Kwestionariusz osobisty - Fundacja Kaliski Inkubator

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz budżetu państwa w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego na lata 2007-2013
Załącznik do Wniosku o pożyczkę JEREMIE V
.....................
...................
Nazwa i pieczęć wnioskodawcy
Miejscowość i data
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w przypadku uzyskania środków finansowych w ramach funduszu
pożyczkowego dla mikro, małych i średnich przedsiębiorców z terenu województwa
wielkopolskiego, utworzonego przez Fundację Kaliski Inkubator Przedsiębiorczości w Kaliszu,
w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013 (Priorytet
I „Konkurencyjność przedsiębiorstw”, Działanie 1.3 „Rozwój systemu finansowych instrumentów
wparcia przedsiębiorczości”), w ramach Funduszu Powierniczego JEREMIE Województwa
Wielkopolskiego, nie dojdzie do nakładania się finansowania przyznawanego z Funduszy
Strukturalnych, innych funduszy, programów, środków i instrumentów Unii Europejskiej, a także
innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej, przez które należy rozumieć niedozwolone
zrefundowanie (lub rozliczenie) całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze wskazanych
powyżej środków wspólnotowych i krajowych.
Wyrażam
zgodę
na
udostępnienie
dokumentacji
źródłowych,
uprawnionym
podmiotom tj.: Fundacji Kaliski Inkubator Przedsiębiorczości w Kaliszu, przedstawicielom Komisji
Europejskiej,
Instytucji
Zarządzającej,
Menadżerowi
Funduszu
Powierniczego
JEREMIE
Województwa Wielkopolskiego, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego oraz
innym organom uprawnionym w celu sprawdzenia kwalifikowalności wydatków.
Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .