysz M, Fedyna M, Rutkowski J. i wsp. Przewlekłe choroby zapalne mediowane immunologicznie — ocena kosztów pośrednich w Polsce. Central and Eastern European
Society of Technology Assessment in Health, Kraków 2014.
Aktualna organizacja opieki ambulatoryjnej w reumatologii – dane z
Poradni Reumatologicznej Instytutu Reumatologii (styczeń 2015).
Rozpoznanie
Rozpoznanie na
skierowaniu
N=126
Liczba (%)
Rozpoznanie po pierwszej
wizycie u reumatologa
N = 126
Liczba (%)
Zapalne choroby
reumatyczne
60 (47,6)
24 (19,0)
Niezapalne choroby
reumatyczne
66 (52,4)
102 (81,0)
Aktualna organizacja opieki ambulatoryjnej w reumatologii.
Spośród 126 osób zarejestrowanych w styczniu 2015,
70 osób (56%) zostało przyjętych w poradni do końca kwietnia 2015.
Aktualna organizacja opieki ambulatoryjnej w reumatologii - dane z
Poradni Reumatologicznej Instytutu Reumatologii (styczeń 2015).
lekarz kierujący
lekarz POZ
reumatolog
otolaryngolog
ortopeda
kardiolog
hematolog
sp. rehabilitacji medycznej
geriatra
ginekolog
neurolog
stomatolog
Liczba skierowań (%)
69
12
2
8
2
2
1
1
1
1
1
Przyczyny opóźnień diagnostycznych
PACJENT
LEKARZ RODZINNY
REUMATOLOG
ORTOPEDA
NEUROLOG
REUMATOLOG
REUMATOLOG
Propozycja zmian w organizacji wczesnej diagnostyki
• Powstanie Ośrodków Wczesnej Diagnostyki Zapaleń Stawów.
• Każdy pacjent z podejrzeniem zapalenia stawów lub innej zapalnej choroby
reumatycznej kierowany jest natychmiast przez lekarza rodzinnego do Ośrodka
Wczesnej Diagnostyki i konsultowany przez reumatologa w ciągu 7 dni.
• W ciągu 3 dni do 3 tygodni odbywają się 3 wizyty z niezbędnymi badaniami po których
powinno być ustalone rozpoznanie i włączone leczenie.
• Kolejne 4 wizyty monitorujące odbywają się co 3 miesiące – z modyfikacją leczenia do
osiągnięcia remisji
Wycena procedur wczesnej diagnostyki zapaleń stawów w oparciu o średnie koszty
z 4 Ośrodków Reumatologicznych w Polsce.
Wycena procedur wczesnej diagnostyki zapaleń stawów w oparciu o
średnie koszty
z 4 Ośrodków Reumatologicznych w Polsce.
• Pełen roczny koszt wszystkich procedur
- pełen koszt pierwszych 3 wizyt
- koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI
- 3 658,00 PLN
- 1 818,00 PLN
- 848,00 PLN
• Pełen roczny koszt diagnostyki RZS
- pełen koszt pierwszych 3 wizyt
- koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI
- 2 443, 00 PLN
- 1 113, 00 PLN
- 633,00 PLN
• Pełen roczny koszt SpA
- pełen koszt pierwszych 3 wizyt
- koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI
- 2 218, 00 PLN
- 1 328,00 PLN
- 848, 00 PLN
• Średni koszt pierwszych 3 wizyt z MRI od 1 113,00 do 1 818,00 PLN
• Średni koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI od 633,00 do 848 PLN
Wycena procedur wczesnej diagnostyki zapaleń stawów w oparciu o średnie koszty
z 4 Ośrodków Reumatologicznych w Polsce.
• Pełen roczny koszt wszystkich procedur
- pełen koszt pierwszych 3 wizyt
- koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI
- 3 658,00 PLN
- 1 818,00 PLN
- 848,00 PLN
• Pełen roczny koszt diagnostyki RZS
- pełen koszt pierwszych 3 wizyt
- koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI
- 2 443, 00 PLN
- 1 113, 00 PLN
- 633,00 PLN
• Pełen roczny koszt SpA
- pełen koszt pierwszych 3 wizyt
- koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI
- 2 218, 00 PLN
- 1 328,00 PLN
- 848, 00 PLN
• Średni wycena aktualnych procedur w ambulatorium 36,05 – 288,20 PLN
• Wycena hospitalizacji RZS - 3 536 PLN
• Wniosek : Aktualnie pacjent musi odbyć 3 do 8 wizyt z pobraniem krwi aby wykonać wszystkie
niezbędne badania w ramach wczesnej diagnostyki bez badań MRI
WNIOSKI
• Wprowadzenie procedur bardzo wczesnej diagnostyki oraz prawidłowe
monitorowanie choroby w pierwszym roku jej trwania pozwoli efektywniej
leczyć zapalne choroby reumatyczne i przeciwdziałać jej skutkom.
• W efekcie doprowadzi to do zmniejszenia nakładów finansowych na
farmakoterapię (w tym leki biologiczne) i leczenie powikłań tych chorób.
• Jednocześnie pozwoli to na zachowanie aktywności życiowej i zawodowej
chorego.
• Nadal nie dysponujemy kryteriami diagnostycznymi pozwalającymi na wczesne
wykrycie RZS i SpA oraz innych zapalnych chorób reumatycznych
• Powszechne stosowanie badań USG i MRI we wczesnych zapaleniach stawów
często pozwala na wyodrębnienie chorych na bardzo wczesne RZS i wczesną
spondyloartropatię.
Koszty leczenia 1 pacjenta w terapii T2T vs zwykłe leczenie (ZL) 3 lata obserwacji– rejestr DREAM
T2T (n=127)
Liczba
T2T (n=127)
Koszt (Euro)
ZL (n= 180)
Liczba
ZL (n=180)
Koszt (Euro)
Różnica w
kosztach
Konsultacje
reumatologa
13,7 ± 3,3
917 ± 220
13,6 ± 3,3
909 ± 224
8
Konsultacje
pielęgniarki
12,1 ± 3,6
809 ± 244
8,9 ± 1,7*
596 ± 117*
213
Konsultacje
telefoniczne
1,9 ± 2,1
49 ± 54
0,8 ± 1,7*
21 ± 45*
28
Leczenie
szpitalne
0,5 ± 2,1
215 ± 1,441
1,6 ± 5,0*
748 ± 2,263*
- 533
LMPCh/inne
260 ± 335
423 ± 612*
- 163
Anty-TNFα
4160 ± 10685
4175 ± 10070
- 15
RAZEM
6410 ± 10845
6872 ± 11033
-462
Vermeer M i wsp. Treating to target of remission in early rheumatoid arthritis is cost-effective: results of the DREAM registry. BMC
Musculoskeletal Disorders . 2013, 14: 350-359
ACR Boston 15.11. 2014
Rejestr Dutch - 508 chorych na RZS
4 ramiona leczenia zmiany w leczeniu do uzyskania DAS ≤2,4
- sekwencyjna monoterapia
- step-up terapia
- terapia inicjująca z prednizonem
- terapia inicjująca z infliksimabem
WYNIKI:
80% chorych niska aktywność choroby,
45% remisja
15% remisja wolna od leków
Po 10 latach: zmarło 72 pacjentów ze średnią wieku 75 lat vs 62 ogólnej populacji
Nie obserwowano różnic znamiennie statystycznych w ryzyku zgonu między ramionami terapeutycznymi
ani w porównaniu do populacji ogólnej (HR 0,92-1,46; śr. 1,16)
Czynniki ryzyka:
Wiek w momencie rozpoznania (HR 1,13)
Płeć męska (HR 1,78)
Palenie papierosów (HR 5,19)
HAQ początkowe (HR 1,89)
Co jeszcze należy zrobić.
• Opracować metodę szybkiej identyfikacji chorych z wczesnym zapaleniem stawów dla
lekarzy rodzinnych: kwestionariusze, testy
• Uruchomić edukacyjne strony internetowe dla lekarzy rodzinnych i innych specjalistów
• Uruchomić programy edukacyjne dla pacjentów (kwestionariusze dla pacjentów)
• Metoda – ominięcie lekarza pierwszego kontaktu?
Wypełnienie kwestionariuszy przez pacjenta
Przy podejrzeniu zapalenia stawów szybkie badanie stawów przez doświadczonego
reumatologa → podejrzenie NZS → dalsza diagnostyka
wyniki:
65% chorych rozpoznano wczesne zapalenie stawów w ciągu 12 tygodni od pierwszych
objawów przy pominięciu lekarza POZ-u vs. 32% kierowanych przez lekarza POZ-u
Van Nies JA, Brouwer E, van Gaalen FA i wsp. Improved early identification of arthritis: evaluating the efficacy of Early Arthritis Recognition Clinics. Ann Rheum Dis. 2012; Wrzesień –
praca w druku
Problemy do rozwiązania w najbliższej przyszłości…
• Opracowanie kompleksowej opieki reumatologicznej nad pacjentami z
zapalnymi chorobami reumatycznymi
• Pełna współpraca z lekarzami rodzinnymi i specjalistami z innych dziedzin
medycyny
• Pełna współpraca i utworzenie poradni psychologicznych
(psychiatrycznych) funkcjonujących lub współpracujących z Poradnię
Reumatologiczną
• Edukacja pacjenta i rozwój prawidłowej komunikacji z pacjentem
27
For Sales Training Purpose Only. Do Not Duplicate, Distribute,
or use in sales Presentations.
Co nowego w reumatologii ?
Nowe zalecenia ACR na 2015 rok dotyczące leczenia RZS.
• Leczenie RZS powinno być oparte na zasadach treat to targed.
• We wczesnym RZS (< 6 miesięcy) zaleca się stosowanie LMPCh w monoterapii (jeżeli chory dotychczas nie
był leczony)
• MTX powinien być 1 linią leczenia u wszystkich chorych na RZS, ale terapia inicjująca uwzględnia również
leczenie leflunomidem, sulfasalazyną i hydrocholochiną.
• U pacjentów mających zaostrzenia choroby z umiarkowaną lub dużą aktywnością glikokortykosteroidy
powinny być przyjmowane w najmniejszej możliwie dawce i najkrótszym możliwie czasie oceniając stosunek
korzyści do ryzyka,
• Pacjenci u których leczenie LMPCh w monoterapii jest nieskuteczne i nadal mają umiarkowaną i wysoką
aktywność choroby powinni otrzymywać leczenie połączone kilkoma LMPCh, anty-TNFα z lub bez MTX lub
innym lekiem biologicznym z lub bez MTX.
• Pacjenci z uprzednio leczonym lub nieleczonym rakiem skóry nie będącym czerniakiem powinni mieć
leczenie skojarzone LMPCh z innymi niż anty-TNFα lekami biologicznymi. U chorych z leczonym lub
nieleczonym czerniakiem skóry zaleca się stosowanie leków z grupy anty - TNFα zamiast leków biologicznych
o innym mechanizmie działania.
Dr Jasvinder Singh z Uniwersytetu Alabama w Birmingham
ACR 16.11. 2014, Boston
Nowe zalecenia ACR na 2015 rok dotyczące leczenia RZS.
• U pacjentów wcześniej leczonych na chorobę limfoproliferacyjną preferowane jest leczenie skojarzone
LMPCh, lekami biologicznymi innymi niż anty TNF-alfa np. abataceptem, tofacitinibem lub rituximabem, gdyż
są korzystniejsze niż leki anty-TNF α
• Chorzy z aktywnym zapaleniem wątroby typu B lub C utrzymujący skuteczne leczenie przeciwwirusowe mogą
być leczeni LMPCh, lekami biologicznymi z grupy anty - TNF α, lub tofacitinibem
• Pacjenci chorzy na aktywne RZS z niewydolnością serca oraz pacjenci, u których nastąpiło pogorszenie RZS na
leczeniu anty- TNF α mogą być leczeni LMPCh, lekami biologicznymi o innym mechanizmie działania niż
blokowanie TNF-alfa lub tofacitinibem
• U pacjentów z wywiadem poważnego zakażenia zaleca się stosowanie kombinacji LMPCh niż stosowanie
anty - TNF α, lepszy też jest abatacept niż anty-TNF alfa
• U pacjentów >50 roku życia z wczesnym RZS bez względu na terapie należy stosować szczepionkę na
półpasiec pod warunkiem, że będzie to szczepionka nie zawierająca żywych wirusów.
• Zaleca się przewlekłe przyjmowanie LMPCh, a u pacjentów z uzyskaną remisją stosujących MTX ograniczenie
stosowania leków biologicznych niezależnie od schematu – nie zaleca się odstawiania całkowitego LMPCh
Jasvinder Singh, MD, z Uniwersytetu Alabama w Birmingham
ACR 16.11. 2014, Boston
Dziękuję