wraz z dietą chlorku sodu (ma to na celu zmniejszenie przyrostu
advertisement
$[ǗǴǎ**t5FSBQJFPQBSUFOBLSnjȈFOJVQP[BVTUSPKPXZNLSXJ Tabela 10.1. Przyczyny występowania hipotonii śróddializacyjnej 1. Często występujące przyczyny a. Związane z nadmiernym obniżeniem objętości krwi krążącej b. Fluktuacje szybkości ultrafiltracji c. Wysoki wskaźnik ultrafiltracji (w celu terapii znacznego przyrostu masy ciała w okresie między dializami) d. Docelowa sucha masa ciała ustalona na zbyt niskim poziomie e. Zbyt niski poziom sodu w płynie dializacyjnym 2. Związane z niedostatecznym skurczem naczyń krwionośnych a. Płyny dializacyjne zawierające octany b. Płyny dializacyjne o zbyt wysokiej temperaturze c. Spożywanie pokarmów (rozszerzenie naczyń trzewnych) d. Niedokrwienie tkanek (wpływ adenozyny nasilony przez niski hematokryt) e. Neuropatia autonomiczna (np. cukrzyca) f. Leki o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze krwi 3. Związane z czynnikami sercowymi a. Zaburzenie funkcji rozkurczowej mięśnia sercowego b. Zaburzenia rytmu serca (migotania przedsionków) c. Niedokrwienie 4. Rzadko występujące przyczyny a. Tamponada osierdzia b. Zawał mięśnia sercowego c. Utajone krwawienie d. Posocznica e. Reakcja na błony dializacyjne f. Hemoliza g. Zator powietrzny wraz z dietą chlorku sodu (ma to na celu zmniejszenie przyrostu masy ciała pacjentów w okresie międzydializacyjnym do wartości poniżej 1 kg/dzień). Należy podkreślić, że aby zmniejszyć przyrost masy ciała pacjentów w okresie międzydializacyjnym, ograniczenie spożywania chlorku sodu wraz z dietą jest bardziej skuteczną metodą niż ograniczenie spożywania płynów [Tomson, 2001]. Wydłużenie czasu sesji dializacyjnej jest także skuteczną metodą umożliwiającą zmniejszenie stopnia ultrafiltracji (identycznego 110 stopnia utrata masy ciała, wydłużenie trwania sesji dializacyjnej), jak również częstości występowania hipotonii śróddializacyjnej (IDH – intradialytic hypotension). Całkiem skuteczną metodą postępowania leczniczego jest schemat terapeutyczy, polegający na przeprowadzaniu czterech sesji dializacyjnych tak „ustawionych” czasowo, żeby uniknąć dwudniowych przerw między poszczególnymi sesjami. Zgodnie z nowymi wytycznymi Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) z 2006 roku dotyczącymi adekwatności dializoterapii zaleca się, aby w przypadku pacjentów niewydzielających moczu lub chorych, u których wydzielanie moczu jest resztkowe, czas sesji dializacyjnej nie był krótszy niż trzy godziny (w dializach stosowanych trzy razy w tygodniu) i to niezależnie od wysokości wskaźnika Kt/V. (c) Dokładne ustalanie „suchej masy ciała” (dry weight) pacjentów. Dokładne ustalenie rzeczywistej suchej masy ciała pacjenta jest możliwe jedynie przy zastosowaniu testów, które obecnie nie są powszechnie dostępne w klinikach (np. bioimpedancja, ultrasonografia umożliwiająca pomiar średnicy żyły głównej dolnej, oznaczenie poziomu przedsionkowego czynnika natriuretycznego w osoczu krwi). W rzeczywistości decyzja dotycząca suchej masy ciała pacjenta podejmowana jest na zasadzie oceny klinicznego stanu pacjentów, biorąc pod uwagę: poziom ciśnienia tętniczego, obecność obrzęków, tolerancję w odniesieniu do procesu ultrafiltracji do momentu osiągnięcia zaplanowanej masy ciała. Kiedy osiągnie się suchą masę pacjenta stopień przechodzenia z tkanek do krwi ulega zmiejszeniu. W efekcie w przypadku pacjentów, u których dochodzi do znacznego przyrostu masy ciała w okresie między dializami, a także wskazane jest, aby wskaźnik ultrafiltracji był wysoki, trudne może być osiągnięcie przez chorych ich rzeczywistej suchej masy ciała. Wynika to ze zbyt wolnego tempa wypełniania przy końcu sesji dializacyjnej, a zatem trudno jest zapobiegać wystąpieniu przejściowej hipowolemii i hipotonii śróddializacyjnej. W przypadku tego typu pacjentów często utrzymywana jest wyższa masa ciała niż optymalna docelowa „normowolemiczna” masa ciała. Próba przeprowadzenia ultrafiltracji, umożliwiająca uzyskanie rzeczywistej suchej masy ciała, bądź też w przypadku innych chorych nieprawidłowo wyliczona sucha masa ciała (zbyt niska), skutkuje hipotonią dializacyjną oraz częstą hipotonią po 3P[E[JBt1PXJLBOJBXZTUǗQVKnjDFXQS[ZQBELVOFSLP[BTUǗQD[FHPMFD[FOJBIFNPEJBMJ[BNJ zabiegu z towarzyszącymi kurczami mięśni, zawrotami głowy, ogólnym złym samopoczuciem i znacznym osłabieniem. Gdy dostępne są urządzenia monitorujące poziom hematokrytu w trakcie zabiegu dializy, mogą być one użyteczne w stwierdzeniu, że sucha masa ciała jest zbyt wysoka lub stanie się zbyt wysoka w związku z utratą masy tkankowej. „Płaska linia” hematokrytu (np. brak wzrostu hematokrytu podczas dializy), pomimo usuwania płynu z organizmu pacjenta, może sugerować występowanie przewodnienia. Sugeruje się, że stosowanie urządzeń monitorujących poziom hematokrytu może być przydatne w celu uniknięcia hipotonii z uwagi na możliwość potwierdzenia obecności swoistego poziomu hemokoncentracji (zagęszczenia krwi), tzw. crashcrit. Obecnie prowadzone są badania dotyczące tego zagadnienia. Należy jednak zaznaczyć, że wyniki przeprowadzonego niedawno randomizowanego badania wykazały, że występowanie hematokrytu w postaci „płaskiej linii” wywołuje odpowiedź, która paradoksalnie skutkuje raczej wzrostem niż spadkiem wskaźnika hospitalizacji [Reddan i wsp., 2005]. (d) Stosowanie płynów dializacyjnych o odpowiednim poziomie sodu. Gdy poziom sodu w płynie dializacyjnym jest niższy od poziomu tego pierwiastka w osoczu krwi, krew powracająca z dializatora jest hipotoniczna w stosunku do płynu znajdującego się w przestrzeni wewnątrztkankowej. Aby utrzymać równowagę osmotyczną, woda opuszcza przestrzeń wewnątrznaczyniową, co powoduje gwałtowne zmniejszenie objętości krwi krążącej. Efekt ten jest szczególnie zaznaczony w trakcie początkowego okresu dializy, kiedy nagle dochodzi do obniżenia osoczowego poziomu sodu. Im wyższy poziom sodu w płynie dializacyjnym, tym mniejsze będzie zmniejszenie objętości krwi krążącej, i to niezależnie od tempa procesu ultrafiltracji. Niestety, należy podkreślić, że wyższy poziom sodu w płynie dializacyjnym zwiększa przyrost masy ciała pacjentów w okresie międzydializacyjnym, jak również uczucia pragnienia u chorych po dializach. Obecnie szerokie zastosowanie ma dializa o profilu „modelowanie sodem” – sodium modeling (bądź też sodium gradient). W takim przypadku zazwyczaj we wczesnym etapie leczenia stosuje się płyn dializacyjny zawierający wysoki poziom sodu (145-155 mmol/l), a następnie – na za kończenie sesji dializacyj- nej – poziom sodu ulega zmniejszeniu (jest to spadek liniowy, stopniowy lub logarytmiczny) do 135-140 mmol/l. Celem jest osiągnięcie korzyści, jakie przynosi stosowanie płynów o wysokiej zawartości sodu, jednakże z wykluczeniem powikłań. Trzeba przy tym zaznaczyć, że na podstawie przeglądu dużej liczby artykułów dotyczących tego zagadnienia wykazano, iż „modelowanie sodem” przynosi wątpliwe korzyści [Stiller i wsp., 2001]. Równocześnie należy podkreślić, że osoczowy poziom sodu po dializie stanowi funkcję okresu trwania dializy i średniego poziomu sodu w płynie dializacyjnym, a nie jest wykładnikiem ostatecznego poziomu sodu w płynie dializacyjnym. Zgodnie ze wstępnymi wynikami badań zamiast zasady „jeden rozmiar pasuje do wszystkich pacjentów” – one size fits all – w odniesieniu do poziomu sodu w płynie dializacyjnym, a zatem stosowanie stałego poziomu sodu zbliżonego do poziomów tego pierwiastka w osoczu u pacjentów przed dializą – „zindywidualizowany” poziom sodu w płynie dializacyjnym może przyczynić się do ograniczenia objawów, jak również uczucia pragnienia podczas dializy, [Santos i wsp., 2003]. (e) Urządzenia kontrolujące poziom krwi krążącej, w którym wykorzystywana jest pętla sprzężenia zwrotnego. Od wielu lat stosowane jest oprogramowanie umożliwiające lepszą kontrolę sprzężenia zwrotnego do wskaźnika ultrafiltracji, oparte na monitoringu objętości krwi krążącej w czasie dializy. Wyniki niektórych randomizowanych badań sugerują, że zastosowanie tego typu urządzeń może przyczynić się do ograniczenia częstości występowania hipotonii dializacyjnej, równocześnie pozwalając uniknąć dodatniej równowagi sodowej [Santoro i wsp., 2002]. b. Niedociśnienie tętnicze związane z niedostatecznym skurczem naczyń krwionośnych. Zmniejszenie objętości krwi krążącej wywołuje stan, w którym wartość pojemności minutowej serca jest ograniczona przez wielkość procesu napełnienia serca. Jakiekolwiek zmniejszenie oporu obwodowych naczyń krwionośnych albo procesu napełniania serca mogą przyspieszyć pojawienie się niedociśnienia tętniczego, ponieważ pojemność minutowa serca nie może wzrastać w mechanizmie kompensacyjnym. W przypadku ograniczenia procesu napełnienia wzrost częstości akcji serca jedynie w nieznacznym stopniu wywiera wpływ na pojemność minutową serca. 111
