medyczne zeszyty naukowe - Uczelnia Warszawska im Marii
advertisement
MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie 2/ 2014 RADA NAUKOWA Kazimierz WORWA – przewodniczący, Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA - sekretarz, Dorota CIANCIARA, Hanna GÓRSKA-WARSEWICZ, Mariusz JĘDRZEJKO, Henryk KIRSCHNER, Vladimir KRČMERY, Walery M. NOWIKOW, Wanda RUSIECKA, Gregory SĘDEK, Wojciech SŁOMSKI, Maciej SŁODKOWSKI, Eduard A. STACHOWSKIJ, Wanda STANKIEWICZ-SZYMCZAK, Lucjan SZPONAR ZESPÓŁ REDAKCYJNY Zdzisław SIROJČ – redaktor naczelny, Anna SKŁUCKA – zastępca redaktora naczelnego, Jakub Jerzy CZARKOWSKI – zastępca redaktora naczelnego, Małgorzata MIKULSKA – sekretarz redakcji, Urszula DURLAK, Maria JAKUBOWSKA-NAJNIGIER, Maria JANKOWSKA, Bogusław NAJNIGIER, Agnieszka SERAFIN REDAKTORZY TEMATYCZNI Jerzy BERTRANDT, Krzysztof BIELECKI, Dorota CIANCIARA, Barbara KOWALEWSKAKANTECKA, Wanda STANKIEWICZ-SZYMCZAK, Edward STANOWSKI, Lucjan SZPONAR REDAKTORZY STATYSTYCZNI Brunon GÓRECKI, Tadeusz MIŁOSZ REDAKTORZY JĘZYKOWI Jęz. pol. – Katarzyna BOCHEŃSKA-WŁOSTOWSKA, Katarzyna TOMASIŃSKA, jęz. ang – Małgorzata CZAPLEJEWICZ-KOŁODZIŃSKA, Małgorzata ŻYCKA, jęz. niem. – Barbara KAZUBEK REDAKTOR TECHNICZNY Adam POLKOWSKI, [email protected] DRUK I OPRAWA SOWA Sp. z o.o. Ul. Hrubieszowska 6a 01-209 Warszawa, tel./fax /22/ 431 81 50 e-mail: [email protected] WYDAWCA Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie 03-204 Warszawa, ul. Łabiszyńska 25 tel. /22/ 814 37 78, fax /22/ 675 88 66; e-mail: [email protected] © Copyright by Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Wersja papierowa pisma jest wersją pierwotną Nakład 50 egzemplarzy ISSN 2553-3048 Spis treści / Contents Joanna Ziółkowska Pacjent a prawo ........................................................................................................... 5 Patient's rights in Poland Marek Siwicki Zachowania zdrowotne jako warunek uzyskania życiowych efektów ....................... 19 Health-conscious behaviour as a determinant of success Małgorzata Chudzik Profilaktyka chorób nowotworowych – co możemy zrobić sami dla siebie? ............. 31 Prevention of cancer – what can we do on our own for ourselves? Bogusław Najnigier, Maria Jakubowska-Najnigier Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w opiece onkologicznej................ 45 The role of the primary care physician in the oncologic healthcare Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier Rola badań przesiewowych w profilaktyce nowotworów .......................................... 55 The role of the screening examinations in the neoplastic prevention Leszek Borkowski Kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych ............................................... 67 Research trends for new oncological medications Tomasz Chwaliński Wczesne rozpoznawanie raka gruczołu krokowego .................................................. 81 Early recognition of prostate cancer Przemysław Kluge, Marek Kowański Postęp i ograniczenia w patomorfologicznym rozpoznawaniu nowotworów ............ 91 Progress and limitations in patho-morphological recognition of cancer Barbara Bauer-Kosińska Najnowsze osiągnięcia naukowe w systemowym leczeniu raka piersi .................... 101 The latest scientific achievements in systemic treatment of breast cancer Katarzyna Jaskóła Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego .............................................................. 113 Large intestine diagnostics and treatment Spis treści / Contents 4 Arkadiusz Szyszkowski Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych............................................... 143 Palliative treatment of oncological patients Dorota Winiarska Trzeci wśród dominujących nowotworów złośliwych u Polek ................................. 159 The third predominant malignant tumour of Polish women Urszula Durlak Znaczenie postępowania pielęgnacyjnego w leczeniu pacjentów z nowotworami mózgu.......................................................... 169 The role of nursing in the treatment of patients with brain tumour Natalia Ryngacz Практика сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи (по данным социологического исследования) .............. 181 Praktyki seksualne wśród współczesnej młodzieży Ukrainy (na podstawie badań socjologicznych) Sexual behaviours of contemporary Ukrainian youth (based on sociological research) Rafał Grupa Problem mobbingu w wymiarze psychospołecznym ............................................... 195 Problem of the mobbing in the psychosocial dimension Iwona Kalinowska Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży ..................................... 209 Contemporary conditions of children and youth development Recenzenci Medycznych Zeszytów Naukowych / Reviewers of Scientific Journals ........................................................................... 227 Informacje dla autorów / Information for Authors ................................................. 229 MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Joanna Ziółkowska Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Pacjent a prawo Prawa przysługujące pacjentom Prawa pacjenta to tematyka uniwersalna. Każdy z nas już był i pewnie każdy z nas jeszcze kiedyś będzie pacjentem. Do czego więc mamy prawo jako pacjenci i gdzie możemy szukać informacji na ten temat? Podstawowym i najważniejszym źródłem wiedzy są przepisy ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009, Nr 52, poz. 417 ze zm.), zwanej dalej „Ustawą”. Do czasu jej uchwalenia, przepisy dotyczące praw pacjenta zamieszczone były w kilkunastu różnych aktach prawnych, co nie ułatwiało zdobywania informacji na ten temat. Zamieszczenie w jednej ustawie katalogu indywidualnych praw pacjentów oraz przepisów dotyczących ich praw zbiorowych zdecydowanie tę sytuację polepszyło. Najpierw należy określić, że pacjentem jest każda osoba, która już korzysta ze świadczeń zdrowotnych lub zwraca się o ich udzielenie przez placówkę medyczną (szpital, przychodnię) lub osobę, wykonującą zawód medyczny (lekarza, pielęgniarkę, położną). Pacjentem może być także osoba zdrowa – posiadanie statusu pacjenta nie jest uzależnione od złego stanu zdrowia czy samopoczucia. Z drugiej strony, do respektowania praw pacjenta jest zobowiązany każdy, kto wykonuje zawód medyczny, a więc lekarze, pielęgniarki, położne, również diagności, fizjoterapeuci, ratownicy medyczni. Do poszanowania tych praw jest zobowiązany każdy, kto uczestniczy w udzielaniu świadczeń medycznych. Obowiązek prze- Joanna Ziółkowska 6 strzegania prawa dotyczy także: osób i jednostek – podmiotów leczniczych, organów władzy publicznej – Ministra Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, organów jednostek samorządu terytorialnego, a ponadto samorządów zawodów medycznych, producentów leków, osób prowadzących apteki. Do najważniejszych praw pacjenta należą: 1. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 2. prawo do żądania opinii innego lekarza, pielęgniarki, położnej lub zwołania konsylium lekarskiego 3. prawo do informacji 4. prawo do tajemnicy informacji związanych z pacjentem 5. prawo do wyrażenia zgody 6. prawo do dostępu do dokumentacji medycznej 7. prawo do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza 8. prawo do poszanowania intymności i godności 9. prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego 10. prawo do opieki duszpasterskiej 11. prawo do umierania w spokoju i godności 12. prawo do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie 13. prawo pacjenta do dochodzenia swoich praw. Nie sposób w tym miejscu szczegółowo omówić wszystkich praw, wyszczególnionych w tym katalogu, dlatego niżej przedstawiono krótkie omówienie tych, z których, jak się wydaje, najczęściej pacjenci korzystają. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych Podstawowe prawo pacjenta to prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego pacjent ma prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnejudzielanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, zgodnie z potrzebą kliniczną pacjenta i niezależnie od jego sytuacji materialnej. Świadczenia te obejmują: Pacjent a prawo 7 świadczenia zdrowotne ‒ działania służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne podejmowane przez osoby wykonujące zawód medyczny; świadczenia zdrowotne rzeczowe – działania związane z procesem leczenia: zalecenie i podanie koniecznych leków oraz wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych; świadczenia towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie w placówce całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego, zgodnie z odpowiednimi przepisami. Warto podkreślić, że świadczenia zdrowotne, udzielane przez osoby wykonujące zawód medyczny, muszą być wykonywane z należytą starannością i w sposób odpowiadający wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Usługi medyczne powinny uwzględniać aktualny poziom wiedzy w zakresie diagnostyki i leczenia, nie mogą to być metody, które już przestały być stosowane lub są niesprawdzone. Należy wykluczyć teżstosowanie metod i środków nierokujących (czy gorzej rokujących) skuteczności - jeżeli są one powszechnie zastępowane innymi metodami leczenia. Poziom usług musi także odpowiadać co najmniej przeciętnemu poziomowi usług medycznych świadczonych w publicznej służbie zdrowia, chyba, że ze względu na wyższy poziom placówki, bardziej nowoczesną aparaturę, wybitnych specjalistów, pacjent ma prawo oczekiwać wyższego standardu świadczeń medycznych 1. Jeżeli istnieją ograniczenia w dostępności udzielania świadczeń, pacjent ma prawo domagać się przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność wykonywanych świadczeń. Prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych mają osoby ubezpieczone, osoby nieubezpieczone, spełniające kryteria do otrzymania świadczeń z pomocy społecznej, osoby, które nie ukończyły 18. lat oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu. Natomiast w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia, do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych prawo ma każdy, niezależnie od tego, czy posiada tytuł do świadczeń zdrowotnych z ubezpieczenia zdrowotnego, czy też nie. 1 Orzeczenie Sądu Najwyższego z 1 grudnia 1998 r. sygn. III CKN 741/98, OSN 6/1999, poz. 112. Joanna Ziółkowska 8 W takiej sytuacji pomoc medyczna jest udzielana bez skierowania, w szpitalnych izbach przyjęć lub w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Należy w tym miejscu mocno podkreślić, że jednostki te służą do ratowania życia - korzystanie z nich po to, aby uzyskać świadczenia, które mogą być udzielone w trybie ambulatoryjnym, u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub u lekarza specjalisty przyczynia się do tego, że czas oczekiwania na pomoc na Izbie Przyjęć czy w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym przedłuża się czasami ponad dopuszczalną miarę. Wielokrotnie osoby, które muszą skorzystać z tej pomocy, głośno na to narzekają. Pacjent może domagać się (w razie potrzeby) wykonania świadczeń opieki zdrowotnej kwalifikowanych jako gwarantowane, stosownie do przepisów ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z poszczególnych zakresów 2. Jeżeli danego świadczenia nie umieszczono w katalogu gwarantowanych (tzw. koszyku), pacjent nie ma roszczenia o wykonanie takiego świadczenia. Zakwalifikowanie danego świadczenia do koszyka świadczeń będzie oznaczało jego sfinansowanie w całości lub w części ze środków publicznych. Prawo do informacji Każdy pacjent ma prawo do uzyskania informacji dotyczących jego stanu zdrowia, rozpoznania, proponowanych oraz możliwych metod diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwa ich zastosowania albo zaniechania, wyników leczenia oraz rokowania. Prawo żądania informacji obejmuje także prawo do żądania informacji niezbędnych do wyrażenia świadomej zgody na wykonanie procedur medycznych (zabiegów operacyjnych, zastosowania), o rodzaju i zakresie udzielanych przez dany podmiot świadczeń zdrowotnych, i wreszcie o swoich prawach jako pacjenta. 2 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotne (Dz. U. z 2013 r. poz. 1248), rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2013 poz. 1413, rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Dz. U. 2013 poz. 1520 i in. Pacjent a prawo 9 Przede wszystkim należy podkreślić, że jest to prawo osoby będącej pacjentem, a nie jego rodziny i osób najbliższych. Oznacza to, że osobą decydującą komu zostanie udzielona informacja dotycząca stanu zdrowia pacjenta i w jakim zakresie jest wyłącznie pacjent. Oznacza to również, że na podstawie przepisów wprowadzających to uprawnienie, rodzina nie może domagać się udzielenia informacji – o ile nie zostanie upoważniona przez samego pacjenta. Pacjent zaś może nie upoważnić nikogo i wtedy nikt nie ma prawa domagać się udzielenia mu takich informacji. Uprawnienie obejmuje możliwość żądania dokładnego i wyczerpującego wyjaśnienia dotyczącego proponowanego sposobu leczenia, przedstawionego w sposób zrozumiały dla pacjenta. To ostatnie zastrzeżenie jest niezwykle istotne. Pacjent może bowiem pytać i domagać się wyjaśnienia wątpliwości tak długo, dopóki sam nie uzna, że informacja jest zrozumiała i jasna. Informacja powinna dotyczyć rodzaju udzielanych pacjentowiświadczeń, jak również – co ważne - rodzaju świadczeń, które mogą być udzielone w danej placówce medycznej. Jeżeli jest możliwy inny sposób leczenia pacjenta, ale może on być zastosowany w innej placówce, pacjent także powinien tego się dowiedzieć. Pacjent ma prawo wiedzieć, jakie są przewidywane następstwa zastosowania danej procedury, jakie jest ryzyko związane z jej podjęciem, jakie są możliwe powikłania. Pacjent ma także prawo wiedzieć, czy zastosowane leczenie okazało się skuteczne i jakie są rokowania na przyszłość. Uprawnienie obejmuje swoim zakresem także prawo do nieinformowania pacjenta o jego stanie zdrowia. Pacjent w takiej sytuacji powinien wyraźnie wskazać, że nie chce być informowany o swoim stanie zdrowia lub, że rezygnuje jedynie z niektórych – wyraźnie wskazanych - informacji. Lekarz może odmówić udzielenia świadczenia danego rodzaju – jeśli pacjent nie znajduje się w stanie zagrożenia życia lub nie zachodzi niebezpieczeństwo ciężkiego uszkodzenia ciała, ciężkiego rozstroju zdrowia. Lekarz powinien o tym uprzedzić pacjenta odpowiednio wcześniej oraz poinformować go, gdzie świadczenie to może zostać udzielone. Joanna Ziółkowska 10 Ponadto pacjent powinien mieć możliwość uzyskania informacji, jakie ma prawa. Taka informacja powinna być umieszczona w miejscu ogólnodostępnym, a w przypadku pacjentów nie poruszających się, udostępniona w pomieszczeniu przebywania pacjenta. Obowiązek zachowania poufności wszelkich informacji trwa również po śmierci pacjenta. Prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonego świadczenia medycznego Nie można udzielić świadczenia medycznego bez uprzedniej zgody pacjenta (poza sytuacjami nagłymi). Zgoda musi stanowić świadome oświadczenie pacjenta, a to znaczy, że pacjent powinien najpierw uzyskać wszelkie informacje dotyczące planowanej procedury i powinien mieć możliwość wyjaśnienia swoich wszystkich, ewentualnych wątpliwości. Brak takiej informacji powoduje, że zgoda uzyskana od pacjenta jest wadliwa. Zgoda zazwyczaj wyrażana jest przez złożenia pisemnego oświadczenia, ale może także być udzielona ustnie lub przez dowolne zachowanie, nie budzące wątpliwości co do podjętej decyzji. Jak każde oświadczenie woli, złożyć je może każda osoba pełnoletnia. Może je także złożyć osoba, która skończyła 16 lat, konieczne jest wtedy wyrażenie zgody równieżprzez opiekuna prawnego tej osoby. W przypadku wyrażenia oświadczeń o odmiennej treści, rozstrzygające jest orzeczenie sądu opiekuńczego. Co do procedur medycznych podejmowanych wobec osób, które nie ukończyły 16. lat, to oświadczenie składają opiekunowie prawni. Orzeczenie sądu jest konieczne także wtedy, gdy leczenie dotyczy pacjenta, który nie może samodzielnie wyrazić zgody. Leczenie takiego pacjenta może jednak zostać podjęte bez zgody sądu opiekuńczego w przypadku, gdy jego stan zdrowia pogarsza się i pacjent znajduje się w stanie zagrażającym życiu. Prawo dostępu do dokumentacji medycznej Prawo wglądu w dokumentację medyczną pacjenta ma przede wszystkim sam pacjent, a ponadto ‒ przedstawiciel ustawowy pacjenta oraz osoba przez niego Pacjent a prawo 11 upoważniona (w tym miejscu pomijamy inne upoważnione organy władzy publicznej i podmioty). Po śmierci pacjenta prawo takie ma wyłącznie osoba, upoważniona przez pacjenta za życia. W ramach tego uprawnienia pacjent ma prawo do bezpłatnego wglądu w dokumentację medyczną w miejscu udzielania świadczeń oraz prawo do otrzymania wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji. Pacjent ma prawo także otrzymać dokumentację medyczną na elektronicznym nośniku danych, jeżeli placówka prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej (przy czym począwszy od 1 sierpnia 2014 r. wszystkie podmioty prowadzące działalność leczniczą będą zobowiązane prowadzić dokumentację medyczną w tej formie). Za sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii (w tym również na nośniku elektronicznym) placówka medyczna może zażądać opłaty. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. Pacjent ma prawo do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (w szczególności historii choroby) i zewnętrznej (skierowania do szpitala, na badania diagnostyczne i konsultacje, opinii lekarskich i konsultacji, kart informacyjnych z leczenia szpitalnego), która go dotyczy. Ma także prawo do udostępnienia mu dokumentacji medycznej zbiorczej (raportów lekarskich, raportów pielęgniarskich) w zakresie dotyczącym jego osoby. Zwracam uwagę, że w art. 23 Ustawy zostały przyznane dwa rodzaje uprawnień pacjentów: prawo do dostępu do informacji zawartych w dokumentacji medycznej oraz prawo do ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej. Dane zawarte w dokumentacji medycznej są danymi wrażliwymi, co oznacza konieczność zapewnienia przez prowadzących dokumentację szczególnej ochrony tych danych przed nieuprawnionym dostępem osób trzecich oraz przed ich ujawnieniem. Dochodzenie praw przez pacjenta Samo zapisanie w przepisach prawnych praw pacjenta jest ważnym krokiem do zapewnienia pacjentowi poszanowania jego uprawnień, ale bez zapewnienia środ- Joanna Ziółkowska 12 ków prawnych, które pozwolą je egzekwować, może okazać się niewystarczające. Co zatem należy robić, gdy pacjent spotyka się z naruszeniem jego uprawnień? Sekcja ds Skarg i Wniosków Narodowego Funduszu Zdrowia Każdy wojewódzki oddział Narodowego Funduszu Zdrowia posiada odrębną jednostkę organizacyjną, która zajmuje się rozpatrywaniem skarg i wniosków. Taką wyodrębnioną sekcję ma również Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie. Przedmiotem skargi może być w szczególności naruszenie praw pacjentów w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawców, z którymi Fundusz zawarł umowę. Jeżeli zatem prawa pacjenta zostały naruszone w placówce, która zawarła umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, przy czym jest to związane z niewykonywaniem lub nieprawidłowym wykonywaniem umowy z Funduszem, pacjent może złożyć skargę w wojewódzkim oddziale NFZ lub w Centrali. Skargi i wnioski mogą być wnoszone pisemnie lub za pomocą telefaksu, poczty elektronicznej oraz ustnie do protokołu. Wnoszący skargę lub wniosek może zastrzec nieujawnianie swego nazwiska i adresu. Zastrzeżenie takie jest dla Funduszu wiążące. O sposobie załatwienia skargi, pacjent zostanie zawiadomiony pisemnie. Jeżeli skarga zostanie załatwiona niekorzystnie dla pacjenta, Fundusz ma obowiązek przedstawić uzasadnienie faktyczne i prawne takiego sposobu załatwienia skargi. Rzecznik Praw Pacjenta Organem, z pomocy którego warto korzystać, jest Rzecznik Praw Pacjenta. Zadaniem Rzecznika jest rozpatrywanie wszelkich spraw związanych z poszanowaniem praw pacjenta określonych w przepisach prawnych i badanie. Wniosek o zbadanie sprawy składa się do Rzecznika w sytuacji podejrzenia naruszenia lub nienależytego realizowania praw pacjenta. Wniosek jest wolny od opłat, nie wymaga zachowania szczególnej formy i może go napisać każdy pacjent. Rzecznik ma obowiązek zawiadomienia pacjenta o sposobie załatwienia sprawy, a sprawa może być zakończona w następujący sposób: Rzecznik może prowadzić własne dochodzenie w sprawie, a w sprawach cywilnych dotyczących naruszenia Pacjent a prawo 13 praw pacjenta może żądać wszczęcia postępowania i brać udział w postępowaniu na prawach przysługujących prokuratorowi. W przypadku zaś gdy uzna, że prowadzenie sprawy nie leży w jego kompetencjach - wskazuje, jakie środki prawne przysługują wnioskodawcy. Rzecznik może też przekazać sprawę do rozpatrzenia właściwemu organowi. W każdym przypadku Rzecznik ma obowiązek chronić dane osobowe wnioskującego, także wobec organów władzy publicznej. Wojewódzka komisja ds. orzekania o zdarzeniach medycznych Od 1 stycznia 2012 r. rozpoczęły działalność Wojewódzkie Komisje do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. W każdym województwie jest powoływana Komisja, rozstrzygająca wnioski pacjentów dotyczące działalności szpitali w danym województwie. Komisja składa się z 16. członków. Połowę członków stanowią osoby z wykształceniem medycznym, połowę – osoby z wykształceniem prawniczym. 14. członkówpowołuje wojewoda, po jednym Minister Zdrowia i Rzecznik Praw Pacjenta. Zadaniem Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych jest ustalenie, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa pacjenta stanowiło zdarzenie medyczne. Zdarzenie medyczne określone zostało jako następstwo działania niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną. Takim działaniem może być.: diagnoza, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniające się do rozwoju choroby, leczenie niezgodne z aktualną wiedzą medyczną, w tym wykonanie zabiegu operacyjnego, w wyniku którego powstała szkoda, zastosowanie produktu leczniczego lub wyrobu medycznego,w wyniku czego doszło u pacjenta do zakażenia, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego może złożyć pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, a w przypadku śmierci pacjenta także jego spadkobiercy. Postępowanie przed Komisją może dotyczyć wyłącznie spraw, gdy do zdarzenia doszło po 1 stycznia 2012 r. Osoby, które zostały poszkodowane wcześniej, mogą 14 Joanna Ziółkowska dochodzić odszkodowania na dotychczasowych zasadach.Wniosek można składać do Komisji właściwej ze względu na siedzibę szpitala, w terminiejednego roku od dnia, w którym wnioskujący dowiedział się o powstaniu szkody (zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia) bądź od dnia śmierci pacjenta. Termin złożenia wniosku nie może być jednak dłuższy niż 3 lata od dnia zdarzenia, które było powodem powstania szkody lub śmierci pacjenta. Przy złożeniu wniosku, konieczne jest wniesienie stałej opłaty w wysokości 200 zł. Komisja wydaje orzeczenie, którego przedmiotem jest ustalenie, czy doszło do zdarzenia medycznego. W terminie 7. dni po wydaniu orzeczenia komisja sporządza uzasadnienie. Każda ze stron, po otrzymaniu orzeczenia wraz z uzasadnieniem, może w terminie 14. dni złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Osoba składająca wniosek wskazuje w nim oczekiwaną wysokość odszkodowania i zadośćuczynienia. W przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia kwota obejmująca wysokość odszkodowania i zadośćuczynienia nie może być wyższa niż 100 tys. zł, w przypadku śmierci maksymalna kwota nie może przekraczać 300 tys. zł. Co istotne, Komisja wydając orzeczenie, nie zasądza jednocześnie zadośćuczynienia i odszkodowania dla pacjenta. Odszkodowanie lub zadośćuczynieniewypłacane jest przez ubezpieczyciela szpitala (lub szpital), który ma obowiązek przedstawić proponowaną kwotę odszkodowania. Jeśli pacjent zgadza się na tę kwotę, składa oświadczenie o zrzeczeniu się roszczeń za szkody ujawnione do dnia złożenia wniosku i odbiera kwotę odszkodowania. Jeżeli pacjent nie zgadza się na propozycję ubezpieczyciela, może w terminie 7. dni odmówić przyjęcia przedstawionej przez ubezpieczyciela propozycji. Oznacza to, że dochodzenie swoich praw staje się możliwe już tylko na drodze postępowania sądowego. Postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych zawiesza się w przypadku toczącego się w związku z tym samym zdarzeniem postępowania dotyczącego odpowiedzialności zawodowej osoby wykonującej świadczenia lub postępowania karnego w sprawie o przestępstwo, natomiast nie wszczyna się, a wszczęte umarza w przypadku, gdy w związku z tym samym zdarzeniem osądzono sprawę o odszkodowanie lub zadośćuczynienie pieniężne albo toczy się postępowanie cywilne w tej sprawie. Pacjent a prawo 15 Postępowanie cywilne W sytuacji wyrządzenia pacjentowi szkody wskutek niewłaściwego leczenialub naruszenia jego praw, poszkodowany może ubiegać się o zadośćuczynienie oraz odszkodowanie w drodze sądowego postępowania cywilnego. Zadośćuczynienie przysługuje za doznaną przez pacjenta krzywdę, którą stanowią cierpienia psychiczne lub fizyczne poszkodowanego. Natomiast odszkodowanie przysługuje, jeżeli poszkodowany doznał uszczerbku majątkowego i stanowi rekompensatę za koszty poniesione w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia (w tym koszty przedłużającego się leczenia, zabiegów rehabilitacyjnych, zakupu środków opatrunków, leków, materiałów medycznych). W drodze postępowania sądowego można ubiegać się także o zasądzenie renty oraz zapłaty jednorazowego świadczenia pieniężnego tytułem zadośćuczynienia. Roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia (art. 442 k.c.), a w każdym wypadku roszczenie przedawnia się z upływem lat dziesięciu od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wyrządzające szkodę, bez względu na to, kiedy szkoda powstała lub się ujawniła. W razie zawinionego naruszenia praw pacjenta (takich jak dostęp do dokumentacji medycznej, prawo do informacji o stanie zdrowia i procedurach leczniczych, do wyrażania zgody na postępowanie lecznicze, do ochrony danych ujętych w dokumentacji medycznej) sąd może przyznać także zadośćuczynienie za doznaną krzywdę, działając w oparciu o przepisy ustanawiające odpowiedzialność placówki medycznej za sam fakt naruszenia praw pacjenta. Niewątpliwie, postępowanie sądowe związane jest z koniecznością wniesienia wysokich opłat sądowych (choć można skorzystać z prawa zwolnienia z kosztów) oraz długim, kilkuletnim okresem jego trwania. Natomiast zaletą takiego sposobu dochodzenia swoich roszczeń jest fakt nielimitowanej wysokości zasądzanych roszczeń i możliwości uzyskania pełnej rekompensaty za doznaną szkodę. Joanna Ziółkowska 16 Postępowanie administracyjne W trybie przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, pacjent może złożyć skargę, której przedmiotem może być zaniedbanie lub nienależyte wykonywanie zadań przez organy placówki albo przez jej pracowników, w tym skutkujące naruszeniem praw pacjenta. Osobą czy też organem generalnie zobowiązanym do przyjmowania i rozpatrywania skarg pacjentów jest kierownik placówki. Brak jest wymogów dotyczących formy skargi, może być złożona ustnie, osobiście lub na piśmie (także za pomocą faksu i poczty elektronicznej). Skarga może zostać złożona w każdym czasie. Szczegółowe ustalenia dotyczące trybu i sposobu składania i załatwiania skarg powinny być uregulowane przepisami regulaminu organizacyjnego placówki, należy też uznać, że regulacje w tym zakresie mogą być zawarte w odrębnym zarządzeniu kierownika placówki. Informacja na ten temat powinna być upubliczniona, np. poprzez wywieszenie w miejscu ogólnie dostępnym, umieszczenie na stronie internetowej placówki. Warto w tym miejscu wskazać, że w przypadku odmowy udostępnienia dokumentacji medycznej a w razie odmowy uznania tego uprawnienia przez placówkę medyczną (jej kierownika) może zaskarżyć tę odmowę do sądu administracyjnego 3. Naczelny Sąd Administracyjny zajął takie stanowisko pod rządami nieobowiązującej już ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, jednak wydaje się, że przedstawione w uzasadnieniu wyroku rozumowanie ma charakter uniwersalny, nadal godny uwagi. Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Okręgowej Izby Lekarskiej W przypadku podejrzenia, że lekarz postępuje sprzecznie z przepisami dotyczącymi wykonywania zawodu (również dotyczącymi obowiązku przestrzegania praw pacjenta) lub zasadami etyki zawodowej lub narusza przepisy, pacjent może zwrócić się także do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Okręgowej Izby Lekarskiej. Skargę składa się do Okręgowej Izby Lekarskiej, właściwej dla terenu gdzie świadczeń udziela dany lekarz. Na podstawie skargi poszkodowanego 3 Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 19 maja 2003 r. sygn. OSA 1/03, publ. OSP 11/2003, poz. 136. Pacjent a prawo 17 rzecznik odpowiedzialności zawodowej przeprowadza postępowanie wyjaśniające, i jeśli stwierdzi podstawy do postawienia lekarzowi zarzutów, wszczyna postępowanie dyscyplinarne. Celem takiego postępowania jest ustalenie, czy lekarz dopuścił się przewinienia dyscyplinarnego, a jeżeli tak, to wyciągnięcie w stosunku do niego stosownych konsekwencji. Celem prowadzenia sprawy nie jest zaś zaspokojenie ewentualnych roszczeń pacjenta, pacjent nie jest także stroną tego postępowania. Jeżeli jednak doszło do czynu ściganego dyscyplinarnie, wydane przez Sąd Lekarski orzeczenie po pierwsze może pełnić rolę ostrzegawczą w stosunku do innych osób wykonujących zawód medyczny, a ponadto może stanowić dodatkowy materiał, wykorzystywany w innych postępowaniach. Podsumowanie Zazwyczaj zagadnienia związane z ochroną praw pacjenta nie są przedmiotem zainteresowania tak bardzo jak kwestia relacji oraz wzajemnych praw i obowiązków pomiędzy pacjentami a podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych. Zazwyczaj to kwestia odpowiedzialności cywilnoprawnej tych ostatnich oraz zakres obowiązku rekompensowania szkody, jaką ewentualnie pacjent poniósł na skutek nieprawidłowego leczenia (szeroko pojętego) staje się przedmiotem rozważań doktryny i orzecznictwa sądowego. Dlatego tak ważne jest podkreślanie wagi zagadnień związanych z ochroną praw pacjenta – dopiero to powoduje, że we właściwy sposób spostrzegany jest obowiązek przestrzegania uprawnień osoby, której udzielane są świadczenia i traktowania tej osoby podmiotowo, a nie przez pryzmat kolejnego udzielonego świadczenia. To przecież dla pacjenta jest stworzony system ochrony zdrowia i to pacjent ma prawo oczekiwać wypełnienia w sposób właściwy obowiązków, jakie mają wobec niego osoby i podmioty włączone w ten system. Należy stanowczo zatem podkreślać, jak ważna jest świadomość wszystkich osób związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej dotycząca istnienia i przestrzegania praw pacjenta oraz to, że już samo naruszenie praw pacjenta, przy spełnieniu określonych prawem przesłanek, stanowi czyn niedozwolony ‒ również w przypadku, gdy nie pociąga to za sobą zaistnienia szkody. Oby jak najrzadziej należało Joanna Ziółkowska 18 domagać się respektowania swoich praw korzystając z pomocy sądów, komisji, organów na drodze postępowań prawnych. Literatura [1] Fiutak A., Prawo w medycynie, Wydawnictwo C. H. Beck, 2011. [2] Karkowska D., Poradnik o prawach pacjenta, w: www.prawapacjenta.eu [3] Karkowska D., Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Komentarz, Wydawnictwo: Wolters Kluwer, 2012 [4] Nestorowicz M., Prawo medyczne, Wydawnictwo Dom Organizatora, 2005. Streszczenie Słowa kluczowe: prawa pacjenta, ochrona zdrowia, ochrona praw pacjenta Artykuł poświęcony jest prawom pacjenta. Autorka omawia różne rodzaje praw pacjenta, podkreślając znaczenie ich przestrzegania we współczesnej ochrodnie zdrowia. Patient's rights in Poland Summary Key words: patient’s rights, the Patient’s Ombudsman, Poland The article is devoted to the legislation and implementation of the patient’s rights in Poland. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Marek Siwicki Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie, Akademia Pedagogiki Specjalnej w Warszawie Zachowania zdrowotne jako warunek uzyskania życiowych efektów Edukacja zdrowotna jest całożyciowym procesem uczenia się ludzi, jak żyć, aby: zachować i doskonalić zdrowie własne i innych, a w przypadku wystąpienia choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki B. Woynarowska Czego ludzie życzą sobie najczęściej przy uroczystych okazjach? Zdrowia przede wszystkim, bo jak zdrowie będzie to i pieniądze będą, sukcesy będą w życiu zawodowym i osobistym. Tak się życzy w różnych językach jak świat długi i szeroki i życzyło od najodleglejszych czasów. Przesłanie jest identyczne ‒ lepiej być zdrowym i bogatym i niż chorym i biednym. Zawsze zdrowemu działo się lepiej, bo choroby zwiastowały kłopoty i zło. Ze zdrowiem było szczęście, radość, dobro, powodzenie, sukces. Zdrowie, a nie choroba wiązało się z najbardziej pożądanymi wartościami człowieka, osiąganymi tylko wówczas, gdy było się zdrowym (Dziubiński 2011, s. 165). W strategię życia należy więc wpisać zdrowie i towarzyszące mu zwykle szczęście. Będąc zdrowym łatwiej bowiem o szczęście, trudniej szczę- 20 Marek Siwicki ście osiągnąć, gdy jest się chorym (Siwiński 1994, s. 36). Brzmi to trochę jak banał, ale do bólu jest za to prawdziwe. Rozważaniom o potrzebie edukacji zdrowotnej – wychowywania i kształcenia do zdrowia, wydaje się dobrze służyć przywołanie nauki filozofa Epikteta z Hierapolis, który prawie 2000 lat temu ówczesnym mu i atletycznie zbudowanym gladiatorom radził, by ustanowili sobie dokładny tryb życia i jedli umiarkowanie, wstrzymując się od łakoci. Ćwiczyli niezależnie od tego, czy na dworze jest zimno, duszno, czy gorąco. Zakazywał picia zimnej wody i wina. Umacniał w wierze, że choć przegrają w walce, mają nadal wierzyć stosowane reguły, bo tylko wówczas nie pozostaną bez szans na sukces (Ulatowski 1996, s. 164). Stąd tak ważne jest przygotowywanie człowieka do zdrowego życia. Nagabywanie go wszelkimi sposobami, by ugiął się przed pokusą ruchowego lenistwa, sięgania po używki, tłustego objadania się i postrzegania wszystkiego w kategoriach zła. * * * Maciej Demel, twórca i propagator koncepcji wychowywania do zdrowia w Polsce przekonuje, że warto twórczo i rozsądnie modyfikować wychowywanie do zdrowia, wykorzystując w tym dziele tak wychowanie fizyczne, jak i sport. Sterylnie czysty, frontalny program wychowania zdrowotnego jest w pełni racjonalny, a przez to zgrzebny, bezbarwny. Trzeba dodać mu skrzydeł, przyoblec w harcerskie cnoty albo w ideę czerwonokrzyską. Trzeba też wykorzystać wychowanie fizyczne, nośny, bo atrakcyjny wehikuł zdrowia, a także sport z jego bogatą obrzędowością oraz realną szkołą pracy nad sobą. I choć dostrzegamy różne pułapki, jakie zastawia sport, przymierze z kulturą fizyczną – w skali masowej – pozostaje per saldo mocnym, dynamicznym aspektem promocji zdrowia (Demel 1997, s. 42). Wychowywanie zdrowotne jest łączone z wychowaniem fizycznym i sytuowane wśród podstawowych składników wychowania obok umysłowego, moralnego, religijnego, społecznego i estetycznego. Zajmuje kluczową rolę w wychowaniu, zwłaszcza w obliczu potrzeb człowieka odsuwających go od natury, poprzez postęp cywilizacyjny i wymóg intensywnych zabiegów o status zawodowy i społeczny. W dążeniach tych - niczym w wyścigu na długim dystansie - każdemu z biegnących Zachowania zdrowotne jako warunek uzyskania życiowych efektów 21 potrzebne jest solidne i odpowiednie przygotowanie fizyczne i psychiczne. Słowem zdrowie. Troską pedagogów w szczególności jest takie przygotowanie młodego człowieka do dbałości o zdrowie, by zawsze miał tą potrzebę, żeby chciał i potrafił postrzegać zdrowie jako warunek do uzyskania życiowych efektów. Oznacza to dbałość o kształtowanie postaw i zachowań prozdrowotnych, tak by stały się nieodłączne w życiu każdego człowieka i poprawiały jego jakość (Górniewicz 2008, s. 175). Stąd tak ważne staje się wychowanie w kulturze zdrowotnej i dla kultury zdrowotnej, o której Józef Górniewicz wyraża się jako o systemie wartości przypisanych do zdrowia fizycznego i psychicznego jednostki i traktuje ją jako świadomą i permanentną pracę nad sobą. W poczuciu odpowiedzialności za zdrowie własne oraz innych, traktowane jako wrażliwość na potrzeby zdrowotne, w tym cierpienie innych. Postawy takie nie są jedynie osobistym dorobkiem młodego człowieka, ale sumą wielu czynników, którym jest poddawany i którym ulega. Są to obyczajowość, tradycje, wierzenia, styl życia, moda, ale też przesądy oraz snobizm. Chodzi więc o takie wychowawcze ukierunkowanie postaw, by uzyskać praktyczny efekt zachowania zdrowotnego. Wychowanie zdrowotne nie przypadkiem stało się dziedziną wychowania i usytuowane jest na styku nauk medycznych, które wyposażają je w treść, oraz pedagogiki, zajmującej się dostarczeniem form działań wychowawczych. Wychowanie zdrowotne nie jest natomiast przedmiotem nauczania w szkole, lecz tylko treścią programową kilku przedmiotów, takich jak nauka o człowieku, biologia z higieną i wychowanie fizyczne. Tak rozproszone treści dydaktyczne realizuje całe grono pedagogiczne, wspierane w działaniach przez lekarza, pielęgniarkę oraz młodzież, działającą w takich organizacjach, jak ZHP i PCK. Celem wszystkich jest natomiast tworzenie dobrych obyczajów co do zdrowia, czyli kultury zdrowotnej (Górniewicz 2008, s. 171). Wychowanie zdrowotne jest procesem, w trakcie którego dzieci i młodzież są zachęcane do samodzielnego decydowania o zdrowiu własnym lub innych. Są uczone niezbędnych umiejętności do kształtowania zdrowego stylu życia. Proces ten można uznać za synonim kształcenia czy edukacji, bo nie służy jedynie przeka- 22 Marek Siwicki zywaniu wiedzy, ale uczy podejmowania decyzji i wyposaża w inne umiejętności i zachowania, których celem jest uzyskanie zdrowia i dobrego samopoczucia (Siwiński, 1994, s. 33). Szkoła promująca zdrowie stosuje wychowanie zdrowotne wieloaspektowo. Prowadzi je nauczyciel wespół ze szkolną służbą zdrowia, administracją i rodzicami. Ich działania będą skuteczne, jeśli oni sami wykażą się aktywną postawą wobec podejmowanych działań i jeśli będą mieli wsparcie odpowiedniej organizacji i strukturę programu nauczania. Na postrzeganie wartości i postaw dziecka znaczący wpływ mają zwłaszcza stosowne działania rodziców. Wówczas bowiem zachowania zdrowotne dziecka będą takie same albo podobne do tych wyniesionych z domu, a lansowanych przez matkę ojca czy opiekuna. W tym kontekście ważna jest rola współpracy szkoły z rodzicami, by owe naśladownictwo miało właściwy wymiar i spójność (Zuchora 1980, s. 24-28). Dotyczy to również biologicznej potrzeby aktywności ruchowej, gdzie rolą rodziców jest prawidłowe działanie inicjacyjne. Rodzice mogą rozwinąć cechy osobowościowe i ukształtować takie prosomatyczne postawy dziecka, które będą prowadzić do aktywnego i zdrowego stylu życia (Sadowska 1992, s.10). Istotne jest uzmysławianie podopiecznym, że kontakty między ludźmi to nie tylko oddziaływania innych na nich, ale też odwrotnie, każdego indywidualnie na koleżanki, kolegów czy osoby dorosłe. Społeczeństwo wyzwala potrzebę tolerancji co do różnic między ludźmi. Ważne w kontekście kontaktów interpersonalnych, zwłaszcza w grupie rówieśniczej, są aspekty zdrowia seksualnego. Realizowanie teoretycznie wychowania zdrowotnego, wyposażającego podopiecznego w wiedzę, to część oddziaływań. Wiedza jest wspierana umiejętnościami. Nie wystarczy wiedzieć o szkodliwości nikotyny, alkoholu czy narkotyków. Ważne, by umieć odmówić i – gdy problem już istnieje – poradzić sobie z abstynencją. Należy uznać i uwzględnićpotrzeby uczniów co do treści programowych wychowania zdrowotnego. Takie partnerskie potraktowanie daje dodatkowe korzyści, bowiem zwiększa ich motywację do poznawania problemów oraz ich lepszego zrozumienia co od przydatności na całe życie. Warto dobierać różnorodne metody uczenia w zależności od przebiegu wzrastania dziecka w powiązaniu z jego potrze- Zachowania zdrowotne jako warunek uzyskania życiowych efektów 23 bami i poziomem motywacji. Dobrze, jeśli przy doborze metod nauczyciele kierują się zamysłem twórczym. Zasygnalizowane jedynie ‒ na potrzeby niniejszej publikacji ‒ zasady postępowania działań prozdrowotnych, są powszechnie stosowane w krajach europejskich i dobrze służą kreowaniu stylu życia sprzyjającemu zdrowiu. Wspierają i służą pomocą osobom bądź placówkom prowadzącym edukację zdrowotną młodzieży (Siwiński 1994, s. 29-34). * * * Podstawowym celem wychowania do zdrowia jest osiągnięcie przez wszystkich ludzi na świecie poziomu zdrowia, który umożliwia im twórcze życie pod względem społecznym i ekonomicznym. W szczególności zaś, to zintegrowany sposób ingerencji wychowawców na podopiecznych, by opanowali oni wszechstronną wiedzę o człowieku od strony fizycznej, psychicznej i społecznej. Na trwale kształtując jednakowoż w wychowankach elementarne zasad higieny tak w życiu osobistym, jak i społecznym (Okoń 2007, s. 472). Kluczowe w tym dziele wydaje się być – nie zawsze doceniane, lub nienajlepiej realizowane - wychowanie fizyczne w szkołach czy nawet uczelniach wyższych. Nauczyciel poprzez pobudzanie podopiecznego do pozytywnego zainteresowania sprawami zdrowia powinien przy każdej nadającej się okazji propagować i podawać wiedzę o organizmie ludzkim oraz jego rozwoju. Wówczas też wychowanie fizyczne spełni pokładane w nim nadzieje i będzie integralną częścią zabiegów pedagogicznych, zmierzających do ukształtowania osobowości pełnej i dojrzałej. Korzystającej z radością z życia wzdrowiu i z troską o nie, by służyło jak najlepiej i jak najdłużej. Z dala od choroby, która paradoksalnie ostatecznie wyprowadzi człowieka ku zdrowiu. Stan choroby charakteryzuje bowiemintensywny wysiłek ustroju w dążeniu z całą mocą do powrotu do normalnego życia, do odzyskania zdrowia. Zarówno choroba, jak i zdrowie są przejawem relacji jedności i walki ze światem, są przejawem i uzewnętrznieniem istoty człowieka. A jedynie zdrowie jako przezwyciężenie choroby, stanowi fundament, właściwy punkt wyjścia do praktycznej konformacji ze światem (Kosiewicz 2009, s. 245). 24 Marek Siwicki * * * Rozumienie zdrowia i choroby jest różne w zależności od rodzaju koncepcji strategicznej. Zdrowie jest stanem dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego oraz społecznego, a nie wyłącznie brakiem choroby, niedomagania czy ułomności. Takie spojrzenie formułowała już w roku 1946 roku Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia. Zdrowie nie jest stanem braku choroby, ale wynikiem stosowania do higienicznego trybu życiu (Bulicz 2003, s. 14). Według strategii tradycyjno-medycznej chorobę uważa się za zjawisko samodzielne, posiadające jakieś cechy: choroba hipertoniczna – podwyższenie ciśnienia tętniczego; choroba wrzodowa – uszkodzenie ściany żołądka któremu towarzyszy ból i krwawienie i wiele innych chorób. Strategia waleologiczna uważa chorobę jako zjawisko drugorzędne, tzn. jako nieunikniony przejaw zdolności do życia, która w zależności od dziedziczności człowieka i warunków otaczającego środowiska - nabywa cech, charakteryzujących chorobę hipertoniczną, chorobę wrzodową lub grypę. To dobry albo bardzo stan fizyczny i, co zwykle idzie w parze, równie dobry stan psychiczny człowieka. Współcześnie zdrowie jest rozpatrywane w sferach somatycznej i psychicznej jako harmonia wewnętrzna z zewnętrznym otoczeniem oraz społecznej, wyrażającej się właściwymi relacjami jednostki ze społeczeństwem (Demel 1971, s. 175). W ujęciu holistycznym zdrowie psychiczne można dzielić na komponenty. Poznawczy – to zdrowie umysłowe – zdolność do uczenia się i myślenia w zdobywaniu potencjalnych możliwości intelektualnych. Emocjonalny z kolei oznacza zdolność do radzenia sobie z trudnościami – na przykład depresją czy stresem. W kolejnym wymiarze można mówić o zdrowiu duchowym, seksualnym oraz publicznym. To doświadczanie wewnętrznego spokoju i zgody z samym sobą - przy stosowaniu zasad postępowania, istotnych dla rozwoju osobowości. * * * Nie bez powodu mówi się o twórczym życiu, bo jeśli wysiłek jest twórczy, to od niego prosta droga do sztuki, której synonimem jest piękno i estetyka. Do takiego postrzegania wszelkiej aktywności, w tym i fizycznej w kontekście dbałości o stan Zachowania zdrowotne jako warunek uzyskania życiowych efektów 25 fizyczny i psychiczny organizmu, jest przekonany Krzysztof Zuchora. Tłumaczy on, iż estetyka jest miarą szczęścia w cywilizacji, bo każdy człowiek z osobna poczuje się dobrze tylko wówczas, kiedy będzie mógł zaspokoić swoje dążenia estetyczne. Biologiczne możliwości rozwoju ludzkiego organizmu, mimo licznych fenomenów wysiłku sportowego, dawno już – wydaje się – osiągnęły swój górny pułap. W prze-ciwieństwie do wręcz niewyczerpalnych wprost możliwości kulturowego bogacenia się człowieka, stwarzającego coraz doskonalsze sztuczne środowisko kulturowe, powiększającego przez to obszary własnej wolności. Przy wyznaczaniu nowych dróg rozwoju kultury fizycznej należy brać pod uwagę głównie potrzeby drugiego rzędu, jako te, wobec których współczesny człowiek może określić się najpełniej i które może najpełniej realizować. Zastępując ciasne horyzonty biologicznego myślenia, otwarta koncepcja twórczego uczestnictwa w świecie kultury otwiera zarazem nieograniczone możliwości wychowawcze. Podobnymi drogami biegło przed laty rozumowanie Jędrzeja Śniadeckiego, który pozostawił potomnym w spadku przeświadczenie o powszechności, ogólnej dostępności i celowości różnorodnych zabiegów pielęgnacyjnych ciała. Głosił, że wychowanie fizyczne jest stworzone dla szczęścia człowieka, a jego wpływ jest powszechny. Stąd tak istotne wydaje się być szukanie wielu wartości wychowywania do zdrowia poprzez odniesienia go do wartości intelektualnych. Osiągnięcia intelektualne bowiem w większym stopniu– stawia dość przewrotną tezę Zuchora, mogą być pochodną sprawnego fizycznie ciała niż rozumu (Zuchora 1982, s. 35). Ze zdrowiem człowieka jest bowiem trochę tak, jak z zabytkami. Im starsze, tym bardziej się o nie troszczymy. Jak one, podlega leczeniu. Odpowiedź na to, kiedy następuje starość fizyczna, z pozoru jest prosta, bo zwykle jest zauważalna gołym okiem. Może być natomiast mniej widoczna, kiedy skryje się za uśmiechem i zdrowo wyglądającym ciałem. Człowiek będzie się czuł długo młody, jeśli długo zechce być ciekawy świata, dostrzegając jego prowokujące piękno, inspirujące do działania. Starość niechybnie przyjdzie wówczas, gdy teraźniejszość, a zwłaszcza przyszłość nie będzie już w stanie przedrzeć się przez zmianę optyki widzenia, zasłonę ciemności - jak to określa Krzysztof Zuchora, którego zdaniem życie wymaga nieustannych starań i wysiłku. Człowiek wszak zaczyna się gubić w stworzonym przez 26 Marek Siwicki siebie świecie. A po refleksję sięga często zbyt późno, kiedy zdrowie zostało poważnie nadszarpnięte lub bezpowrotnie stracone (Zuchora 1980, s. 226). * * * Jerzy Kosiewicz snuje wywód o zdrowiu w kontekście filozoficznym i przywołuje ontologię. Nauka ta dążąc do ujęcia całokształtu rzeczywistości podmiotu, przyjmuje się otóż trzy warstwy człowiekai jego statusy ontyczne: cielesność o statusie materialnym, socjalność o statusie relacyjnym oraz psychikę o statusie idealnym. Kosiewicz pisze o poznaniu ciała i psychiki człowieka i konieczności rozpatrywania tych działań w perspektywie stosunków społecznych. Poznaniu i zrozumieniu człowieka - jako istoty społecznej poprzez zagłębienie w jego cielesnej natury i psychiki (Kosiewicz 2009, s. 238-239). W tym kontekście zdrowie ma wielki wpływ na ukształtowanie ontycznej struktury człowieka, na kształt jego myśli, aktywności ruchowej i stosunków z innymi ludźmi. Wpływa ono na osobowość człowieka czy treść decyzji. Umożliwia przekraczania stanu względnej równowagi (homeostazy), doskonalenia osobowości, wzmaga aktywność, ułatwia konfrontacje z przyrodą, współżycie z innymi ludźmi (Kosiewicz 2009, s. 239-240). Idealizowanie ciała wsporcie prowadzi do zaniedbania kształcenia i rozwoju innych sfer ontycznych człowieka. To zły kierunek, bowiem to swoiste hodowanie atletów, którzy corazpowszechniej zaniedbują swój wszechstronny rozwój – mówiąc inaczej harmonijny innych warstw ontycznych, osobowości i zdrowia. Zmuszają ich do tego bezkompromisowe wymagania oraz postępująca profesjonalizacja współczesnego sportu wyczynowego. Następuje zaburzenie wewnętrznego ładu człowieka, a dążenie do zachowania więzi i łączności ze środowiskiem czy dążenie do odniesienia sukcesów jest trudne do realizacji, gdy brak wewnętrznej jedności (Kosiewicz 2009, s. 247-248). Człowiek i jego zdrowie są podporządkowane sukcesowisportowemurozumianemujako zwycięstwo, pełnia zdrowia nie jest jednak dla sportu wyczynowego wartością najwyższą, celem samym w sobie. Stąd w tym kontekście należy widzieć wychowawcze i zdrowotne funkcje sportu masowego, rekreacyjnego, rozrywkowego czy gier i zabaw sportowychw obrębie wychowania fizycznego oraz niektórych Zachowania zdrowotne jako warunek uzyskania życiowych efektów 27 postaci sportu szkolnego (Kosiewicz 2009, s. 246). Trzeba wierzyć, że człowiek myślący sprosta doskonaleniu zdrowia, bojest to wszak sztuka panowania nad własnym ciałem i psychiką, umiejętność świadomego i wybranego regulowania tych procesów (Kosiewicz 2009, s. 244). * * * Ten, to ma zdrowie - zwykło się mówić o sportowcu, który kończąc zawody unosi ręce w geście triumfu nad rywalami i sobą. Pokonał wszak kilka kilometrów wpław, kilkadziesiąt przejechał rowerem i przebiegł kilkanaście. Jest co podziwiać. Może się cieszyć. Ileż słów podziwu i zachwytu kieruje się w stronę biegnącym na nartach zawodniczkom, padającym z wycieczenia po minięciu mety. Ale co będzie, kiedy już euforia po zawodach minie? Zacznie się proza - bóle w stawach, mięśniach czy zmaganie się z bezsennością, bo presja zwyciężania wywołała depresję. Ciemna strona sportowej mocy zasnuje blask medalu. Kłopoty - niczym gradobicie z potężnej chmury ‒ spadną na głowę sportowca, by zdrowie zamienić w chorobę. Nie zawsze jednak tak być musi. Nie wszyscy bowiem muszą uprawiać sport wyczynowy, by stawać się niewolnikiem wyczynu. Z całym inwentarzem kłopotów i trwonieniem zdrowia dodajmy. Ochrona przed złem, to jednak kwestia umiejętności dokonywania wyborów. Również między chorobą a zdrowiem, dokładna orientacja gdzie jest granica, po przekroczeniu której kończy się zdrowy sportowy tryb życia, a zaczyna wysoki wyczyn i ryzyko choroby. I w tym uzasadnia się potrzeba właściwie prowadzonego wychowanie zdrowotnego. To sztuka stosowania parasola ochronnego ale i otwierania go w odpowiednim momencie. Tak by nie moknąći unikać przeziębienia. Umiejętność dbania o siebie, minimalizujące wystąpienie stanu choroby. Zdrowie wspomaga wiele zachowań nazywanych prozdrowotnymi. To aktywność ruchowa, prawidłowe odżywianie, umiejętności radzenia sobie ze stresem i utrzymywaniu poprawnych kontaktów z innymi ludźmi. Realizacja takich zachowań będzie tworzeniem zdrowotnej przyszłości ‒ uzyskiwanie lepszego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego. Chodzi o radość z życia, które tworzy jakość wykreowaną przez dbałość o zdrowie, a nie działania doraźne, polegające jedynie na poprawianiu stanu zdrowia w sytuacji choroby. 28 Marek Siwicki Bibliografia [1] Bulicz E., Murawow I. (2003), Od zrozumienia istoty zdrowia do jego diagnostyki i ukierunkowanej stymulacji, [w:] Bulicz E. (red.) Potęgowanie zdrowia. Czynniki, mechanizmy i strategie zdrowotne, Wydawnictwo Instytutu Technologii Eksploatacji Radom. [2] Demel M. (197l), Wychowanie zdrowotne, PWN, Warszawa. [3] Demel M. (1997), Wychowanie zdrowotne, [w:] Encyklopedia Kultury Polskiej XX wieku, Kultura Fizyczna i Sport, Warszawa. [4] Dziubiński Z., Krawczyk Z. [red.] (2011), Socjologia kultury fizycznej, AWF, Warszawa. [5] Górniewicz J. (2008), Teoria wychowania, Wyd. III, OSW, Olsztyn. [6] Kosiewicz J. (2009), Filozoficzne aspekty kultury fizycznej i sportu, Wydawnictwo BK, Warszawa. [7] Okoń W. (2007), Nowy słownik pedagogiczny, Żak, Warszawa. [8] Sadowska M. (1992), Spontaniczne formy aktywności ruchowej dzieci i młodzieży oraz wczesna inicjacja w procesie wychowania do kultury fizycznej (praca doktorska), promotor prof. dr hab. Ryszard Przewęda, AWF, Warszawa. [9] Siwiński W. (1994), Czas wolny uczniów od nauki a ich uczestnictwo w zajęciach pozalekcyjnych sportowo-rekreacyjno-turystycznych, Poznań. [10] Ulatowski T. (1996), Praktyka sportu, Warszawa. [11] Zuchora K. (1980), Wychowanie w kulturze fizycznej, MAW, Warszawa. [12] Zuchora K. (2009), Nauczyciel i wartości z filozofii kultury fizycznej i pedagogiki sportu, Wydawnictwo „Heliodor”, Warszawa. Streszczenie Key words: zachowanie zdrowotne, zdrowie, choroba, profilaktyka Tworzenie zdrowotnej przyszłości człowieka ‒ uzyskiwanie lepszego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego to zadania edukacji zdrowotnej. Jej celem jest tworzenie dobrych obyczajów co do zdrowia, czyli kultury zdrowotnej. Takie przygotowanie młodego człowieka do Zachowania zdrowotne jako warunek uzyskania życiowych efektów 29 dbałości o zdrowie, by zawsze miał tą potrzebę, żeby chciał i potrafił postrzegać zdrowie jako warunek do uzyskania życiowych efektów. Oznacza to dbałość o kształtowanie postaw i zachowań prozdrowotnych, tak by stały się nieodłączne w życiu każdego człowieka i poprawiały jego jakość. Zwłaszcza, że człowiek zaczyna się gubić w stworzonym przez siebie świecie. A po refleksję sięga często zbyt późno, kiedy zdrowie zostało poważnie nadszarpnięte lub bezpowrotnie stracone. Health-conscious behaviour as a determinant of success Key words: health-conscious behaviour, health, disease, prevention Summary Creation of future health condition of a man – achievement of better well-being, be it physical, mental and social, is the task of health care education. Its aim is to develop positive healthoriented habits, or in other words health culture, preparing a young man to take care of his health and to feel the need to do so in order to achieve success. It means care to create health-oriented attitudes and behaviours and making them indispensible in everybody’s life and letting them improve its quality, particularly because he starts to get lost in the world created by himself. Then reflections usually come too late, when health has been ruined of simply lost . MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Małgorzata Chudzik Oddział Onkologiczny Mazowieckiego Szpitala Onkologicznegow Wieliszewie Profilaktyka chorób nowotworowych – co możemy zrobić sami dla siebie? Zarówno w Polsce, jak i na świecie, z każdym rokiem wzrasta liczba zachorowań na nowotwory złośliwe. Nowotwory złośliwe to w krajach rozwiniętych druga przyczyna zgonów po chorobach układu krążenia. Wg szacunków Globocan (projekt IARC ‒ Międzynarodowej Agencji do Badań nad Rakiem pod patronatem WHO, na podstawie analizy danych historycznych prognozuje się zachorowania na nowotwory) w roku 2012 na świecie zachorowało 14,1 mln ludzi, a 8,2 mln zmarło z tego powodu. Wg Krajowego Rejestru Nowotworów w 2010 r. w Polsce zachorowało 140,5 tys. osób ‒ w tym ok. 70 tys. mężczyzn i 70,5 tys. kobiet. W tym samym roku liczba zgonów wyniosła prawie 93 tys. ‒ ok. 52 tys. u mężczyzn i 41 tys. u kobiet. Najczęstsze nowotwory na świecie to: pod względem zachorowalności: 1. rak płuca – 13,0% 2. rak piersi ‒ 11,9% 3. rak jelita grubego – 9,7% 4. rak prostaty – 7,9% 5. rak żołądka ‒ 6,8% pod względem umieralności: 1. rak płuca – 19,4% 32 Małgorzata Chudzik 2. rak wątroby – 9,1% 3. rak żołądka – 8,8% 4. rak jelita grubego – 8,5% 5. rak piersi – 6,4% Wg Krajowego Rejestru Nowotworów w 2010 r. w Polsce najczęstszymi nowotworami były: u mężczyzn: 1. rak płuca‒ 21% 2. rak gruczołu krokowego ‒ 13% 3. rak jelita grubego ‒ 12% u kobiet: 1. rak piersi ‒ 22% 2. rak jelita grubego ‒ 10% 3. rak płuca ‒ 9% Jak powstaje nowotwór Nowotwór jest to „twór” składający się z komórek przypominających komórki organizmu. Powstaje wskutek ich niekontrolowanego, niekończącego dzielenia się. Prawidłowe komórki organizmu stale dzielą się, dojrzewają, obumierają. U zdrowego człowieka procesy te pozostają między sobą w równowadze. Komórki nowotworowe natomiast stają się nieśmiertelne poprzez m.in. zaburzenia procesu tzw. apoptozy ‒czyli zaprogramowanego czasu śmierci komórki. Gdy komórka staje się nieśmiertelna ‒ dzieli się nieskończenie tworząc guz, który może uciskać różne struktury, powodując m.in. dol. bólowe, w nowotworach złośliwych następnie pojedyncze komórki się odrywają, przemieszczają się z krwią czy chłonką ‒ tak powstają przerzuty. Od wielu lat naukowcy, lekarze i pacjenci na całym świecie zadają sobie pytanie: dlaczego komórki stają się nieśmiertelne? Przyczyną tego procesu są mutacje, czyli zmiany jakie zachodzą w materiale genetycznym (DNA) komórki. Zmiany te zachodzą w związku z np. starzeniem się Profilaktyka chorób nowotworowych – co możemy zrobić sami dla siebie? 33 komórek lub pod wpływem niekorzystnych czynników zarówno wewnętrznych jak i zewnętrznych (to tzw. karcynogeny czy kancerogeny) Mutacje powodują, że komórka wcale lub niewłaściwie reaguje na sygnały wysyłane z zewnątrz. Do powstania nowotworu złośliwego prowadzi kumulacja wielu mutacji, które pojawiają się stopniowo w trakcie życia ‒ stąd największa zapadalność na nowotwory występuje w starszym wieku. Do najczęstszych czynników kancerogennych należą: Fizyczne ‒ np. promieniowanie jonizujące ‒ białaczki i inne nowotwory, promieniowanie UV (zwłaszcza UVB) ‒ czerniak, raki skóry‒ elektromagnetyczne ‒ podejrzenie związku z nowotworami ośrodkowego układu nerwowego (używanie telefonów komórkowych). Chemiczne ‒ np. azbest ‒ międzybłoniak, rak płuca, alkohol, wolne rodniki; substancje smoliste, policykliczne węglowodory (benzopiren) ‒ m.in. papierosy, pleśń (aflatoksyna), radon, nitrozaminy. Biologiczne ‒ np. wirusy ‒ HPV (wirus brodawczaka ludzkiego typ 16 i 18 – rak szyjki macicy), EBV (wirus Epsteina-Barr wywołujący mononukleozę, w przyszłości może powodować ziarnicę, chłoniaki, raka migdałka), HBV, HCV (wirusy zapalenia wątroby typ. B i C ‒ rak wątroby). Nowotwory możemy podzielić na: łagodne (np. tłuszczaki, mięśniaki, włókniaki ‒ charakteryzują się wzrostem miejscowym, nie powodują przerzutów, czasem ze względu na wielkość, lokalizację, defekt kosmetyczny czy ucisk są usuwane), złośliwe np.: raki, mięsaki tkanek miękkich i kości, choroby układu chłonnego: białaczki, chłoniaki, ziarnica złośliwa, nowotwory złośliwe OUN, m.in. glejaki. Najczęstszą metodą leczenia nowotworów łagodnych jest ich usunięcie, co kończy proces leczenia. Natomiast nowotwory złośliwe najczęściej wymagają terapii metodą skojarzoną. 34 Małgorzata Chudzik Stosowane jest leczenie miejscowe – chirurgia, radioterapia, brachyterapia (rodzaj radioterapii w jamach ciała) oraz leczenie systemowe ‒ chemioterapia, hormonoterapia, leczenie celowane. Od czego zależy czy zachorujemy? Na ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe wpływa szereg czynników takich jak np.: tryb życia i narażanie się na czynniki kancerogenne, wiek ‒ możliwość kumulacji mutacji oraz predyspozycje genetyczne. U ludzi, u których występują predyspozycje genetyczne, niewłaściwy materiał genetyczny (komórki z uszkodzonym DNA) jest dziedziczony czyli przekazywany dzieciom, do zachorowania może dojść w młodszym wieku, ale dotyczy to niewielkiej ilości osób chorych na nowotwory ‒ ok. 5-10%. Nowotwory dziedziczne możemy podejrzewać wtedy, gdy do zachorowania dochodzi w bardzo młodym wieku, w rodzinie występuje ten sam rodzaju nowotworu u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia, ta sama osoba zachoruje na dwa lub więcej nowotworów (zachorowania synchroniczne lub metachroniczne), nowotwór pojawia się obustronnie w narządach parzystych (np. obustronny rak piersi), zachorowanie towarzyszy innym chorobom ‒ np. polipowatości jelita grubego, nerwiakowłókniatowatości oraz gdy wystąpią inne okoliczności – np. rak piersi u mężczyzn. Gdy podejrzewamy, że w rodzinie mogą występować genetyczne uwarunkowania chorób nowotworowych możemy zwrócić się do Poradni Chorób Genetycznych na konsultację. Wystarczy skierowanie od lekarza rodzinnego lub onkologa. Profilaktyka nowotworów złośliwych Wybitny specjalista w dziedzinie epidemiologii w Polsce profesor Witold Zatoński powiedział kiedyś, że 1/3 nowotworów można zapobiegać, 1/3 nowotworów można leczyć a 1/3 chorych na nowotwór można poprawić komfort życia i ograniczyć dolegliwości związane z chorobą. Profilaktyka chorób nowotworowych – co możemy zrobić sami dla siebie? 35 Ponieważ zawsze jest lepiej zapobiegać niż leczyć warto, żeby każdy z nas znał zasady profilaktyki chorób nowotworowych i wiedział, co sam może zrobić dla siebie, żeby obniżyć ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe. Profilaktyką przeciwnowotworową możemy nazwać wszystkie działania mające na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa zachorowania na nowotwór złośliwy, wczesne wykrywanie i leczenie. Wśród profilaktyki rozróżniamy: 1. Pierwotną (I fazy)- zapobieganie nowotworom złośliwym poprzez działania mające na celu obniżenie ryzyka zachorowania na nowotwór (styl życia). 2. Wtórną (II fazy)- wczesne wykrywanie choroby czyli badanie osób bez objawów choroby nowotworowej w celu jej rozpoznania jeszcze w okresie bezobjawowym (badania przesiewowe czyli skriningowe). 3. Profilaktykę III fazy- dotyczy osób już chorych, jej celem jest leczenie i zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie powikłań związanych z chorobą. Od nas samych zależy czy zastosujemy profilaktykę I i II fazy. Znamy czynniki, na które mamy wpływ. Są to między innymi: palenie papierosów, spożycie alkoholu – rzadko, niewielkie ilości, podczas posiłku, dieta – 5 x dziennie warzywa i owoce, mało mięsa i soli, błonnik 23g/db, odpowiednia masa ciała - BMI poniżej 25 kg/m2 (BMI- tzw. body mass index czyli wskaźnik masy ciała, który możemy wyliczyć dzieląc masę ciała w kg przez kwadrat wzrostu w metrach np. 70 kg/ 1.7²= 24,22kg/m ²), aktywność fizyczna – 30 minut 5 x w tygodniu, karmienie piersią ‒ co najmniej 6 miesięcy, ograniczenie opalania się. Czynniki związane z ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe Palenie papierosów Jest to jeden z niewielu mocno udowodnionych czynników rakotwórczych. Szacuje się, że ok. 30% nowotworów ma związek z paleniem. Palenie papierosów 36 Małgorzata Chudzik odpowiedzialne jest przede wszystkim za zachorowanie na raka krtani i płuca (80%), ale też za raka gardła, jamy ustnej, przełyku, wątroby, trzustki, jelita grubego i odbytnicy, górnych i dolnych dróg moczowych, jajnika, trzonu macicy. Ok. 35% zgonów z powodu nowotworów jest spowodowana tym nałogiem. Obliczono, że palenie skraca życie mężczyzn średnio o 13 lat, kobiet o 14,5 roku. Wiadomo też, że nie istnieje bezpieczna ilość papierosów ‒ liczy się okres nałogu. Ostatnie badania pokazują, że palące kobiety mają większe ryzyko zachorowania niż mężczyźni, a związane jest to z uwarunkowaniami genetycznymi oraz słabszymi mechanizmami unieczynniania i eliminacji substancji toksycznych. Spożywanie alkoholu Zaobserwowano, że regularne spożywanie alkoholu może powodować raka jamy ustnej, gardła, przełyku, krtani, wątroby u obu płci oraz raka piersi u kobiet. Czynnikiem rakotwórczym jest prawdopodobnie aldehyd octowy, który powoduje tzw. „kaca”, ale też uszkadza DNA, zaburza mechanizmy naprawy, działa bezpośrednio uszkadzając komórki. Nadmierne spożycie alkoholu powoduje marskość wątroby, która jest poważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia pierwotnego raka wątroby. Udowodniono silny związek między spożyciem alkoholu a zachorowaniem na raka piersi u kobiet. Określono maksymalną, bezpieczną dawkę alkoholu dla kobiet ‒ to 10-12g czystego alkoholu (1 kieliszek wina) dziennie ‒ dla mężczyzn dawka ta może być 2 x większa. „Zabójczym” połączeniem jest jednoczesne spożywanie alkoholu i palenie papierosów, ponieważ palenie potęguje działanie alkoholu, a alkohol ułatwia wnikanie substancji rakotwórczych zawartych w papierosach (jest bardzo dobrym rozpuszczalnikiem). Dieta Szacuje się, że zła dieta jest przyczyną ok. 30% zachorowań na nowotwory. Nieodpowiednie odżywianie może spowodować rozwój m.in. raka jelita grubego i innych części przewodu pokarmowego (jama ustna, przełyk, żołądek). Profilaktyka chorób nowotworowych – co możemy zrobić sami dla siebie? 37 Powinno spożywać się warzywa i owoce 5 x dziennie (400 g), z przewagą warzyw. Brak jednoznacznych wyników badań jakie warzywa są najlepsze (brokuły, kapusta itp. zawierają związki, które hamują w warunkach laboratoryjnych rozwój komórek nowotworowych, pomidory ‒ zawierają silny przeciwutleniacz, zmniejszający ryzyko raka prostaty, ale niestety dalsze badania wśród ochotników nie potwierdziły ich przewagi nad innymi warzywami). Wiadomo też, że żadne suplementy nie zastąpią naturalnych składników diety, a nawet mogą mieć działanie promujące rozwój nowotworu. Wiele suplementów zawiera dużą ilość różnych substancji, które wcale nie są nam potrzebne. Ważnym elementem naszej diety jest błonnik. Zmniejsza on ryzyko zachorowania na raka jelita grubego poprzez m.in. zapobieganie zaparciom. Błonnik zawierają przede wszystkim warzywa, owoce, mąka z pełnego przemiału (razowa). Ważnym elementem zdrowej diety jest ograniczenie spożycia mięsa, zwłaszcza „czerwonego” i jego przetworów. Zaleca się spożywanie nie więcej niż 500 g czerwonego mięsa (wołowina, cielęcina, wieprzowina) tygodniowo. W zdrowej diecie powinno ograniczyć się spożycie soli, ponieważjej nadmiar może powodować m.in. raka żołądka (uszkadzając błonę śluzową powoduje powstanie przewlekłego stanu zapalnego). Należy podkreślić, że nie ma diety cud! Należy jeść różnorodne pokarmy zachowując odpowiednie proporcje między składnikami: produkty roślinne produkty zbożowe mała ilość czerwonego mięsa oraz przetworów mięsnych umiarkowane spożycie alkoholu ograniczenie spożycia soli. Prawidłowa masa ciała Wskaźnik masy ciała, tzw. BMI (body mass index) obliczamy dzieląc masę ciała w kg przez kwadrat wzrostu w metrach. Jest to najprostszy sposób na określenie czy mamy prawidłową masę ciała. 38 Małgorzata Chudzik Wartość 18,5-24,99 kg/m2oznacza prawidłową masę ciała, 25-29,99 kg/m2 to już nadwaga, powyżej 30 kg/m2 ‒ otyłość. Otyłość może być czynnikiem, który zwiększa ryzyko zachorowania na następujące nowotwory: raka jelita grubego, raka gruczołowego przełyku, raka piersi u kobiet po menopauzie, raka trzonu macicy, raka nerki, raka pęcherza moczowego, raka trzustki, raka pęcherzyka żółciowego. W profilaktyce przeciwnowotworowej ważne jest więc utrzymywanie właściwej wagi, redukcja masy ciała osób otyłych poprzez zmianę nawyków żywieniowych i stylu życia (na stałe!). Chudnięcie i tycie czyli tzw. efekt jo-jo ma wpływ negatywny na zdrowie, przypuszcza się, że może mieć związek ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka nerki. Aktywność fizyczna Zalecane jest 2,5 godziny aktywności fizycznej w tygodniu (np. 5 x po 30 min.), ale już nawet 10 minutowa aktywność fizyczna daje odczuwalną korzyść zdrowotną. Aktywnością fizyczną jest każda forma ruchu: taniec, prace w ogrodzie, prace domowe, szybki spacer. Aktywność fizyczna może zapobiegać zachorowaniu na nowotwór złośliwy niezależnie od masy ciała. Ruch wpływa na poziom hormonów w organizmie ‒ przede wszystkim estrogenów i insuliny oraz procesy metaboliczne. Przyspiesza proces trawienia pokarmów, tym samym zmniejszając czas kontaktu czynników rakotwórczych z błoną śluzową przewodu pokarmowego, zmniejsza stan zapalny w jelitach. Aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko zachorowania na: Profilaktyka chorób nowotworowych – co możemy zrobić sami dla siebie? raka jelita grubego, raka piersi u kobiet zarówno przed jak i po menopauzie, raka trzonu macicy, raka trzustki i płuc (brak na razie mocnych dowodów). 39 Chemoprewencja Chemoprewencja to stosowanie naturalnych lub syntetycznych substancji, które mogą mieć działanie przeciwnowotworowe. Wśród badanych substancji znajdują się m.in.: beta karoten, witaminy ‒ E, C, A, D, wapń, selen, fitoestrogeny, niesterydowe leki przeciwzapalne. 1. Beta karoten-antyoksydant, prekursor witaminy A, nie potwierdzono u ludzi działania przeciwnowotworowego, u osób palących może nawet zwiększać ryzyko zachorowania na raka płuca. 2. Witaminy E,C, A ‒ również nie potwierdzono działania przeciwnowotworowego, czasem ich nadmiar może również zwiększać ryzyko zachorowania na nowotwór (np. gruczołu krokowego u mężczyzn stosujących suplementy z wit.E). 3. Wapń ‒ chroni przed rakiem jelita grubego, nawrotami polipów ‒ ale w dawkach ograniczonych, zwłaszcza u mężczyzn (nadmiar ‒ zagrożenie rakiem gruczołu krokowego), najlepiej w dobrze zbilansowanej diecie. 4. Witamina D ‒ niedobór zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet przed 50 r.ż. oraz na raka jelita grubego‒zalecane spożycie – 600 IU/db u osób dorosłych, 800 IU/db u osób w wieku podeszłym ‒ najlepiej w postaci naturalnego tranu. 5. Selen ‒ nie potwierdzono działania przeciwnowotworowego, mała rozpiętość między dawką bezpieczną a przedawkowaniem. 6. Fitoestrogeny ‒ zawarte w soi i innych roślinach strączkowych ‒ mogą chronić przed zachorowaniem na tzw. nowotwory hormonozależne (rak piersi, gruczołu krokowego, trzonu macicy), brak potwierdzenia skuteczności stosowania suplementów zawierających fitoestrogeny. 7. Niesterydowe leki przeciwzapalne – np. kwas acetylosalicylowy (aspiryna)obniża ryzyko zachorowania na raka jelita grubego, czerniaka, a także przełyku, 40 Małgorzata Chudzik żołądka, piersi, prostaty, płuca, pęcherza moczowego i jajnika. Zmniejszają ryzyko nawrotu choroby nowotworowej po leczeniu oraz tempo rozwoju przerzutów. Jednak działania niepożądane (m.in. ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego) ograniczają ich szerokie zastosowanie w chemoprewencji nowotworów. 8. Tamoxifen – antyestrogen ‒ lek stosowany w leczeniu raka piersi hormonozależnego oraz Raloxifen ‒ zmniejszają ryzyko zachorowania na raka piersi. Badania przesiewowe Badania przesiewowe lub badania skriningowe (od ang. screening)należą do profilaktyki wtórnej. Wykonywanie tych badań ma na celu wykrycie choroby we wczesnym stadium. Należy pamiętać o tym, że „nowotwór wcześnie wykryty może być uleczalny”. Mammografia Prześwietlenie piersi promieniami rentgenowskimi, pozwala na wykrycie zmian nowotworowych i nienowotworowych, zmiany mogą nie być wyczuwalne palpacyjnie (w badaniu piersi), bardziej wiarygodna u kobiet po menopauzie, może być fałszywie ujemna ‒ tzn. może nie uwidocznić zmiany nowotworowej, dlatego zawsze wskazane dodatkowo badanie piersi palpacyjne, może być fałszywie dodatnia ‒ tzn. obraz może sugerować raka piersi, a być zmianą łagodną, u kobiet z gęstym gruczołowym utkaniem piersi ‒ wskazane uzupełniające badanie USG (zwłaszcza przy przyjmowaniu hormonalnej terapii zastępczej), w Polsce mammograficznym badaniem przesiewowym objęte są kobiety między 50 a 69 r.ż. co 2 lata. Cytologia Badanie pod mikroskopem materiału pobranego z ujścia i kanału szyjki macicy (ocena komórek), Profilaktyka chorób nowotworowych – co możemy zrobić sami dla siebie? 41 jeżeli są stwierdzone nieprawidłowości, lekarz decyduje o dalszym postępowaniu ‒ leczenie lub wykonanie kolejnych badań np. kolposkopii, w Polsce wykonuje badania cytologiczne jedynie 27% kobiet! mamy największy współczynnik zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy w Europie! w Polsce cytologią przesiewową objęte są kobiety między 25 - 59 r.ż. co 3 lata. Kolonoskopia wziernikowanie (endoskopia) po specjalnym przygotowaniu całego jelita grubego, możliwość usunięcia i zbadania pod mikroskopem stwierdzonych zmian, badanie, które może uchronić przed zachorowaniem(!) poprzez usunięcie np. polipów, gruczolaków, z których w przyszłości może rozwinąć się rak. w Polsce do końca 2013 kolonoskopią w ramach badań przesiewowych objęte były wszystkie osoby pomiędzy 50-69 r.ż. Natomiast, jeżeli u krewnych pierwszego stopnia były zachorowania na raka jelita grubego badaniu mogły się poddać osoby po 40 r.ż. do czerwca 2014 r. nie uruchomiono ponownie programu profilaktyki raka jelita grubego. Inne badania Prowadzone są badania kliniczne nad wartościąinnych badań, które mogłyby zwiększyć wykrywanie nowotworów złośliwych we wczesnej fazie, możliwych do wyleczenia. Są to m.in.: Ca 125 ‒ marker raka jajnika, USG narządu rodnego przezpochwowe ‒ nowotwory narządu rodnego, niskodawkowa tomografia komputerowa klatki piersiowej ‒ rak płuca, test w kierunku krwi utajonej w stolcu – w niektórych krajach stosowany jako badanie przesiewowe raka jelita grubego (jednak zmniejszenie umieralności tylko wtedy, jeżeli wykonuje się go co roku, badanie trudne do prze- 42 Małgorzata Chudzik prowadzenia z uwagi na wymagania dotyczące diety przed pobraniem próbki, dużo wyników zarówno fałszywie dodatnich jak i ujemnych), PSA – marker raka gruczołu krokowego ‒ obecnie nie jest zalecane jako badanie przesiewowe: - dużo wyników fałszywie ujemnych (ok. 1/5 mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego ma prawidłowy poziom PSA), - dużo wyników fałszywie dodatnich (aż do 2 na 3 mężczyzn ze stwierdzonym podwyższonym poziomem PSA nie ma raka!), - brak możliwości określenia agresywności choroby – choroba może nie mieć żadnego wpływu na długość życia, zwłaszcza u osób > 80 r.ż., a pacjenci mogą być narażeni niepotrzebnie na zabiegi diagnostyczne czy lecznicze, inne markery nowotworowe - brak podstaw do ich oznaczania u pacjentów bez objawów oraz bez podejrzeń choroby nowotworowej w badaniach obrazowych. Szczepienia Szacuje się, że 15-25% nowotworów jest następstwem zakażenia mikroorganizmami (wirusy, bakterie, pasożyty). Obecnie istnieją szczepionki przeciwwirusowe, w wyniku stosowania których zmniejsza się ilość zachorowań na różne nowotwory: przeciwko wirusowi HPV typ 16 i 18, który może wywoływać raka szyjki macicy, ale też odbytu, pochwy, sromu, języka, gardła i szyi, penisa oraz HPV typ 6 i 11- kłykciny narządów płciowych. Zalecane są szczepienia dziewczynek i chłopców pomiędzy 9 i 26 r.ż. ‒ przed rozpoczęciem współżycia płciowego, przeciwko wirusowi HBV ‒ wirusowe zapalenie wątroby typu B ‒ zakażenie tym wirusem zwiększa ryzyko pierwotnego raka wątroby Wiele osób sądzi, że ma niewielki wpływ, by zapobiec zachorowaniu na raka, ponieważ większość czynników znajduje się poza ich kontrolą (np. zanieczyszczenie środowiska, żywności). Jednak bardzo dużo zależy od naszego trybu życia, a na Profilaktyka chorób nowotworowych – co możemy zrobić sami dla siebie? 43 to mamy wpływ. Możemy przecież zmienić dietę, utrzymywać prawidłową masę ciała, zwiększyć aktywność fizyczną, nie palić papierosów, ograniczyć spożycie alkoholu. Kobiety powinny starać się karmić piersią powyżej 6. miesięcy, przeprowadzać samobadanie piersi co miesiąc po miesiączce, po menopauzie w takim samym dniu miesiąca. Należy ograniczyć ekspozycję na słońce, trzeba pamiętać, że korzystanie z solarium również wpływa na zwiększenie ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe skóry w tym czerniaka. Możemy korzystać z bezpłatnych badań profilaktycznych, porad specjalistów ‒ należy tylko o tym pamiętać i zgłaszać się na badania. Źródła [1] Krajowy Rejestr Nowotworów ‒ onkologia.org.pl [2] Globocan 2012 ‒ www.globocan.iarc.fr [3] Cancer Research UK ‒ www.cancerresearchuk.com [4] www.cancer.net Streszczenie Słowa kluczowe: profilaktyka chorób naturalnych, czynniki ryzyka, badania przesiewowe Artykuł poświęcony jest profilaktyce chorób nowotworowych. Autorka przedstawia w nim ważne aspekty działań profilaktycznych podejmowanych w celu przeciwdziałaniu chorobbom nowotworowym. 44 Małgorzata Chudzik Prevention of cancer – what can we do on our own for ourselves? Summary Key words: prevention of cancer, risk factors, culture tests The article is devoted to cancer prevention. It presents vital aspects of prevention actions taken to stop cancer development. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Bogusław Najnigier Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Maria Jakubowska-Najnigier Instytut Nauk Medycznych, Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w opiece onkologicznej Wstęp W latach 80. ubiegłego wieku, w wyniku zauważalnych przemian społecznych i konieczności dostosowania funkcjonowania systemu ochrony zdrowia do zmieniających się warunków funkcjonowania społeczeństwa - rozpoczęto w Polsce kształcenie lekarzy specjalistów medycyny rodzinnej do pracy w Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ). Po transformacji ustrojowej końca lat 90. konieczność dokonania zmian systemowych w ochronie zdrowia społeczeństwa stała się pilną potrzebą. Prace nad ustawami regulujący mifunkcjonowanie ochrony zdrowia trwały i trwają nieprzerwanie. W wyniku wprowadzania w życie przepisów, wynikających z uchwalonych ustaw i rozporządzeń - zmienia się sposób funkcjonowania jednostek organizacyjnych ochrony zdrowia. Często jesteśmy świadkami toczących się fachowych dyskusji nad sposobem i efektami tego funkcjonowania. Powstawały i powstają liczne publikacje specjalistyczne na temat działania systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. Dyskutuje się na temat problemów, związanych z wydolnością całego systemu. Próbuje się znaleźć rozwiązania najbardziej palących pro- 46 Bogusław Najnigier, Maria Jakubowska-Najnigier blemów. Trwają prace nad znowelizowaną ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych. Obecnie jesteśmy świadkami dyskusji nad tzw. „pakietem kolejkowym”, czyli sposobem radykalnego zmniejszenia kolejek do lekarzy-specjalistów (do leczenia specjalistycznego – ambulatoryjnego bądź szpitalnego). Najszybciej zmiany mają objąć pacjentów z chorobami nowotworowymi. Do dziś jednak brak jest dokładnych informacji, na czym ta „rewolucja” i zmiany w ustawie mają polegać. Wypowiadają się w tej kwestii przedstawiciele rządu, przedstawiciele Naczelnej Izby Lekarskiej, przedstawiciele różnych funkcjonujących związków pracowników ochrony zdrowia. Niezależnie od przebiegu dyskusji i prac nad ustawą wszyscy biorący w niej udział – czy to czynnie czy biernie – zdają sobie sprawę z konieczności zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Jedno jest pewne ‒ realizacja zadań wynikających z wprowadzenia zmian spadnie w pierwszym rzędzie na lekarzy rodzinnych, lekarzy pierwszego kontaktu czyli lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Dotyczy to również zadań związanych z leczeniem onkologicznym. Rola lekarza rodzinnego w systemie opieki zdrowotnej W zamierzeniach ustawodawców lekarz POZ stanowi pierwszy kontakt pacjenta z systemem ochrony zdrowia. Ocenia się, że 95% pacjentów z przewlekłą lub ostrą chorobą przyjmowanych jest przez lekarza POZ. Większość pacjentów (82%) ocenia pracę lekarza POZ jako satysfakcjonującą. Oczekuje się od niego: zapewnienia ciągłości opieki edukacji zdrowotnej wszechstronności umiejętności koordynacji opieki medycznej dobrej współpracy z rodziną pacjenta. Te elementy działalności wpływają korzystnie na zdrowie podopiecznych (pacjentów) a przez to całej populacji. Można to osiągnąć przez budowanie pozytywnej relacji z pacjentem, odpowiednią dostępność i umiejętność kierowania proce- Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w opiece onkologicznej 47 sem diagnostycznym i leczniczym. Podkreśla się również znaczenie wszechstronności opieki i szerokości kompetencji1. Uważa się, że praca lekarzy POZ wpływa na jakość całego systemu ochrony zdrowia bardziej, niż środki finansowe, przeznaczone na ochronę zdrowia. Doświadczenia innych krajów (np. Kanada, Holandia czy Dania) posiadających dobrze rozwiniętą POZ wskazują, że przy niższych nakładach finansowych można uzyskać poprawę niektórych wskaźników zdrowotnych (np. śmiertelność noworodków, spodziewana długość życia)2. Praca lekarzy rodzinnych w ramach POZ wiąże się jednak również z pewnymi problemami. Należą do nich: gorsza dostępność w niektórych ośrodkach, zwłaszcza wielkomiejskich i małych gminach, rozbudowany system kontroli, ograniczanie kompetencji lekarza rodzinnego, spadek zainteresowania pracą w ośrodkach położonych peryferyjnie, poza dużymi ośrodkami miejskimi, dostęp do specjalistów z pominięciem lekarza rodzinnego. W opinii specjalistów, zajmujących się problematyką podstawowej opieki zdrowotnej – zwłaszcza możliwość pominięcia lekarza rodzinnego - jest odpowiedzialna za pogorszenie dostępności do świadczeń specjalistycznych, co powoduje wydłużenie czasu oczekiwania na poradę specjalistyczną. Po ponad 20. latach funkcjonowania w kraju instytucji lekarza rodzinnego nie została ona w pełni wykorzystana, choć pacjenci dostrzegają jej cechy dodatnie3. Należą do nich : znajomość systemu ochrony zdrowia i zasad jego funkcjonowania, ciągłość i dostępność opieki, znajomość problemów zdrowotnych pacjenta. Pacjenci oczekują od lekarza POZ zrozumienia ich problemów zdrowotnych, zwracania uwagi na emocje, związane z sytuacją zdrowotną, monitorowania stanu 1 2 3 A. Uljen, Continuity of care preferable measured from the patient’s perspective, J. Clin. Epid., 2010, 63(9), 998999. B. Starfield, Commentary on Regular Primary Care Lowers Hospitalisation Risk and Mortality in Seniors with Chronic Respiratory Disease, J. Gen. Intern. Med., 2010, 25(8),758-759. W. Lukas, Lekarz rodzinny w systemie opieki zdrowotnej, Medycyna Rodzinna, PZWL, 2009. 48 Bogusław Najnigier, Maria Jakubowska-Najnigier ich zdrowia, wysokiego poziomu wiedzy i doświadczenia zawodowego oraz skuteczności w działaniu. Idealnym lekarzem rodzinnym jest ten, który udzieli wszelkich możliwych świadczeń w swoim zakresie kompetencji, ułatwi dostęp do odpowiednich świadczeń medycznych, zajmuje się pacjentami w zdrowiu i chorobie, potrafi nawiązać kontakt z pacjentem i jego rodziną. W Polsce w chwili obecnej pracuje ok. 22 tys. lekarzy POZ, w tym 10,5 tys. to specjaliści medycyny rodzinnej a 11,5 tys. – to interniści i pediatrzy. Zatem na 1 lekarza POZ przypada ok. 1.800 pacjentów. Według danych Pracodawców Ochrony Zdrowia liczba ta jest większa i wynosi od 2,5 do 2,7 tysiąca, a w małych miejscowościach 3,4 – 4,0 tysięcy. Wynikają z tego określone problemy. Zadania lekarza rodzinnego w systemie opieki zdrowotnej Zgodnie z artykułem 5. pkt. 13. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 04. Nr 210, poz. 2135) lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) wybrany przez świadczeniobiorcę planuje i realizuje kompleksową opiekę lekarską nad osobą objętą opieką medyczną, rodziną i społecznością w środowisku zamieszkania w warunkach ambulatoryjnych i domowych4. Podstawowymi elementami tej kompleksowej opieki lekarskiej są: 1. działania mające na celu utrzymanie zdrowia 1.1. prowadzenie edukacji zdrowotnej pacjenta i członków jego rodziny 1.2. systematyczna, okresowa ocena stanu zdrowia pacjentów zgodnie z obowiązującymi przepisami 4 1.3. realizacja programów promocji zdrowia 1.4. działania na rzecz zachowania zdrowia w społeczności lokalnej 1.5. orzekanie o zdolności do pracy i nauki 1.6. opiniowanie i wydawanie zaświadczeń o stanie zdrowia 2. działania mające na celu profilaktykę chorób 2.1. identyfikacja czynników ryzyka i zagrożeń zdrowotnych Art. 5. pkt. 13. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 04. Nr 210, poz. 2135). Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w opiece onkologicznej 2.2. 49 działania ograniczające lub eliminujące te czynniki 2.3. uczestniczenie w realizacji programów profilaktycznych 3. działania mające na celu rozpoznanie chorób 3.1. planowanie i koordynacja postępowania diagnostycznego 3.2. przeprowadzanie badania podmiotowego i przedmiotowego z wykorzystaniem technik dostępnych w warunkach POZ 3.3. wykonywanie bądź zlecanie badań dodatkowych – laboratoryjnych i obrazowych, określonych odrębnymi przepisami 3.4. kierowanie na konsultacje specjalistyczne celem prowadzenia dalszej specjalistycznej diagnostyki 3.5. kierowanie do jednostek lecznictwa zamkniętego w celu dalszej diagnostyki 3.6. analizowanie wyników badań i konsultacji wykonanych w innych struktu- 4. działania mające na celu leczenie chorób 4.1. planowanie postepowania terapeutycznego w zgodzie ze współczesną rach systemu ochrony zdrowia wiedzą medyczną 4.2. planowanie działań edukacyjnych w celu ograniczenia lub eliminacji przyczyn choroby pacjenta 4.3. leczenie farmakologiczne 4.4. kierowanie do leczenia specjalistycznego 4.5. wykonywanie zabiegów i procedur leczniczych 4.6. integrowanie, koordynacja lub kontynuacja działań leczniczych podejmowanych w odniesieniu do jego pacjenta przez różnych świadczeniodawców z różnych poziomów systemu ochrony zdrowia 5. działania mające na celu usprawnianie pacjenta 5.1. wykonywanie zabiegów i procedur rehabilitacyjnych stosownie do posiadanej wiedzy i umiejętności oraz kwalifikacji i możliwości 5.2. zlecanie i monitorowanie wykonywania zabiegów rehabilitacyjnych 5.3. zlecenia wydania środków zaopatrzenia ortopedycznego. 50 Bogusław Najnigier, Maria Jakubowska-Najnigier Zadania lekarza POZ są więc przez ustawodawcę określone a odpowiednie przepisy wykonawcze precyzyjnie je opisują 5. Można powiedzieć, że lekarz rodzinny (POZ) ma z jednej strony zapewnić opiekę medyczną we wszystkich podstawowych problemach zdrowotnych jak i koordynować zalecenia oraz sposoby terapii proponowanych przez specjalistów6. Rola lekarza POZ w opiece onkologicznej Przytoczone powyżej obowiązki, spoczywające na lekarzach POZ – mają zatem również zastosowanie w odniesieniu do pacjentów nowotworowych. Leczenie onkologiczne stało się jednym z priorytetów ochrony zdrowia w Polsce. Na całym świecie liczba zachorowań na nowotwory podwoiła się w ciągu ostatnich 30. lat. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w roku 2009 odnotowano 159 tys. nowych zachorowań na nowotwory złośliwe i 93 tys. zgonów. Przewiduje się, że w roku 2025 będzie ok. 180 tys. nowych zachorowań 7,8. Na terenie Unii Europejskiej programy zwalczania chorób nowotworowych mają znaczenie priorytetowe – do 2020 roku chce się osiągnąć poprawę skuteczności walki z rakiem o 15% i zmniejszyć dysproporcje we wskaźnikach przeżycia o 70% (Europejskie Partnerstwo na Rzecz Walki z Rakiem). W Polsce śmiertelność z powodu chorób nowotworowych jest jedną z najwyższych w Europie a wskaźniki zdrowotne są niezadowalające pomimo zwiększenia nakładów w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w latach 2006-2015. Polskie Towarzystwo Onkologiczne od kilku lat rekomenduje przedsięwzięcia, które miały by poprawić sytuację chorych onkologicznych: 1. ograniczenie występowania i wpływu czynników ryzyka (profilaktyka pierwotna), 5 6 7 8 Załącznik do Zarządzenia Nr 24/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 października 2004 roku w sprawie przyjęcia „Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna”. R. Niżankowski, System zagubił rolę lekarza rodzinnego, www.rynek zdrowia.pl, 20.01.2014. J. Bączek, Nowotwory złośliwe w Polsce – najnowsze dane epidemiologiczne, Rynek Zdrowia, 2013, www.rynekzdrowia.pl. W. Zatoński, J. Didkowska, U. Wojciechowski, Krajowy Rejestr Nowotworów, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Warszawa 2012. Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w opiece onkologicznej 2. 51 zwiększenie skuteczności wczesnego wykrywania nowotworów (profilaktyka wtórna), 3. poprawa skuteczności leczenia (szybkość i trafność rozpoznawania, poprawa dostępu do leczenia skojarzonego), 4. poprawa jakości życia chorych na każdym etapie choroby, 5. zapewnienie wysokiej jakości informacji o systemie zwalczania raka we wszystkich niezbędnych aspektach, 6. osiągnięcie wysokiej efektywności ekonomicznej – najlepsze wyniki w stosunku do nakładów. Rolą lekarza pierwszego kontaktu (POZ) jest niewątpliwie podejmowanie działań z zakresu profilaktyki pierwotnej i wtórnej nowotworów złośliwych wśród swoich podopiecznych. Podobne zadania jeśli chodzi o profilaktykę pierwotną i wtórną lekarz POZ musi podejmować w odniesieniu do chorób układu krążenia, układu oddechowego bądź chorób wieku podeszłego. Według lekarzy POZ istnieje potrzeba większego udziału w profilaktyce pierwotnej niż wtórnej. Profilaktyka pierwotna to przede wszystkim propagowanie zachowań prozdrowotnych, przekazywanie informacji na temat czynników ryzyka chorób nowotworowych i przekazywanie informacji na temat wczesnych objawów choroby. Profilaktyka wtórna – to wczesne wykrywanie nowotworów i stanów przednowotworowych. Za bardzo przydatne w profilaktyce lekarze POZ uznają badania przesiewowe, przy czym część uważa, że najbardziej efektywne są te wykonywane w czasie rutynowej pracy w czasie wizyty ambulatoryjnej (lub domowej) a niektórzy uważają, że najbardziej efektywne są zorganizowane badania przesiewowe na zaproszenie. Postulują wprowadzenie ogólnonarodowych i długoterminowych programów profilaktycznych i systemu badań przesiewowych. Wszyscy są zdania, że Podstawowa Opieka Zdrowotna odgrywa (lub powinna) odgrywać istotną rolę w promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej społeczeństwa. Zwracają jednak uwagę, że istnieją czynniki ograniczające realizację zadań profilaktyki nowotworowej – to z jednej strony niski poziom wiedzy i świadomości onkologicznej pacjentów a z drugiej – niski poziom wyszkolenia lekarzy i pielęgniarek rodzinnych w dziedzinie profilaktyki nowotworowej. Lekarze rodzinni są zdania, że 52 Bogusław Najnigier, Maria Jakubowska-Najnigier brak jest ogólnopolskiego programu profilaktyki onkologicznej na szczeblu POZ i że nakłady finansowe na prowadzenie zadań profilaktycznych są zbyt niskie 9. Podsumowanie Rola lekarza POZ w opiece onkologicznej nie jest precyzyjnie ustalona a jego zadania sprowadzają się do działań w zakresie profilaktyki pierwotnej, rzadziej wtórnej. Możliwości kierowania przez niego pacjentów do diagnostyki specjalistycznej są jednak ograniczone. Wiedzą o tym i pacjenci i lekarze. W związku z tym rozpoznanie choroby nowotworowej należy do specjalisty a zadaniem lekarza rodzinnego jest wystawianie skierowań do specjalistów. Ta sytuacja ma się radykalnie zmienić.W chwili obecnej brak jest jednak informacji, na czym zmiany te mają polegać. Znana jest tylko ogólna koncepcja. Budzi to niepokój wśród lekarzy POZ jak i wśród pacjentów. Piśmiennictwo [1] Bączek J., Nowotwory złośliwe w Polsce – najnowsze dane epidemiologiczne, Rynek Zdrowia 2013, www.rynekzdrowia.pl [2] Lukas W., Lekarz rodzinny w systemie opieki zdrowotnej, Medycyna Rodzinna, PZWL, 2009. [3] Niżankowski R., System zagubił rolę lekarza rodzinnego, www.rynekzdrowia.pl, 20.01.2014 [4] Starfield B., Commentary on Regular Primary Care Lowers Hospitalisation Risk and Mortality in Seniors with Chronic Respiratory Disease, J. Gen. Intern. Med., 2010, 25(8). [5] Stefanowicz A. i wsp., Rola placówek podstawowej opieki zdrowotnej w realizacji profilaktyki nowotworów w opinii lekarzy rodzinnych, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 19, 2. [6] Uljen A., Continuity of care preferably measured from the patients' perspective, J. Clin. Epid. 2010, 63(9). 9 A. Stefanowicz i wsp.,Rola placówek podstawowej opieki zdrowotnej w realizacji profilaktyki nowotworów w opinii lekarzy rodzinnych, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 19, 2, 168-172. Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w opiece onkologicznej 53 [7] Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Art. 5 pkt. 13, Dz.U. 04. Nr 210, poz. 2135. [8] Załącznik do Zarządzenia nr 24/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 października 2004 roku w sprawie przyjęcia „informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna”. [9] Zatoński W., Didkowska J., Wojciechowski U., Krajowy Rejestr Nowotworów, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Warszawa 2012. Streszczenie Słowa kluczowe: podstawowa opieka zdrowotna, zadania lekarza rodzinnego, system opieki zdrowotnej, opieka onkologiczna Trwają prace nad nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Celem tych zmian ma być usprawnienie funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce. W pracy omówiono rolę lekarza rodzinnego w systemie opieki zdrowotnej oraz jego zadania w opiece onkologicznej. Obecnie rola lekarza POZ w opiece onkologicznej polega głównie na działaniach z zakresu profilaktyki pierwotnej. The role of the primary care physician in the oncologic healthcare Key words: primary care, primary care physician, public healthcare, oncologic care Summary The amendments to the Polish public health care act are being under way. The aim of the proposed updating of the law is to make medical care in Poland more efficient. This article refers to the primary care physicians in Poland and their part in the oncology prevention, which at the moment is mostly focused on the prophylactic activities. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Maria Jakubowska-Najnigier Instytut Nauk Medycznych, Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Bogusław Najnigier Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Rola badań przesiewowych w profilaktyce nowotworów Wstęp Nowotwory złośliwe są drugą co do częstości przyczyną zgonów w Polsce. W 2010 roku Krajowy Rejestr Nowotworów otrzymał informacje o ponad 140 tysiącach pierwszorazowych zgłoszeń nowotworów. Na każde 100 tysięcy polskiej populacji przypada 365 zachorowań z powodu nowotworów złośliwych. Szacuje się, że w Polsce w 2010 roku rozpoznano u około 155 tysięcy osób chorobę nowotworową i ponad 320 tysięcy osób żyło już z diagnozą nowotworu postawioną w ciągu ostatnich 5. lat. W 2010 roku liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych wśród mężczyzn wyniosła 52 tysiące, a wśród kobiet 41 tysięcy. Na każde 100 tysięcy polskiej populacji przypadają 132 zgony z tego powodu 1,2,3,4,5. 1 2 3 4 J. Bączek, Nowotwory złośliwe w Polsce - najnowsze dane epidemiologiczne, Rynek Zdrowia 2013, www.rynekzdrowia.pl J. Didkowska, U. Wojciechowska, Populacyjne programy przesiewowe w onkologii, Warszawa 2007. J. Didkowska, U. Wojciechowska, W. Tarkowski, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2007 roku, Warszawa 2009. J. Didkowska, U. Wojciechowska, W. Zatoński, Prognozy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce w 2025 roku, Warszawa 2009. 56 Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier W przypadku chorób nowotworowych działania profilaktyczne zmierzają do wykrycia choroby w jak najwcześniejszym stadium jej zaawansowania lub wykrycia stanu przedrakowego. Wczesne wykrycie nowotworu zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia nawet do 100% przypadków6. W onkologii wyróżnia się trzy fazy profilaktyki, pierwotną, wtórną i trzeciorzędową7 : Profilaktyka pierwotna (I fazy) Profilaktyka pierwotna, to działania zmierzające do zapobiegania wystąpieniu choroby nowotworowej. Przykładem profilaktyki pierwotnej są: upowszechnianie wiedzy o nowotworach, propagowanie zdrowego stylu życia (zwalczanie palenia tytoniu, walka z otyłością, zwiększenie aktywności fizycznej). Profilaktyka pierwotna to także szczepienia ochronne, np. szczepionka HPV 16/18 jako profilaktyka raka szyjki macicy. Profilaktyka pierwotna dotyczy zdrowej populacji. Profilaktyka wtórna (II fazy) Dotyczy osób tzw. potencjalnie chorych. Obejmuje działania, polegające na niedopuszczeniu do rozwoju nowotworu złośliwego. Przykładem profilaktyki wtórnej są badania przesiewowe, które przeprowadza się w zdrowej populacji oraz u osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór złośliwy (dodatni wywiad rodzinny). Profilaktyka trzeciorzędowa (III fazy) Dotyczy osób chorych i ma na celu zmniejszenie niekorzystnych skutków choroby nowotworowej – np. poprawa jakości życia poprzez rehabilitację u osób leczonych onkologicznie. 5 6 7 W. Zatoński, J. Didkowska, U. Wojciechowska, Krajowy Rejestr Nowotworów, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Warszawa 2012. D. Godlewski, J. Michalak, T. Schroeiber, Projektowanie badań przesiewowych w onkologii, Probl. Hig. Epidemiol. 2005: 86 (1) 16-21. M. Frączek, Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Warszawa 2008. Rola badań przesiewowych w profilaktyce nowotworów 57 Badania przesiewowe Badania przesiewowe w medycynie – inaczej skryningowe (z ang. screening) to rodzaj strategicznego badania, które przeprowadza się wśród osób nieposiadających objawów choroby w celu jej wykrycia i podjęcia wczesnego leczenia. Badania przesiewowe wykonuje się w całej populacji lub tylko w tzw. grupach wysokiego ryzyka. W onkologii badania skryningowe mają na celu ujawnienie choroby nowotworowej w stadium bezobjawowym, czyli subklinicznym, co pozwala na znaczną wyleczalność nowotworów. Za właściwe badanie skryningowe uznaje się tylko takie, które zmniejsza śmiertelność z powodu nowotworu, będącego przedmiotem badania8,9. Badania przesiewowe prowadzone są w celu wczesnego wykrycia chorób i stanowią istotny element współczesnej medycyny i zdrowia publicznego. Osoby, u których stwierdzono patologiczne zmiany w badaniu przesiewowym muszą być poddane dalszej diagnostyce i w zależności od wskazań – odpowiedniej terapii. Każde badanie przesiewowe powinno charakteryzować się wysoką czułością przy akceptowanej swoistości, powinno być powtarzalne, łatwe w wykonaniu i stosunkowo tanie. Zastosowanie badań przesiewowych kryje w sobie ryzyko popełnienia błędów. Oznacza to, że można otrzymać wyniki fałszywie ujemne lub fałszywie dodatnie, czyli błędy czułości i swoistości. Większą wagę przykłada się do czułości, gdyż wynik fałszywie ujemny może doprowadzić do nierozpoznania i rozwinięcia się choroby10,11. Czułość jest to cecha mówiąca o zdolności testu do wykrycia choroby. Test czułości 90% oznacza, że chorobę wykryto u 9 na 10 osób chorych. Test o takiej czułości oznacza także, że 10 % wyników jest fałszywie negatywnych. Swoistość jest cechą mówiącą o zdolności testu do identyfikacji osób zdrowych. Test swoistości 90% oznacza, że choroby nie wykryto u 9 na 10 osób zdrowych. 8 9 10 11 R. Stec, Badania przesiewowe w raku jelita grubego, Onkologia 2006,10(3), 99. A. Zieliński, Najczęściej spotykane błędy w badaniach przesiewowych, Przegląd Epidemiologiczny, 2002, 56, 193-8. Ibidem. D. Godlewski, J. Michalak, T. Schroeiber, op. cit., 16-21. 58 Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier Test o takiej swoistości oznacza także, że 10% wyników jest fałszywie pozytywnych. Wyniki testów stosowanych w badaniach przesiewowych zazwyczaj nie pozwalają na ustalenie ostatecznej diagnozy. Badana populacja zostaje podzielona na dwie grupy: osób z wynikiem negatywnym, czyli w granicach normy oraz osób z wynikiem pozytywnym sugerującym obecność choroby12. Okres czasu od wykrycia choroby do pojawienia się objawów choroby stanowi tzw. czas prowadzenia (leadtime) bardzo istotny dla pacjenta i dla wyleczalności wykrytej choroby nowotworowej. Fałszywie dodatnie wyniki testów przesiewowych, tzw. błąd swoistości, obciąża psychicznie pacjenta i zwiększa koszty następnych badań diagnostycznych. Czułość i swoistość testów przesiewowych zależy nie tylko od stosowanego testu ale także od aparatury, warunków jego przeprowadzenia i doświadczenia osoby oceniającej. Znane są przypadki fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych wyników badania przesiewowegomammograficznego stosowanego w kierunku wykrywania raka piersi. Te fałszywe wyniki spowodowane były uszkodzeniem aparatu, liczbą wykonanych projekcji lub wręcz brakiem doświadczenia lekarzaradiologa interpretującego wyniki mammografii. Obecnie niebudzące kontrowersji badania przesiewowe w onkologii wykonuje się w kierunku rozpoznania raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego. Polska Unia Onkologiczna zaleca co prawda badania przesiewowe u mężczyzn w wieku 50 – 70 lat w kierunku raka prostaty, ale badania te nie są refundowane w ramach NFZ. Badania przesiewowe powinny charakteryzować się: wysoką czułością i wysoką swoistością, wysoką wartością testu - w badaniach skryningowych onkologicznych wynosi ona 50-95%, 12 niskim kosztem i łatwością wykonania, łatwą dostępnością, A. Zieliński, op. cit., s. 193-8. Rola badań przesiewowych w profilaktyce nowotworów 59 bezinwazyjnością (ryzyko powikłań a także niechęć pacjentów do wykonywania badań)13. Wykryty przy pomocy badania przesiewowego nowotwór jest z reguły niezaawansowany klinicznie i jego wyleczalność jest wysoka, wynosi nawet 90%. Warunkiem skuteczności badań skryningowych jest ich masowość i długoterminowość. W przypadku raka piersi szacuje się, że dopiero przy objęciu badaniami przesiewowymi 70% populacji można uzyskać 25% zmniejszenie umieralności. Skuteczność badań przesiewowych powinna się wyrażać obniżeniem wskaźników umieralności. Zmniejszenie umieralności wykazano tylko w przypadku kilku badań, które stosowane są w skryningu (cytologia - rak szyjki macicy, mammografia ‒ rak piersi, kolonoskopia ‒ rak jelita grubego). Masowe badania przesiewowew onkologii powinny zatem spełniać następujące warunki: skryning powinien dotyczyć chorób o wysokich wskaźnikach zachorowalnościtest przesiewowy powinien być prosty, tani i cechujący się wysoka czułością i swoistością, skryning powinien obniżać wskaźnik umieralności dla określonego nowotworupowinny być dostępne skuteczne metody leczenia wykrytego nowotworu. Rak piersi Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce. W 2010 roku według Krajowego Rejestru Nowotworów stanowił 23% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. U kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka mammografia jest podstawowym badaniem przesiewowym.Mammografia jest badaniem rentgenowskim piersi, pozwalającym wykryć 90-95% zmian nowotworowych. Badania mammograficzne są refundowane przez NFZ, bezpłatne dla kobiet w wieku 50 – 69 lat, co 2 lata. Kobiety z czynnikami ryzyka (wywiad rodzinny raka piersi, zażywane doustne środki antykoncepcyjne, otyłość, bezdzietność) powinny wykonywać mammografię od 40. 13 D. Godlewski, J. Michalak, T. Schroeiber, op. cit., s. 16-21. 60 Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier roku życia. Kobiety z grupy wysokiego ryzyka – tzn. raka dziedzicznego piersi – BRCA1 lub BRCA2 powinny mieć wykonywaną mammografię od 25. roku życia. Nie należy zapominać o kontrolnych badaniach lekarskich i samokontroli piersi14,15,16. Rak szyjki macicy Rak szyjki macicy w 2010 roku stanowił 4% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. W odróżnieniu od raka piersi nie jest chorobą dziedziczną. Za rozwój raka szyjki macicy odpowiedzialny jest wirus brodawczaka ludzkiego HPV, zwłaszcza typ 16 i 18. Raka szyjki macicy można wykryć we wczesnym stadium rozwoju, wykonując badanie cytologiczne. Cytologia jest badaniem, które polega na mikroskopowej ocenie komórek szyjki macicy. Z bezpłatnych badań cytologicznych w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy mogą skorzystać kobiety w wieku 25 – 59 lat, które nie miały wykonanej cytologii w ramach NFZ w ciągu ostatnich 3 lat. Coraz powszechniejszą metodą profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy są powszechne szczepienia przeciw wirusowi HPV u dziewczynek, które nie rozpoczęły współżycia płciowego. Kobiety z wysokim ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy (dodatni wynik zakażenia HPV) powinny mieć wykonane badania cytologiczne przesiewowe co 6 miesięcy bez określonej górnej granicy wieku, w dobrym stanie ogólnym pozwalającym na odniesienie możliwych korzyści wczesnego wykrycia i leczenia tego nowotworu 17,18. Rak jelita grubego Co roku na raka jelita grubego zapada ponad 13.000 Polaków a ponad 9.000 umiera. Rak jelita grubego jest trzecim co do częstości nowotworem i stanowi 11% 14 15 16 17 18 M. Frączek, op. cit. Polska Unia Onkologiczna, Rak piersi, www.puo.pl E. Wesołowska, Europejskie wytyczne dla zapewnienia jakości w wykrywaniu i diagnostyce raka piersi (opracowanie wersji polskiej), Warszawa 2008. D. Godlewski, J. Michalak, T. Schroeiber, op. cit., s. 16-21. Polska Unia Onkologiczna, Rak szyjki macicy, op. cit. 61 Rola badań przesiewowych w profilaktyce nowotworów zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn. U kobiet jest drugim po raku piersi co do częstości i stanowi 10% zachorowań na nowotwory złośliwe 19. Objawy raka jelita grubego zależą od lokalizacji i stopnia zaawansowania nowotworu. Początkowo objawy są niespecyficzne: bóle brzucha, wzdęcia. W zaawansowanym procesie nowotworowym pojawiają się krwawienia przy oddawaniu stolca, niedokrwistość osłabienie, utrata masy ciała. Badaniem przesiewowym w raku jelita grubego jest kolonoskopia 20,21. Kolonoskopia to badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego, które pozwala na ocenę powierzchni błony śluzowej jelita i jednoczasowe pobranie wycinków do badań histopatologicznych. Do badania pacjent musi być odpowiednio przygotowany, jelito musi być opróżnione z mas kałowych. U osób bez dodatkowych czynników ryzyka zachorowania na raka jelita grubego zaleca się wykonanie kolonoskopii u kobiet i mężczyzn w wieku 50-65 lat. W grupie zwiększonego ryzyka (rodzinne przypadki raka jelita grubego, polip lub polipowatość rodzinna przed 60. rokiem życia) badanie przesiewowe - kolonoskopia – wykonuje się od 40. roku życia. W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego zespołu polipowatości gruczołowej kolonoskopię wykonuje się od 12-14 roku życia w odstępach jednorocznych. W ramach Programu Badań Przesiewowych od 2012 roku wysyłane są imienne, jednorazowe zaproszenia na badanie kolonoskopowe do osób w wieku 55-64 lata22. Według danych szacunkowych kolonoskopia przyczynia się do zmniejszenia zapadalności i śmiertelności z powodu raka jelita grubego. W licznych badaniach dotyczących przesiewowej kolonoskopii wykazano, że osiągalność kątnicy w bezobjawowej populacji przekracza 97%. U co najmniej 20% mężczyzn i 15% kobiet wykrywano gruczolaki jelita grubego. W ostatnim czasie duże zainteresowanie wzbudza kolonoskopia wirtualna. Jest to metoda obrazowania jelita grubego, oparta na trójwymiarowym obrazie tomografii komputerowej. To nieinwazyjne 19 20 21 22 B. Kasztelan-Szczerbińska, H. Cichoż-Lech, M. Słomka, Rak jelita grubego jako problem zdrowia publicznego ‒ ocena aktualnych możliwości diagnostycznych, Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2008, 118 (4). Z. Banaszkiewicz, D. Bujalski, A. Jawień, Badania przesiewowe w raku jelita grubego, Przewodnik Lekarza 2004, 11, 73. R. Stec, op. cit., s. 99. Z. Wronkowski, S. Bruzewicz, Nowotwory jelita grubego, PZWL, Warszawa 2008. 62 Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier badanie jest nadzieją dla pacjentów, którzy obawiają się diagnostyki endoskopowej oraz jej powikłań. Powikłaniem kolonoskopii diagnostycznych jest perforacja jelita u 0,04% badanych i krwotok u 0,2%. Poza tym badanie jest obarczone możliwością przeoczenia zmian około odbytniczych, jak również polipów o średnicy mniejszej, niż 10 mm. U niektórych pacjentów istnieje konieczność krótkotrwałego znieczulenia, co zwiększa koszty badania i ryzyko wystąpienia powikłań. Test na obecność krwi utajonej w kale W profilaktyce wtórnej raka jelita grubego użyteczne są testy na obecność w kale krwi utajonej, pod warunkiem, że badanie jest wykonywane systematycznie, co roku lub co 2 lata. Testy są łatwe do wykonania w warunkach domowych. Dodatni wynik testu nie pozwala na rozpoznanie raka, a oznacza tylko, że prawdopodobieństwo patologii jelita grubego jest większe niż przeciętne, pacjent zaś wymaga dalszej diagnostyki. Jednorazowy dodatni test przyczynia się do wykrycia raka jelita grubego u 30-35%, a gruczolaków u około 20% pacjentów. Najczęściej stosowanym testem jest tani i łatwy do wykonania test chemiczny. Ze względu na fałszywie dodatnie wyniki zaleca się 3-5 dniowe ograniczenia dietetyczne (wyłączenie z diety mięsa, niektórych warzyw i owoców) i farmakologiczne (zakaz przyjmowania leków niesterydowych przeciwzapalnych). Ze względu na wyniki fałszywie ujemne nie wolno zażywać witaminy C. Bardzo czułym testem na obecność krwi utajonej w kale jest test immunochemiczny, przed jego wykonaniem nie ma konieczności stosowania odpowiedniej diety. W praktyce stosuje się testy gwajakolowe Hemoccult, Hemo Select, FlexSure OBT. Zaletą tych testów jest proste wykonanie, łatwa dostępność, cena. Nie bez znaczenia jest także akceptacja tego typu badań przez pacjentów. Duży odsetek badań fałszywie dodatnich, do 38% jest najpoważniejszą wadątych testów i wskazaniem do wykonania kolonoskopii. Omawiając badania przesiewowe raka jelita grubego nie można zapominać o badaniu per rectum. Badanie per rectum powinno być wykonane przez każdego leka- Rola badań przesiewowych w profilaktyce nowotworów 63 rza w sytuacji, kiedy dane z wywiadu oraz objawy sugerują podejrzenie w kierunku raka jelita grubego. Zgłaszalność na badania przesiewowe System imiennych zaproszeń do udziału w programach profilaktycznych jest ważnym elementem decydującym o zgłaszalności na badania. Niestety w Polsce programy zdrowotne i badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych są niedoceniane przez społeczeństwo. Pomimo licznych działań, jakie realizowane są w obszarze profilaktyki nowotworowej najczęstszym powodem niskiej zgłaszalności jest niska świadomość zdrowotna. Zgłaszalność kobiet na badania mammograficzne przesiewowe wynosi w Polsce, w zależności od regionu 25-45%. Rekomendowany przez ekspertów Unii Europejskiej poziom zgłaszalności powinien być powyżej 75%. Zgłaszalność kobiet na badania cytologiczne przesiewowe wynosi w Polsce 1132%. Dla porównania w Danii ‒ 75%, w Holandii ‒ 77%, w Finlandii ‒ 93%. Postuluje się, aby w system zaproszeń kobiet na badania przesiewowe zaangażowali się lekarze POZ, samorządy lokalne, media, organizacje pozarządowe23. Efekty badań przesiewowych onkologicznych w Polsce Badania przesiewowe poprawiły wczesną wykrywalność nowotworów. Obserwuje się zahamowanie, a nawet niewielki spadek umieralności (przy wzroście zachorowań) z powodu raka piersi. W 2010 roku najczęstszą przyczyną zgonów u kobiet stały się nowotwory płuc ‒ 14%%, wyprzedzając zgony z powodu raka piersi. Zachorowalność na nowotwory piersi wynosiła 23% i była dwukrotnie wyższa niż nowotworów płuc ‒ 9%. Stwierdza się niską zgłaszalność pacjentów na badania przesiewowe oraz opóżnienie leczenia onkologicznego z powodu ograniczonej dostępności do badań diagnostycznych. 23 M. Leżnicka, T. Mierzwa, D. Jachimowicz-Wołoszynek, J. Żyrkowski, System indywidualnych zaproszeń a zgłaszalność kobiet na badania profilaktyczne wykonywane w ramach programów z zakresu profilaktyki onkologicznej, Probl. Hig. Epidemiol 2009, 90 (2) 627-30. 64 Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier Wnioski 1. Badania przesiewowe onkologiczne wykonuje się w Polsce w kierunku wczesnego rozpoznania raka piersi, raka szyjki macicy, raka jelita grubego. 2. Osoby, u których stwierdzono patologiczne zmiany w badaniu przesiewowym muszą być poddane dalszej diagnostyce potwierdzającej nowotwór. 3. Wykryty przy pomocy badań przesiewowych nowotwór jest z reguły w stadium niezaawansowanym i jego wyleczalność wynosi 90%. 4. Badanie mammograficzne jest przesiewowym badaniem raka piersi, bezpłatnym dla kobiet w wieku 50- 69 lat, wykonywanym co 2 lata. 5. Badanie cytologiczne jest bezpłatnym badaniem przesiewowym raka szyjki macicy u kobiet w wieku 25-59 lat. 6. Kolonoskopia i test na obecność krwi utajonej w kale są badaniami przesiewowymi w profilaktyce raka jelita grubego. 7. Badania przesiewowe poprawiły wczesną wykrywalność nowotworów. 8. Niska zgłaszalność pacjentów na badania przesiewowe jest spowodowana głównie niską świadomością zdrowotną. Bibliografia [1] Banaszkiewicz Z., Bujalski D., Jawień A., Badania przesiewowe w raku jelita grubego, Przewodnik Lekarza 2004. [2] Bączek J., Nowotwory złośliwe w Polsce - najnowsze dane epidemiologiczne, Rynek Zdrowia 2013, www.rynekzdrowia.pl. [3] Didkowska J., Wojciechowska U., Populacyjne programy przesiewowe w onkologii, Warszawa 2007. [4] Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W., Zatoński W., Nowotwory złośliwe w Polsce w 2007 roku, Warszawa 2009. [5] Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W., Prognozy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce w 2025 roku, Warszawa 2009. [6] Frączek M., Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Warszawa 2008. Rola badań przesiewowych w profilaktyce nowotworów 65 [7] Godlewski D., Michalak J., Schroeiber T., Projektowanie badań przesiewowych w onkologii, Probl. Hig. Epidemiol. 2005: 86 (1). [8] Kasztelan-Szczerbińska B., Cichoż-Lech H., Słomka M., Rak jelita grubego jako problem zdrowia publicznego - ocena aktualnych możliwości diagnostycznych, Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2008, 118 (4). [9] Leżnicka M., Mierzwa T., Jachimowicz-Wołoszynek D., Żyrkowski J., System indywidualnych zaproszeń a zgłaszalność kobiet na badania profilaktyczne wykonywane w ramach programów z zakresu profilaktyki onkologicznej, Probl. Hig. Epidemiol. 2009, 90 (2). [10] Polska Unia Onkologiczna, Rak szyjki macicy, www.puo.pl [11] Polska Unia Onkologiczna, Rak piersi, www.puo.pl [12] Stec R., Badania przesiewowe w raku jelita grubego, Onkologia 2006, 10(3). [13] Wesołowska E. (opracowanie wersji polskiej), Europejskie wytyczne dla zapewnienia jakości w wykrywaniu i diagnostyce raka piersi, Warszawa 2008. [14] Wronkowski Z., Bruzewicz S., Nowotwory jelita grubego, PZWL, Warszawa 2008. [15] Zatoński W., Didkowska J., Wojciechowska U., Krajowy Rejestr Nowotworów, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Warszawa 2012. [16] Zieliński A., Najczęściej spotykane błędy w badaniach przesiewowych, Przegląd Epidemiologiczny, 2002, 56. Streszczenie Słowa kluczowe: profilaktyka onkologiczna. badania przesiewowe, rak piersi, rak szyjki macicy, rak jelita grubego, zgłaszalność na badania przesiewowe Badania przesiewowe w onkologii stanowią istotny element działań profilaktycznych. Celem tych badań jest wykrywanie stanów przedrakowych i nowotworów w fazie przedklinicznej lub we wczesnych fazach klinicznych. Zasady badań przesiewowych w onkologii są odmienne dla poszczególnych nowotworów, co wynika z ich odmiennej biologii, miejsca występowania,płci pacjentów, wieku, obciążeń genetycznych, diety i innych. W pracy omówiono badania przesiewowe raka 66 Maria Jakubowska-Najnigier, Bogusław Najnigier piersi, raka szyjki macicy oraz raka jelita grubego. Przedstawiono efekty badań przesiewowych onkologicznych w Polsce, także problem niskiej zgłaszalności na badania przesiewowe. The role of the screening examinations in the neoplastic prevention Summary Key words: oncologic prevention, screening tests, breast cancer, cervical cancer, colon cancer, attendance rate at preventive tests The oncologic screening examinations are a very essential element of the early cancer prevention. The aim of theses tests is to detect the pre-cancer morbidity and tumors at pre-clinical stages or at early clinical stages. The principles of oncologic screening examinations differ depending on the types of tumors, their biology, location, patient’s sex, age genetic markers and other factors. This article presents the results of the oncologic screening for the breast cancer, cervical cancer and colon cancer that are being conducted in Poland and focuses on the problem of the low attendance in the early cancer detection programs. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Leszek Borkowski Uczelnia Warszawska im. Marii Słodowskiej-Curie Kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych Rak może przybierać wiele form w zależności od tkanki, z której się wywodzi. Guzy nowotworowe można sklasyfikować w grupy niezależnie od tego, z jakiej tkanki się wywodzą. Dzięki temu, że liczba zmian prowadzących do nowotworzenia jest ograniczona mamy szanse pokonać raka. Nie wiemy jednak, kiedy to się stanie. Analizy molekularne udowadniają, że nowotwory różnych organów mogą wykazywać wspólne cechy, podczas gdy nowotwory tego samego organu lub tkanki mogą się różnić między sobą. Znajdując podobieństwa pomiędzy nowotworami wywodzącymi się z różnych tkanek możemy wysnuć ważne wnioski na temat ich leczenia. Niektóre typy raka pęcherza wykazują podobieństwo do raka płuc czy głowy, odkrycie źródła tych podobieństw może otworzyć drogę dla nowych terapii. Choć nie ma wątpliwości, że to z jakiej tkanki wywodzi się dany nowotwór jest ważnym czynnikiem, konieczne jest szersze spojrzenie na problem. Zespoły podejmujące walkę z rakiem poprzez poszukiwanie nowych produktów leczniczych bądź dokonujące repozycjonowania „starych” leków stawiają przed sobą pryncypialne założenia: nowotwór ma być wyleczalny, nowotwór ma z choroby śmiertelnej stać się chorobą przewlekłą o długim horyzoncie czasowym. 68 Leszek Borkowski Leki stosowane w walce z nowotworami powinny indukować remisję czyli wydłużać okres bez rozwoju choroby, bez przerzutów a nie jak niektóre leki stosowane powszechnie w terapiach onkologicznych powodować powstawanie czyli indukować progresję innych nowotworów. Brzmi to trochę jak koncert marzeń, ale z drugiej strony stanowi to drogowskaz dla poszukiwaczy nowych leków. Powracają do zagrożenia wywoływania raka u pacjentów leczonych na nowotwory musimy pamiętać, że każdy chory onkologiczny jest niestety bardziej poddatny na zachorowanie na kolejne nowotwory niż jego zdrowy kolega. Oto przykłady, które zmuszają nas do stosownej refleksji. Talidomid /Contergan/stosowany obecnie jako orphandrugs w leczeniu szpiczaka mnogiego, w trakcie kuracji niesie niestety ryzyko ostrej białaczki szpikowej i zespołów mielodysplastycznych jako drugich nowotworów pierwotnych. Wemurafenib ‒ lek stosowany do leczenia czerniaka, indukuje nowotwory złośliwe związane z mutacją RAS /białaczka/. Proliferacyjny wpływ był skorelowany z paradoksalną aktywacją kinazy ERK w populacji komórek białaczki ze zmutowanym genem RAS. Karboplatyna stosowana samodzielnie lub w leczeniu skojarzonym może po 6. latach indukować białaczkę promielocytową. Bardzo często zadajemy sobie pytanie, dlaczego nasz układ immunologiczny nie jest w stanie w okresie, gdy tylko pojawiają się pierwsze komórki nowotworowe kontratakować czylinie przystępować do skutecznego ich unicestwienia. Dzisiaj wiemy, że jest bezwzględnie i bardzo przebiegle oszukiwany. Nowotwory wykształcają mechanizmy hamujące prawidłowe funkcje układu odpornościowego. Wiele z tych mechanizmów oszukuje nasz układ odpornościowy. Do najbardziej popularnych oszustw układu immunologicznego człowieka zaliczamy: a) zanikanie lub blokowanie antygenu komórki nowotworowej, który staje się niewidoczny dla układu odpornościowego; b) wysoka częstotliwość zmian antygenu komórek nowotworowych, za którymi nie nadąża układ odpornościowy pacjenta; c) nowotwór blokuje powstawanie cząstek adhezyjnych, białek klasy MHC, które normalnie aktywują układ odpornościowy do walki. Kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych 69 Z drugiej strony staramy się przeciwdziałać temu stosując metody obrony i wsparcia układu immunologicznego, do nich zaliczamy: a) addytywny transfer komórek - ospałe limfocyty T stymuluje siępodając cytokiny IL-2 lub INFalfa / leczenie czerniaka/ lubnamnaża się własne limfocyty T pacjenta poza jego organizmem i wprowadza poprzez reinfuzję; lub wyizolowane z krwi pacjenta limfocyty T przeprogramowuje się z użyciem inżynierii genetycznej w kierunku ekspresji /obecności/ guzowospecyficznych antygenów TCR; b) blokady immunologicznych punktów kontroli; czyli odślepianie układu immunologicznego. W czerniaku na powierzchni komórek nowotworowych znaleziono ligandy białkowe. Na powierzchni limfocytów znajduje się receptor immunoregulatorowy PD1 programmeddeath / S. Topalian i J. Hopkins/. Wiązanie się tego receptora PD1 z przebiegłymi ligandami białkowymi komórek nowotworowych powoduje zahamowanie przeciwnowotworowej aktywności naszego układu immunologicznego. Zablokowanie procesu wiązania się receptora PD1 z ligandami białkowymi znajdującymi się na powierzchni komórek nowotworowych powoduje,że układ immunologiczny widzi komórki nowotworowe i zabija je; c) strategie szczepionkowe. Szczepionka uczy układ odpornościowy walczyć z pojedynczymi komórkami nowotworowymi nie dopuszczając do rozsiewania nowotworu. Szczepionki byłyby podawane pacjentom z zaawansowanym nowotworem prostaty, u których przestała działać standardowa hormonoterapia i doszło do progresji choroby,ale chorzy nie kwalifikują się jeszcze do chemioterapii np. docetakselem. Obecnie mamy trzy szczepionki o znaczeniu onkologicznym: HBV-wątroba, HPV-rak jajnika, Sipuleucel T.‒ prostata. Ludzie komunikują się ze sobą za pomocą mowy, gestów. Komórki tworzące tkanki, narządy także rozmawiają ze sobą za pomocą różnych substancji białkowych, ich pojawienie się, nadmiar lub deficyt implikują wiele zachowań, w tym także niekontrolowany rozrost guza. 70 Leszek Borkowski Często pojawienie się wrogiego białka produkowanego przez komórki rakowe doprowadza do oślepienia układu immunologicznego pacjenta. Prace nad nowymi lekami idą w jednym z istotnych kierunków jakim jeststymulacja układ odpornościowego pacjenta ‒czyli samoobrona organizmu przed rozwojem nowotworu. Inne kierunki dotyczą sytuacji, gdy mamy już nowotwór i zaczynamy z nim walkę poprzez między innymi hamowanie rozrostu pierwotnych ognisk komórek nowotworowych, stymulację apoptozy istniejących komórek nowotworowych, hamowanie powstawanie przerzutów ‒ wydłużanie czasu do momentu progresji choroby nowotworowej, niszczenie nowotworowych komórek macierzystych, stymulacja zdrowych komórek macierzystychdo odbudowy uszkodzonych miejsc, niszczenie nabywania przez zwalczane komórki nowotworowe odporności na leki. Wchodzimy tutaj w obszar epigenetyki, gdzie intensywnie poszukujemy epigenów czyli molekularnych znaczników, które regulują ekspresję genów włączając je lub wyłączając. Potencjalne białka, które odczytują, zmieniają lub usuwają te znaczniki mogą być przyczyną nowotworów. Przeciwciała przeciw tym białkom to potencjalne leki. Kolejnym obszarem zainteresowania poszukiwaczy nowych leków przeciwnowotworowych są prace idące w kierunku opracowywania nowych postaci znanych produktów leczniczych gwarantujące dotarcie leku do celu bez strat transportowych. Wypracowuje się rozwiązania, które powinny zaowocować mniejszymi dawkami produktów leczniczych, aplikowanymi pacjentowi, co doprowadzi do zmniejszenia skali działań niepożądanych zagrażających życiu leczonemu. Nanoklatki z lekami dostarczamy do miejsca w organizmie, gdzie są komórki nowotworowe. Nanoklatki zbudowane są z fragmentów DNA i molekuł lipidowych spełniających rolę zaprawy murarskiej do budowania pudełek o wielkości cząsteczek molekularnych.To nie jest technologia matryc lipidowych rozmieszczających substancje czynne w różnych partiach przewodu pokarmowego.Nanoklatki otwierają się w obecności określonych sekwencji kwasów nukleinowych. Dostar- Kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych 71 czamy leki do komórek nowotworowych. Powstaje pytanie, czy to jest początek drogi do nanorobotów ? Nanodiamenty spełniają role lokomotywy ciągnącej doksorubicynę. Normalne podawanie do naczyń powoduje, że dochodzi do wynaczynienia / lek przedostaje się do tkanki zdrowej obok naczynia i uszkadza zdrową tkankę. Komórki nowotworowe nie mogą pozbyć się nanodiamentów połączonych z doksorubicyną. Nanodiamenty nie dają negatywnej odpowiedzi ze strony organizmu pacjenta, nie immunizują. Zbiorniki z chitosanu ‒ glikoproteidu występującego w pancerzach krabów i krewetek, wypełniony lekiem onkologicznym, dostaje się do różnych komórek ale rozkłada się jedynie w komórkach o pH=6, czyli np. komórkach nowotworowych, normalne zdrowe komórki mają pH=7. Peptydy membranowe pHLP jako nośniki leków onkologicznych. Peptyd membranowy wbudowuje się w strukturę błony komórkowej kwaśnej komórki nowotworowej i uwalnia transportowany lek. Kolejna sztuczka to nowa forma leku umożliwiająca zamiast podania dożylnego iniekcję podskórną. W marcu 2014 roku dopuszczono do obrotu Rituximab / MabThera / obok formy dożylnej formę podskórną. Korzyści dla pacjenta to to, że może on sobie sam aplikować podanie podskórne, ponadto lek jest dostarczony do miejsca działania w ciągu 5 minut a nie jak po podaniu dożylnym substancja czynna dociera dopiero po 2,5 godzinach. MabThera jako przeciwciało monoklonalne wiążę się z antygenem CD20 na powierzchni zdrowych i nowotworowych komórek limfocytów B, których nadmierny rozrost jest przyczyną powstawania dużych rozlanych chłonniaków nieziarniczych Doprodukcji formy podskórnej MabThery wykorzystano użycie rekombinowanego ludzkiego enzymu hialuronidazy /rHuPH20/, według Technologii Enhanze. Ten enzym rozkłada czasowo hialuronian będący składnikiem strukturalnym pod zewnętrzna powłoką skóry spełniający role belek zawieszonych przed wjazdem do tunelu dla zbyt wysokich i zbyt szerokich samochodów, które w tunelu zatrzymałyby się tarasując swobodny ruch. Hialuronian odbudowuje się w ciągu kilku dni nie wywołując skutków zdrowotnych u pacjenta. Mamy tutaj połączone dwa leki bio- 72 Leszek Borkowski logiczne jeden jako substancja aktywna, drugi jako substancja pomocnicza warunkująca efekt terapeutyczny. Przed poszukiwaczami nowych leków onkologicznych pojawiają się nowe wymogi poznawcze takie jak: a) konieczność bieżącego poznawania mechanizmów powstawania nowotworów; b) konieczność poznania mechanizmów odporności na leki komórek nowotworowych; Instytut Genomu Saint Louis Washington University / Nature / ma 127 najczęściej zmutowanych genów odpowiedzialnych za rozwój i wzrost 12 najgroźniejszych nowotworów złośliwych u ludzi. To może być początkiem innego podziału klinik onkologicznych-nowotwory pozornie niespokrewnione; c) konieczność personalizacji terapii. Zły wybór leku w stosunku do rodzaju zwalczanego nowotworu jest jak atak z szablą w dłoni na samolot F-16. Ponosimy koszty zdrowotne-pacjent i finansowe-płatnik; d) konieczność minimalizacji działań niepożądanych oraz obniżanie toksyczności nowych leków onkologicznych. Oddzielnym wysiłkiem badaczy jest znalezienie i stosowanie w terapiach onkologicznychsystemów kontrolnych badających stan zaawansowania choroby nowotworowej oraz efektywnośc zastosowanego leczenia. Temu mają służyć biomarkery prognostycznych i predykcyjne. Biomarkery prognostyczne służą określeniu stanu zaawansowania choroby, natomiast biomarkery predykcyjnesłużą ocenie postępów w leczeniu czyli stopnia pozytywnej odpowiedzi na podawany lek. Poszukiwanie wyznaczników, biomarkerów czyli cząsteczek na powierzchni i wewnątrz komórek chorych określających rodzaj mutacji genu jest czynnością niezwykle żmudną pochłaniającą siły i środki zespołów badawczych. Biomarkery w przyszłości podpowiedzą nam, jaka terapia będzie najskuteczniejsza. Złą informacją jest fakt, że stężenia biomarkerów zależą od: a) masy guza; b) stopnia ukrwienia guza; Kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych c) 73 tempa uwalniania biomarkerów z komórek nowotworowych; d) biologicznego półokresu trwania /zanikania/. Ponadto wiemy, że stężenia markerów nowotworowych w normie nie wykluczają obecności choroby nowotworowej. Oznaczamy je dla oceny skuteczności leczenia, wczesnego wykrycia wznowy. W trakcie monitorowania chorych nie obowiązuje pojęcie normy, ważna jest kinetyka zmian w góręczy w dół. Monitorowanie winno być oparte na zestawie jednego producenta. Wyniki zależą od używanych w zestawach standardów i przeciwciał. Jednym z nowszych przykładów wyszukiwania biomarkerów jest ludzka ślina. Skład śliny zależny jest od stanu pacjenta. Znamy molekularny ślad w ślinie, gdy zmiany przedrakowe dotyczące nowotworów piersi przechodzą w inwazyjną fazę choroby. Kluczowymi białkami-biomarkerami prognostycznymi wykrywanymi w ślinie są między innymi miozyna i aktyna. Poprzez analizę śliny możemy próbować kontrolować ryzyko zachorowań na raka piersi u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Naukowcy z Uniwersytetu Rey Juan Carlos / Hiszpania / badali wydychane powietrze przez pacjentów chorujących na raka krtani. Stwierdzili w wydychanym, powietrzu obecność etanolu i 2-butanonu, niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu. Dalsze badania wykażą, czy izolowane związki mogą być potencjalnymi markerami zmian nowotworowych. Ich pojawianie się jest dość wczesne bo już w stadium choroby T1. Po analizy wydychanego powietrza używamygaschromatographyimass spectrometry pozwalającewykrywać stężenia 40 cząsteczek na miliard cząstek powietrza, co dobrze rokuje w dopracowywaniu wczesnej diagnostyki tego nowotworu. Znając swoją ułomność badacze zaprzęgają dowalki z nowotworami różne organizmy. Izoluje się cząsteczki pochodzące z rabdowirusów /wirus wścieklizny/ nie mające w przeciwieństwie do samych wirusów zdolności do replikacji, co podnosi bezpieczeństwo terapii. Wirusy zdolne do replikacji są niebezpieczne dla pacjenta. Rabdowirusy wywołują w kontakcie z komórkami białaczki dializę tych komórek bez niszczenia zdrowych komórek krwi. Normalne linie komórkowe okazują się oporne na izolatyrabdowirusów. 74 Leszek Borkowski Żywe organizmy syntetyzują nam leki biologiczne. Otrzymywane są nadrodze rekombinacji DNA lub technologii przeciwciał monoklonalnych z wykorzystaniem komórek bakterii, roślin, zwierząt oraz rzadko krwi i tkanki człowieka. Te ostatnie niosą ryzyko zakażenia patogenami, występują: ograniczenia ilościowe, niedobór dawców, trudności w izolacji i oczyszczaniu, wysokie koszty produkcji. Z komórek zwierzęcych mamy komórki jajnika lub nerek chomika chińskiego. Jedwabniki wytwarzają duże ilości białek kokonów jako źródła rekombinowanych białek o stosunkowo prostej metodzie wyodrębniania. Kolejnym źródłem rekombinowanych białek jest mocz transgenicznych myszy,z którego uzyskujemy somatotropinę, erytropoetynę i alfa1 antytrypsynę. Transgeniczne króliki dały nam mleko, z którego wyizolowano konestat alfa czyli rekombinowany analog ludzkiego inhibitora esterazy stosowany jako lek Reuconest wskazany w leczeniu ostrych napadów obrzęku naczynioruchowego. Bakteria Escherichia coli produkuje nam filgrastym stosowany w gorączce w neutropenii, tak często zabijającej w trakcie leczenia pacjentów onkologicznych. Coraz częściej wykorzystujemy komórki roślin transgenicznych do produkcji leków biologicznych.W przeciwieństwie do bakterii posiadają one eurokariotyczne szlaki syntezy białek - takie jak w komórkach ludzkich. Przy produkcji leków biologicznych z pomocą komórek roślinnychnie ma możliwości zakażenia produktu białkowego ludzkimi lub odzwierzęcymi patogenami. Tańsze są metody pozyskiwania i oczyszczania z komórek roślinnych. Pojawia się koncepcja tzw. jadalnych leków biologicznych, gdzie aktywne substancje byłyby spożywane w np. chloroplaście. Problemem jest uzyskanie linii roślin transgenicznych wykazujących stałą ekspresję pożądanego genu. Poniżej zostaną przedstawione kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych, które w opinii autora stanowią najciekawsze wyzwania naukowe o potencjalnie największej szansie na sukces terapeutyczny. Kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych 75 Inhibitory kinaz MNK1/2- metaloproteinaz Kinazy modulują translokacje w komórkach nowotworowych. Metaloproteinazy wykazują istotną rolę w procesie tworzenia przerzutów. Inaktywacja kinaz może blokować powstawanie przerzutów w okresie progresji choroby nowotworowej. W celu sprawniejszej pracy bada się obecnie także intensywnie kinom białkowy /geny dla kinaz białkowych /. Białko p53 i inhibitory receptorów MK2 Białko p53 sprawdza DNA przed podziałem i naprawia je. Białko p53 zmusza komórkę do apaptozy, gdy uszkodzenie jest bardzo poważne. Komórki nowotworowe nie mające białka p53, są odporne na leki onkologiczne. Gdy w organizmie pacjenta występuje mutacja w genie kodującym białko p53 to w efekcie brak białka p53 i cytostatyki uszkadzające DNA nie wywołują apoptozy komórek nowotworowych. Zainteresowano się receptorami MK2, ponieważ ich zablokowanie uruchamia wrażliwość komórek rakowych na leki onkologiczne /cisplatyna, doksorubicyna/ mimo równoczesnego braku białka p53. Receptor MK2 wspomaga oporność komórek nowotworowych poprzez szybką naprawę DNA niszczonego przez leki. Zablokowanie receptora MK2 skutkuje ogłupieniem komórek, które nie zdają sobie sprawy z uszkodzenia DNA i dalej się rozmnażają. Wykazano, że potrzebne jest leczenie skojarzoneczyli blokowanie receptora MK2 /przeciwciało/ i równoczesne podawanie cisplatyny, aby niszczyć DNA komórek rakowych. Stymulatory białka TRAIL Występują naturalnie, hamują fizjologicznie nowotwory. Kandydaci na leki aktywujące przekaźnikowe białko p53 stymulują powstawanie białka TRAIL.Ostatnio otrzymano niskocząsteczkowe substancje stymulujące białko TRAIL z ominięciem białka p53, uzyskano bardzo dobre wyniki przeżycia myszy. Inhibitory PARP Sukces iniparibu zwiekszył tempoprac nad inhibitorami PARP /polimerazy poli ADR rybozy/. PARP aktywuje się gdy dochodzi do uszkodzenia DNA, inaktywacja PARP prowadzi do kumulacji zmian dalej dochodzi do uszkodzenia dwuni- 76 Leszek Borkowski ciowego DNA i dalej doapoptozy, powstaje tzw. sztuczna letalność /syntheticlethality/. Inhibitory PARP wykazują synergistyczne działanie z cytostatykami genotoksycznymi. Jako ciekawostkę podaje się, ze obecne prace nad nowymi lekami onkologicznymi w ramach tzw.sztucznej letalności wywodzą się z efektów prac prowadzonych w 1946 roku (Dobzanskyi) i badań z 1922 roku („Bridges”). Biokoniugaty przeciwciał Wprowadza się ich coraz więcej, ponieważ są stosowane w leczeniu tzw. trudnych nowotworów. Kadycyl połączenie herceptyny z chemioterapeutykiem. To są właśnie tzw. kz przeciwciałami /ang. Antibodydrugconjugate ADC/ jest to połączenie np. przeciwciała monoklonalnego z innym lekiem onkologicznym. Brentuksymabvedotin przeciwciało, transportuje monometylaurystatyny powodujący wybiórczą apoptozę komórek nowotworowych z ekspresją receptora CD30, stanowiącego antygen na powierzchni komórek nowotworowych. Pluropotencjalne komórki macierzyste Nobel w 2012 roku został między innymi przyznany Japończykowi Shinya Yamanaka za prace nad konwersją dojrzałych komórek w indukowane pluripotencjalne komórki macierzyste /ang. Inducedpluripotentstemcells-iPSC/. Ta grupa komórek różnicuje się w dowolną tkankę dorosłego organizmu. Metoda polega na pobraniu dojrzałych komórek skóry od chorego na nowotwór, indukcji ich właściwości pluripotencjalnych i ponownym wprowadzeniu do organizmu, gdzie mają odbudować uszkodzone miejsca. Komórki macierzyste z krwi pępowinowej są dobrze rokujące wleczeniu białaczki. Repozycjonowanie starych leków Trisenox – Arsenicumtrioxydatum we wskazaniu indukcji remisji i konsolidacji ostrej białaczki promielocytowej APL /Acute Pro-Myelocytic/. Produkt leczniczy przeznaczony dla dorosłych pacjentów charakteryzujących się translokacją t 15, 17 lub obecnością genu PML/RAR-alfa. Kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych 77 Wakuolizacja komórek nowotworowych Otrzymano związek powodujący marszczenie się błony komórkowej komórek nowotworowych glejaka, tworzenie się pęcherzyków, które rozpoczynają rozrost wakuoli wewnątrz komórki. Wakuole rosną, dochodzi do przerwania ciągłości błony komórkowej i komórka glejaka eksploduje /Kitambi et al. Vulonerability of Glioblastoma cells to Catastrophic Vacuolization and Death by small Molecule cell, 2014 dx.doi.org./10.1016/ j.cell.2014.02.021/. Zniszczenie komórek nowotworowych poprzez nadmierną intensyfikację wewnętrznych procesów energetycznych stymulowanych przez zewnętrznie wprowadzony biokatalizator energetyczny W metodzie tej wykorzystano obserwacyjne badanie, które wykazało, że komórki nowotworowe produkują więcej energii niż zdrowe. Opracowano substancję na bazie irydu-biokatalizator, który wymusza zwiększenie intensywności procesów energetycznych w komórkach. Komórki nowotworowe przekraczają granice wytrzymałości prowadząc do spadku produkcji energii i apoptozy. Normalne komórki to wytrzymują. Metoda testowana z pozytywnym wynikiem w nowotworze jajnika, odbytu, nerki i czerniaka. Piśmiennictwo [1] Abstract ‒ materiały Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej ASCO 2014. [2] Abstracts ‒ materiały Amerykańskiego towarzystwa Hematologicznego ASH 2013. [3] Allan I., Basbaum M., Science of Pain 2009. [4] Baldan A. et al.,The T box riboswitch a novel regulatory RNA that utilizes tRNA as its ligand. Biochemica et Biophysica acta 2014. [5] Bodour S., Kiefer J.et al., Integrated Genomic and Epigenomic Analysis of Breast Cancer Brain Metastasis PLoS ONE 2014,9, /1/ e85448DOI 10.1371/journal. pone.0085448. 78 Leszek Borkowski [6] Csulivan A., Roderic J. et al., Rapid induction of alternative lengthening of telomeres by depletion of the histone chaperone ASF1. Nature structural & molecular biology 2014, 21. [7] Dalen E.C. et al. Different anthracycline derivates for reducing cardiotoxycity in cancer patients. Cochrane Database of systematic Revievs 2010, Issue 5 Aut Nr CD005006DOI:10.1002/14651858CDO05006p.4. [8] http//www.genengnews.com [9] http://www.halozyme.com [10] Kitambi et al., Vulonerability of Glioblastoma cells to Catastrophic Vacuolization and Death by small Molecule cell 2014 dx.doi.org./10.1016/j.cell.2014.02.021. [11] Komunikat do Fachowych Pracowników Służby Zdrowia EMA/URPL/ MAH-Celgene 2013. [12] Komunikat do Fachowych Pracowników Służby Zdrowia EMA/URPL/ MAH-Roche Polska, 2013. [13] Kowalska A., Kowalik A., Telomer i telomeraza w ontogenezie. Współczesna onkologia 2006,10, 485-496. [14] Liu Z., Romero-Canelon I., Qamar B. et al., The Potent Oxidant Anticancer Activity of Organoiridium Catalysts, Angewwandte Chemie International Edition, Marz, 2014. [15] National Institute for Health and Clinical Exellence. Selective internal radiation therapy for primary hepatocellular / Interventional Procedure Guidance 460/ London NICE 2013. [16] Shijun Z. et al., Design and biological characterization of hybrid compounds of curcumin and thalidomide for multiple myeloma, Org.Biomol. Chem. 2013 www. Sciencedaily.com. [17] Sjiu Z., et al.,Synthetic riboswitches a tool comes of age, Biochimica et Biophysica Acta 2014 [18] SmPC Reuconest EMA/URPL [19] SmPC Trisenox URPL. [20] SmPC Zarzio EMA/URPL Kierunki poszukiwań nowych leków onkologicznych 79 [21] Stanowisko Rady Przejrzystości nr 124/2014 z 28.04.2014. Agencja Oceny Technologii Medycznych. Streszczenie Słowa kluczowe: nowe leki onkologiczne, badania, kierunki poszukiwań Artykuł poświęcony jest poszukiwaniom nowych leków onkologicznych. Autor prezentuje różne podejścia i strategie kontraktowania badań związanych z poszukiwaniem nowych leków w onkologii. Research trends for new oncological medications Summary Key words: new oncological medications, tests, research trends The article is devoted to research on new oncological medications. The author presents various approaches and strategies of contracting research associated with looking for new medications in oncology. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Tomasz Chwaliński Oddział Urologii, Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie Wczesne rozpoznawanie raka gruczołu krokowego Rak gruczołu krokowego – epidemiologia Najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn w USA, w Polsce drugi co do częstości nowotwór złośliwy u mężczyzn (po raku płuca). W USA w 1999 r. był przyczyną 30000 zgonów. W badaniach sekcyjnych stwierdza się niemy klinicznie nowotwór u 22% mężczyzn. 95% przypadków jest rozpoznawana u mężczyzn w wieku 45-89 lat. Mediana wieku zachorowania to 72 lata występuje nierówna zapadalność w różnych regionach świata: częstszy w Europie i Ameryce Północnej, rzadziej spotykany w Azji, występuje zwiększona zapadalność u rasy czarnej. Rak gruczołu krokowego – dziedziczność i występowanie rodzinne 5 – 10 % przypadków jest dziedziczona autosomalnie w sposób dominujący, gen odpowiedzialny za rodzinne występowanie jest zlokalizowany na chromosomie 1 (loci 8p, 10q, 13q, 16q, 17p, 18q). Następuje wzrost ryzyka zachorowania na raka stercza w przypadku zachorowania jednego z krewnych. 82 Tomasz Chwaliński Rak gruczołu krokowego – histopatologia 95% przypadków to rak gruczołowy, w 85% przypadków wieloogniskowy, pozostałe 5 % przypadków to: 90% rak przejściowokomórkowy 10% guzy neuroendokrynne i mięsaki. High Grade PIN W 80% przypadków współistnieje z rakiem stercza. W przypadku stwierdzenia w biopsji High Grade PIN w kolejnej biopsji istnieje 30 – 50% prawdopodobieństwo stwierdzenia raka stercza. Konieczne jest wykonanie ponownej biopsji stercza. Rozpoznanie raka stercza Badanie per rectum (DRE) Badanie subiektywne – zależne od doświadczenia osoby badającej. Dodatnia wartość predykcyjna 21 – 53%. Rak rozpoznany w badaniu DRE tylko w 30 - 40% przypadków jest ograniczony do stercza. W 60% przypadków zawyżony lub zaniżony stopień zaawansowania (w przypadku samego DRE). PSA (prostate specific antigen) PSA jest glikoproteiną o masie cząsteczkowej 33000 zawierającą 7% węglowodanów. Stwierdzany jest prawie wyłącznie w komórkach nabłonkowych gruczołu krokowego. PSA jest proteazą seryny i esterazą o działaniu podobnym do chymotrypsyny i trypsyny. PSA po raz pierwszy wykryto w tkankach stercza w 1970 r. Wykazano jego obecność w płynie nasiennym w 1971 r.Wyizolowano z tkanek stercza w 1979 r. – Wang i wsp. Jest powszechnie stosowane jako biologiczny marker nowotworowy od 1988 r. To najbardziej przydatny marker nowotworowy w historii ludzkości. Znaczenie oznaczeń PSA w leczeniu raka stercza polega na: wczesnym rozpoznaniu raka stercza, monitorowaniu wyników leczenia po: radykalnej prostatektomii, Wczesne rozpoznawanie raka gruczołu krokowego radioterapii (EBRT lub BRTH), w trakcie leczenia hormonalnego, leczeniu hormonoopornego rakastercza. 83 prognozowaniu narzędziem prognostycznym (Nomogramy). Powszechne oznaczenia PSA spowodowały istotną redukcję stopnia zaawanoswania raka stercza w chwili rozpoznania. W erze przed oznaczeniami PSA nowotworów ograniczony do stercza stwierdzano jedynie u 20% chorych. W chwili obecnej chorobę ograniczoną do stercza stwierdza się w chwili rozpoznania u prawie 90% chorych. Jednocześnie w USA od czasu wprowadzenia oznaczeń PSA stwierdza się co roku zmniejszającą się ilość zgonów spowodowanych rakiem stercza. W badaniach przeprowadzonych pod koniec lat dziewięćdziesiątych (Morote i wsp. 1998) stwierdzono, że dzięki oznaczeniom PSA u 90% chorych rak stercza nie jest stwierdzany w badaniu per rectum i PSA w chwili rozpoznania jest poniżej 10 ng/ml. Pochodne oznaczeń PSA W erze PSA poszukiwane są kolejne coraz bardziej specyficzne i czułe parametry pozwalajace na wcześniejsze, łatwiejsze wykrywanie raka stercza. Jednym z takich parametrów jest gęstość PSA (PSA density). Jest to wartość wyliczona z poziomu PSA w surowicy i objętości stercza obliczonej w badaniu TRUS. Wraz ze wwzrastającą wartością gęstości PSA wzrasta odsetek chorych na raka stercza. Istotne znaczenie ma PSAD powyżej 0,15, kiedy odsetek chorych na raka stercza wynosi 25%,co powoduje konieczność rozszerzenia diagnostyki o wykonanie biopsji stercza pod kontrolą TRUS. Kolejnym parametrem pochodnym PSA jest oznaczneie stosunku PSA wolnego do całkowitego w osoczu. PSA występuje w osoczu w trzech postaciach: PSA całkowitego, PSA wolnego i niewykrywalnego PSA skoniugowanego z białkami osocza. W przypadku raka stercza stwierdza się istotnie niską frakcję wolną PSA – najczęściej poniżej 10%. W przypadku wysokiego odsetka frakcji wolnej powyżej 84 Tomasz Chwaliński 30% częstość występowania raka stercza jest bardzo niska i w większości przypadków takie odsetki mówią o łagodnym rozroście stercza (BPH). Niestety wczesne wykrywanie raka stercza nadal napotyka na wiele niepewności wymagające dalszych badań i udoskonalenia dostępnych technik diagnostycznych. Wynikają one z niskiej specyficzności PSA i jego frakcji – niestety PSA jest białkiem specyficznym dla gruczołu krokowego a nie raka stercza. Wykorzystanie PSA jako markera nowotworowego jest tylko pochodną schorzeń gruczołu krokowego i w zasadzie wszystkie schorzenia prostaty mogą powodować zmiany stężenia PSA w surowicy. Dodatkowo wykonanie biopsji stercza cechuje się niską skutecznością rozpoznania wczesnych przypadków raka z oczywistych względów technicznych. W ostatnich latach wraz ze zwiększoną wykrywalnościa raka stercza (w niektórych populacjach od lat nie wzrasta ilość przypadków wykrywanych co roku z uwagi na prawie 100% wykrywalność) coraz częściej poruszane jest zagadanienie wykrywania nieistotnych przypadków raka stercza. Wielu autorów uważa, że w chwili obecnej w USA wykrywamy ponad 30% przypadków raka stercza o nieistotnym znaczeniu klinicznym. Niemniej brak jest wiarygodnyh i tanich metod pozwalających na określenie, w którym przypadku mamy doczynienia z chorobą prowadzącą do śmierci. Wszystkie powyższe fakty pozwalają na stwierdzenie, że pomimo wszystkich wątpliwości era PSA nadal się nie zakończyła. Ale lata oznaczeń PSA pozwoliły na stwierdzenie, że w chwili obecnej nie można określić, jaki jest najwyższy dopuszczalny poziom PSA w surowicy. Należy dla każdego pacjenta określać go indywidualnie. Nadal oznaczenia PSA i jego pochodnych pozostają najbardziej przydatnym badaniem we wczesnej diagnostyce raka stercza. Niestety ochodzimy od prostych numerycznych wartości określającyh normę czy jej przekroczenie a interpretacja wyniku badania PSA wymaga analizy wielu zmiennych jak wiek chorego, objętość stercza, frakcja wolna, gęstość PSA czy prędkość narastania PSA.Ten ostatni parametr czyli kinetyka zmian PSA staje się najbardziej istotnym czynnikiem pozwalającymna wczesne rozpoznanie raka stercza. Dlatego tak szczególnie ważne stają się regularne oznaczenia poziomu PSA u mężczyzn po 45-50 roku życia. Zmiana poziomu PSA o 0,8 ng/ml na rok może świadczyć o obeności raka stercza. PSA jest złotym standardem we wczesnym rozpoznaniu raka stercza. Wczesne rozpoznawanie raka gruczołu krokowego 85 PSA musi być używane inteligentnie. PSA ma niską specyficzność, ponieważ jest markerem tkanki stercza. Należy pamiętać o: objętości stercza, objawach przeszkodowych iprostatitis, odsetku PSA wolnego, PSA kinetyce, zmianach stężenia PSA po antybiotykach i finasterydzie. Ograniczenia oznaczeń PSA powodują ciągłe poszukiwania kolejnych markerów nowotworowych raka stercza. Najbardziej obiecującym markerem wspomagającym wczesne rozpoznanie rak stercza pozostaje PCA 3 (molekularny biomarker genu raka stercza – jest to sekwencja mRNA niekodująca białka). PCA 3 – jest kodowany na chromosomie 9 i podlega nadmiernej ekspresji w 95% przypadków raka stercza. W chwili obecnej funkcja PCA3 nie jest znana. PCA3 może być wykrywany zarówno w wydzielinie z gruczołu krokowego jak i w moczu. Z uwagi na koszty (ok 300 euro) obecnie test jest rzadko wykorzystywany a jego znaczenie podkreślane jest głównie w odniesieniu do ponownych biopsji stercza. Kolejnym etapem we wczesnej diagnostyce raka stercza pozostają badania obrazowe: TRUS (ultrasonografia przez odbytnicza) połączona z wykonaniem biopsji gruboigłowej, tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy, Tomografia Rezonansu Magnetycznego (NMR/MRI), scyntygrafia kości czy badanie PET-CT z wykorzystaniem kontrastu cholinowego lub octanowego. Każda z wyżej wymienonych technik obrazowania ma swoje zalety jak i wady a także dokładnie określone miejsce w diagnostyce raka stercza. TRUS Naleźy pamiętać, że według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego badanie TRUS służy do wykonania biopsji celowanej stercza, wykonywanie samego badania USG bez biopsji jest nieprzydatne w diagnostyce. Niemniej metoda ta charakteryzuje się czułością 52 – 91%, swoistością 41 – 97%. Wartość badania jest istotnie zależna od doświadczenia osoby wykonującej badanie. W ob- 86 Tomasz Chwaliński razie TRUS 80% zmian może być zarówno łagodna jak i złośliwa. Większość nowych zmian jest hipoechogeniczna (jednak ok. 30% zmian jest niewidocznych w badaniu USG). Czułość wykrywania nacieku poza torebkę stercza 60%. Biopsja gruboigłowa pod kontrolą TRUS Jedyną możliwością postawienia rozpoznania raka stercza pozostaje ocena mikroskopowa wycinka z guza w badaniu histopatologicznym. W celu uzyskania materiału do badania histopatologicznego konieczne jest wykonanie biopsji stercza pod kontrolą TRUS. W chwili obecnej w zasadzie nie wykonawane są i nie powinny być wykonywane biopsje cienkoigłowe, gdyż uniemożliwiają one ocenę stopnia złośliwości zmiany wg skali Gleasona, co ma znaczenie prognostyczne. Wraz z czasem wzrastała liczba wycinków koniecznych do pobrania ze stercza w celu wykluczenia lub rozpoznania raka stercza. W latach 80. wykonywano biopsję sextansową pobierając po 3 wycinki z każdego płata. Obecnie uważa się, że powinno się wykonywać 10 wycinków po co najmniej 5 wycinków z każdego płata. A idealnym rozwiazaniem jest koleracja ilości wycinków ze stercza z objętością stercza i wiekiem chorego zgodnie z Vienna Normogram. Należy pamiętać, że biopsja gruboigłowa jest zabiegiem inwazyjnym mogącym powodować istotne działania uboczne: krwiomocz, zakażenie (w tym urosepsa), obecność krwi w nasieniu, obecność krwi w stolcu czy zatrzymnie moczu. Na pocieszenie należy dodać, że objawy uboczne występują dość rzadko i najczęsciej są słabo nasilone. Pozostałe badania obrazowe: Tomografia komputerowa – przydatna w ocenie zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych w przypadku ich średnicy > 1 cm. Dokładność 40 – 50%. Tomografia Rezonansu Magnetycznego (NMR/MRI) ‒ coraz częściej metoda uznawana jest jako niezbędna w diagnostyce raka stercza. Czulsza niż CT w ocenie nacieku poza torebkę stercza (przy użyciu cewki doodbytniczej). Cechuje ją podobna czułość w ocenie węzłów chłonnych. Niestety dostępność do tej techniki obserwowania ogranicza wysoki koszt badania. Wczesne rozpoznawanie raka gruczołu krokowego 87 Scyntygrafia kości. U 24% chorych na raka stercza stwierdza się przerzuty do kości, 1% wyników fałszywie ujemnych. Wskazania: Bóle kostne – niezależnie od poziomu PSA (jednak u 43% chorych zmiany przerzutowe są bezobjawowe). PSA > 10 (20) ng/ml przed leczeniem. PSA > 2 ng/ml po prostatektomii. Rozpoznanie histologiczne raka stercza o wysokim stopniu złośliwości – Gleason 8 lub wyższy. U chorych ze stwerdzonymi zmianami w scyntygrafii kośćca należy wykonać celowane zdjęcia rentgenowskie w celu oceny, czy nie ma ryzyka wystąpienia złamań patologicznych. Piśmiennictwo [1] Recent Results Cancer Res. 2014;202:65-71. Screening for prostate cancer: reflecting on the quality of evidence from the ERSPC and PLCO studies.Ilic D. [2] Actas Urol Esp. 1998 Nov-Dec; 22(10): 835-9. [Effect of finasteride on the percentage of free PSA: implications in the early diagnosis of prostatic cancer]. Morote J1, Lorente JA, Raventós CX, López MA, Encabo G, De Torres I, López M, De Torres JA. [3] J. Urol. 1994 Jul;152(1):120-3. Comparison of prostate specific antigen with prostate specific antigen density for 3 clinical applications. Shinohara K1, Wolf JS Jr, Narayan P, Carroll PR. [4] Clin Chem. 1993 Dec; 39(12): 2483-91. Multiple forms of prostate-specific antigen in serum: differences in immunorecognition by monoclonal and polyclonal assays. Zhou AM1, Tewari PC, Bluestein BI, Caldwell GW, Larsen FL. [5] J. Urol. 1993 Jul; 150(1): 100-5. Serum prostate specific antigen complexed to alpha 1antichymotrypsin as an indicator of prostate cancer. 88 Tomasz Chwaliński [6] Christensson A1, Björk T, Nilsson O., Dahlén U., Matikainen MT., Cockett AT, Abrahamsson PA, Lilja H. [7] JAMA. 1998 May 20;279(19):1542-7. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. [8] Catalona WJ1, Partin AW, Slawin KM, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, Richie JP, de Kernion JB, Walsh PC, Scardino PT, Lange PH, Subong EN, Parson RE, Gasior GH, Loveland KG, Southwick PC [9] Eur. Urol. 2002 Oct;42(4):333-7. The percentage of free prostatic-specific antigen is also useful in men with normal digital rectal examination and serum prostatic-specific antigen between 10.1 and 20 ng/ml. [10] Morote J1, Trilla E, Esquena S, Serrallach F, Abascal JM, Muñoz A, Id M'Hammed Y, de Torres IM. [11] J. Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 1):1297-301. The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer: what happened in the last 20 years? [12] Stamey TA1, Caldwell M, McNeal JE, Nolley R, Hemenez M, Downs J. [13] Eur. Urol. 2005 Oct;48(4):541-5. The PSA era is not over for prostate cancer. Catalona WJ, Loeb S. [14] N. Engl. J Med. 2004 May 27;350(22):2239-46. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. [15] Thompson IM1, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, Minasian LM, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA Jr. [16] EAU Guidelines 2013, http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/ Wczesne rozpoznawanie raka gruczołu krokowego 89 Streszczenie Słowa kluczowe: rak gruczołu krokowego, wczesne rozpoznanie nowotworu, stara diagnostyka raka Artykuł poświęcony jest rozpoznawania raka gruczołu krokowego. Autor przedstawia w nim różne sposoby wczesnego rozpoznawania tego nowotoru. Early recognition of prostate cancer Summary Key words: prostate cancer, early recognition of cancer, cancer diagnostics The article is devoted to recognition of prostate cancer. The author presents here various ways of early recognition of the cancer. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Przemysław Kluge, Marek Kowański Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie Postęp i ograniczenia w patomorfologicznym rozpoznawaniu nowotworów Badania patomorfologiczne nowotworów, szczególnie ich obrazu mikroskopowego są powszechnie uznawane za najbardziej wiarygodną metodę zarówno rozpoznania nowotworu jak i oceny postępu leczenia. Jakkolwiek samo pojęcie nowotworu (raka) jak i jego obrazy makroskopowe (obserwowane gołym okiem badacza) znano już w starożytności ‒ to wartość badania patomorfologicznego nowotworów, szczególnie złośliwych w rozwoju medycyny, w pełni doceniono stosunkowo późno. Początki Obserwacje mikroskopowe budowy nowotworów rozpoczęto około połowy XIX wieku w Europie. Badania te początkowo dotyczyły niemal wyłącznie osób zmarłych. Dały one podstawę do określenia kryteriów mikroskopowego rozpoznania nowotworów i stworzyły początki ich klasyfikacji. Równocześnie, metodą prób i błędów, wypracowano w tych czasach sposoby utrwalania tkanki nowotworu, wykonywania z nich preparatów mikroskopowych i barwienia tych preparatów. Odkryte wtedy sposoby postępowania, oczywiście z czasem wzbogacone, są w większości do dziś z powodzeniem stosowane. „Odkrywanie” tajników mikroskopowego wyglądu nowotworów odbywało się niejako przy okazji oceny i opisywania zmian mikroskopowych innych chorób 92 Przemysław Kluge, Marek Kowański obserwowanych u zmarłych pacjentów. Oczywiście, nawet w tych pionierskich czasach, pojawiali się lekarze rozważający ewentualną przydatność mikroskopowego rozpoznania nowotworu u osoby żyjącej, ale wobec generalnej nieskuteczności leczenie nowotworów złośliwych w tamtej epoce, pomysły przyżyciowego rozpoznania choroby nowotworowej traktowano na ogół jako uprawianie „gorszej” kategorii patomorfologii („patologii fragmentarycznej” wobec „lepszej” kategorii „patomorfologii całościowej” czerpiącej z pełnego badania pośmiertnego cierpiącego na nowotwórz marłego chorego) [1]. „Surgical pathology” – zaoceaniczny przełom Burzliwy rozwój medycyny w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej (i w pewnym stopniu w Kanadzie) obserwowany w końcu XIX w początku XX wieku odbywał się nie tylko w wydziałach medycznych uniwersytetów (głównie wschodniego wybrzeża) ale także w tworzonych w tym czasie i często bardziej zasobnych finansowo niż uczelnie szpitalach prywatnych. Katedry patomorfologii (patologii) szpitali uniwersyteckich obsadzane w większości przez patomorfologów wykształconych w Europie siłą rzeczy stały się przede wszystkim centrami prezentującymi europejskie podejście do wartości badań patomorfologicznych, w tym badań nowotworów. W niedługim czasie okazało się, że takie tradycyjne podejście nie zaspokaja w pełni potrzeb przedstawicieli szybko rozwijającej się chirurgii (dziedzina ta obejmowała w tamtej epoce wszystkie działania zabiegowe, dotyczące różnych narządów). W ramach działalności klinik chirurgicznych zaczęto w tym czasie tworzyć dodatkowe laboratoria na przykład zajmujące się chirurgią doświadczalną (operacje na zwierzętach laboratoryjnych) a także laboratoria wyposażonew możliwości badań mikroskopowych materiałów pochodzących zarówno od żyjących pacjentów jak i ze wspomnianych operacji doświadczalnych. Ponieważ wspomniane laboratoria zajmowały się materiałem pochodzącym bezpośrednio z operacji, określano je jako laboratoria zajmujące się „patologią chirurgiczną” – Surgical pathology. Zamiast ze sobą konkurować katedry patomorfologii (patologii) zaczęły stopniowo współpracować z laboratoriami „patologii chirurgicznej”, w których w tym czasie działali niemal wyłącznie młodzi adepci chirurgii. Postęp i ograniczenia w patomorfologicznym rozpoznawaniu nowotworów 93 Wzajemnie wspomagając swoją wiedzę i doświadczenia przedstawicie obu wspomnianych grup udowodnili, że przyżyciowe badania nowotworów lub fragmentów nowotworów usuwanych od pacjentów ma nie tylko znaczenie poznawcze ale też istotne znaczenie praktyczne, można było na przykład wiarygodnie zbadać, czy nowotwór został w całości usunięty przez chirurga, a jeżeli nie szybko zdecydować o wykonaniu następnej operacji czy (nieco później) o zastosowaniu dodatkowego leczenia ‒ napromieniania. Niektórzy z chirurgów łączących swoją pracę z chorymi z praca w laboratoriach całkowicie rezygnowali z kariery klinicznej poświęcając się patomorfologii, która w ich rękach uległą ewolucji z dziedziny typu „nauki podstawowej” w dziedzinę praktycznej medycyny [1]. Wspomniana ewolucja dokonała się nie tylko w dziedzinie badań nad nowotworami ale także w innych działach patomorfologii niekoniecznie związanych z wykonywaniem zabiegów chirurgicznych, dlatego dziś termin surgical pathology nie powinien być rozumiany dosłownie ale raczej jako określenie praktycznej patomorfologii chorób rozpoznawanych za życia pacjenta. Nie zapomniano także o patomorfologii nowotworów obserwowanych w badaniach pośmiertnych, ale stały się one raczej dziedziną uczenia się patomorfologii dla potrzeb żyjącego pacjenta. Wśród dorobku „surgical pathology” szczególne wspomnienie należy się patomorfologicznym badaniom śródoperacyjnym. Pomysł ich wprowadzenia wynika z chęcijak najszybszego postawienia rozpoznania mikroskopowego nowotworu, możliwie jeszcze w czasie wykonywaniaoperacji, tak, żeby chirurg, po otrzymaniu wyniku tego badania mógł ewentualnie zmienić zakres operacji unikając w ten sposób wielokrotnego operowania chorego lub niepotrzebnego okaleczenia pacjenta w wyniku bardzo rozległej operacji gdyby okazało się, że nie mamy do czynienia z nowotworem złośliwym. Pomysł wykonywania badań śródoperacyjnych powstał w wielu ośrodkach, ale do jego praktycznego wprowadzenia przyczyniła się przede wszystkim praca doktora Louisa Wilsona z Rochester w stanie Minnesota, który wypracował do dziś w swojej zasadzie obowiązującą technikę tego badania w roku 1905 [2]. Dziedzina „surgical pathology” jest dziś podstawową gałęzią patomorfologii, w niektórych 94 Przemysław Kluge, Marek Kowański krajach (Szwajcaria) została nawet oddzielona od patomorfologii ogólnej jako odrębna specjalność. Rozkwit patomorfologii praktycznej nowotworów Pozytywne doświadczeniaw poznawaniu i zastosowaniu praktycznegopodejścia do badań patomorfologicznych nowotworów spowodował szybki rozwój tej dziedziny na całym świecie. Postęp ów polegał przede wszystkim na sprecyzowaniu opisów cech mikroskopowych poszczególnych typów nowotworów, w tym na odkrywaniu „nowych” jednostek chorobowych. W tej dziedzinie środowisko patomorfologów jest nadal aktywne, ale najwięcej nowego dokonało się w latach 1920-1980. Równocześnie, obok klasycznych, rozwijano też nowe dziedziny mikroskopowania i techniki „klasycznych” to znaczy innych niż immunohistochemiczne barwień dodatkowych. Wspomniane barwienia dodatkowe pozwalały na lepsze uwidocznienie struktur charakterystycznych, czy typowych dla poszczególnych nowotworów i tym samym wspomagały tworzenie bardziej precyzyjnych niż tylko oparte na „rutynowej” mikroskopii klasyfikacji nowotworów. Swój udział w rozwoju badań patomorfologicznych nowotworów miała i ma nadal, chociaż w mniejszym niż dawniej stopniu, mikroskopia elektronowa. Obok postępu w poznaniu poszczególnych typów nowotworów ichbadania patomorfologiczne skoncentrowały się na określeniu cech mikroskopowych pozwalających na przewidywaniu przebiegu poszczególnych ich typów (na przykład określenie cech mikroskopowych szerzenia się nowotworu, reakcji otoczenia na szerzący się nowotwór, rozpoznawanie przerzutów, określenie dojrzałości komórek nowotworowych, aktywności podziałów komórek nowotworowych). Z czasem wymogiem dla raportu z mikroskopowego badania patomorfologicznego nowotworu stało się nie tylko postawienie rozpoznania ale także opisanie wielu, jak wyżej wspomniane i innych jego cech. Wymagania dotyczące dokładności opisu nowotworu mające w założeniu służyć lepszemu leczeniu chorego stają się ostatnio, paradoksalnie, podstawowym zagrożeniem „wydajności diagnostycznej” patomorfologów. Równolegle do postępu w dziedzinie patomorfologicznego „rozumienia” choroby nowotworowej dokonał się także postęp techniczny pozwalający na szybsze Postęp i ograniczenia w patomorfologicznym rozpoznawaniu nowotworów 95 niż dawniej i mniej pracochłonne wykonywanie preparatów mikroskopowych (procesory do „przetwarzania” i barwienia tkanki zastąpiły niedawno jeszcze stosowane techniki ręczne). Badania immunohistochemiczne Istotnym przełomem w badaniach patomorfologicznych nowotworów było wprowadzenie, w latach siedemdziesiątych XX wieku, technik badań immunohistochemicznych możliwych do zastosowania w wycinkach tkankowych uzyskiwanych z bloczków parafinowych (jest to typowe, rutynowe postępowanie w badaniach patomorfologicznych nowotworów i nie tylko nowotworów). Metody immunohistochemiczne oparte na zasadzie uwidocznienia w tkance produktu reakcji antygenprzeciwciało pozwalają na skuteczne poszukiwanie określonych, typowych lub charakterystycznych dla poszczególnych podtypów nowotworów antygenów. Zastosowanie tych metod pozwalało na bardziej niż dotąd precyzyjne określenie histogenezy nowotworów czy ich rodowodu, to znaczy określenie z jakiego typu komórek się wywodzą. Drugim istotnym zastosowaniem badań immunohistochemicznych stało się, zastosowane po raz pierwszy w raku piersi, określenie przewidywanej hormonowrażliwości nowotworu, co pozwoliło nie tylko na ustalenie dodatkowego czynnika wpływającego na rokowanie (nowotwory z obecnością receptorów estrogenowych na powierzchni komórek maja wyraźnie lepsze rokowanie), ale też pozwoliło na stosowanie dobranych indywidualnie leków (zastosowanie leków antyestrogenowych jest wskazanejedynie w nowotworach posiadających te receptory). W miarę rozwoju metod immunohistochemicznych do praktycznego rozpoznawania patomorfologicznego nowotworów wprowadzono kilkaset różnych przeciwciał niestety w większości o ograniczonej „swoistości” (nie identyfikuja one jednoznacznie prekursorów komórek danego nowotworu, ale tylko ułatwiają określenie jego histogenezy). 96 Przemysław Kluge, Marek Kowański Badania genetyczne wykonywane w oparciu o materiał z badania patomorfologicznego Techniki badań genetycznych pozwalające na identyfikację poszukiwanych sekwencji kwasów nukleinowych w tkance poddawanej badaniu patomorfologicznemu wprowadzono po raz pierwszy w latach osiemdziesiątych XX wieku. Znalazły one zastosowanie zarówno w identyfikacji badanych komórek nowotworowych (na podstawie cech ich genotypu określających „zaprogramowanie” do danego typu działania) jak i, co ważniejsze, w określeniu ich wrażliwości na czynniki warunkujące wzrost komórek, a także w precyzyjniejszym zbadaniu szlaków molekularnych prowadzących do rozrostu komórek nowotworu w odpowiedzi na działające czynniki wzrostu. Wspomniane praktyczne zastosowanie badań genetycznych opartych na tym samym materiale co omawiane już wyżej bardziej klasyczne badania patomorfologiczne powoduje, że niejako automatyczne, biorą w nich udział także patomorfolodzy, ponieważ głównie od ichpracy zależy czy badana tkanka będzie „miarodajna” (to znaczy czy będzie zawierała niezbędna ilość tkanki nowotworowej o budowie mikroskopowej możliwej do interpretacji). Zasięg możliwości wykorzystania wycinków z nowotworu do przydatnych dla chorego badań genetycznych jest jednak daleko większy, pozwala choćby na określenie „profilu genowego” danego nowotworu (badania wielu genów w tkance nowotworu a nie tylko szukanie określonej sekwencji kwasu nukleinowego). Omawiane techniki badańsą dziedziną właściwie stojącą na pograniczu biologii i medycyny i bez wspomagania przez specjalistów innych niż medycyna (w tym patomorfologia) dyscyplin nie są możliwe do pełnego i skutecznego wykorzystania. Kontrola jakości w patomorfologii Zagadnienia kontroli jakości ropoznawania patomorfologicznego nie tylko w dziedzinie patomorfologii nowotworów od dawna budzą zainteresowanie, a począwszy od lat dziewięćdziesiątych, głównie w literaturze angielskojęzycznej są przedmiotem rozbudowanych i szczegółowych opracowań [3], [4]. Trudność w kontroli poprawności rozpoznań (raportów) patomorfologicznych polega przede wszystkim na tym, że rozpoznania tesą, z natury rzeczy, produktem osobistej (su- Postęp i ograniczenia w patomorfologicznym rozpoznawaniu nowotworów 97 biektywnej) interpretacji obrazów mikroskopowych w całej ich zmienności zależnej od natury choroby i o ich ewentualnej nietrafności niejednokrotnie można się przekonać dopiero po wielu latach „niespodziewanego”, niezgodnego z rozpoznaniem czy raportem patomorfologa przebiegu choroby. W dziedzinie kontroli samej strony technicznej pracy patomorfologa można stosować zasady podobne jak w innych dyscyplinach medycyny diagnostycznej i takie systemy kontroli jakości są coraz szerzej wprowadzane. Ograniczenia czyli „czy sukces staje się przyczyną porażki?” Z przedstawionego wyżej krótkiego przeglądu rozwoju patomorfologicznego rozpoznawania nowotworów jasno wynika, że „patomorfologiczne” podejście do zagadnienia choroby nowotworowej okazało się dziedziną wnosząca istotny postęp w onkologii. Jak można zauważyć rozwój ten polegał (i nadal polega) równocześnie na szybkim powiększaniu się zakresu wiedzy zarówno natury podstawowej jak praktycznej wymaganej do skutecznego i w miarę możliwości wolnego od błędów uprawiania tej dziedziny medycyny i wprowadzaniu nowych technik badania wzbogacających ale nie zastępujących techniki „klasyczne” (nadal podstawą skutecznego działania patomorfologa zajmującego się rozpoznawaniem nowotworów jest interpretacja obrazu rutynowo zabarwionego preparatu mikroskopowego). Z tego „klasycznego” podejścia do zagadnienia wynikają jednak coraz większe wymagania stawiane opisującemu dany przypadek nowotworu. Wymagania te powodują, że do spełnienia wymogów stawianych współczesnemu raportowi z badania patomorfologicznego nowotworu trzeba mu poświęcić coraz więcej pracy. Problem ten od dawna widzi środowisko patomorfologów a nie w pełni doceniany wśród klinicystów. Na przykład w stanowisku Królewskiego Towarzystwa Patologów w Wielkiej Brytanii maksymalne możliwości wydajności diagnostycznej w pełni wykształconego patomorfologa określa się na opracowanie dwóchraportów badań z „dużej operacji onkologicznej” (na przykład. amputacja piersi czy wycięcie części jelita grubego z powodu raka) w ciągu 8 godzinnego dnia pracy) [5]. Z normy tej wynik, ze nawet średniej tylko wielkości szpitalu onkologicznym, wykonującym około 5 do 10 takich operacji dziennie powinno być na stałe zatrudnionych 98 Przemysław Kluge, Marek Kowański nie mniej niż 3 najlepiej 5 w pełni wykształconych patomorfologów. Z rozeznania sytuacji nie tylko w Polsce, ale też w innych krajach jest to liczba specjalistów, o której „można tylko myśleć”, ale nie jest możliwa do osiągnięcia w dającej się przewidzieć przyszłości, nie tylko z powodu ograniczeń finansowych, ale też z powodu braku tak określonej liczby osób chętnych do poświęcenia się tej dziedzinie. Również przede wszystkim ekonomiczne powody warunkują możliwości zaopatrzenia poszczególnych pracowni czy zakładów zajmujących się patomorfologicznym rozpoznawaniem nowotworów w odpowiednie urządzenia i odczynniki pozwalające w pełni rozwinąć przedstawione powyżej możliwości. Nieuchronnie pojawia się też bariera „intelektualna”, nie jest już możliwe dla pojedynczego patomorfologa opanowanie całości wiedzy o patomorfologicznym rozpoznawaniu nowotworów w jej współczesnym zakresie. Prawdopodobnie przyszłość (a właściwie już teraźniejszość) leży w dalszej specjalizacji/podspecjalizacji również w dziedzinie patomorfologii onkologicznej, ale do zapewnienia tego mechanizmu potrzebna jest duża liczba lekarzy chcących poświęcić tej dziedzinie wiedzy (w większości krajów na świecie nie ma nawet dostatecznej liczby ogólnie chętnych do specjalizowania się w patomorfologii). Piśmiennictwo [1] Lattes R., Surgical pathology at the College of Physicians and Surgeons of Columbia University, w: Guiding the surgeon’s hand: The history of American surgical Pathology Juan Rosai, (ed.), American Registry of Pathology, Washington DC1997, 41-60. [2] Gal A.A., The centennial anniversary of the frozen section technique at the Mayo Clinic, Arch Pathol Lab Med 2005, 129, 1532-1534. [3] Renshaw A.A., Gould E.W., Measuring errors in surgical pathology in real-life practice, Am J Clin Pathol 2007, 127, 144-152. [4] Nakhleh R.E., Diagnostic error in surgical pathology. Diagnostic Histopathology 2013,19(12), 433-437. [5] The Royal College of Pathologists. Guidelines on staffing and workload for histopathology and cytopathology departments (3rd edition). 2012. Postęp i ograniczenia w patomorfologicznym rozpoznawaniu nowotworów 99 Streszczenie Słowa kluczowe: rozpoznawanie nowotworów, badania patomorfologiczne, postęp i ograniczenia Artykuł poświęcony jest rozwojowi badań w rozpoznawaniu nowotworów. Autorzy prezentują dokonujący się postep w badaniach patomorfologicznych nowotworów oraz opisują ograniczenia, jakie mają miejsce w tym procesie. Progress and limitations in patho-morphological recognition of cancer Summary Key words: cancer recognition, patho-morphological tests, progress and limitations The article is devoted to development and recognition of cancer. The authors present the ongoing progress in patho-morphological tests of cancer and describe limitations that occur in the process. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Barbara Bauer-Kosińska Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie Najnowsze osiągnięcia naukowe w systemowym leczeniu raka piersi Lata 2013-2014 zaowocowały kilkoma bardzo ważnymi publikacjami i doniesieniami naukowymi, które będą prowadzić w niedalekiej przyszłości do zmiany sposobów leczenia systemowego raka piersi. Terapia systemowa polega na stosowaniu hormonów modyfikujących wpływ estrogenów na komórki nowotworowe (tamoksyfen, inhibitory aromatazy, fulwestrant), podawaniu chemioterapii niszczącej komórki nowotworowe w fazie wzrostu i rozmnażania lub terapii celowanej, w której stosowany lek łączy się ze specyficznym białkiem komórki nowotworowej, hamując jej wzrost i rozmnażanie. Wszystkie trzy rodzaje terapii mogą być stosowane rozłącznie lub jednoczasowo. Z punktu widzenia zaawansowania choroby nowotworowej leczenie można podzielić na adjuwantowe, kiedy celem jest eradykacja raka i całkowite wyzdrowienie oraz terapię paliatywną z intencją wydłużenia życia pacjenta i minimalizacją objawów choroby nowotworowej kosztem jak najmniejszej toksyczności. Każda z tych terapii uległa modyfikacji w ciągu ostatniego roku, a doskonalenie leczenia wydłużyło życie pacjentek chorych na raka piersi. Hormonoterapia Do czerwca 2014 leczeniem uzupełniającym hormonowrażliwego raka piersi uważanym za złoty standard u pacjentek przed menopauzą był tamoksyfen stosowany przez 10 lat lub sekwencja: tamoksyfen przez 5 lat, letrozolprzez kolejne 5 lat jeśli pacjentka w trakcie hormonoterapii weszła w okres menopauzy. Dotychcza- 102 Barbara Bauer-Kosińska sowe dane sugerowały, że inhibitory aromatazy nie działają u chorych przed menopauzą i są mniej skuteczne od tamoksyfenu u pacjentek z menopauzą indukowaną farmakologicznie. Dane te zebrano z badania klinicznego obejmującego około 2000 chorych, z indukowaną farmakologicznie menopauzą, u których stosowano inhibitor aromatazy lub tamoksifen przez 3 lata. Długo oczekiwano na wyniki dwóch zakrojonych na wielką skalę badań SOFT i TEXT, na postawie których uzyskano dane, że u kobiet w okresie przedmenopauzalnym w celu uzyskania nalepszych wyników w zakresie uzupełniającej hormonoterapii należy zablokować czynność jajników (farmakologicznie lub poprzez owariektomię) oraz zastosować inhibitor aromatazy przez 5 lat. U kobiet po menopauzie złotym standardem pozostają inhibitory aromatazy. Czas leczenia obecnie określa się na 5 lat, ale możliwe, że ulegnie on wydłużeniu ze względu na obserwowaną wcześniej korzyść z wydłużenia hormonoterapii tamoksyfenem do 10 lat. W zakresie dłuższego od 10 lat stosowania inhibitorów aromatazy w leczeniu uzupełniającym trwają badania kliniczne. W hormonoterapii paliatywnej nie była dotychczas jednoznacznie określona sekwencja leczenia. Potwierdzono badaniami naukowymi, że w przypadku rozsianego raka piersi należy w miarę możliwości leczenie rozpoczynać od hormonoterapii; uzyskuje się remisję choroby bez pogorszenia jakości życia, o ile dany przypadek raka piersi jest hormonowrażliwy. Określenie tej cechy najlepiej jest przeprowadzić badając histopatologicznie ognisko przerzutowe i określając obecność receptora estrogenowego. Jeśli nie jest to możliwe, kierujemy się badaniem histopatologiczym guza pierwotnego i długotrwałością remisji po leczeniu radykalnym i adjuwantowym. Trwają zaawansowane prace nad doskonaleniem metod oceny hormonowrażliwości przy pomocy różnych zestawów genów. Istnieje obecnie kilkanaście kombinacji, które bada się posługując techniką mikromacierzy. Najbardziej zaawansowana metoda opatentowana jako ONCOTYPE DX, niedostępna w Polsce, pozwala określić, czy konieczna jest w danym przypadku raka piersi uzupełniająca chemioterapia, czy też wystarczy leczenie hormonalne, ale badania wskazują, że znajdzie ona także zastosowanie w planowaniu sposobu leczenia rozsianego raka piersi.Dotychczasowa strategia wyboru hormonoterapii opierała się na agresywno- Najnowsze osiągnięcia naukowe w systemowym leczeniu raka piersi 103 ści choroby; w przypadku szybkiego przebiegu rozpoczynano od inhibitora aromatazy, powolny przebieg przemawia za podaniem tamoksyfenu jako leczenia pierwszej linii. Niezależnie od sekwencji czas całkowitego przeżycia jest podobny. Po włączeniu fulwestrantu do hormonoterapii raka piersi i ostatecznym ustaleniu optymalnej dawki, co miało miejsce po kilku latach od jego zarejestrowania wiele danych wskazuje, że hormonoterapię rozsianego raka piersi powinno zaczynać się od fulwestrantu, co znacznie wydłuża czas całkowitego przeżycia. Nie ma na razie rejestracji w tym wskazaniu, wyniki badań klinicznych przewidywane są na rok 2015. Chemioterapia W leczeniu adjuwantowym w zakresie chemioterapii w okresie ostatniego roku wykazano równorzędność schematów leczenia 4 x DD AC, 4 x DD paklitaksel w porównianiu z programem 6 x TAC u chorych z przerzutami do pachowych węzłów chłonnych. przy czym toksyczność jest mniejsza dla chemioterapii o zwiększonej gęstości dawki. Wykazano również, że cztery kursy chemioterapii TAC są niewystarczające. Czas trwania leczenia nie powinien być krótszy niż odpowiadający 6 kursom TAC lub 8 kursom chemioterapii o zwiększonej gęstości dawki. W trzech dużych badaniach klinicznych stwierdzono, że dodanie karboplatyny do chemioterapii przedoperacyjnej u pacjentek z rakiem piersi bez obecności receptora estrogenowegoi/lub progesteronowego oraz HER2 daje znaczną korzyść kliniczną. Wyniki tych badań wskazują, że karboplatyna powinna być istotnym elementem oprócz antracyklin i taksanów przedoperacyjnej chemioterapii raka piersi o „potrójnie negatywnej” charakterystyce biologicznej. Rak piersi z przerzutami odległymi nie jest chorobą uleczalną, chociaż odnotowano 7% długotrwałych remisji trwających powyżej 15 lat. Podejście do chemioterapii o paliatywnym założeniu skupia się na jakości życia pacjentki. Nie wykazano większej skutecznościpodawania kilku leków cytotoksycznych w porównaniu z jednym, stąd obecnie standardem jest stosowanie jednego leku. Schematów jest wiele; najczęściej obecnie w pierwszej linii podawane są taksany. Po progresji choroby o metodzie leczenia w dużej mierze decyduje biologiczna charakterystyka raka 104 Barbara Bauer-Kosińska piersi. Postać o szczególnie agresywnym przebiegu (mediana przeżycia od rozpoznania przerzutów 12 miesięcy) to większość przypadków raka piersi bez ekspresji receptora estrogenowego, progesteronowego i HER2. W tym przypadku sięga się po schematy dwulekowe, w drugiej linii często stosuje sole platyny, a w trzeciej eribulinę. Wiele prób znalezienia punktu uchwytu dla terapii w tej grupie zawiodło. Nadzieje są wiązane z odkryciem obecności receptora androgenowego u 10% chorych oraz amplifikacją JAK wiążącą się ze złym rokowaniem, w którym potencjalnie skuteczny jest lek ruxolitinib stosowany w mielofibrozie. Wyniki dwóch randomizowanych badań podważyły jakąkolwiek zasadność wykonywania radykalnejmastektomii w przypadku obecności odległych przerzutów, nawet jeśli uzyskano całkowitą remisję. Nie potwierdziły one doniesień z wcześniejszych badań retrospektywnych, na podstawie których zabiegi takie były wykonywane. Obecnie mają one uazasadnienie jedynie w przypadku krwawienia czy zakażonego owrzodzenia. Terapia celowana Potocznie terminem tym określa się leczenie HER2 dodatniego raka piersi. W tym zakresie dokonał się największy postęp. Pierwszy lek celowany: trastuzumab podawany przez 1 rok, pozostaje nadal złotym standardem w leczeniu uzupełniającym. Powtórna analiza badań klinicznychjednoznacznie wskazuje, że trastuzumab należy stosować w skojarzeniu z chemioterapią. Nie sprawdziły się nadzieje pokładane w skojarzonym adjuwantowym leczeniu trastuzumabem i lapatynibem. Nie potwierdzono klinicznej korzyści z dodania lapatynibu do trastuzumabu, zwiększyła się natomiast znacznie liczba działań ubocznych. Terapia przedoperacyjna wyłącznie trastuzumabem w skojarzeniu z chemioterapią odchodzi w przeszłość Dodanie drugiego przeciwciała monoklonalnego, pertuzumabu calkowicie zmieniło przebieg kliniczy HER2 dodatniego raka piersi tak jak przed 10. laty trastuzumab. Obecnie w leczeniu przedoperacyjnym standardem jest skojarzenie trastuzumabu, pertuzumabu i cytostatyku z grupy taksanów, podobnie jak w chorobie rozsianej. W tej ostatniej sytuacji zmana standardu odbyła sięprzed dwoma laty. HER 2 dodatni rak piersi ma obecnie bardzo dobre rokowanie, mediana czasu przeżycia Najnowsze osiągnięcia naukowe w systemowym leczeniu raka piersi 105 w chorobie rozsianej wynosi 5 lat. Wiąże sie to również z wprowadzeniem do leczenia w 2 linii pierwszego „inteligentnego” leku będącego połączeniem cytostatyku i trastuzumabu. Lek cytotoksyczny dzięki celowanemu nośnikowi przenosi się bezpośrednio do wnętrza komórki nowotworowej. Komórka ta ulega uszkodzeniu zarówno przez cytostatyk, jak i trastuzumab oraz układ odpornościowy chorego. Toksyczośćtego leczenia prawie nie istnieje. Wypowiadane są prognozy, że dzięki terapii celowanej HER2 dodatni rak piersi będzie postacią najlepiej rokującą i możliwą do wyleczenia w ponad 90% przypadków. Bisfosfoniany Rola bisfosfonianów ograniczała się do niedawna do objawowego leczenia przerzutów do kości oraz osteoporozy. W ciągu ostatniego roku okazało się, że pacjentki po radykalnym leczeni raka piersi, po menopauzie, które przyjmowały bisfosfoniany zapobiegawczo lub z powodu osteoporozy mają zmniejszone o 17% ryzyko śmierci z powodu raka piersi. Zmniejsza się także o 30% ryzyko przerzutów do kości. Dotyczy to zarówno doustnych jak i dożylnych bisfosfonianów, oczekiwane są wyniki badań przeciwciała monoklinalnego denosumabu w adjuwantowym leczeniu raka piersi. Literatura [1] Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):631-41. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70122-X. Epub 2011 Jun 5. Adjuvant endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-stage breast cancer: 62-month follow-up from the ABCSG-12 randomised trial. Gnant M1, Mlineritsch B, Stoeger H, Luschin-Ebengreuth G, Heck D, Menzel C, Jakesz R, Seifert M, Hubalek M, Pristauz G, Bauernhofer T, Eidtmann H, Eiermann W, Steger G, Kwasny W, Dubsky P, Hochreiner G, Forsthuber EP, Fesl C, Greil R; Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group, Vienna, Austria 106 [2] Barbara Bauer-Kosińska Lancet. Mar 9, 2013; 381(9869): 805–816. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61963-1 Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial Christina Davies,a,*Hongchao c d Pan,aJon Godwin,bRichard Gray,aRodrigo Ar- e riagada, Vinod Raina, Mirta Abraham, Victor Hugo Medeiros Alencar,fAtef Badran,gXavier Bonfill,hJoan Bradbury,iMichael Clarke,jRory Collins,aSusan R Davis,iAntonella Delmestri,aJohn F Forbes,kPeiman Haddad,lMing-Feng Hou,mMoshe Inbar,nHussein Khaled,gJoanna Kielanowska,oWing-Hong Kwan,pBeela S Mathew,qBettina Müller,rAntonio Nicolucci,sOctavio Peralta,rFany Pernas,tLubos Petruzelka,uTadeusz Pienkowski,vBalakrishnan Rajan,wMaryna T Rubach,oSera Tort,hGerard Urrútia,hMiriam Valentini,sYaochen Wang,aRichard Peto,a and for the Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS) Collaborative Group [3] N Engl J Med. 2014 Jun 1. Adjuvant Exemestane with Ovarian Suppression in Premenopausal Breast Cancer. Pagani O1, Regan MM, Walley BA, Fleming GF, Colleoni M, Láng I, Gomez HL, Tondini C, Burstein HJ, Perez EA, Ciruelos E, Stearns V, Bonnefoi HR, Martino S, Geyer CE Jr, Pinotti G, Puglisi F, Crivellari D, Ruhstaller T, Winer EP, RabaglioPoretti M, Maibach R, Ruepp B, Giobbie-Hurder A, Price KN, Bernhard J, Luo W, Ribi K, Viale G, Coates AS, Gelber RD, Goldhirsch A, Francis PA; the TEXT and SOFT Investigators and the International Breast Cancer Study Group. [4] Breast Care 2013;8:455-456 (DOI:10.1159/000357416) ABC2 Consensus Conference on Advanced Breast Cancer: Brief Summary of the Consensus Panel on Saturday November 9, 2013 Thomssen C.a ·Harbeck N.b aDepartment bBreast of Gynecology, Martin-Luther-University, Halle an der Saale, Center, Ludwig-Maximilian University, Munich, Germany Najnowsze osiągnięcia naukowe w systemowym leczeniu raka piersi [5] 107 Breast Cancer Res. 2010; 12(5): R75. doi: 10.1186/bcr2645. Epub 2010 Sep 23. Receptor conversion in distant breast cancer metastases. Hoefnagel LD1, van de Vijver MJ, van Slooten HJ, Wesseling P, Wesseling J, Westenend PJ, Bart J, Seldenrijk CA, Nagtegaal ID, Oudejans J, van der Valk P, van der Groep P, de Vries EG, van der Wall E, van Diest PJ. [6] J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28 (10):1677-83. doi: 10.1200/JCO.2009.23.7610. Epub 2010 Jan 11. Association between the 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer: results from NSABP B-14 and NSABP B-20. Mamounas EP1, Tang G, Fisher B, Paik S, Shak S, Costantino JP, Watson D, Geyer CE Jr, Wickerham DL, Wolmark N. [7] Ann Oncol. 2012 Jun;23(6):1378-86. doi: 10.1093/annonc/mdr593. Epub 2012 Feb 8. The sequential use of endocrine treatment for advanced breast cancer: where are we? Barrios C1, Forbes JF, Jonat W, Conte P, Gradishar W, Buzdar A, Gelmon K, Gnant M, Bonneterre J, Toi M, Hudis C, Robertson JF. [8] Breast Cancer Res Treat. 2012 Nov;136(2):503-11. doi: 10.1007/s10549-0122192-4. Epub 2012 Oct 13. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for the first-line treatment of advanced breast cancer: follow-up analysis from the randomized 'FIRST' study. Robertson JF1, Lindemann JP, Llombart-Cussac A, Rolski J, Feltl D, Dewar J, Emerson L, Dean A, Ellis MJ. [9] J Clin Oncol. 2013 Sep 10;31(26):3197-204. doi: 10.1200/JCO.2012.48.1275. Epub 2013 Aug 12. Definitive results of a phase III adjuvant trial comparing three chemotherapy regimens in women with operable, node-positive breast cancer: the NSABP B-38 trial. 108 Barbara Bauer-Kosińska Swain SM1, Tang G, Geyer CE Jr, Rastogi P, Atkins JN, Donnellan PP, Fehrenbacher L, Azar CA, Robidoux A, Polikoff JA, Brufsky AM, Biggs DD, Levine EA, Zapas JL, Provencher L, Northfelt DW, Paik S, Costantino JP, Mamounas EP, Wolmark N. [10] Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):747-56. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70160-3. Epub 2014 Apr 30. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. von Minckwitz G1, Schneeweiss A2, Loibl S3, Salat C4, Denkert C5, Rezai M6, Blohmer JU7, Jackisch C8, Paepke S9, Gerber B10, Zahm DM11, Kümmel S12, Eidtmann H13, Klare P14, Huober J15, Costa S16, Tesch H17, Hanusch C18, Hilfrich J19, Khandan F20, Fasching PA21, Sinn BV5, Engels K22, Mehta K23, Nekljudova V23, Untch M24 [11] Cancer. 2014 Mar 15;120(6):773. doi: 10.1002/cncr.28627. I-SPY2 trial yields first results on combination therapy for triplenegative breast cancer. Printz C. [12] 12 SABCS Publication Number: S5-01 Impact of the addition of carboplatin (Cb) and/or bevacizumab (B) to neoadjuvant weekly paclitaxel (P) followed by dose-dense AC on pathologic complete response (pCR) rates in triple-negative breast cancer (TNBC): CALGB 40603 (Alliance) Authors: William M Sikov1, Donald A Berry2, Charles M Perou3, Baljit Singh4, Constance Cirrincione5, Sara Tolaney6, Charles S Kuzma7, Tim J Pluard8, George Somlo9, Elisa Port10, Mehra Golshan6, Jennifer R Bellon6, Deborah Collyar11, Olwen M Hahn12, Lisa A Carey3, Clifford Hudis13 and Eric P Winer6. 1Miriam Hospital and Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI; 2University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX; 3UNC Lineberger Comprehensive Cancer Center, Chapel Hill, NC; 4New York University Medical Center, New York, NY; 5Alliance Statistical Center, Durham, NC; 6Dana Farber Cancer Insti- Najnowsze osiągnięcia naukowe w systemowym leczeniu raka piersi 109 tute, Boston, MA; 7Southeast Cancer Control Consortium, Winston-Salem, NC; 8Washington University-St. Louis Medical Center, St. Louis, MO; 9City of Hope Comprehensive Cancer Center, Duarte, CA; 10Mount Sinai Medical Center, New York, NY; 11Patient Advocates in Research, Danville, CA; 12University of Chicago Medical Center, Chicago, IL and 13M [13] Lancet. 2011 Mar 12;377(9769):914-23. doi: 10.1016/S0140-6736(11)600706. Epub 2011 Mar 2. Eribulin monotherapy versus treatment of physician's choice in patients with metastatic breast cancer (EMBRACE): a phase 3 openlabel randomised study. Cortes J1, O'Shaughnessy J, Loesch D, Blum JL, Vahdat LT, Petrakova K, Chollet P, Manikas A, Diéras V, Delozier T, Vladimirov V, Cardoso F, Koh H, Bougnoux P, Dutcus CE, Seegobin S, Mir D, Meneses N, Wanders J, Twelves C; EMBRACE (Eisai Metastatic Breast Cancer Study Assessing Physician's Choice Versus E7389) investigators. [14] Ann Oncol. 2012 Aug;23 Suppl 6:vi56-65. Emerging targeted therapies in triple-negative breast cancer. Crown J1, O'Shaughnessy J, Gullo G. [15] J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr LBA4) First results from the phase III ALTTO trial (BIG 2-06; NCCTG [Alliance] N063D) comparing one year of anti-HER2 therapy with lapatinib alone (L), trastuzumab alone (T), their sequence (T→L), or their combination (T+L) in the adjuvant treatment of HER2-positive early breast cancer (EBC). Martine J. Piccart-Gebhart, Andrew Peter Holmes, Jose Baselga, Evandro De Azambuja, Amylou C. Dueck, Giuseppe Viale, Jo Anne Zujewski, Aron Goldhirsch, Sergio Santillana, Kathleen I. Pritchard, Antonio C. Wolff, Christian Jackisch, Istvan Lang, Michael Untch, Ian E. Smith, Frances Boyle, Binghe Xu, Henry Leonidas Gomez, Richard D. Gelber, Edith A. Perez; Jules Bordet Institute, Breast International Group, Brussels, Belgium; Frontier Science Scotland Ltd, Kincraig, United Kingdom; Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY; Institut Jules Bordet, Brussels, Univer- 110 Barbara Bauer-Kosińska sité Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium; Mayo Clinic, Scottsdale, AZ; Division of Pathology, European Institute of Oncology, Milan, Italy; National Cancer Institute, Bethesda, MD; Division of Medical Oncology, European Institute of Oncology, Milan, Italy; GlaxoSmithKline, Malvern, PA; Sunnybrook Odette Cancer Centre and the University of Toronto, Toronto, ON, Canada; The Johns Hopkins Hospital and The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Baltimore, MD; Sana Kliniken Offenbach, Offenbach, Germany; Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Hungary; Helios Klinikum Berlin-Buch, Berlin, Germany; The Royal Marsden NHS Foundation Trust, London, United Kingdom; Patricia Ritchie Centre for Cancer Care and Research, The University of Sydney, Mater Hospital, Sydney, Australia; Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, China; Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Peru; Department of Biostatistics and Computational Biology, DanaFarber Cancer Institute, Boston, MA; Mayo Clinic, Jacksonville, FL [16] Clin Breast Cancer. 2010 Dec 1;10(6):489-91. doi: 10.3816/CBC.2010.n.065. CLEOPATRA: a phase III evaluation of pertuzumab and trastuzumab for HER2-positive metastatic breast cancer. Baselga J1, Swain SM. [17] Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2278-84. doi: 10.1093/annonc/mdt182. Epub 2013 May 22. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Schneeweiss A1, Chia S, Hickish T, Harvey V, Eniu A, Hegg R, Tausch C, Seo JH, Tsai YF, Ratnayake J, McNally V, Ross G, Cortés J. [18] N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):1783-91. doi: 10.1056/NEJMoa1209124. Epub 2012 Oct 1. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, Pegram M, Oh DY, Diéras V, Guardino E, Fang L, Lu MW, Olsen S, Blackwell K; EMILIA Study Group. Najnowsze osiągnięcia naukowe w systemowym leczeniu raka piersi 111 [19] 19 SABCS Publication Number[S4-07] Effects of bisphosphonate treatment on recurrence and cause-specific mortality in women with early breast cancer: A meta-analysis of individual patient data from randomised trials Coleman R, Gnant M, Paterson A, Powles T, von Minckwitz G, Pritchard K, Bergh J, Bliss J, Gralow J, Anderson S, Evans V, Pan H, Bradley R, Davies C, Gray R, On Behalf of the Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG)'s Bisphosphonate Working Group. Sheffield Cancer Research Centre Streszczenie Słowa kluczowe: rak piersi, leczenie, badania naukowe Artykuł poświęcony jest badaniom naukowym poświęconym leczeniu raka piersi. Na uwagę zasługuje bogata literatura załączona do niniejszego artykułu. The latest scientific achievements in systemic treatment of breast cancer Summary Key words: breast cancer, treatment, scientific research The article is devoted to scientific research on breast cancer treatment. The article refers to a wide collection of literature in the subject. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Katarzyna Jaskóła Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego Rak jelita grubego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów u ludzi. W Polsce, podobnie jak w innych krajach rozwiniętych, rak jelita grubego jest istotnym społecznie i stale narastającym problemem zdrowotnym. W Polsce zachorowalność na ten nowotwór wynosi około 15,5 tysięcy w ciągu roku. Roczne tempo wzrostu zarejestrowanej zachorowalności ocenia się na 3,5 %. Niestety w naszym kraju wyniki leczenia tego nowotworu daleko odbiegają od wyników uzyskiwanych w krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych. W Polsce z powodu tej choroby umiera około 11 tysięcy osób rocznie. Wynika to przede wszystkim ze zbyt późnego rozpoznania choroby, a jak wiadomo, wczesne wykrycie raka jelita grubego zwiększa szansę na jego całkowite wyleczenie. Rak jelita grubego w większości przypadków rozwija się powoli ‒ przez kilka do kilkudziesięciu lat. Zbyt późne wykrywanie tego nowotworu w Polsce wynika przede wszystkim z małej świadomości w społeczeństwie wczesnych objawów tego nowotworu, nieuzasadnionego wstydu przed badaniem odbytu, co powstrzymuje chorych przed wizytą u lekarza, częstego braku zgody pacjentów na proponowane przez lekarzy badania jelita grubego, takie jak rektoskopia czy kolonoskopia, lekceważenia przez lekarzy pierwszego kontaktu zgłaszanych przez chorych dolegliwości, niewykonywania przez lekarzy rodzinnych badań per rectum, a jak wiadomo w zasięgu badania palcem przez odbyt są prawie wszystkie raki odbytnicy i prawie 2/3 wszystkich raków jelita grubego, zbyt rzadkiego kierowania chorych na odpowiednie badania, pozwalające wykluczyć raka lub podjąć jak najszybciej jego lecze- 114 Katarzyna Jaskóła nie. Jelito grube, czyli ostatni odcinek przewodu pokarmowego, stanowi znaczną i ważną jego część. Długość jelita grubego waha się od 120 do 150 cm, co stanowi 20% całego przewodu pokarmowego. W skład jelita grubego wchodzą kolejno: kątnica z wyrostkiem robaczkowym, okrężnica wstępująca, okrężnica poprzeczna, okrężnica zstępująca, okrężnica esowata (esica), odbytnica i odbyt. Istnieje również praktyczny podział jelita grubego na jego prawą i lewą część. Do jelita grubego dostaje się dziennie z jelita cienkiego od 500 do 1500 mililitrów płynnej papki, zawierającej resztki pokarmowe, które nie zostały strawione i wchłonięte w jelicie cienkim. W kątnicy i okrężnicy następuje wchłanianie wody. W wyniku tego procesu wchłonięciu ulega 900 ml wody, co powoduje, że uformowany stolec zawiera jedynie 100 ml wody. Tak więc, treść prawej połowy jelita grubego jest bardziej płynna niż treść lewej połowy. W jelicie grubym oprócz wody wchłaniane są również takie jony, jak sód i chlor, oraz sole żółciowe, glukoza, mocznik, amoniak i niektóre leki (np. morfina, hydrokortyzon). Główną funkcją jelita grubego jest wchłanianie wody i jonów. Jelito grube odgrywa także ważną rolę w transporcie, magazynowaniu oraz wydalaniu stolca. W świetle jelita grubego żyje bardzo dużo różnych bakterii. Ich rola nie jest do końca poznana. Wiadomo, że wiele z nich produkuje np. witaminy, które są przyswajane przez organizm. Największe znaczenie odgrywa produkcja witaminy K, której Ilość w spożywanym pokarmie nie pokrywa dziennego zapotrzebowania organizmu. Zachorowalność na raka jelita grubego jest na świecie bardzo zróżnicowana. Obszarami o największej zapadalności są kraje wysoko rozwinięte, przede wszystkim USA, kraje Europy Zachodniej, Australia i Nowa Zelandia. W krajach afrykańskich i azjatyckich stwierdza się najniższe ryzyko zachorowania na ten nowotwór. Polska należy do krajów o średniej zapadalności, jednak liczba zachorowań na przestrzeni ostatnich 30. lat stale się zwiększa. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn rak jelita grubego jest drugim co do częstości nowotworem. Wprawdzie rak jelita grubego może wystąpić w każdym wieku, to jednak zachorowania u młodych osób obserwuje się bardzo rzadko. Ryzyko zachorowań na raka jelita grubego zaczyna się, tak u kobiet, jak i u mężczyzn od 30. roku Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 115 życia i stopniowo się zwiększa, osiągając szczyt w starszych grupach wiekowych (60-70 lat). Czynniki ryzyka zachorowania na raka jelita grubego można podzielić na wewnętrzne i zewnętrzne. Do wewnętrznych czynników zagrożenia zalicza się przede wszystkim polipy (gruczolaki). Szacuje się, że czas przekształcenia polipa w raka wynosi ponad 10 lat. Do wewnętrznych czynników ryzyka należą również przewlekle zapalne choroby jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna) oraz polipowatość rodzinna. Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego u osoby chorej na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) jest większe, jeśli choroba wystąpiła przed 25. rokiem życia i trwa przeszło 10 lat. Większość nowotworów jelita grubego powstaje z polipów. U osób z chorobą Crohna ryzyko zachorowania jest mniejsze. U 1 na 200 chorych na raka jelita grubego stwierdza się nieprawidłowość genetyczną, predysponującą do zachorowania na raka jelita grubego (zespół Lyncha), a wśród osób, u których stwierdza się zespół Lyncha, aż 80% zachoruje na raka jelita grubego, często w młodym wieku. Młodzi chorzy są zazwyczaj predysponowani genetycznie (zespół Lyncha), stwierdza się u nich polipowatość rodzinną, wieloletni przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, pozytywny wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego. Liczne obserwacje wskazują, że również czynniki zewnętrzne (środowiskowe) przyczyniają się do zachorowań na ten nowotwór. Wśród nich rolę pierwszoplanową (prawdopodobnie) odgrywają składniki pożywienia. Nie ma na to jednak pewnych dowodów naukowych. Powszechnie uważa się, że dieta wysokokaloryczna, przetworzona (z małą ilością błonnika), obfita w tłuszcze, mięso ‒ zwłaszcza czerwone, z małą ilością warzyw, owoców, produktów mlecznych, witamin (A, E, C) stwarza zagrożenie rozwojem raka jelita grubego. Ryzyko zachorowania na ten nowotwór zwiększa palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu, także niskoprocentowego (piwa). U osób mieszkających w dużych, uprzemysłowionych miastach ryzyko zachorowania jest większe niż u mieszkańców regionów wiejskich. 116 Katarzyna Jaskóła Rak jelita grubego rozwija się przez wiele lat. Bardzo długo może nie dawać żadnych objawów lub są one tak nieznaczne i niecharakterystyczne, że mogą być lekceważone zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy pierwszego kontaktu. Takie objawy, jak: krwawienie jelitowe, zmiana rytmu wypróżnień (zmiana pory wypróżnień, objętości stolca, zaparcia, biegunki), niejasne bóle brzucha, wymagają przeprowadzenia badań jelita grubego. Stwierdzenie niedokrwistości także jest powodem wykonania badań. Wymienione objawy powinny być szczególnie alarmujące u osób po 40. roku życia. Objawy te są mało charakterystyczne i występują równie często w tzw. banalnych chorobach (np. w chorobie hemoroidalnej). Jednak zawsze jeśli te dolegliwości wystąpią, należy brać pod uwagę możliwość raka jelita grubego. Objawy mogą wynikać z obecności guza pierwotnego, ale zdarza się, że pierwsze objawy zależą od wystąpienia przerzutów.Pierwszym objawem może być niedrożność (jeśli guz zatkał światło jelita); objawia się ona bardzo silnymi bólami brzucha o charakterze skurczowym, wzdęciami, zatrzymaniem gazów i stolca. Nowotwory prawej części jelita grubego (kątnica, okrężnica wstępująca) dają objawy kliniczne później niż raki o innej lokalizacji. W przypadku raków odbytnicy może wystąpić uczucie niepełnego wypróżnienia (parcie daremne). Dla raków odbytu charakterystyczne jest występowanie jawnego krwawienia (u 50% chorych), może wystąpić świąd odbytu, pojawienie się nietypowej wydzieliny, bolesne i naglące parcie na stolec, nietrzymanie gazów i stolca. Takie dolegliwości, jak brak łaknienia, chudnięcie, gorączka należą do objawów późnych, sugerujących, że choroba jest zaawansowana. Rak może umiejscowić się w każdej części jelita grubego. Około 50-70% raków jelita grubego umiejscawia się w jego końcowym odcinku, tzn. w odbytnicy (30-50%) i okrężnicy esowatej (1520%). Rak jelita grubego rozwija się przez wiele lat. Jest nowotworem, który może szerzyć się miejscowo w obrębie jelita, może rosnąć do światła jelita, doprowadzając w pewnym momencie do powstania niedrożności (zatkania światła jelita), jak również naciekać przez ciągłość narządy sąsiednie. Nowotwory umiejscowione w końcowym odcinku jelita grubego (odbytnica, okrężnica esowata) mogą naciekać na pęcherz moczowy, kość krzyżową, u kobiet ponadto na macicę i jajniki, Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 117 a u mężczyzn na gruczoł krokowy. Czas do wystąpienia jawnych klinicznie objawów raka szacuje się na kilka do kilkudziesięciu lat. Przerzuty odległe (wtórne ogniska nowotworu) powstają w ten sposób, że pojedyncze komórki nowotworowe wędrują z guza pierwotnego znajdującego się w jelicie do innych narządów i tam dalej się rozwijają. Nawet guz pierwotny o małych wymiarach może doprowadzić do powstania przerzutów odległych. Komórki nowotworowe mogą przemieszczać się do innych narządów drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Mogą szerzyć się również wzdłuż włókien nerwowych. Poza tym nowotwory jelita grubego mają zdolność do złuszczania żywych komórek. Mogą one zostać złuszczone do światła jelita, co może być przyczyną rozwoju guza w innym miejscu jelita, lub do otrzewnej, czego następstwem jest rozsiew do jamy otrzewnej. Są guzy, które rosną bardzo wolno i długo nie dają przerzutów, inne z kolei dają je wcześnie. Najczęstsze umiejscowienie przerzutów odległych to wątroba (u 25% chorych jest to jedyne miejsce występowania przerzutów).Przerzuty odległe często zajmują takie narządy, jak węzły chłonne jamy brzusznej, płuca i otrzewna. Rzadziej przerzuty odległe stwierdza się w jajnikach, nadnerczach, opłucnej, kościach i mózgu. Do badań stosowanych w diagnostyce nowotworów jelita grubego należą: 1. Badanie per rectum, to badanie powinno być postępowaniem rutynowym podczas każdego badania ogólnolekarskiego u osób po 45. roku życia. W zasięgu palca znajduje się prawie 30% wszystkich raków jelita grubego. Podczas tego badania wprawny lekarz może wykryć guzy odbytu oraz guzy odbytnicy umiejscowione w odległości do 9 cm od zwieracza odbytu. 2. Wlew doodbytniczy. Jest to badanie radiologiczne oceniające cale jelito grube. Jest to nadal najpowszechniej używana metoda badania jelita grubego. Polega na podaniu przez odbyt środka kontrastowego do jelita i wykonaniu kilku zdjęć radiologicznych. Metodą tą można wykryć guzy jelita grubego o wielkości ponad 1 cm. Zaletą tego badania jest stosunkowo niski koszt i znaczne bezpieczeństwo. Do perforacji (przebicia) jelita dochodzi bez porównania rzadziej niż w czasie kolonoskopii. Wadą tego badania jest to, że nie uwidacznia zmian mniejszych niż 1 cm, nie 118 Katarzyna Jaskóła można też pobrać wycinków do badania mikroskopowego. Zarówno przed wlewem doodbytniczym jak kolonoskopią, konieczne jest przygotowanie pacjenta do badania. Aby w czasie tych badań można było wykryć zmiany już we wczesnych stadiach konieczne jest, żeby jelito było zupełnie puste (żeby nie zalegały w nim masy kałowe). Już 3-4 dni przed badaniem wskazane jest przejście na dietę półpłynną (pokarmy zmiksowane). Na dzień przed badaniem konieczne jest wypicie specjalnego preparatu (Fortrans, Citra Fleet, Ezicten), który oczyszcza jelito. 3. Rektoskopia, jest to badanie wykonywane sztywnym aparatem, trwa około 5 minut. Stwarza możliwość obejrzenia ostatnich 20-30 cm jelita grubego i pobrania materiału do badania mikroskopowego. 4. Fibrosigmoidoskopia (FSS).W niektórych ośrodkach jest to pierwsze badanie wykonywane u osób z objawami sugerującymi możliwość istnienia raka jelita grubego. Badanie jest wykonywane giętkim aparatem. Aparat ten pozwala na badanie dystalnego - do 60 cm - odcinka jelita grubego. Dzięki niemu można obejrzeć odbytnicę i całą okrężnicę esowatą. W trakcie badania można pobrać wycinki do badania histopatologicznego. 5. Kolonoskopia. Badanie to jest wykonywane giętkim aparatem o długości 110170 cm, umożliwiającym zbadanie całego jelita grubego. Jest to badanie dokładniejsze niż wlew doodbytniczy, pozwala wykryć mniejsze zmiany. W czasie kolonoskopii można pobrać podejrzane tkanki do badania histopatologicznego oraz usunąć większość polipów. Pacjent powinien specjalnie przygotować się do tego badania. U wszystkich pacjentów, u których stwierdzono raka jelita grubego, należy wykonać zdjęcie rentgenowskie lub tomografię klatki piersiowej celem oceny płuc oraz tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy mniejszej w celu oceny wątroby i węzłów chłonnych w obrębie jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, oznaczenie we krwi poziomu markeru nowotworowego CEA (antygenu karcynoembrionalnego). Do najważniejszych kierunków działań zmierzających do zapobiegania rozwojowi raka jelita grubego zaliczamy: kształtowanie właściwych zachowań żywieniowych i zdrowotnych, polegających na ograniczeniu spożywania tłuszczów pochodzenia zwierzęcego oraz mięsa - zwłaszcza czerwonego, upowszechnianie diety Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 119 bogatej w świeże warzywa i owoce, inne produkty bogatoresztkowe (pieczywo gruboziarniste, ciemny ryż) oraz produkty bogate w wapń (produkty mleczne), zmiana sposobu przyrządzania pokarmów (potrawy gotowane, duszone lub pieczone, a nie smażone), zaniechanie palenia papierosów, ograniczenie picia alkoholu; odpowiednie leczenie stanów, które zwiększają ryzyko zachorowania na raka jelita grubego, czyli usuwanie polipów, leczenie chorób zapalnych jelit, wycięcie jelita grubego u osób z polipowatością rodzinną; prowadzenie badań diagnostycznych u osób, u których istnieje większe ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Zagadnienie badań przesiewowych w raku jelita grubego nie jest ostatecznie rozstrzygnięte. Ponieważ najczęstszym objawem guza jelita grubego (u prawie 80% chorych) jest krwawienie utajone. Objaw ten, występuje zarówno w przypadku raków umiejscowionych w lewej połowie jelita grubego, jak i w jego prawej części, w badaniach przesiewowych stosuje się testy na obecność krwi utajonej w kale (np. testów typu Haemoccult). Zaletą badania na obecność krwi utajonej jest jego prostota i mały koszt. Wadą jest to, że może pokazywać zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne. Najpewniejszą metodą badań przesiewowych jest kolonoskopia, ponieważ umożliwia zbadanie całego jelita grubego. Ponadto, w trakcie kolonoskopii można usunąć polipy, co ma znaczenie w zapobieganiu rozwojowi raka. Kolonoskopia powinna być wykonywana u każdego po skończeniu 50. roku życia, a u osób z obciążającym wywiadem rodzinnym po 40. roku życia. Kolonoskopia jest ponadto uznaną metodą badań skryningowych osób z grupy szczególnego ryzyka (choroby zapalne jelita grubego, predyspozycje genetyczne i rodzinne, obecność polipów). U tych osób kolonoskopla powinna być wykonywana regularnie (co 1-5 lat). Wyniki leczenia zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania kliniczno-patologicznego raka. Aby wybrać odpowiedni sposób leczenia, konieczne jest stopniowanie raków jelita grubego. Do tego celu służy tzw. klasyfikacja TNM. Cecha «T» określa guza pierwotnego, cecha «N» opisuje stan węzłów chłonnych, a cecha «M>> - przerzuty odległe. W przypadku raków jelita grubego klasyfikacja TNM jest zarówno podziałem klinicznym, jak i patomorfologicznym. 120 Katarzyna Jaskóła Opisy guza pierwotnego, węzłów chłonnych i przerzutów zawierają następujące informacje: T: określenie guza pierwotnegoTX ‒ nie można ocenić guza pierwotnego TO ‒ nie stwierdza się guza pierwotnego Tis ‒ rak in situ, rak zlokalizowany w śródbłonku T1 ‒ guz nacieka warstwę podśluzową T2 ‒ guz nacieka błonę mięśniową własciwą T3 ‒ guz nacieka warstwę podsurowiczą T4 ‒ guz bezpośrednio nacieka inne narządy i/lub powoduje perforację otrzewnej trzewnej T4a ‒ guz powoduje perforację otrzewnej trzewnej T4b – guz bezpośrednio nacieka inne narządy lub struktury anatomiczne N: stan regionalnych węzłów chłonnych NX ‒ regionalne węzły chłonne nie mogą być określone NO ‒ nie występują przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych N1 ‒ przerzuty stwierdza się w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych N1a ‒ przerzut w 1 regionalnym węźle chłonnym N1b ‒ wysępują przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach chłonnych N1c ‒ stwierdza się depozyt nowotworowy (depozyty nowotworowe), czyli guzek salelitarny w wartwie podsurowiczej lub w niepokrytych otrzewna tkankach miękkich okołojelitowych bez przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych N2 przerzuty występują w co najmniej 4 regionalnych węzłach chłonnych N2a ‒ przerzuty występują w 4- 6 regionalnych węzłach chłonnych N2b ‒ stwierdza się przerzuty w co najmniej 7 regionalnych węzłach chłonnych M: określenie przerzutów odległych MX ‒ nie jest możliwe określenie przerzutów odległych MO ‒ przerzuty odległe nieobecne M1 ‒ występują przerzuty odległe M1a ‒ przerzuty są ograniczone do jednego narządu (wątroba,płuco,jajnik, pozaregionalny węzeł chłonny). Wyróżnia się następujące stopnie zaawansowania klinicznego: Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego Stopień 0 ‒ Tis, NO, MO Stopień I ‒ T1 lub T2, NO, MO Stopień II ‒ T3 lub T4, NO, MO Stopień IIA ‒ T3,N0,M0 Stopień II ‒ B T4a,N0,M0 Stopień IIC ‒ T4b,N0,M0 Stopień III ‒ każde T, N1 lub N2, MO Stopień IIIA ‒ T1 lub T2,N1,M0 121 ‒ T1,N2a,M0 Stopień IIIB ‒ T3 lub T4a,N1,M0 ‒ T2 lub T3,N2a,M0 ‒ T1 lub T2,N2b,M0 Stopień IIIC ‒ T4a,N2a,M0 ‒ T3 lub T4a,N2b,M0 ‒ T4b,N1 lub N2,M0 Stopień IVA ‒ każde T, każde N, M1a Stopień IVB ‒ każde T, każde N, M1b. Coraz rzadziej stosowany jest inny podział zaawansowania klinicznopatomorfologicznego, a mianowicie klasyfikacja Astlera-Collera, która brzmi następująco: Stopień A ‒ określa raka, który nie wykroczył poza błonę mięśniową jelita grubego Stopień B ‒ nowotwór przekroczył błonę mięśniową, ale nie rozprzestrzenił się na inne części organizmu stopień B1 ‒ stopień B2 ‒ nowotwór jest ograniczony do ściany jelita nowotwór przekroczył ścianę jelita, nacieka tkankę tłuszczową okołojelitową lub błonęsurowiczą Stopień C ‒ zajęte są węzły chłonne okołojelitowe stopień C1 ‒ nowotwór jest ograniczony do ściany jelita, ale zajęte są węzły chłonne stopień C2 ‒ nowotwór przekroczył ścianę jelita i zajęte są węzły chłonne 122 Katarzyna Jaskóła Stopień D ‒ występują przerzuty odległe. Leczenie chirurgiczne jest od ponad 100 lat podstawowym i najskuteczniejszym leczeniem raka jelita grubego, czyli jest tzw. leczeniem z wyboru, tylko ono daje możliwość wyleczenia. Jedynym wyjątkiem są raki płaskonabłonkowe odbytu. Leczeniem z wyboru tych raków jest jednoczesne stosowanie radio ‒ i chemioterapii. Dzięki tej metodzie można zachować czynność zwieraczy, a szansa na trwale wyleczenie jest co najmniej taka sama jak po operacjach kaleczących. W przypadku nawrotu jedynym sposobem postępowania jest leczenie operacyjne. Leczenie chirurgiczne może mieć charakter radykalny lub paliatywny. Radykalne leczenie chirurgiczne polega na wycięciu chorego odcinka jelita grubego, w granicach zdrowych tkanek wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi i obszarem spływu chłonki. Rodzaj przeprowadzonej operacji radykalnej zależy od umiejscowienia guza i możliwości zapewnienia odpowiednich marginesów wolnych od choroby. W przypadku guzów umiejscowionych w kątnicy i okrężnicy wstępującej przeprowadza się hemikolektomię prawostronną. Operacja ta polega na usunięciu prawej połowy okrężnicy i połączeniu jelita cienkiego z pozostałą częścią okrężnicy. Jeśli guz jest umiejscowiony w okrężnicy poprzecznej i okrężnicy zstępującej, można wykonać rozszerzoną hemikolektomię prawostronną. W tym przypadku usuwa się prawą połowę okrężnicy, a jelito cienkie łączy się z okrężnicą esowatą. W przypadku guza umiejscowionego w okrężnicy poprzecznej chirurg może zdecydować się na jej wycięcie. Jeśli guz jest umiejscowiony w okrężnicy esowatej, chirurg może zdecydować się na przeprowadzenie: Resekcji (amputacji) przedniej - usuwa się okrężnicę esowatą i część górną odbytnicy; okrężnicę łączy się z pozostałą częścią odbytnicy. Odcinkowej resekcji, która polega na usunięciu części okrężnicy esowatej. Resekcji okrężnicy esowatej, pozostałą okrężnicę łączy się z odbytnicą. Jeśli guz jest umiejscowiony w okrężnicy zstępującej, to można wykonać hemikolektomię lewostronną, polegającą na usunięciu lewej połowy okrężnicy. Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 123 W przypadku guzów w odbytnicy można wykonać resekcję przednią (jeśli guz jest umiejscowiony w odległości powyżej 8 cm od odbytu) - zabieg ten zapewnia zachowanie zwieraczy. W sytuacjach gdy guzy znajdują się w odległości 6-8 cm od odbytu, wykonuje się operację o nazwie resekcja (amputacja) brzuszno-kroczowa (operacja Milesa). Polega ona na wycięciu odbytnicy wraz ze zwieraczami i wytworzeniu sztucznego odbytu, zwanego stomią, anusem lub przetoką.W ostatnich latach, w wyspecjalizowanych ośrodkach, wykonuje się różne odmiany operacji z zachowaniem zwieraczy, nawet w przypadkach nowotworów umiejscowionych w dolnej części odbytnicy. Operacja sposobem Hartmana polega na radykalnym wycięciu raka okrężnicy esowatej lub górnej części odbytnicy z wytworzeniem zewnętrznej przetoki kałowej (stomii) i zamknięciem odbytnicy. Tę operację przeprowadza się z powodu niedrożności lub przedziurawienia (perforacji) jelita, zalicza się ją do operacji przeprowadzanych w trybie pilnym. W większości przypadków już po 2-3 miesiącach możliwe jest przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego z zamknięciem stomii. Leczenie chirurgiczne paliatywne zmierza do złagodzenia objawów choroby nowotworowej, bez intencji trwałego wyleczenia. Są to operacje, dzięki którym doprowadza się do drożności jelita grubego za pomocą wykonania zewnętrznej przetoki kątowej (odbarczającej) lub wykonania zespolenia omijającego.W niektórych przypadkach możliwe jest wycięcie guza wraz z nacieczonymi sąsiednimi narządami, co może znacząco wydłużyć życie chorego. W niektórych przypadkach przeprowadza się operacje usunięcia przerzutów (głównie z wątroby i płuc), co może doprowadzić do wyleczenia. Muszą być spełnione odpowiednie warunki dotyczące wymiarów, lokalizacji, możliwości usunięcia wszystkich zmian wtórnych. Stosunkowo nową techniką operacyjną jest całkowite wycięcie mezorektum, które polega na szerokim wycięciu tkanki tłuszczowej otaczającej jelito. Odsetek nawrotów miejscowych po tym zabiegu jest mały. W niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne polega na wyłonieniu stomii. 124 Katarzyna Jaskóła Wyłoniona stomia może mieć charakter przetoki czasowej, którą będzie można wcześniej lub później zamknąć (np. jeśli jest wytworzona profilaktycznie w czasie operacji, tzw. przetoka odbarczająca), czy w operacji Hartmana, w przypadku której możliwe jest w późniejszym terminie przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego, czy też w sytuacjach, w których ciężki stan chorego uniemożliwia wykonanie operacji bardziej rozległej niż operacja wyłonienia przetoki.U części pacjentów w późniejszym czasie możliwe jest wykonanie operacji radykalnej i zamknięcie przetoki. Najczęściej jednak stomia jest przetoką stalą, nazywaną sztucznym odbytem. Przetoka może być wykonana na jelicie grubym (kolostomia). Kolostomia może polegać na wyłonieniu okrężnicy esowatej (sigmoidostomia), okrężnicy poprzecznej (transversostomia) lub kątnicy (cekostomia). Leczenie uzupełniające jest stosowane po radykalnym leczeniu chirurgicznym. Ma ono na celu zwiększenie skuteczności leczenia chirurgicznego, umożliwia zmniejszenie liczby wznów miejscowych i przerzutów odległych, przyczynia się do zniszczenia pojedynczych komórek nowotworowych, które pozostały w organizmie. Leczenie uzupełniające może polegać na podawaniu po leczeniu chirurgicznym leków przeciwnowotworowych (chemioterapia adjuwantowa) lub leczeniu za pomocą promieniowania (radioterapia adjuwantowa). Omawiając leczenie uzupełniające nowotworów jelita grubego, konieczne jest rozgraniczenie raków odbytnicy i raków wywodzących się z innych części jelita grubego. Potrzeba tego rozgraniczenia wynika z odmiennych cech biologicznych tych nowotworów. A mianowicie, w przypadku raków okrężnicy główną przyczyną niepowodzeń po leczeniu chirurgicznym są przerzuty odległe, natomiast w przypadku raków odbytnicy ‒ zarówno nawroty miejscowe, jak i przerzuty odległe. Tak więc, w przypadku raków okrężnicy można stosować chemioterapię uzupełniającą, a w przypadku raków odbytnicy zarówno chemioterapię, jak i radioterapię. Jeżeli te dwie metody stosujemy razem, to leczenie takie określamy jako chemioradioterapię uzupełniającą. Mimo, że leczeniem z wyboru raka jelita grubego pozostaje leczenie chirurgiczne i tylko ono stwarza możliwość wyleczenia, to jednak szansę na poprawę wyników Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 125 odległych daje chemioterapia uzupełniająca. Ocenia się, że u 80% pacjentów możliwie jest radykalne leczenie chirurgiczne, jednak u ponad 50% operowanych radykalnie dochodzi w różnym czasie (najczęściej w ciągu 5. lat od operacji) do rozsiewu choroby. Celem chemioterapii adjuwantowej jest zniszczenie hipotetycznie istniejących, choć klinicznie niemych mikroprzerzutów obecnych w czasie leczenia operacyjnego. Wiadomo, że komórki nowotworowe mogą być uwalniane z guza nowotworowego bardzo wcześnie, nawet w przedklinicznym okresie raka. W przypadku pojawienia się przerzutów, których nie można usunąć chirurgicznie, rokowanie jest złe. Nieznane są obecnie sposoby wyleczenia pacjentów w tej fazie choroby. Te fakty wskazują na olbrzymią rolę chemioterapii uzupełniającej. Chemioterapia uzupełniająca powinna być zastosowana u każdego pacjenta, u którego w badaniu mikroskopowym stwierdzono obecność przerzutów do węzłów chłonnych. Inne tzw. niekorzystne czynniki rokownicze, czyli przejście nacieku nowotworowego poza ścianę jelita, obecność zatorów z komórek nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych lub limfatycznych bez zajęcia węzłów chłonnych są dyskusyjnym wskazaniem do wdrożenia uzupełniającej chemioterapii. Trwają na ten temat badania kliniczne, które pomogą lepiej zidentyfikować tych chorych, dla których taka terapia powinna być obligatoryjna. Do czasu ich uzyskania lekarze specjaliści kierują się swoim doświadczeniem oraz innymi dodatkowymi kryteriami jak wielkość guza, obecność perforacji jelita, wiek biologiczny chorego itp. Chemioterapię uzupełniającą rozpoczyna się od 4. do 8. tygodni po operacji, tzn. w czasie, gdy zostały zakończone procesy gojenia, ponieważ - jak wiadomo ‒ cytostatyki mogą zakłócić te procesy. Pierwszym schematem chemioterapii uzupełniającej, w przypadku którego wykazano wydłużenie czasu wolnego od choroby i całkowitego przeżycia był schemat 5-fluorouracyl z lewamisolem, podawany przez 12 miesięcy po leczeniu chirurgicznym. Ponieważ wykazano, że wyniki 12miesięcznej terapii 5-fluorouracyl z lewamisolem są porównywalne z 6miesięcznym leczeniem według programu 5-fluorouracyl z leukoworyną, począwszy od 1996 roku powszechnie przyjętym programem chemioterapii uzupełniającej był program z Kliniki Mayo, prowadzonym przez 6 miesięcy po zabiegu operacyjnym. 126 Katarzyna Jaskóła Przez wiele lat standardowym programem chemioterapii uzupełniającej był program 5-fluorouracyl i leukoworyna. Leki te są podawane dożylnie, przez 3-5 minut (tzw. bolus dożylny), 5-fluorouracylnależy do cytostatyków, natomiast leukoworyna (kwas folinowy) nie jest cytostatykiem, lecz tzw. biochemicznym modulatorem. Leukoworyna jest podawana przed 5-fluorouracylem, co zwiększa działanie 5fluorouracylu. Program 5-fluorouracyl ( w dawce 425 mg/m2) + leukoworyna (w dawce 20mg/m2) jest stosowany przez 5 kolejnych dni, co 28 dni (program Kliniki Mayo). Chemioterapię uzupełniającą prowadzi się przez 6 miesięcy. Schemat z Kliniki Mayo jest schematem, który u 20-30 % leczonych wywołuje umiarkowane lub ciężkie toksyczności. Najczęstsze objawy niepożądane tego programu to neutropenia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i biegunka, natomiast takie objawy, jak nudności, wymioty i utrata włosów występują rzadko. W praktyce klinicznej stosuje się często modyfikacje tego programu, tzn. podawanie 5-fluorouracylu + leukoworyny co tydzień lub przez 2 kolejne dni co 2 tygodnie, ponieważ przy takim sposobie chemioterapii działania niepożądane występują rzadziej. W leczeniu uzupełniającym raka jelita grubego są stosowane również dwa inne cytostatyki - kapecytabina (Xeloda) i oksaliplatyna, które mają ugruntowaną pozycję w leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego. Kapecytabina została zarejestrowana w krajach Unii Europejskiej do leczenia uzupełniającego raka okrężnicy w marcu 2005 roku w III stopniu zaawansowania klinicznego. Wykazano, że kapecytabina w tym wskazaniu jest równie skuteczna jak program z Kliniki Mayo, a objawy niepożądane występują rzadziej. Oksaliplatyna w połączeniu z 5-fluorouracylem w bolusie i ciągłym wlewem, modulowanym leukoworyną (schemat FOLFOX 4) jest stosowana w leczeniu uzupełniającym również w III stopniu zaawansowania od 2003 roku, kiedy przedstawiono wyniki badania Mosaic, świadczące o większej skuteczności tego programu niż schemat 5fluorouracyl + leukoworyna. Jest to jednak chemioterapia powodująca więcej objawów niepożądanych, w tym objawy neurologiczne w postaci polineuropatii obwodowej (drętwienie, parestezje, mrowienie palców rąk i stóp ), które mogą utrzymy- Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 127 wać się u niektórych pacjentów kilka tygodni, miesięcy, a nawet lat po zakończeniu leczenia. W III stopniu zaawansowania klinicznego w leczeniu uzupełniającym stosowany jest również schemat XELOX, będący połączeniem oksaliplatyny z kapecytabiną. W badaniu klinicznym bezpośrednio porównującym program XELOX ze schematem FOLFOX 4, stwierdzono identyczną skuteczność obu programów chemioterapii. Oba schematy różnią się jednak profilem objawów niepożądanych. Radioterapia uzupełniająca zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego w odbytnicy aż o 50%. Wskazaniem do jej stosowania jest stwierdzenie w badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego raka odbytnicy przynajmniej jednego przerzutu w węzłach chłonnych lub przekroczenie nacieku nowotworowego poza ścianę jelita. Prowadzenie napromieniania uzupełniającego rozpoczyna się na ogół miesiąc po rozpoczęciu chemioterapii, czyli 2-3 miesiące po operacji. Uzupełniającą radioterapię pooperacyjną stosuje się przez 5-6 tygodni. Obecnie coraz częściej napromienianie pooperacyjne jest zastępowane napromienianiem przedoperacyjnym, stało się ono nowym standardem postępowania. Wynika to z następujących przesłanek: miejscowa skuteczność napromieniania przedoperacyjnego jest większa, napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na operację zachowującą zwieracze, powoduje mniej wczesnych i późnych powikłań. Są stosowane dwa rodzaje radioterapii przedoperacyjnej ‒ tzw. krótka i długa. Przedoperacyjne krótkie napromienianie wysokimi dawkami trwa 5 dni. W tym przypadku zabieg operacyjny jest wykonywany do 7 dni od zakończenia napromieniania. Długie napromienianie prowadzi się obecnie w skojarzeniu z chemioterapią przez 5-6 tygodni. Operację przeprowadza się od 4 do 8 tygodni po zakończeniu radioterapii. W czasie prowadzenia radioterapii mogą wystąpić takie skutki niepożądane, jak: nudności, wymioty, biegunki, bóle brzucha o charakterze skurczów, zmiany skórne, osłabienie. Działaniem niepożądanym o największym znaczeniu jest nasilenie objawów tzw. zespołu resekcji przedniej. Zespół resekcji przedniej występuje u wielu pacjentów, u których wykonano resekcję przednią odbytnicy. Są to takie objawy, jak: częste oddawanie stolca, parcie na stolec, nietrzymanie stolca. Objawy te ustę- 128 Katarzyna Jaskóła pują w ciągu kilku miesięcy po operacji. Dzięki wprowadzeniu nowych technik napromieniania, powikłania popromienne występują obecnie zdecydowanie rzadziej niż w przeszłości. O uogólnionym raku jelita grubego mówimy wtedy, gdy w innych narządach stwierdza się obecność przerzutów (ognisk wtórnych), oraz wtedy, gdy rak tak nacieka sąsiednie narządy, że nie jest możliwe przeprowadzenie operacji. W Polsce u około 50% chorych na raka jelita grubego w chwili rozpoznania stwierdza się obecność przerzutów odległych. Również po operacjach radykalnych u ponad 50 % pacjentów dochodzi w późniejszym czasie do powstania przerzutów. Leczenie, które podejmuje się w tym okresie choroby, określamy jako leczenie paliatywne. Chemioterapia paliatywna może przedłużyć życie chorego oraz zmniejszyć objawy związane z chorobą, chociaż u niektórych chorych może wywołać pewne objawy niepożądane. Z kolei radioterapia paliatywna spełnia doniosłą rolę w łagodzeniu bólów (spowodowanych np. przerzutami do kości), zmniejszaniu krwawień związanych z nawrotami miejscowymi. Dzięki chemioterapii paliatywnej można powstrzymać rozprzestrzenianie się choroby nowotworowej, opóźnić rozwój nowotworu oraz zmniejszyć lub zlikwidować objawy, które są spowodowane chorobą nowotworową. Pierwszym lekiem stosowanym w chemioterapii paliatywnej raka jelita grubego byt 5-fluorouracyl. Mimo że został zsyntetyzowany w 1957 roku, jest do tej pory uważany za jeden z najbardziej skutecznych leków i wchodzi w skład większości stosowanych programów chemioterapii. Wypracowano wiele schematów podawania 5-fluorouracylu. Może on być stosowany jako jedyny lek przeciw- nowotworowy (w monoterapii) lub łącznie z leukoworyną, biochemicznym modulatorem, który intensyfikuje działanie cytostatyku oraz zwiększa wrażliwość niektórych raków opornych na działanie samego 5-fluorouracylu. W praktyce kliniczne stosuje się szeroki wachlarz programów chemioterapii, w których stosuje się 5-fluorouracyl modulowany leukoworyną. Najczęściej 5-fluorouracyl jest podawany za pomocą krótkiego wstrzyknięcia dożylnego „z ręki” (tzw. bolus dożylny) lub w ciągłym wlewie, trwającym 24 godzi- Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 129 ny lub 48 godzin, stosowanych odpowiednio co 7 lub 14 dni. Jeżeli 5-fluorouracyl jest podawany w bolusie, to może być zastosowany jeden z trzech schematów: 5-fluorouracyl + leukoworyna podawane przez 5 kolejnych dni, co 4 tygodnie, 5-fluorouracyl + leukoworyna podawane przez 2 kolejne dni, co 14 dni. 5-fluorouracyl + leukoworyna podawane co tydzień, 5-fluorouracyl podawany w rytmie cotygodniowym charakteryzuje się mniejszym ryzykiem wystąpienia skutków niepożądanych w porównaniu ze schematem podawania przez 5 kolejnych dni,co 4 tygodnie. U 20-30% pacjentów leczonych jednym z tych schematów obserwuje się zmniejszenie wymiarów przerzutów. Jeżeli 5-fluorouracyl jest stosowany w ciągłym wlewie, to skuteczność przeciwnowotworowa tego leku jest większa, a liczba objawów niepożądanych jest mniejsza. Jednak podawanie 5-fluorouracylu w ciągłych wlewach dożylnych jest dla pacjentów mniej wygodne. Wymaga zakładania specjalnych portów naczyniowych, co stwarza ryzyko zakażeń, krwawień, odmy opłucnowej i powikłań zatorowo-zakrzepowych. Poza tym częste pobyty w szpitalu mogą zakłócać dotychczasowy tryb życia i często uniemożliwiają pracę zawodową. Od wielu lat jest stosowana również doustna pochodna 5-fluorouracylu ‒ kapecytabina. Kapecytabina przekształca sie w 5-fluorouracyl poprzez 3-etapowy szlak przemian biochemicznych. Ostatni etap przemiany warunkuje enzym- fosforylaza tymidyny. Jego stężenie jest znacząco wyższe w guzie w porównaniu do zdrowych tkanek. To tłumaczy wybiórczą aktywację substancji czynnej w guzie oraz niską ogólnoustrojową ekspozycję na fluorouracyl. Działanie kapecytabiny można porównać do ciągłego wlewu 5-fluorouracylu. Skuteczność kapecytabiny jest większa niż 5-fluorouracylu podawanego w bolusie. Takie objawy, jak: zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, biegunka, obniżenie liczby krwinek białych, nudności i wymioty występują zdecydowanie rzadziej w trakcie przyjmowania kapecytabiny. Jedynym objawem niepożądanym, który występuje częściej, jest tzw. zespół „ręka-stopa”. Tym terminem określa się takie objawy, jak pieczenie, drętwienie, bolesność dłoni i stóp oraz zmiany skórne na dłoniach i stopach w postaci obrzęku, łuszczenia, 130 Katarzyna Jaskóła a nawet występowania owrzodzeń. Jest to objaw, który nie zagraża życiu pacjenta, ustępuje w czasie przerwy w leczeniu lub ‒ jeśli to konieczne ‒ po zmniejszeniu dawki leku. Kapecytabinę przyjmuje się doustnie w tabletkach dwa razy dziennie przez 14 dni, a następnie robi się 7-dniową przerwę. Tak więc, sposób podawania kapecytabiny (droga doustna) jest bardzo wygodny dla pacjenta, umożliwia prowadzenie chemioterapii w domu, wywiera niewielki wpływ na dotychczasowy tryb życia i pracę zawodową. Obecnie w leczeniu pierwszego rzutu w większości przypadków stosuje się bardziej intensywne programy chemioterapii, w skład którego wchodzą 2 leki przeciwnowotworowe. Są to następujące schematy: Schemat FOLFIRI (irynotekan + leukoworyna + 5-fluorouracyl w bolusie i ciągłym wlewie przez 46 godzin). Schemat XELIRI (irynotekan,kapecytabina). Schemat FOLFOX (oksalityna + leukoworyna + 5-fluorouracyl w bolusie i ciągłym wlewie przez 46 godzin). Schemat XELOX (oksaliplatyna, kapecytabina). Stosując dwulekowy program chemioterapii, uzyskuje się zmniejszenie wymiarów przerzutów u 50-60% pacjentów. Jak dotąd nie jest ustalone, czy w pierwszej linii leczenia powinien być zastosowany program oparty o oksaliplatynę, czy o irynotekan. Skuteczność działania przeciwnowotworowego irynotekanu i oksaliplatyny jest podobna. Stosuje się je na ogół w połączeniu z 5-fluorouracylem lub kapecytabiną, ponieważ wykazano, że wówczas leki te działają silniej. Irynotekan jest półsyntetyczną pochodną kamptotecyny. Jego mechanizm działania polega na hamowaniu topoizomerazy I, w wyniku czego dochodzi do uszkodzenia struktury podwójnych łańcuchów DNA. Irynotekan stosowany w połączeniu z 5-fluorouracylem jest podawany co 2 tygodnie, w połączeniu z kapecytabiną co 3 tygodnie. Jeżeli jest stosowany w monoterapii (co obecnie jest praktykowane bardzo rzadko), to jest podawany co Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 131 tydzień lub co 3 tygodnie. Jest to lek przeciwnowotworowy, który może wywołać następujące objawy niepożądane: nudności i wymioty (występują u 60% leczonych tym lekiem, na ogół trzeba podawać leki przeciwwymiotne), biegunka, która może pojawić się w przerwie stosowanie chemioterapii (najczęściej między 3 a 5 dniem), neutropenia. Inne objawy niepożądane o mniejszym znaczeniu to wypadanie włosów i osłabienie. Bardzo charakterystyczne jest to, że objawy niepożądane leczenia irynotekanem na ogół zmniejszają się w trakcie leczenia.Oksaliplatyna jest trzeciorzędową pochodną platyny. Chociaż jest pochodną cisplatyny, nie jest z nią krzyżowooporna i wykazuje odmienny profil objawów niepożądanych. W przeciwieństwie do cisplatyny, oksaliplatyna nie jest nefrotoksyczna ani ototoksyczna, a jej podawanie nie wymaga stosowania dodatkowego nawodnienia i wymuszonej diurezy. Wielkość stosowanych dawek ogranicza jej neurotoksyczność, która przejawia się w postaci neuropatii obwodowej. Oksaliplatyna jest zawsze stosowana w połączeniu z 5-fluorouracylem i leukoworyną, co 2 tygodnie. Do objawów niepożądanych leczenia oksaliplatyną należą: nudności i wymioty o średnim nasileniu objawy polineuropatii, polegające na mrowieniu, drętwieniu, zaburzeniach czucia palców rąk i stóp - objaw ten może występować przez kilka dni po chemioterapii i nasilać się przy kontakcie z zimną wodą i zimnym powietrzem. W miarę trwania leczenia oksaliplatyną objawy polineuropatii nasilają się. Inne objawy niepożądane leczenia oksaliplatyną, to osłabienie, biegunka i niedokrwistość. W trakcie leczenia oksaliplatyną wskazane jest przyjmowanie magnezu, ponieważ u większości pacjentów leczonych tym lekiem stwierdzono obniżone stężenie magnezu we krwi. Głównym wskazaniem do stosowania radioterapii paliatywnej są dolegliwości wynikające z obecności nawrotu miejscowego, takie jak: krwawienia, ból, objawy 132 Katarzyna Jaskóła niedrożności lub obecność przerzutów. Najczęściej dotyczy to przerzutów do kości (bóle), mózgu (zaburzenia neurologiczne), węzłów chłonnych (bóle, objawy niedrożności). W tych przypadkach stosuje się na ogół pola ograniczone do guza, z marginesem 2-3 cm. W przypadku przerzutów do mózgu napromienianie obejmuje cały mózg ‒ dwoma polami przeciwległymi. To napromienianie musi być prowadzone w warunkach szpitalnych. Tak zwana terapia celowana jest to nowy kierunek leczenia przeciwnowotworowego wykorzystujący jako leki substancje, które działają bardziej wybiórczo na komórki nowotworowe niż na zdrowe tkanki, co prowadzi do zmniejszenia powikłań leczenia. Terapia celowana to pojęcie bardzo ogólne, nieprecyzujące ani budowy leku, ani jego dokładnego mechanizmu działania. Istnieje kilka grup leków tu należących. W leczeniu raka jelita grubego znaczenie znalazły przeciwciała monoklonalne. Przeciwciałem nazywamy białko wydzielane przez specyficzne komórki należące do układu limfatycznego. Przeciwciało ma zdolność rozpoznawania specyficznych miejsc (antygenów) na powierzchni komórek, wiązania się z nimi i zapoczątkowywanie różnych procesów. W przypadku przeciwciał przeciwko komórkom nowotworowym może dochodzić do uruchamiania procesów, w wyniku których następuje obumieranie guza nowotworowego. Stosowane w terapii nowotworów przeciwciała mają charakter mono ‒ klonalny, tzn. pochodzą z jednego klonu komórek je produkujących. Mówiąc w uproszczeniu, zwiększa to wybiórczość i siłę ich działania. Immunoterapia polega na wykorzystywaniu w leczeniu substancji produkowanych przez układ immunologiczny. Związki te mogą powodować śmierć komórek nowotworowych, spowalniać ich wzrost, jak również aktywować układ immunologiczny chorego do zwalczania choroby nowotworowej. W leczeniu przerzutowego raka jelita grubego znalazły zastosowanie trzy przeciwciała monoklonalne: bewacizumab (Avastin), cetuksymab (Erbitux) i panitumumab (Vectibix) Avastin hamuje powstawanie w guzie nowych naczyń krwionośnych, komórki nowotworowe nie otrzymują więc odpowiedniej ilości tlenu i składników odżyw- Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 133 czych, co prowadzi do zahamowania wzrostu guza. Wpływ przeciwnowotworowy to przeciwciało wykazuje poprzez wiązanie się z naczyniowo-śródbłonkowym czynnikiem wzrostu (VEGF). Bewacizumab jest podawany łącznie z chemioterapią w leczeniu pierwszego i drugiego rzutu raka jelita grubego w okresie uogólnienia. Postuluje się kilka mechanizmów działania tego leku. W wyniku jego zastosowania może dochodzić do zanikania naczyń krwionośnych, przez co utrudniony jest dopływ krwi do guza. Może także dochodzić do zmian w obrębie już istniejących naczyń, co może ułatwiać penetracje chemioterapii do tkanki nowotworowej. Avastin może wreszcie utrudniać formowanie się nowych naczyń krwionośnych. Trwają także badania w celu potwierdzenia hipotezy, że lek ten może wykazywać bezpośrednie niekorzystne działanie na nowotwór.Avastin podawany jest we wlewie dożylnym. Jego pierwsze podanie trwa około 90 minut. W przypadku dobrej tolerancji leku następne podania trwają 30-60 minut. Lek podawany jest łącznie z chemioterapią zazwyczaj co 14 dni. Do objawów ubocznych Avastinu zaliczamy: krwawienie z nosa, wzrost ciśnienia krwi, białkomocz (utrata białka z moczem), osłabienie, biegunka. Do rzadkich objawów ubocznych należą perforacja przewodu pokarmowego i krwotok wewnętrzny. Erbitux i Vectibix to przeciwciała przeciwko receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Przeciwciała te, wiążąc się z tym receptorem, blokują przekazywanie sygnałów zależnych od tego receptora, czego wynikiem jest hamowanie proliferacji, indukcja śmierci komórki, hamowanie nowotworzenia naczyń w guzie oraz zapobieganie powstawaniu przerzutów. Przeciwciała te stosowane są pierwszym, drugim lub dalszym rzucie leczenia przerzutowego raka jelita grubego. Pierwsze podanie tzw. dawki wysycającej trwa 120 minut, następne dawki, tzw. podtrzymujące, podawane są co tydzień we wlewie 60-mlnutowym. Istnieje ryzyko groźnych powikłań w czasie pierwszego wlewu (skurcz oskrzeli, duszność, pokrzywka, spadek ciśnienia). Reakcja ta spotykana jest u około 3% chorych, ale tylko u 1 chorego na 1000 może dojść do śmierci chorego z powodu komplikacji polekowych. Ponieważ Vectibix jest przeciwciałem ludzkim, w trakcie jego podawania, nie występują reakcje anafilaktyczne. 134 Katarzyna Jaskóła Typowym objawem ubocznym tych obu przeciwciał są reakcje skórne, głównie w postaci wysypki trądzikopodobnej. Inne objawy niepożądane to biegunka, nudności, wymioty, bóle brzucha, gorączka ból głowy. Terapia celowana nie wykazuje typowych działań niepożądanych chemioterapii, dlatego gdy jest stosowana w łączności z nią, nie nasila jej objawów ubocznych. Koszty terapii celowanej są nadal bardzo wysokie. Leki przeciwnowotworowe stosowane w leczeniu raka jelita grubego mogą być przyczyną wystąpienia objawów niepożądanych. Niektóre objawy niepożądane występują podczas stosowania większości leków przeciwnowotworowych, inne zaś są specyficzne dla określonych leków.Występowanie objawów niepożądanych nie świadczy zazwyczaj o tym, że leczenie jest skuteczne. Objawy niepożądane zależą od rodzaju leku przeciwnowotworowego, są też inne u różnych osób. Są osoby, które w czasie stosowania tego samego rodzaju chemioterapii nie mają żadnych objawów niepożądanych, u innych zaś osób objawy te są bardzo nasilone. Niektórzy chorzy podczas całego okresu chemioterapii bez żadnych problemów kontynuują pracę zawodową, inni pracują w mniejszym niż dotychczas wymiarze godzin lub okresowo korzystają ze zwolnień lekarskich. Większość pacjentów przez cały okres chemioterapii korzysta ze zwolnień lekarskich lub rent. Do najczęściej wystepujących objawów ubocznych leczenia chemicznego raka jelita grubego należą: 1. Nudności i wymioty Leki przeciwnowotworowe mogą powodować nudności i wymioty przez działanie na żołądek oraz obszar mózgu, który odpowiada za reakcje wymiotne. Spośród leków stosowanych w leczeniu raka jelita grubego 5-fluorouracyl i kapecytabina rzadko powodują te objawy. Dlatego nie ma potrzeby profilaktycznego podawania leków przeciwwymiotnych. Jeśli jednak w czasie stosowania tych leków wystąpią nudności i wymioty, to podaje się takie leki przeciwwymiotne jak: Metoklopramid, Torecan, Zofran, Atossa, Setronon, na ogół doustnie, czasami dożylnie. Irynotekan i oksaliplatyna należą natomiast do cytostatyków, które u ponad połowy osób wywołują nudności i wymioty. Dlatego przed ich stosowaniem podaje się profilaktycznie dożylnie leki przeciwwymiotne. W większości przypadków Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 135 wskazane jest również przyjmowanie w domu przez 2-3 dni leków przeciwwymiotnych 2. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej Jest to często spotykane powikłanie w trakcie leczenia 5-fluorouracylem. Tak więc, z tym objawem spotykamy się często w trakcie leczenia raka jelita grubego, ponieważ 5-fluorouracyl wchodzi w skład większości stosowanych schematów chemioterapii. To powikłanie może mieć różne nasilenie. W niektórych przypadkach mogą występować bóle oraz utrudnione przyjmowanie pokarmów, czego następstwem może być upośledzenie odżywiania oraz odwodnienie. Stany zapalne mogą także prowadzić do uszkodzenia naturalnej bariery, jaką stanowi błona śluzowa, czego następstwem mogą być zakażenia bakteryjne i grzybicze. W przypadku wystąpienia nasilonych objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym. 3. Biegunka Biegunka stanowi stosunkowo częste powikłanie w przebiegu chemioterapii raka jelita grubego. Jest spowodowana podrażnieniem komórek jelita. Biegunka może prowadzić do odwodnienia, upośledzenia odżywiania. Pacjent powinien być poinformowany, co robić w przypadku wystąpienia biegunki. W razie pojawienia się tego objawu chory od razu powinien rozpocząć przyjmowanie preparatu Loperamid (lekarz prowadzący chemioterapię powinien wypisać pacjentowi receptę na ten lek przed rozpoczęciem leczenia), przyjmować dużo płynów (w tym wodę gazowaną, osolone zupy), stosować odpowiednią dietę (z matą ilością błonnika, potrawy gotowane). Jeżeli biegunka, mimo zastosowania leczenia, trwa dłużej niż 24 godziny lub gdy towarzyszą jej wymioty, pacjent powinien pilnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym. W takich sytuacjach na ogół konieczne jest podanie kroplówek. 4. Osłabienie Osłabienie może być spowodowane chemioterapią, radioterapią, jak również samą chorobą nowotworową. Czasami jest wynikiem niedokrwistości, czyli zmniejszenia liczby czerwonych krwinek. 136 Katarzyna Jaskóła 5. Utrata włosów Utrata włosów występuje bardzo rzadko w trakcie leczenia 5-fluorouracylem i kapecytabiną. Częściej zdarza się w czasie prowadzenia leczenia irynotekanem i oksaliplatyną. Niestety, nie ma środków, które by temu przeciwdziałały, ale jest to objaw, który nie zagraża życiu i jest całkowicie odwracalny. W przypadku wystąpienia tego objawu lekarz prowadzący może wypisać zlecenie na wykupienie peruki. Po zakończeniu terapii włosy zawsze odrastają. 6. Powikłania hematologiczne Większość cytostatyków obniża zdolność szpiku kostnego do produkcji komórek krwi: krwinek białych, czerwonych i płytek krwi. Krwinki białe to komórki odpowiadające za zwalczanie zakażeń. Jeżeli liczba krwinek białych zmniejsza się, ryzyko infekcji jest większe. Dlatego podczas chemioterapii liczba krwinek białych jest często badana. Jeżeli liczba krwinek białych jest zbyt mata, to kolejny kurs chemioterapii może być odłożony lub też lekarz może zlecić podanie mniejszej dawki leku. W tych przypadkach gdzie obniżenie liczby białych krwinek może zagrażać życiu, stosuje się leki stymulujące odnowę szpiku w zakresie tych krwinek. Leki te można podawać profilaktycznie u niektórych chorych ze skłonnością do tego powikłania, tak aby utrzymać właściwy rytm leczenia chemicznego i uniknąć obniżania dawek leków przeciwnowotworowych, by zachować właściwą skuteczność terapii. Krwinki czerwone przenoszą tlen do wszystkich tkanek i narządów organizmu. Jeżeli liczba krwinek czerwonych obniża się,to tkanki nie otrzymują wystarczająco dużo tlenu. Ten stan jest określany jako niedokrwistość (anemia). Jego następstwem jest zmęczenie. W niektórych wypadkach konieczne może być przetoczenie krwi, gdy wartości hemoglobiny znacząco się obniżą wskutek prowadzonej chemioterapii. W celu uniknięcia przetoczeń krwi można stosować leki stymulujące szpik do odnowy czerwonokrwinkowej. Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 137 Płytki krwi to komórki warunkujące krzepliwość krwi, zatrzymujące krwawienie. Jeśli liczba płytek krwi jest obniżona, to mogą występować krwawienia, np. z nosa, z dziąseł, łatwiej mogą tworzyć się siniaki. Występowaniu objawów niepożądanych w większości przypadków można skutecznie przeciwdziałać. Istnieją leki, które podaje się profilaktycznie, przed lekami przeciwnowotworowymi (np. leki przeciwwymiotne), oraz takie, które stosuje się w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, Czasami zmniejszenie dawki cytostatyku w czasie następnego podania powoduje, że objawy niepożądane nie występują lub są znikome. Zdarzają się jednak sytuacje, w których mimo działań profilaktycznych nasilenie objawów niepożądanych cytostatyków jest tak duże, że może pogarszać życie pacjenta. Należy wtedy rozważyć, czy spodziewane korzyści chemioterapii przewyższają problemy związane z jej prowadzeniem. W niektórych przypadkach podejmuje się decyzję o zakończeniu chemioterapii. Piśmiennictwo [1] Jemal A., Tiwari R.C., Murray T. i wsp., American Cancer Society: Cancer statistics, 2004. CA Cancer J. Clin. 2004; 54: 8-29. [2] Midgley R., Kerr D., Colorectal cancer. Lancet 1999; 353: 391-399. [3] Morson B., The polyp-cancer sequence in the large bowel. Proc. R. Soc. Med. 1974;67: 451-457. [4] Chen C.D.. Yen M.F., Wang W.M. i wsp., A case-cohort study for the disease natural history of adenoma-carcinoma and de novo carcinoma and surveillance of colon and rectum after polypectomy: implication for efficacy of colonoscopy. Br. J. Cancer 2003;88: 18661873. [5] Goldberg R.M., Gastrointestinal tract cancers, w: Casciato D.A., Lowitz B.B. (red.): Manual of Clinical Oncology. Wyd. 4, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 2000: 182-194. [6] Clifford C., Ballard-Barbash R., Lanza E., Block G., Diet and cancer risk. W: Harras A., Edwards B.K., Blot W.J., Ries L.A.G. (red.): Cancer Rates and Risks. Wyd. 4, NIH Publication No. 96-691, National Cancer Institute, Bethesda, MD 1996: 73-76. 138 Katarzyna Jaskóła [7] Heidelberger C., Chaudhuri N.K., Danneberg P. i wsp., Fluorinated pyrimidines, a new class of tumour-inhibitory compounds. Nature 1957; 179: 663—666. [8] Dolnick B.J., Wu X.P., Effects of 5-fluorouracil on m RNA. Adv. Exp. Med. Biol. 1993;339: 57-63; discussion 65. [9] Iyer L., Ratain M.J., 5-fluorouracil pharmacokinetics: causes of inability and strategies for modulation in cancer chemotherapy. Cancer Invest. 1999; 17: 494-506. [10] DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A., Cancer: Principles and 'Practice of Oncology. Wyd. 6, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. PA 2001: Chapter 19.5. [11] Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis Project: Modulation of fluorouracil by leucovorin in patients with advanced colorectal cancer: evidence in terms of response rate. J. Clin. Oncol. 1992; 10: 896-903. [12] Lokich J., Infusional 5-FU: historical evolution, rationale, and experience clinical Oncology (Williston Park) 1998; 12 (supl. 7): 19-22. [13] Vanhoefer U., Harstrick A., Achterrath W. i wsp., Irinotecan in the treatment of colorectal cancer: clinical overview. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 1501-1518. [14] Cunningham D., Pyrhӧnen S., James R.D. i wsp., Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998; 352: 1413-1418. [15] Rougier P., van Cutsem E., Bajetta E. i wsp., Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer, Lancet 1998; 352: 1407-1412. [16] Saltz L.B., Cox J.V., Blanke C. i wsp., Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 905914. [17] Douillard J.Y., Cunningham D., Roth A.D. i wsp., Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer:a multicentre randomised trial. Lancet 2000; 355: 1041-1047. [18] Rothenberg M.L., Meropol N.J., Poplin E.A. i wsp., Mortality associated with irinotecan plus bolus fluorouracil/leucovorin: summary' findings of an independent panel. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 3801-3807. Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 139 [19] Abigerges D., Chabot G.G., Armand J.P. i wsp., Phase I and pharmacologic studies of the camptothecin analog irinotecan administered every 3 weeks in cancer patients. J. Clin. Oncol. 1995; 13: 210-221. [20] Abigerges D., Armand J.P., Chabot G.G. i wsp., Irinotecan (CPT-11) high-dose escalation using intensive high-dose loperamide to control diarrhea. J Natl Cancer Inst. 1994;86: 446-449. [21] Raymond E.. Faivre S.. Chaney S. i wsp., Cellular and molecular pharmacology of oxaliplatin. Mol. Cancer Ther. 2002; 1: 227-235. [22] de Gramont A., Vignoud J., Tournigand C. i wsp., Oxaliplatin with high-dose leucovorin and 5-fluorouracil 48-hour continuous infusion in pretreated metastatic colorectal cancer. Eur. J. Cancer 1997; 33: 214-219. [23] Giacchetti S., Perpoint B., Zidani R. i wsp., Phase III multicenter randomized trial of oxaliplatin added to chronomodulated fluorouracil-!eucovorin as first-line treatment of metastatic colorectal cancer, J. Clin. Oncol. 2000; 18: 136-147. [24] Hoff P.M., Ansari R., Batist G. i wsp., Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 2282-2292. [25] van Cutsem E., Twelves C., Cassidy J. i wsp., Xeloda Colorectal Cancer Study Group: Oral capecitabine compared with intravenous t.-fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J. Clin. Oncol. 2001;19: 4097-4106. [26] Twelves C., Boyer M., Findlay M. i wsp., Xeloda Colorectal Cancer Study Group: Capecitabine (Xeloda) improves medical resource use compared with 5-fluorouracil plus leucovorin in a phase III trial conducted in patients with advanced colorectal carcinoma. Eur. J. Cancer 2001; 37: 597-604. [27] Goldberg R.M., Sargent D.J., Morton R.F. i wsp., A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer,J. Clin. Oncol. 2004; 22: 23-30. 140 Katarzyna Jaskóła [28] Cunningham D., Humblet Y., Siena S. i wsp., Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer, N. Engl. J. Med. 2U04;351: 337-345. [29] Scartozzi M., Bearzi L, Berardi R. i wsp., Epidermal growth factor receptor (EGFR) status in primary colorectal tumours does not correlate with EGFR expression in related metastatic sites: implications for treatment with EGFR-targeted monoclonal antibodies. Ann. Oncol. 2004; 15 (supl. 3): iii 75. [30] Hurwitz H., Fehrenbacher L., Novotny W. i wsp., Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 2004;350: 2335-2342. [31] Kabbinavar F.F., Schulz J., McCleod M. i wsp., Bevacizumab (a monoclonal antibody to vascular endothelial growth factor) to prolong progression-free survival in first-line colorectal cancer (CRC) in subjects who are not suitable candidates for first-line CPT-11. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2004; 22: Abstract 3516. [32] Moertel C.G., Fleming T.R., MacDonald J.S. i wsp., Fluorouracil plus levamisole as effective adjuvant therapy after resection of stage III colon carcinoma: a final report. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 321-326. [33] Andre T.. Boni C., Mounedji-Boudiaf L. i wsp., Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators: oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2343-2351. [34] Twelves C.. Wong A., Nowacki M.P. i wsp., Capecitabine as treatment adjuvant or stage III colon cancer. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 2696-2704. Streszczenie Słowa kluczowe: rak jelita grubego, diagnostyka, leczenie Artykuł, jak sugeruje tytuł, poświęcony jest diagnostyce i terapii raka jelita grubego. Autorka w sposób szczegółowy przedstawia różne aspekty, zarówno rozpoznawania jak i leczenia, tego dość często występującego nowotworu. Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego 141 Large intestine diagnostics and treatment Summary Key words: large intestine cancer, diagnostics, treatment As suggested by the title, the article concerns diagnostics and treatment of large intestine cancer. The author presents precisely various aspects of both recognition and treatment of this frequently occurring cancer. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie 2 / 2014 Arkadiusz Szyszkowski Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych Definicja bólu według międzynarodowego stowarzyszenia badania bólu Ból to nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne doświadczenie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanek bądź jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia. Charakterystyczne dla tego zjawiska są dwie komponenty: 1. zmysłowa inaczej zwana sensoryczną, która pozwala choremu na jego lokalizację, 2. emocjonalna powiązana z reakcją psychiczną chorego na bodziec bólowy, jest to ocena subiektywna i zmienna osobniczo. Ból występuje zawsze, gdy jest zgłaszany przez chorego Ból jest zjawiskiem bardzo częstym u chorych onkologicznych a wraz z postępem choroby zwiększa się jego częstość, nasilenie a rodzaj i lokalizacja są uzależnione od rodzaju nowotworu, jego umiejscowienia jak też od zaawansowania i stopnia rozwoju choroby. Ból nowotworowy powinien być leczony według tych samych zasad co i ból nienowotworowy, ponieważ obecnie nie rozróżnia się tego typu bólów, czyli albo pacjenta boli albo nie boli, niezależnie od rodzaju schorzenia podstawowego. Tego rodzaju bóle zaliczamy do kategorii bólów przewlekłych. 144 Arkadiusz Szyszkowski Podstawową zasadą jest leczenie dolegliwości bólowych na każdym etapie choroby nowotoworowej, ponieważ jest to ważne postępowanie mające związek z aktywnością zarówno fizyczną jak i społeczną chorego. Niekontrolowany i źle leczony ból może przyspieszyć postęp choroby, izolować pacjenta z życia a także wpływać na postrzeganie procesu leczniczego jako bezcelowego. Wszyscy lekarze niezależnie od specjalizacji powinni zapoznać się z podstawowymi zasadami leczenia bólu u chorych onkologicznych ponieważ postępując zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej WHO możemy uzyskać satysfakcjonujące efekty terapeutyczne u większości pacjentów. Skuteczność leczenia sięga 80-90% według danych WHO. Rodzaje bólu występujące u pacjentów onkologicznych U każdego chorego, u którego pojawiają się dolegliwości bólowe, najważniejszą rzeczą jest rozpoznanie rodzaju bólu. Jest to bardzo ważny element postępowania, bowiem określenie rodzaju bólu, jego charakterystyki, miejsca występowania jak też nasilenia, ma kluczowe znaczenie przy podjęciu leczenia. Elementy wpływające na rozpoznanie bólów: a) wywiad: początek dolegliwości, czynniki nasilające występowanie, co choremu przynosiło zmniejszenie dolegliwości, jakimi metodami do chwili kontaktu z lekarzem radził sobie z występującym bólem, jakie leki przyjmował bądź inne metody, które miały na celu zmniejszenie natężenia bólu i czy przynosiło to jakikolwiek efekt, b) przyczyna występowania bólu, czy jest on związany z chorobą podstawową czy też jest spowodowany inną przyczyną, c) jaki jest stopień nasilenia dolegliwości bólowych i czy mają one związek z określonymi czynnikami, czy też występuje niezależnie od innych okoliczności, Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych d) 145 gdzie najczęściej jest lokalizowany i jaki jest jego charakter, co pozwoli nam określić z jakiego rodzaju nieprzyjemnym dla pacjenta zjawiskiem mamy do czynienia czy jest pochodzenia receptorowego, czy też niereceptorowego, e) stopień rozwoju choroby nowotworowej, f) ocena skutecznośći leczenia przeciwbólowego. Wyróżniamy następujące rodzaje bólu: 1. Bóle receptorowe (nocyceptywne) Mechanizm powstawania ‒ bezpośrednia stymulacja obwodowych zakończeń nerwowych poprzez mediatory stanu zapalnego. Mogą mieć charakter zarówno: bólów trzewnych trudnych do lokalizacji, o rozlanym charakterze, bólów somatycznych łatwych do lokalizacji i opisania przez pacjenta. 2. Bóle niereceptorowe (neuropatyczne) Najczęściej występują w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej, typowym objawem jest alodynia czyli wystepowanie bólu pod wpływem bodźca, który w zazwyczaj nie wywołuje takiej reakcji. Rozpoznanie tego rodzaju bólu jest bardzo ważne bowiem są to bóle dokuczliwe,znacznie nasilone i bardzo trudne do leczenia. Inne rodzaje bólu występujące u chorych onkologicznych: 1. Ból przebijający: trwa od kilku do kilkudziesięciu minut, napadowy charakter, szybko narastający, opisywany przez pacjentów o silnego aż do bólu nie do wytrzymania, może to być ból zarówno neuropatyczny jak i receptorowy, występuje u ponad 50% leczonych przeciwbólowo. 2. Ból tzw. końca dawki: charakteryzuje się cyklicznym występowaniem przed podaniem kolejnej dawki leku przeciwbólowego. 146 Arkadiusz Szyszkowski 3. Ból incydentalny: związany z czynnościami codziennymi. Przyczyny bólów w chorobie nowotworowej • Ból w trakcie badań diagnostycznych: biospsje, wycinki, wymazy, • • Ból w trakcie leczenia choroby nowotworowej: operacje i bóle pooperacyjne. Ból i działania niepożądane związane z leczeniem radioterapią a także po chemioterapii. • Ból związany z powikłaniami w przebiegu choroby. Najczęściej występujące rodzaje bólów u chorych onkologicznych Związane z nowotworem: kostny z ucisku na nerwy z tkanek miękkich z narządów wewnętrznych. Związane z leczeniem operacyjnym ‒ ostry ból pooperacyjny. Związane z wyniszczeniem: ból powięziowy ból mięśniowy ból związany z zaparciami. Ocena natężenia bólu u chorego onkologicznego 1. Skala numeryczna (NRS) Pacjent określa nasilenie bólu w skali od 0 do 10, gdzie 0 określa nasilenie bólu jako małe a 10 jest wartością maksymalną. Większość pacjentów potrafi posłużyć się tą skalą dość sprawnie. Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych 2. Skala opisowa chory bez bólu ból słaby ból umiarkowany silny ból ból nie do wytrzymania. 3. Skala wizualno-analogowa. 147 Obecnie rzadziej stosowana,ma zastosowanie u dzieci, gdzie mamy do dyspozycji linijkę o długości 10 cm, gdzie jej początek stanowi brak bólu a koniec ból nie do wytrzymania. Często ma konwersję na skalę numeryczną. U chorych z zaburzeniami komunikacji dokonujemy oceny bólu na podstawie obserwacji chorego albo na podstawie reakcji opiekunów. Ocena postępów leczenia bólu u chorych onkologicznym wymaga okresowej kontroli z powodu postepującego charakteru schorzenia, pojawiania się nowego rodzaju bólów lub tez nasilania się bólów istniejących. Bardzo ważna jest ocena skuteczności działania leków przeciwbólowych szczególnie po wprowadzeniu do terapii nowego preparatu. Należy także pamiętać, że u chorych ze schorzeniami nowotworowymi oprócz aspektu fizycznego ogromne znaczenie ma także aspekt psychiczny, a samo odczuwanie dolegliwości bólowych jest zjawiskiem subiektywnym. Zasady leczenia onkologicznego: a) Stosowanie leków zgodnie z drabiną analgetyczną WHO. b) Najkorzystniej stosować leki podawane drogą doustną. c) Stosujemy preparaty zgodnie z ich właściwościami farmakologicznymi tzn. w określonych odstępach czasu. Dawki dodatkowe są wskazane w przypadku bólów przebijających albo koincydentalnych. d) Kojarzymy leki przeciwbólowe wraz z innymi preparatami nasilającymi ich działanie bądź też takimi,które mogą wpłynąć na zmniejszenie objawów ubocznych. e) Poza leczeniem farmakologicznym bólu stosujemy rehabilitację, korzystamy z pomocy psychologa oraz metod zabiegowych. 148 Arkadiusz Szyszkowski Należy wytłumaczyć choremu, że umiejętne stosowanie opioidów w leczeniu przeciwbólowym nie prowadzi do uzależnienia. Większość pacjentów ma w tym względzie obawy i woli, żeby ból występował, niż mieli by uzależnić się od leków opioidowych. Drugą obawą chorych onkologicznych leczonych przeciwbólowo są występujące objawy niepożądane. Należy więc pacjenta uspokoić, że jeśli wystapią jakiekolwiek działania niepożądane to jestesmy w stanie je zlikwidować jak też, że możemy im skutecznie zapobiegać Pacjent powinien być poinformowany o planie leczenia, wyrazić na nie zgodę i być zapewniony, że dołożymy wszelkich starań, żeby dolegliwości bólowe nie miały żadnego wpływu na jego sferę psychiczną i społeczną bowiem bardzo często chory izoluje się z życia społecznego i ma poczucie odrzucenia. Dawki leków każdemu choremu dobieramy indywidualnie z uwzględnieniem leków jakie pacjent dotychczas przyjmował z powodu współistniejących u niego chorób. Stosujemy leki o różnych punktach uchwytu i nie łączymy leków o działaniu antagonistycznym. Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986 r. schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. Wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu: I stopień – analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający) II stopień – słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający) III stopień – silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający). Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych 149 Leczenie rozpoczyna się od stopnia I, w przypadku braku ustąpienia lub nasilenia bólu przechodzi się do stopnia wyższego. Do analgetyków nieopioidowych zalicza się: 1. Paracetamol. 2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Paracetamol to: lek o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, wykazuje bardzo słabe działanie przeciwzapalne i nie zaburza procesu krzepnięcia krwi. Efekt przeciwbólowy utrzymuje się przez 3–5 godzin. Działa przez blokowanie enzymu cyklooksygenazyprostaglandynowej w ośrodkowym układzie nerwowym, hamując syntezę prostaglandyn. Dawkowanie Doustnie: 500–1000 mg jednorazowo, w razie potrzeby dawkę można powtórzyć odpowiednio co 4–6 godzin, maks. 3-4 g/24 h. Doodbytniczo: 1000 mg jednorazowo, maks. 4 g/24 h, dla dzieci w wieku 12–15 lat 1000 mg 2–3x/dobę. Pozajelitowo: masa ciała > 50 kg: 1000 mg jednorazowo, maks. 4x/24 h z przerwą wynoszącą przynajmniej 4 h, maks. 4 g/24 h, masa ciała < 50 kg: jednorazowo 15 mg/kg masy ciała, maks. 4 x/24 h z przerwą między podaniami wynoszącą przynajmniej 4 h, 150 Arkadiusz Szyszkowski maks. 3 g/24 h, w przypadku klirensu kreatyniny <30 ml/min. przynajmniej 6 h przerwy. Niesteroidowe leki przeciwzapalne to: niejednorodna grupa leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Ich działanie polega na hamowaniu cyklooksygenazyprostaglandynowej (COX). Najpopulaniejsze z nich: 1. ketoprofen 2. ibuprofen 3. naproksen 4. piroksikam 5. meloksykam 6. nimesulid 7. diklofenak. Działania niepożądane: uszkodzenie blony śluzowej żołądka zwiększone ryzyko krwawienia z powodu zmniejszenia zdolności agregacji płytek możliwość wywołania skurczu oskrzeli niekorzystne działanie na płód. Zasady terapii: stosowanie tylko jednego leku z tej grupy stopniowe zwiększanie dawek do osiągnięcia dawki maksymalnej wybieranie leku o najlepszej skuteczności przy możliwie najmniejszych działaniach niepożądanych.niepożądanych monitorowanie działań oraz unikanie interakcji lekowych. Dawkowanie: diklofenak ‒ 50-100mg co 8 godzp.o ibuprofen‒200-600 mg p.o co 4 godz ketoprofen ‒100 mg co 8 godxp.o Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych naproksen‒250-500mg co 12 godzp.o mekoksikam ‒7,5-15 mg/dobę słabe opioidy. 151 Zaliczamy do nich: 1. Dihydrokodeinę pochodna morfiny o ośrodkowym działaniu przeciwbólowym i przeciwkaszlowym dawka terapeutyczna nie powoduje zależności fizycznej ani psychicznej stosuje się ja w silnych bólach nowotworowych maksymalna dawka dobowa 120 mg. 2. Kodeina metylowa pochodna morfiny przeciwbólowo działa około 3 razy słabiej od morfiny działa depresyjnie na OUN znosi odczuwanie bólu (w większych dawkach całkowicie) wywołuje euforię, senność spowalnia perystaltykę przewodu pokarmowego wywołuje zanik odczuwania głodu łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego.w czasie około 60 min, a okresdziałania 2-6 godzin. rzadziej od morfiny powoduje uzależnienie stosowany jest fosforan kodeiny zaleca się nie przekraczanie dawki dobowej30 mg. 3. Tramadol agonista receptorów opioidowych o działaniu niewybiórczym μ, δ i κ mechanizm działania przeciwbólowego jest złożony i wykracza poza wpływ na receptory opioidowe dodatkowy efekt przeciwbólowy wywołany jest hamowaniem zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny w synapsach zstępującego układu hamowania bólu na poziomie rdzenia,bardzo skuteczny w bólach niereceptorowych 152 Arkadiusz Szyszkowski maksymalna dobowa dawka tramadolu przy której nie obserwuje się depresyjnego wpływu na ośrodek oddechowy400 mg. Działania uboczne: euforia, uczucie zmęczenia i oszołomienia, zaburzenia nastroju, zmiany aktywności, drgawki, zaparcia, spowolnienie rytmu oddechowego, bradykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, tolerancja i uzależnienie. Silne opiody 1. Morfina Podstawowy analgetyk podawany doustnie wg WHO na III stopniu drabiny analgetycznej agonista receptorów mi silne działanie przeciwbólowe i uspokajające działa depresyjnie na ośrodek oddechowy i kaszlowy powoduje zaparcia początek działania preparatu szybkodziałającego ok. 30 minut, a o kontrolowanym uwalnianiu 1,5 godz. Dawka leku ustalana indywidualnie średnie dawki 15-300 mg. Preparaty o kontrolowanym uwalnianiu są dawkowane co 12 lub 24 godz. W przypadku niedostatecznego działania przeciwbólowego należy zwiększyć dawkę leku a nie zmniejszać odstępy między poszczególnymi dawkami. Preparaty doustne: Doltard tabletki o przedłużonym uwalnianiu 10,30,60 i 100 mg MST Continus tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 10,30,60,100,200 mg Sevredol 20 mg. Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych 2. Fentanyl • Agonista receptorów opioidowych • Działa 100 razy silniej od morfiny. 153 W leczeniu bólów nowotworowych stosujemy: a) system transdermalny,który zapewnia ciągłe podawanie leku przez 72 godziny, b) tabletki podpoliczkowe w leczeniu bólów przebijających. Terapię rozpoczynamy najmniejszymi dawkami fentanylu stopniowo je zwiększając. Jeżeli chory przyjmował opiody powinniśmy ocenić dobowe zapotrzebowanie na analgetyk, obliczyć dobową dawkę morfiny i przeliczyć ją na ilość fentanylu, jaki ma być podawany w systemie transdermalnym. W przypadku pierwszego podania transdermalnego należy utrzymać leczenie doustnymi opioidami około 36-48 godz. Działanie fentanylu można odwrócić podaniem naloksonu. Preparatyfentanyl a) system transdermalny: Durogesic 12,5;25;50;75;100 mikrogramów/h Fenta MX 25;50;75;100 Fentanyl Actavis Matrifen 12;25;50;75;100 mikrogramów/godz; b) tabletki podpoliczkowe: Effentora 100;200;400;600;800 mikrogramów, c) aerozole donosowe Instanyl 50;100;150 mikrogramów/dawkę, PecFent 100;400 mikrogramów/dawkę, 3. Buprenorfina Lek o bardzo silnym działaniu przeciwbólowym. Mała dostępność po podaniu doustnym z uwagi na inaktywację w jelitach i wątrobie. 154 Arkadiusz Szyszkowski Najkorzystniejsza droga podania przezskórna, i.m., i.v., s.c. W systemie podawania transdermalnego pierwsza ocena bólu po ok. 24h od naklejenia plastra, plastry zmieniamy co 96 godz. Zalecana w leczeniu bólu umiarkowanego i silnego przy przejsciu z leków podawanych na II szczeblu drabiny analgetycznej. Wstępna dawka 0,2 mg s.l. co 8 godz. Nie należy przekraczac dawki dobowej 3,2 mg. Preparaty buprenorfiny: a) System transdermalny: Transtec 20; 30; 40 mg w plastrze. b) Tabletki podjęzykowe Bunondol 0,2 mg; 0,4 mg, Bunorfin 2 mg; 8 mg, Suboxone preparat złożony z naloksonem. 4. Oksykodon agonista receptorów opioidowych w mózgu,rdzeniu kręgowym i narządach obwodowych o silnym działaniu przeciwbólowym i działaniu uspokajającym stosowany do leczenia bólu o nasileniu od umiarkowanego do dużego w leczeniu bólu stosujemy tabletki o przedłużonym uwalnianiu co 12 godzin dawkę należy zwiększać nie częściej niż 1-2 dni. Preparaty oskykodonu: OxyConti Oxydolor Targin ‒ preparat zawierający nalokson. 5. Metadon silny lek przeciwbólowy o charakterze agonisty opioidowego stosowany jako lek drugiego rzutu w leczeniu bólów nowotworowych zazwyczaj w dawce 2,5-10 mg co 3-8 godzin Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych 155 nie wywołuje tak silnego uzależnienia jak i zespołu odstawiennego jak w przypadku morfiny w trakcie leczenia chorzy nie powinni obsługiwać i prowadzić pojazdów mechanicznych. W leczeniu wspomagającym stosujemy leki z różnych grup. Uzaleznione to jest od charateru występujących dolegliwości. Najczęściej używamy: a) leków przeciwdepresyjnych najczęściej mają zastosowanie w leczeniu bólu o charatketrze neuropatycznym można je używać łącznie z opioidami i lekami przeciwdrgawkowymi do tej grupy zaliczamy: - Amitryptylinę, - Mianserynę, - Imipraminę; b) leków przeciwdrgawkowych stosowany przy bólu neuropatycznym lub napadowym zaliczamy do nich: - Karbamazepinę, - Kwas walproinowy, - Klonazepam, - Gabapentynę. c) kortykosteroidów w leczeniu bólu wykorzystujemy ich działanie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne najczęściej stosujemy Deksametazon d) antagonistów receptora NMDA – ketamina e) kalcytoniny w bólach kostnych f) bifosfonianów w bólach kostnych pamidronian klodronian 156 Arkadiusz Szyszkowski zoledronian; g) leków miejscowo znieczulających. Inne metody leczenia przeciwbólowego: blokady układu współczulnego radioterapia paliatywna radioizotopy krioterapia psychoterapia akupunktura zabiegi fizykoterapeutyczne. Wnioski 1. Leczenie bólu powinno być zgodne z drabiną analgetyczną. 2. Zalecene łączenie w terapii leków przeciwbólowych z lekami wspomagającymi. 3. Każdego chorego traktujemy jak odrębny przypadek dobierając skuteczną dawkę leków. 4. Przeciwdziałamy możliwości wystąpienia objawów niepożądanych stosowanych leków. 5. Prowadzić edukację pacjenta. 6. Prowadzić okresową ocenę efektów terapii przeciwbólowej. 7. W miarę możliwości do leczenia włączamy psychologa i fizjoterapeutę. Piśmiennictwo [1] Wordliczek J., Dobrogowski J., Leczenie bólu, PZWL, 2008. [2] Dobrogowski J., Wordliczek J., (red.), Medycyna bólu, PZWL, 2004. [3] Definicja i epidemiologia bólu nowotworowego. Zasady leczenia bólu wg WHO i Grupy Ekspertów Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC). [4] Hughes J., Leczenie bolu, Elsevier Urban&Partner, 2010. [5] Dawson, Choroby wewnętrzne, rozdział: Opieka paliatywna i leczenie bólu. Leczenie przeciwbólowe pacjentów onkologicznych 157 [6] Leczenie objawowe,wspomagajace i przeciwbólowe w onkologii. Medycyna paliatywna, Katedra Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, 2008. [7] Kostowski W., Herman Z., Farmakologia. Podstawy farmakoterapii, tom 1. i 2. [8] Empendium baza leków. [9] Dobrogowski J., Krajnik M., Jassem J., Wordliczek J., Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbolowego u chorych na nowotwory. [10] Onkologia w praktyce klinicznej, 2009; 5; 2:55-68. Streszczenie Słowa kluczowe: ból, leczenie przeciwbólowe, pacjenci, onkologia, leki przeciwbólowe Artykuł poświęcony jest przeciwbólowemu leczenia pacjentów z chorobą nowotworową. Autor charakteryzuje ważniejsze leki przeciwbólowe i ich przydatność w leczeniu. Palliative treatment of oncological patients Summary Key words: pain, palliative treatment, patients, oncology, painkillers The article deals with palliative treatment of patients with cancer. The author characterizes major painkillers and their use in treatment. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Dorota Winiarska Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Trzeci wśród dominujących nowotworów złośliwych u Polek Rak płuc w strukturze innych nowotworów złośliwych u kobiet W Polsce na nowotwór złośliwy choruje około 70 tys. kobiet, zaś 40 tys. z nich umiera. Obserwowane jest zjawisko wzrostu ogólnej liczby nowych zachorowań i zgonów na raka. W 2000 roku rozpoznano 55 tysięcy nowotworów u kobiet, zaś w 2011 roku już 72 tys1. Od roku 2007 liczba zachorowań na raka u kobiet jest większa od liczby zachorowań u mężczyzn2. W 2010 roku na raka zachorowało 70024 mężczyzn, zaś kobiet 705403. Najczęściej chorują kobiety w wieku 50-79 lat, chociaż systematycznie wzrasta liczba nowych zachorowań u kobiet młodych i w średnim wieku. Nowotworami najczęściej występującymi u młodych kobiet są: rak piersi i rak szyjki macicy, a u kobiet starszych: rak piersi i rak jelita grubego. Od kilku lat dominującymi nowotworami złośliwymi u kobiet są: rak piersi, rak jelita grubego oraz rak płuc (tab. 1.). 1 2 3 U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2011 roku, Centrum Onkologii i Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2013, s. 51. Ibidem, s. 14. Ibidem, s. 51. 160 Dorota Winiarska Tab. 1. Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w wybranych latach Dominujące nowo- Rok 2006 Rok 2010 Rok 2011 1. Rak piersi 13322 15784 16534 2. Rak jelita grubego 6234 7115 7246 3. Rak płuc 5074 6038 6283 twory u kobiet Źródło: opracowanie własne na podstawie: www.epid.coi.wawa.pl Od 2006 roku nowotwór płuc zajmuje trzecie miejsce wśród najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet w Polsce. W ostatniej dekadzie obserwuje się przyrost liczby nowych zachorowań na raka płuc u kobiet. W roku 2005 chorowało 4797 kobiet, w 2010 roku 6038 kobiet, a w roku 2011 już 6238 kobiet 4. W strukturze zachorowań na nowotwory ogółem, zachorowania na raka płuc u kobiet wynoszą ponad 8%. W 2011 roku naraka piersi chorowało 22,8% kobiet, na raka jelita grubego 10,0%, a na raka płuc 8,7%, w stosunku do innych nowotworów występujących u kobiet5. Nowotwory złośliwe są drugą przyczyną zgonów kobiet w Polsce. Niepokojącym zjawiskiem jest obserwowany wzrost liczby zgonów u kobiet z przyczyn raka płuc. W populacji kobiet od 4. dekad utrzymuje się rosnący trend umieralności z powodu raka płuc, a w ostatniej dekadzie nastąpiło przyspieszenie tego wzrostu 6. Konsekwencją tego jest to, że w2010 roku poraz czwarty pierwszą przyczyną zgonów wśród kobietbył nowotwór płuca, wyprzedzając dotychczasowy nowotwór piersi7. W 2005 roku zarejestrowano 4933 zgonów kobietna raka płuc, w 2010 roku 6161 zgonów, a w 2011 roku już 62558. Porównywalnie na raka piersi zmarło 5112 kobietw 2005 roku, a w 2011 roku 5437 kobiet. Liczba zgonów z powodu raka płucw 2011 roku była większa o ponad 800 kobiet od liczby zgonów na raka piersi. 4 5 6 7 8 www.epid.coi.waw.pl U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, op. cit., s. 46. J. Meder, Podstawy onkologii klinicznej, CMKP, Warszawa 2011, s. 12. U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku, op. cit., s. 4. www.epid.coi.waw.pl Trzeci wśród dominujących nowotworów złośliwych u Polek 161 Z przedstawionych statystycznie danych wynika, że rak płuc wskazuje na dużą śmiertelność wśród kobiet. Z uwagi na rosnący trend umieralności i według prognoz Centrum Onkologii, na raka płuc w 2015 roku może umrzeć ponad 7,5 tysięcy kobiet (tab. 2)9. Tab. 2. Prognoza zgonów na nowotwory u kobiet według wybranych rodzajów Rodzaj raka u kobiet Prognoza liczby zgonów u kobiet na 2015 rok według rodzaju nowotworu Nowotwór piersi 5934 Nowotwór jelita grubego 4939 Nowotwór płuca 7591 Źródło: U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku, Centrum Onkologii, Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2011, s. 34, 37, 39. Czynniki ryzyka zachorowań na raka płuc i jego rodzaje Czynnikiem rozwoju raka płuc jest przede wszystkim aktywne i bierne palenie tytoniu, a także ekspozycja zawodowa na azbest, niektóre metale i promieniowanie jonizujące10. W 60 do 70%przyczyną rozwoju raka płuc u kobiet jest palenie tytoniu11. Według niektórych badań naukowych podatność na karcynogeny zawarte w dymie tytoniowym jest większa u kobiet, co przyczynia się do zwiększonego ryzyka zachorowania na raka płuc u kobiet palących 12. Czynnikiem ryzyka zachorowań są choroby układu oddechowego jak obturacyjna choroba płuc, zwłóknienie płuc, gruźlica i pylica. Przyczynę powstania raka płuc stanowią również czynniki genetyczne odpowiedzialne za inicjację kancerogenozy 13. Proces kancerogenezy w płucach jest wieloetapowy, a kumulacja zaburzeń genetycznych i molekularnych 9 10 11 12 13 U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2011, s.37. J. Jassem, M. Krzakowski, Nowotwory płuca i opłucnej, praktyczny przewodnik dla lekarzy, Via Medica, Gdańsk 2009, s. 2. J. Meder, Podstawy onkologii klinicznej, CMKP, Warszawa 2011, s. 12. J. Jassem, M. Krzakowski, op. cit., s. 3. J. Daniluk, G. Jurkowska, Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, Czetelej, Lublin 2005, s. 126. 162 Dorota Winiarska powoduje niekontrolowany wzrost i podział komórek ze zmutowanym genotypem14. Nowotwór płuc należy do złośliwych, a najczęstszym jego rodzajem jestrak nie drobnokomórkowy (80%) i drobnokomórkowy (20%)15. Do nowotworu niedrobnokomórkowego należy: rak płaskonabłonkowy rak gruczołowy rak wielokomórkowy. Dominującym wśród nowotworu niedrobnokomórkowego jest rak płaskonabłonkowy (40%), który występuje u palaczy i jest ulokowany w oskrzelach. Czasami powoduje on zamknięcie oskrzela, czego następstwem jest niedodma płuc. Jest guzem zlokalizowanym centralnie, czyli we wnęce płucnej i może umiejscowić się na szczycie płuca16. Rak gruczołowy występuje w 30% i jest umiejscowiony w drobnych oskrzelach obwodowych. Jest to najczęściej występujący nowotwór u kobiet, który wywodzi się z nabłonka gruczołowego. Rak wielkokomórkowy występujący w około 10% lokalizuje się w dużych oskrzelach i może być pochodzenia neuroendokrynnego, a przebiega klinicznie podobnie do raka gruczołowego17. Drugim typem raka płuc jest rak drobnokomórkowy, czyli nowotwór nabłonkowy o najwyższym stopniu złośliwości. Rozwija się okołownękowo, czemu towarzyszą powiększone węzły chłonne wnękowe i śródpiersia. Rośnie on szybko i obrazuje postaćchoroby wielonarządowej powodując wczesne przerzuty do sąsiednich tkanek. Jest guzem centralnie wnękowym naciekającym struktury wnęki płucnej i śródpiersia18. Rokowanie tegonowotworu jest najbardziej niepewne, co skutkuje tym, że pacjenci żyjązwykle od 1,5 do 11 miesięcy nawet po zastosowanej terapii. 14 15 16 17 18 Ibidem, s. 126. M. Pawlicki, J. Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym, Alfa Medica Press, 2013, s. 89. J. Daniluk, G. Jurkowska, Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, op. cit.,s. 129. M. Pawlicki, J. Legutko, op. cit., s. 89. J. Daniluk, G. Jurkowska, op. cit., s.129. Trzeci wśród dominujących nowotworów złośliwych u Polek 163 Występują różnice w proporcji histologicznych postaci raka płuc u kobiet i mężczyzn:u kobiet występuje gruczolakorak, a u mężczyzn rak płaskonabłonkowy19. Objawy raka płuc W początkowej fazie rozwoju nowotwór płuc przebiega bezobjawowo i z reguły wykrywany jest przypadkowo, albo już w zaawansowanej postaci. Objawy nowotworu płuc można podzielić na: objawy zależne od pierwotnej lokalizacji guza jak: kaszel, duszność, bóle klatki piersiowej, nawracające zapalenie płuc, objawy związane z miejscem szerzeniem sie nowotworujak: chrypka, zespół żyły górnej, zaburzenia połykania, bóle karku, płyn w jamie opłucnej, objawy ogólne jak: spadek masy ciała, postępujące wyniszczenie, uciążliwe gorączki, paraneplazję jak: Zespół Cushinga, hipercalcemia, zespół rakowiaka, zaburzenia psychiczne, zakrzepowe zapalenie żył, objawy móżdżkowe20. Wyróżniającą cechą raka płuc jest przewlekły kaszel, który zmienia swój charakter i nie ustępuje nawet po skończonej terapiiw następstwie infekcji układu oddechowego. Dodatkowo pojawia się odksztuszanie wydzieliny, krwioplucie oraz duszność. Do innych objawów należy chrypka pojawiająca się na skutek porażenia nerwu krtaniowego oraz nawracające infekcje układu oddechowego ze stanami podgorączkowymi. Pacjent odczuwa zmęczenie, jadłowstęt i obserwuje spadek masy ciała. W stanach zaawansowanych pacjent uskarża się na bóle w stawie barkowym o cechach neuralgii ramiennej z promieniowaniem do barku i łopatki oraz 4 i 5 palca tzw. zespół Pancoasta21. Pojawiają się także objawy zespołu żyły głównej jak obrzęk szyi, twarzy, poszerzenie naczyń krwionośnych szyi i klatki piersiowej na skutek naciekania nowotworu22. W badaniu morfologicznym krwi występuje nad19 20 21 22 J. Jassem, M. Krzakowski, op. cit., s. 3. J. Daniluk, G. Jurkowska, op. cit., s. 130. A. Koper, Pielęgniarstwo onkologiczne, Wyd. PZWL, Warszawa 2011, s. 177. Ibidem, s.176. 164 Dorota Winiarska płytkowość, niedokrwistość, objawy zakrzepowe i hipokalcemia. Pojawiają się zaburzenia połykania spowodowane uciskiem na przewód pokarmowy i bóle w klatce piersiowej opasujące nadbrzusze. Ból, który występuje u 25-50% chorych może być następstwem naciekania opłucnej, ściany klatki piersiowej lub zatorowości płucnej23. Naciekanie nowotworu, jego rozsiew drogą naczyń limfatycznych może prowadzić w konsekwencji do porażenia nerwu przeponowego, nerwu krtaniowego i wysięku opłucnej. W późniejszym okresie nowotwór płuc może powodować przerzuty do nadnerczy, wątroby, kości i ośrodkowego układu nerwowego. Pojawiają się wówczas dodatkowe objawy jak: bóle, zawroty głowy, niedowłady, zaburzenia wydzielania hormonów i złamania patologiczne kości. Profilaktyka raka płuc Wdrożony w 2005 roku i aktualnie realizowany Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych uwzględnia profilaktykę pierwotną i wtórną nowotworów, czego efektem jest wykonywanie między innymi badań przesiewowych. Badania przesiewowe dotyczą wczesnego wykrywania raka piersi, raka jelita grubego i raka szyjki macicy. Nie istnieje populacyjny program wczesnego wykrywania raka płuc. Nie istnieje on także w krajach Unii Europejskiej z wyłączeniem projektów o charakterze naukowym24. Nadzieję stwarza projekt badawczy nad wykorzystaniem niskodawkowej spiralnej tomografii komputerowej klatki piersiowej, ale musi on zostać potwierdzony oceną skuteczności na podstawie wskaźnika umieralności. Dotychczasowe analizy efektywności kosztowej badań przesiewowych w kierunku raka płuc z wykorzystaniem spiralnej KT wykazały mniejszą opłacalność w porównaniuz programami wczesnego wykrywania raka piersi i raka jelita grubego 25. Obecnie w diagnostyce nowotworów płuc powszechnym badaniem jest rtg klatki piersiowej, który w przypadku zaobserwowanych nieprawidłowości powinien być uzupełniony o tomografię komputerową klatki piersiowej i nadbrzusza. Podstawą rozpoznania raka płuc jest ocena histopatologiczna wycinka guza podczas 23 24 25 J. Jassem, M. Krzakowski, op. cit., s. 25. www.onkologia.org.pl. J. Jassem, M. Krzakowski, op. cit., s. 22. Trzeci wśród dominujących nowotworów złośliwych u Polek 165 bronchoskopii oraz badanie cytologiczne plwociny 26. Poza rtg, badania te zlecane są w ośrodkach specjalistycznych. Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój nowotworu płuc jest palenie tytoniu, dlatego dużego znaczenia nabiera profilaktyka raka płuc, głównieprofilaktyka pierwotna. Powinna ona dotyczyć działań służących ograniczaniu palenia tytoniu i eliminowania czynników zwiększających ryzyko zachorowań. W ramach refundowanych przez NFZ świadczeń, aktualnie istnieje program zdrowotny zajmujący się tą problematyką. Dostępny jest program profilaktyki chorób odtytoniowych realizowany u osób w wieku 40-65 lat i składa się z dwóch etapów. Etap podstawowy obejmuje poradnictwo antynikotynowe i badanie spirometryczne, a etap specjalistyczny terapię również farmakologiczną. Wnioski Publikacja ma na celu zwrócenie szczególnej uwagi na cztery poniższe problemy: Pierwszy: Zwiększenie liczby zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. Drugi: Nowotwór płuc jest trzecim najczęściej występującym rakiem u kobiet. Trzeci: Nowotwór płuc jest pierwszą przyczyną zgonów u kobiet z powodu nowotworów. Czwarty: Nie istnieje program badań przesiewowych pozwalający na wczesne wykrywanie raka płuc w początkowej fazie jego rozwoju. Przedstawione problemy uzasadniają potrzebę zwiększenia czujności lekarzy w rozpoznawaniu nowotworów u kobiet, szczególnie nowotworu płuc oraz zintensyfikowania działań zwiększających świadomość społeczeństwa o zagrożeniach nowotworami i czynnikach ryzyka rozwoju chorób nowotworowych. Bibliografia [1] Daniluk J., Jurkowska G., Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, Czelej, Lublin 2005. 26 M. Pawlicki, J. Legutko, op. cit., s. 92. 166 Dorota Winiarska [2] Jassem J., Krzakowski M., Nowotwory płuca i opłucnej, praktyczny przewodnik dla lekarzy, Via Medica, Gdańsk 2009. [3] Koper A., Pielęgniarstwo onkologiczne, Wyd. PZWL, Warszawa 2011. [4] Meder J., Podstawy onkologii klinicznej, CMKP, Warszawa 2011. [5] Pawlicki M., Legutko J., Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym, Alfa medicapress, 2013. [6] Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W., Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2011. [7] Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W., Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku, Centrum Onkologii, Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2012. [8] Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W., Nowotwory złośliwe w Polsce w 2011 roku, Centrum Onkologii, Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2013. [9] www.onkologia.org.pl [10] www.epid.coi.waw.pl Streszczenie Słowa kluczowe: najczęściej występujące nowotwory złośliwe u kobiet, nowotwór płuc u kobiet, objawy nowotworu płuc, profilaktyka, czynniki ryzyka zachorowań na raka płuc Artykuł porusza kwestię najczęstszych zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet zwracając uwagę na wzrost liczby zachorowań i zgonów z ich przyczyn. Przedstawiono objawy raka płuc, czynniki jego rozwoju i obecny zakres profilaktyki. W oparciu o dostępne dane statystyczne zwrócono uwagę na tendencję wzrostową liczby zachorowań i niepokojący wzrost liczby zgonów u kobiet z powodu raka płuc. Trzeci wśród dominujących nowotworów złośliwych u Polek 167 The third predominant malignant tumour of Polish women Summary Key words: most common malignant tumours of women, lung cancer of women, lung cancer symptoms, prevention, risk factors of lung cancer The article concerns the question of the most common malignant tumours of women and indicates the growing number of diseases and deaths caused but them. Lung cancer symptoms are presented here, its development factors and prevention capacity at present. Based on accessible statistics, the author indicates growing tendency in the number of diseases and deaths of women because of lung cancer. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Urszula Durlak Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej- Curie. Znaczenie postępowania pielęgnacyjnego w leczeniu pacjentów z nowotworami mózgu Wstęp Z chorobami nowotworowymi spotykamy się coraz częściej w naszym życiu. Personelowi medycznemu trudno jes toznajmić, że pacjent manowotwór. Dobra komunikacja lekarza zpacjentem wpływa pozytywnie na jego samopoczucie. Wystąpienie nowych objawów świadczących o pogorszeniu stanu zdrowia u każdego pacjenta jest związane z uczuciem niepokoju o zdrowie i dalsze życie. Otoczenie szpitalne oraz zachowania personelu wpływają na poziom ufności i spokoju chorego, bądź nasilają jego lęk. Spokojne zachowanie i osobiste zaangażowanie personelu, zrozumiała dla pacjenta i rodziny informacja, podjęcie odpowiednich działań pielęgniarskich i lekarskich stanowią nieodzowny element obniżenia poziomu niepokoju chorego. Oczekiwania współczesnego pielęgniarstwa sprowadzają się nie tylko do właściwego wykonywania czynności instrumentalnych przy pacjencie, ale także do fachowego rozpoznania stanu biopsychospołecznego pacjenta. Ma to istotne znaczenie w rozpoznawaniu potrzeb pacjenta i postawieniu diagnozy pielęgniarskiej. Podczas wnikliwej diagnostyki pacjent niejednokrotnie staje w obliczu stwierdzonej choroby nowotworowej. Zaistniała sytuacja dla chorego staje się bardzo trudna. Reakcja chorego na wiadomość o chorobie nowotworowej jest różna. W związku z tym ważne jest, aby pielęgniarka potrafiła zrozumieć i odróżnić indywidualne 170 Urszula Durlak reakcje pacjenta. Ma to bardzo duże znaczenie dla odzyskania przez pacjenta poczucia bezpieczeństwa i nadziei. Pielęgniarka powinna stwarzać pozytywny klimat, okazując pacjentowi szacunek, otwartość i empatię. Ważne zadanie stoi przed pielęgniarstwem neurologicznym i onkologicznym. Właściwa pielęgnacja pacjentów jest bardzo istotna, ponieważ ma wpływ na stan zdrowia pacjenta. Wpływa na kształtowanie umiejętności samoopiekiw celu utrzymania komfortu życia codziennego w różnychsytuacjach życiowych. Pielęgniarstwo onkologiczne obejmuje świadczenie opieki pielęgniarskiej w chorobach wymagających zastosowania terapii onkologicznej. Formy tej opieki obejmują opiekę domową, ambulatoryjną, wspierającą. Jakość życia pacjenta z rozpoznaną chorobą nowotworową zależy od przyjętego przez niego systemu wartości. Poprawę jakości życia pacjenta próbuje się uzyskać na drodze działań pielęgnacyjnych, psychoterapeutycznych i farmakologicznych. Wykonywanie zawodu pielęgniarskiego wiąże się z koniecznością stosowania zabiegów pielęgniarskich i pielęgnacyjnych. Zadaniem profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej jest wspieraniei pomaganieczłowiekowi w zdrowiu i chorobie. Istotą opieki pielęgniarskiej jest nie tylko łagodzenie niepożądanych objawów, ale również podnoszenie jakości życia pacjenta we wszystkich jego aspektach: somatycznym, psychicznymi społecznym. Epidemiologia nowotworów mózgu Badania epidemiologiczne pierwotnych nowotworów mózgu nie należą do łatwych. Składa się na to kilka powodów, widocznych zwłaszcza w krajach rozwijających się. Szacunkowe obliczenia wskaźników występowania uzależnione są od dostępności świadczeń medycznych, regulacji prawnych. Nie wszystkie guzy są wykrywane i nie wszystkie też po ich rozpoznaniu są kwalifikowane do leczenia operacyjnego. Istotną część zmian patologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym stanowią nowotwory. Ogólnie można przyjąć, jeśli weźmie się pod uwagą liczbę wykonywanych operacji guzów mózgu, że częstość występowania guzów wynosi 1/8000 mieszkańców rocznie. Rzeczywista częstotliwość występowania tych guzów, łącznie z przerzutami nowotworów do mózgu wynosi 1/5000 miesz- Znaczenie postępowania pielęgnacyjnego w leczeniu pacjentów z nowotworami mózgu 171 kańców w ciągu roku. Prawie 3% wszystkich zgonów z powodu nowotworów jest spowodowany guzem śródczaszkowym 1. Guzy na mózgu występują we wszystkich grupach wiekowych, najczęściej jednak występują w średnim wieku. W wielu przypadkach występowanie określonego guza jest charakterystyczne dla określonej grupy wiekowej. Pierwotnie nowotwory ośrodkowego układu nerwowego są u dorosłych przyczyną około 3% wszystkich zgonów na nowotwory złośliwe mieszcząc się w tym zestawieniu w pierwszej dziesiątce. U dzieci stanowiąj uż 20 % wszystkich nowotworów złośliwych i są najczęściej występującymi nowotworami po białaczkach limfoblastycznych2. Profilaktyka chorób nowotworowych Na zdrowie i długość życia duży wpływ mają działania profilaktyczne, których celem jest uniknięcie zachorowania. W wypadku nowotworów prewencja pierwotna obejmuje upowszechnianie wiedzy epidemiologicznej na tematprzyczyn zachorowań na nowotwory i propagowanie zachowań prozdrowotnych. Szacuje się, że około 70% nowotworów złośliwychjest wynikiem działania szkodliwych czynników związanych ze stylem życia i dietą3. Do głównych czynników powodujących nowotwory należy zaliczyć: palenie tytoniu, nieodpowiedniądietę, zakażenia, czynniki zawodowe, zachowania seksualne, alkohol, skażenie środowiska. W przypadku nowotworów związanych z pracą zawodową należy kontrolować natężenie i czas działania czynników rakotwórczych, stosować różnego typu filtry, osłonyi maski ograniczające inhalację szkodliwych substancji, a także odpowiednio przystosowane ubrania ochronne izolujące skórę. Osoby pracujące w zawodach związanych z dużym ryzykiemwystąpienia chorób nowotworowychpowinny być szczególnie kontrolowane przez lekarzy medycyny pracy. Częstość występowania nowotworów związanych z kancerogennym działaniem wirusów mogłaby być ograniczona poprzez stosowanie masowych szczepień (WZW typu B). Szacuje się, że dwukrotnie większe spożycie warzyw i owoców 1 2 3 M. Schirmer, Neurochirurgia, Wyd. Medyczne Urban& Partner, Wrocław 1998, s. 198. P. Nowacki, Zarys epidemiologii guzów ośrodkowego układu nerwowego, Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3, s. 142, Wyd. Via Medica, Szczecin. Ibidem, s. 55. 172 Urszula Durlak może spowodować obniżenie zachorowalności na nowotwory złośliwe. Do działań profilaktycznych zalicza sięskrining, tj. onkologiczne badanie osób bez objawów choroby w celu wykrycia nowotworu lub stanuprzednowotworowego. Skriningiem obejmujesię tę część populacji, w której występuje największe ryzyko zachorowaniana chorobę nowotworową określonego narządu4. Warunkiem skutecznościskriningu (badania przesiewowe) jest jego masowość i długoterminowość. W przypadku raka szyjki macicy szacuje się, że dopieroprzy objęciu badaniami przesiewowymi 75% populacjimożna uzyskać znamiennezmniejszenie umieralności5. W Polsce zgłaszalność osób objętych skriningiem jest mała. Najpopularniejszy test skriningowy, to cytodiagnostyka szyjki macicy. Z kolei mammografia jest badaniem nastawionym wyłącznie na wczesną wykrywalność nowotworów 6. Eksperci Unii Europejskiej zalecająj ako badanie przesiewowe badanie stolca na krew utajoną jeden raz w roku lub co 2 lata u wszystkich osób od 50. roku życia. Dodatni wynik testu jest wskazaniem do kolonoskopii 7. Najbardziej znanym badaniem przesiewowym w kierunku raka stercza jest badanie co roku stężenia antygenu swoistego dla gruczołu krokowego (PSA). Powszechne stosownie testu PSA prowadzi do zmniejszenia liczby zawansowanych postaci raka stercza. Spośród metod zwalczania nowotworów profilaktyka pierwotna jest narzędziem o największym potencjale zmniejszenia liczby zachorowańi zgonów na nowotwory. Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z guzem mózgu Aby skutecznie zwalczać chorobę potrzeba nie tylko stosownej profilaktyki i nowoczesnych metod leczenia, ale również nowoczesnego pielęgnowania. Indywidualny plan opieki pielęgniarskiej obejmuje całościowo pacjenta i jego rodzinę. Zastosowanie procesu pielęgnowania umożliwia włączenie pacjenta do współpracy, zwiększa akceptację i zrozumienie podejmowanych działań oraz wyzwala w chorym motywacje do większej aktywności. Pielęgniarz, pielęgniarka może napotkać liczne problemy w opiece nad pacjentem, problemami takimi mogą być: 4 5 6 7 A. Pruciński. Neurologia, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, s. 56. Ibidem,s.57. M. Schirmer,Neurochirurgia,op. cit., s. 205. A. Pruciński,Neurologia, op. cit., s. 58. Znaczenie postępowania pielęgnacyjnego w leczeniu pacjentów z nowotworami mózgu 173 niepokój związany z przyjęciem do szpitala; obniżony nastrój związany z wykryciem choroby nowotworowej; lęk przed operacją i ograniczenie samodzielności w okresie pooperacyjnym; lek przed kalectwem; niebezpieczeństwo wynikające z powikłań pooperacyjnych; ból i rany pooperacyjne; wymioty treścią żołądkową; nieprzyjmowanie płynów i pożywienia drogą doustną; trudność w oddawaniu moczu, stolcu; dyskomfort pacjenta spowodowany unieruchomieniem; niebezpieczeństwo zakażenia rany pooperacyjnej. Edukacja i psychoterapeutyczna rola pielęgniarki wobec chorych z nowotworami mózgu Edukacja zdrowotna potrzebna jest ludziom zdrowym i chorym. Zakłady opieki zdrowotnej są miejscami, w których większości świadczeń medycznych, w mniejszym lub większym stopniu towarzyszą różne formy edukacji. Obowiązek działań edukacyjnych wynika także z ustaw o zawodzie lekarza oraz pielęgniarki i położnej. Edukacja zdrowotna ludzi przewlekle chorych jest ukierunkowana na specyficzne problemy i potrzeby edukacyjne osób chorujących na określoną chorobę i prowadzona przez lekarzy specjalistów, zespoły terapeutyczne lub edukacyjne. Edukacja ta jest podstawowym elementem całościowego postępowania psychoterapeutycznego. Osoby chore, podobnie jak zdrowe, mogą dążyć do osiągnięcia maksimum swoich możliwości fizycznych, psychicznych i społecznych 8. Głównym celem edukacji osób przewlekle chorych jest udzielenie im pomocy w zrozumieniu choroby i uczeniu się sposobu życia chorobą. Pacjenci powinni uzyskać odpowiednią wiedzę przydatną dla danej osoby, postawyi różnorodne umiejętności, zależne od rodzaju choroby i niepełnosprawności oraz sytuacji życiowej pacjenta. Podstawowymi umiejętnościami są samoobserwacja, samokontrolai samo opieka 9. Samo8 9 A. Koper, Pielęgniarstwo onkologiczne, podręcznik dla studentów medycznych, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, s. 73. Ibidem, s.75. 174 Urszula Durlak kontrola oznacza, że pacjent kieruje chorobą w sposób sprzyjający dobremu samopoczuciu i zwiększa swoją zdolność do optymalnego życia z chorobą nowotworową. Dla skutecznego samokierowania niezbędne są umiejętności: rozpoznawania objawów chorobowych i właściwego reagowania w razie ich wystąpienia; właściwego przyjmowania leków, rozpoznawanie ich skutków ubocznych; postępowania w stanach zagrożenia; doboru żywienia i form aktywności fizycznej; skutecznych relacji z pracownikami służby zdrowia; adaptacji do pracy; utrzymywania dobrych relacji z osobami znaczącymi; radzenia sobie z problemami psychologicznymi związanymi z chorobą. W edukacjizdrowotnej wyróżnia się profilaktykę i promocję zdrowia. W praktyce okazuje się, iż profilaktyka jest często niedoceniana i przypisuje się jej drugorzędną rolę. Pomija się profilaktykę pierwotną i wtórnąrozumianą jako szereg działań mających na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa zachorowania na raka. Do profilaktyki pierwotnej należy zapobieganie nowotworom złośliwym poprzez działania mające na celu obniżenie ryzyka zachorowania na nowotwór. Jej zadaniem jest zmniejszenie umieralności oraz zapadalności na nowotwory złośliwe poprzez określenie czynników mających wpływ na powstanie choroby oraz promowanie zachowań prozdrowotnych10. Profilaktyka wtórna to wczesne wykrywanie choroby. Polega na badaniach osób niemających objawów choroby nowotworowej w celu jej rozpoznania jeszcze w okresie bezobjawowym. Zdiagnozowanie nowotworu we wczesnej fazie daje ogromne szanse na wyleczenie. Terapia jest mniej skomplikowanai nie pochłania tak dużo środków. Wczesne wykrywanie nowotworów realizowane jest przez: jednostki poprzez stosowanie prozdrowotnych zachowań, rutynowe badania wykonywane przez lekarzy, realizację specjalnych programów wykrywczychczyli tzw. badań przesiewowych11. 10 11 Z. Wronkowski, Zapobieganie i wczesne wykrywanie nowotworów, Wyd. Akropolis, Warszawa 2000, s. 64. A. Koper, op. cit., s. 73. Znaczenie postępowania pielęgnacyjnego w leczeniu pacjentów z nowotworami mózgu 175 Wiek XX przyniósł nie tylko rozwój technologii ale także wielu nauk - również mających na celu poprawę jakości leczenia i życia ludzi. Dzięki humanizacji zmieniło się podejście do człowieka chorego i nie tylko zwraca się uwagę na dolegliwości fizyczne ale też psychiczne. Zwrócono ponadto uwagę na zagadnieniapsychologicznei socjologiczne, które mają wpływ na jakość życia. Na jakość życia w chorobie nowotworowej mają wpływcztery składniki: zadowolenie z życia, szczęście, pozytywnei negatywne uczucia. Duże znaczenia w chorobie i zdrowiuma jakość życia psychicznego, na które wpływają czynniki zewnętrzne, jakirównież inne spojrzenie na świat. Według WHO ,,jakość życia” to indywidualny sposób postrzegania przez jednostkę ich pozycji życiowych w kontekście kulturowym i systemu wartości, w której żyją oraz w odniesieniu do ich zdań, oczekiwań i standardów, wyznaczonych uwarunkowaniami środowiskowymi12. Światowa Organizacja Zdrowia wyznaczyła grupy osób, nad którymi powinny koncentrować się badania nad jakością życia. Wśród nich wymieniono osoby cierpiące na cukrzycę, AIDS, niepełnosprawność, osoby chore na nowotwory. Najczęstsza ocena jakości życia związana ze zdrowiem uwzględnia trzy elementy: możliwość funkcjonowania człowieka, jego umiejętność zaspokajania codziennych potrzeb; sposób postrzegania własnej sytuacji życiowej, poziom satysfakcji z życia i dobrego samopoczucia; objawy chorobowe i kondycja fizyczna wynikająca z procesów chorobotwórczych. Samopoczucie pacjenta z nowotworem jest związane ze szczególną formą stresu zwanego dystresem. Dystres w chorobie nowotworowej oznacza nieprzyjemne przeżycie w aspekcie psychologicznym, społecznym i duchowym. W przebiegu tego typu schorzenia wyodrębnia się okres wstępny – od chwili zauważenia objawów do momentu postawienia diagnozy. Okres wstępny dynamiki stresu wiąże się,z pojawieniem niepokojących objawów, podejrzeniem nowotworu, badaniami 12 B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 340. 176 Urszula Durlak diagnostycznymii rozpoznaniem choroby zagrażającym życiu. Bardzo ważny jest moment poinformowania pacjenta o chorobie. Reakcja psychologiczna zależy od osobowości pacjenta oraz sposobu rozumienia swojej sytuacji. Zdarza się, że przy rozpoznaniu choroby nowotworowej towarzyszy szok emocjonalny. Stan ten charakteryzuje się objawami świadczącymi o ostrej reakcji na stres, poczuciem nierealności sytuacji lub samego siebie. W chwili usłyszenia diagnozy pacjent może się winić za to, że zachorował. W tej fazie pacjent musi podjąć decyzje gdzie udać się na leczenie i jak choroba wpłynie na jego życie. Diagnoza oraz leczenie mogą wpłynąć na zmiany funkcjonowaniu człowieka. Następuje poczucie utraty kontroli nad swoim życiem. Okres przewlekły obejmuje intensywne leczenie chirurgiczne. Wiąże się z pojawieniem nowych obowiązków oraz wypełnieniem tych dotychczasowych jako członka rodziny i społeczeństwa. W tym okresie odczuwa się lęk przed kolejnymi badaniami i lęk przed nawrotem choroby. Okres terminalny jest to szczególny okres dla pacjenta i rodziny. Chory słysząc odmowę dalszego leczenia specjalistycznego,otrzymując skierowanie do opieki hospicyjnej może przeżywać silny ból egzystencjalny, dlatego bardzo ważne jest, aby pielęgniarka wytłumaczyła jaki sens ma dalsze leczenie. Zadaniem wtej fazie choroby jestposzukiwaniesensu życia i wiary. Chorzy na nowotwór często ujawniają zaburzenia emocjonalne wywołane lękiem związanym z niepewnym rokowaniem, niemożnością znalezienie odpowiedniego wyjaśnienia mechanizmów rozwoju schorzenia, piętnem związanym z diagnozą oraz brakiem adekwatnego wsparcia psychologicznego. Ponadto choroba nowotworowa wiąże się z poważnym ograniczeniem dotychczasowego funkcjonowania i najczęściej jest postrzegana jako przyczyna wielu strat. Następnym problemem są zaburzenia adaptacyjne stany napięcia, niepokoju przygnębienia i rozstroju, które powstają w okresie adaptacji do znaczących zmian życiowych albo stresującego wydarzenia. O radzeniu sobie można mówić w kategoriach predyspozycji osobniczych. Proces ponownego przystosowania wiąże się z trzema problemami: Znaczenie postępowania pielęgnacyjnego w leczeniu pacjentów z nowotworami mózgu poszukiwanie sensu zdarzenia; próba odzyskania kontroli nad własnym życiem; odzyskanie poczucia własnej wartości. 177 Wyróżnia się dwa style radzenia sobie z informacjami o zagrożeniu : aktywny, polegający na poszukiwaniu informacji przetwarzaniu ich i wykorzystywaniu w działaniu, unikowy, polegający na unikaniu informacji poprzez ich wypieranie albo odwracanie uwagi od zagrożenia. Zadaniem pielęgniarki jest uświadomienie pacjentom oraz osobom zdrowym, jak ogromne znaczenie ma indywidualna odpowiedzialność za swój stan zdrowia, dostarczenie odpowiedniej wiedzy oraz wzbudzenie motywacji stosownej do choroby. Rolą personelu pielęgniarskiego jest przekazanie odpowiedniej wiedzy oraz udzielenie pomocy w kształtowaniu umiejętności w zakresie: podejmowania działań prozdrowotnych zarówno do własnej osoby jak i otaczającego środowiska; tworzenia warunków sprzyjających zdrowiu kontaktów ze służbą zdrowia i podmiotami powołanymi w celu ochrony zdrowia; pielęgnacji oraz samoopieki warunkach domowych 13. W procesie edukacji zdrowotnej stosuje się dostępne metody nauczania takie jak: opis, pogadanka, wykład, pokaz i ćwiczenia. Środki ułatwiające osiągnięcie celów procesie edukacji zdrowotnej powinny być proste i z łatwością wykorzystywane w życiu codziennym. Mogą to być broszury, plakaty, plansze, filmy edukacyjne, sprzęt rehabilitacyjny, stymulatory. 13 A. Czupryna, Wybrane zagadnienia pielęgniarstwa specjalistycznego, Wyd. Wolters, Kraków 2010, s. 90. 178 Urszula Durlak Wnioski 1. Współczesne możliwości diagnostyki dają ogromne szanse na szybkie wykrycie choroby nowotworowej i jej precyzyjne rozpoznanie w krótkim czasie. 2. W procesie diagnozowania pacjenta istotną rolę odgrywa pielęgniarka, która okazuje zrozumienie i akceptację. 3. Właściwe psychiczne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jest nieodzownym elementem powodzenia terapeutycznego. 4. Pomoc pacjentom w opanowaniu stresu związanego z chorobą nowotworową powinna się opierać na problemach pacjenta oraz wiedzy na temat mechanizmów przezwyciężania stresu. Literatura [1] Czupryna A., Wybrane zagadnienia pielęgniarstwa specjalistycznego, Wyd. Wolters, Kraków 2010. [2] Koper A., Pielęgniarstwo onkologiczne ,podręcznik dla studentów medycznych, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. [3] Nowacki. P., Zarys epidemiologii guzów ośrodkowego układu nerwowego, Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3. nr 3., Wyd. Via Medica, Szczecin. [4] Pruciński A., Neurologia, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. [5] Schirmer M., Neurochirurgia, Wyd. Medyczne Urban& Partner, Wrocław 1998. [6] Woynarowska B., Edukacja zdrowotna, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 2008. [7] Wronkowski Z., Zapobieganie i wczesne wykrywanie nowotworów, Wyd., Akropolis, Warszawa 2000. Znaczenie postępowania pielęgnacyjnego w leczeniu pacjentów z nowotworami mózgu 179 Streszczenie Słowa kluczowe: postępowanie pielęgnacyjne, leczenie pacjentów z nowotorami mózgu Artykuł poświęcony jest znaczeniu właściwej opieki pielęgnarskiej w leczeniu nowotworów. Autorka przedstawia w nim ważniejsze aspekty tej, jakże trudnej, pracy. The role of nursing in the treatment of patients with brain tumour Summary Key words: nursing activities, treatment of patients with brain tumours The article considers the role of proper nursing in the treatment of tumours. The author presents major aspects of this exceptionally difficult work. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie 2 / 2014 Natalia Ryngacz Instytut Demografii i Badań Społecznych im. M.W. Ptuchy Narodowa Akademia Nauk Ukrainy Практика сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи (по данным социологического исследования) Материалы и методы. Исследование ценностных ориентаций современной украинской молодежи относительно сексуального и семейнобрачного поведения было проведено в июле 2012 года по инициативе и заказу Высшего учебного заведения "Межрегиональная Академия управления персоналом" (г. Киев) объединенными усилиями коллективов Центра "Социальный мониторинг" и Украинского института социальных исследований им. А. Яременко. В рамках проекта в июле 2012 года было опрошено 1011 юношей и девушек в возрасте 18–25 лет по национальной репрезентативной выборочной совокупности во всех территориальноадминистративных единицах Украины. Метод получения информации – анкетирование путем самозаполнения формализованного опросника (по месту работы, жительства, на улице). 34,3% респондентов были жителями областных центров (а также гг. Киева и Симферополя), 34,3% – других городов, 30,4% проживало в селах и 1% – в поселках городского типа. Распределение по полу: незначительное преобладание мужчин 51,2%/48,8% (что соответствовало существующей на тот момент половозрастной структуре населения). Распределение в зависимости от занятости: 46,3% 182 Natalia Ryngacz опрошенных работало, 21,9% училось, 13,3% совмещали оба занятия, 18,5% в момент опроса не работали и не учились. Цель: оценить (на основе субъективных данных) распространенность сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи и средний возраст их начала, количество половых партнеров. Задачи: выявить существующие отличия распространенности сексуальных отношений, возраста сексуального дебюта и количества в зависимости от пола, социального статуса, места проживания, изучить мнение респондентов о приемлемом возрасте и мотивах начала половой жизни. Опыт сексуальных отношений Абсолютное большинство опрошенных (88,2%) ответили положительно на вопрос «Вступали ли Вы когда-нибудь в сексуальные отношения?», причем мужчины отвечали так чаще женщин (91,4% и 84,8% соответственно). Частота ответ на вопрос "Вступали ли Вы когда-нибудь в сексуальные отношения?" для обоих полов отличалась в зависимости от возраста (рис. 1). Так, сообщили об отсутствии у них опыта сексуальных отношений почти половина респондентов в возрасте 18-19 лет, тогда как до достижения возраста 24-25 лет таких осталось лишь 8,5%. Кроме того, существовала большая разница в ответах молодых мужчин и женщин: например, среди возрастной группы 18–19-летних 19% юношей и 37,5% девушек дали отрицательный ответ на вопрос относительно опыта сексуальных отношений. И даже в возрастной группе 24–25-летних, в которой абсолютное большинство сообщило о наличии сексуальных отношений, удельный вес женщин, ответивших, что такого опыта не имеют, оказался ниже, чем мужчин (4,5% и 3,3% соответственно). Практика сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи 183 (по данным социологического исследования) Рис. 1. Распределение респондентов, сообщивших об отсутствии у них опыта сексуальных отношений, в зависимости от возраста, %, оба полаN=120 8,5% 15,7% 47,6% 28,2% 18-19 лет 20-21 лет Имел значение и социальный статус респондентов. Отрицательно на вопрос о наличии интимного опыта ответили 41,2% тех, кто только учится, и только 26,5% только работающих. Имело значение, в учебном заведении какого рода учились респонденты – так, студенты, обучающиеся в высшем учебном заведении ІІІ–IV уровней аккредитации сообщали об отсутствии у них опыта сексуальных отношений относительно чаще (в 58,5% случаев), чем занимающиеся в высшем учебном заведении I–II уровней аккредитации (31,8%). Если проанализировать частоту ответов на вопрос "Вступали ли Вы когданибудь в сексуальные отношения?" в зависимости от региона проживания респондентов, то можно выделить западные области, где относительно меньшая часть молодых людей ответила положительно (78,5% против 88,2% в целом по Украине). Наибольшей часть молодежи с опытом сексуальных 184 Natalia Ryngacz отношений оказалась в Восточном регионе (92,4%), почти так же отвечали их ровесники в Центральном регионе (91,4%). Возраст и мотивы начала половой жизни Среди всех респондентов, которые вступали когда-нибудь в сексуальные отношения и дали ответ на вопрос о возрасте начала сексуальных отношений, наиболее многочисленная часть опрошенных (68,2%) показала, что первый опыт половой жизни получила в интервале 16-18 лет (рис. 2). Рис. 2. Возраст начала сексуальных отношений, %, оба пола, N=857 30,0% 24,4% 25,0% 22,4% 21,4% Доля, % 20,0% 15,0% 10,2% 8,1% 10,0% 5,0% 9,1% 4,4% 0,0% 12-14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет 19 лет 20 лет и больше Возраст В среднем возраст начала сексуальных отношений составил 17,3 г. (16,9 г. для мужчин и 17,7 г. – для женщин). При этом наибольшее число мужчин (27,5%) указало возрастом сексуального дебюта 16 лет, тогда как для максимальной доли женщин этот возраст составил 17-18 лет. Таким образом, юноши расставались с невинностью (или, по крайней мере, сообщали об этом!) в более раннем возрасте, чем девушки (табл. 1). Практика сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи 185 (по данным социологического исследования) Табл. 1. Распределение респондентов в зависимости от возраста начала половой жизни и пола, %, N=857 Пол респондента Мужской Женский 12–14 лет 7,4 1,1 15 лет 14,7 5,2 16 лет 27,5 16,7 17 лет 21,6 27,4 18 лет 15,7 27,8 19 лет 5,7 10,7 20 лет и больше 7,4 11,1 16,86 17,70 Среднее значение, лет Это практически совпадает с высказанным ранее респондентами мнением относительно величины возраста, приемлемого для начала половых отношений. Большая часть опрошенных считала приемлемым интервалом начала половых отношений 16-18 лет (77% – для женщины, 70,6% – для мужчины). Современные исследователи отмечают, что к началу XXI века возраст первого сексуального контакта в Европе снизился в среднем до 16-18 лет (тогда как возраст первого рождения, наоборот, повысился до 28-30 лет) [1]. Последнее исследование в рамках международного исследования Health behaviour school-aged children показало, что 42% из числа опрошенной ученической молодежив возрасте 15–17 летимеют опыт половой жизни [2]. Таким образом, можно сделать вывод, что ситуация в Украине относительно возраста сексуального дебюта в целом не отличается от европейских реалий. Необходимо отметить, что, кроме половой, существовала региональная дифференциация относительно времени сексуального дебюта. Так, среди всех респондентов, которые вступали когда-нибудь в сексуальные отношения и дали ответ на вопрос о возрасте начала сексуальных отношений, наиболее 186 Natalia Ryngacz многочисленная часть опрошенных (14,9%) в Южном макрорегионе отметила, что первый опыт половой жизни они получили в 15-летнем возрасте. Для сравнения – на западе страны таких оказалось лишь 5,3%. Напротив, в Западном макрорегионе больше всего опрошенных (14,0%) сообщили о сексуальном дебюте в 19-летнем возрасте. Достаточно различными были мотивы принятия решения вступить в половые отношения в первый раз. Если распределить ответы респондентов, вступавших в сексуальные отношения, по частоте согласившихся (сумма ответов "полностью согласны/скорее согласны") с предложенным мотивом из перечня, то оказывается, что наиболее многочисленная их часть считала достаточной мотивацией сделать этот шаг по возникшему обоюдному желанию (табл. 2). Решение начать половую жизнь вторая по численности группа приняла, руководствуясь возникшим интересом, причем мужчины сообщали об этом в два раза чаще, третья – желая доказать свою любовь. Доля женщин, выбравших последний мотив, наоборот, оказалась относительно большей, чем мужчин (47,4% и 36,5% соответственно). Каждому третьему при вступлении в свои первые отношения хотелось доказать свою взрослость, среди мужчин это было выбрано мотивом 43% опрошенных. Интересно, что на решение практически одинаковой части мужчин и женщин (28,2%) вступить в половые отношения впервые повлияло предложение партнера/ши довериться ей/ему. Мотивом для каждого четвертого стала боязнь потерять любимого человека в случае отказа. Значительная часть молодежи принимала важное решение из-за желания не отличаться от своего окружения – не хотели выглядеть «белой вороной» 17,5% респондентов. Мужчин, именно так мотивировавших начало сексуальных отношений, оказалось значительно больше, чем женщин (23,7 и 10,4% соответственно). Для 15,2% респондентов естественной причиной первого сексуального контакта был признан факт заключения брака (для женщин чуть чаще), достаточно большая группа (13%) признала вероятным мотивом потерю контроля над собой из-за алкоголя и/или наркотиков, и, Практика сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи 187 (по данным социологического исследования) наконец, лишь последней (меньше чем в 10% случаев) была выбрана мотивация продолжения рода. Табл. 2. Распределение респондентов в зависимости от выбора мотива начала первых сексуальных отношений по полу, %, N=886 Пол респондента Мотив Нам обоим с партнером/шей этого хотелось Мне было интересно Я хотел/а доказать свою доказать свою любовь Я хотел/а взрослость Среди всех Мужской Женский 79,4 78,4 78,9 57,6 33,2 46,1 36,5 47,4 41,6 43,3 16,0 30,5 27,7 28,6 28,6 22,6 28,5 25,4 23,7 10,4 17,5 12,0 18,8 15,2 18,1 7,2 13,0 8,8 9,9 9,3 Мне предложил/а партнер/ша довериться ему/ей, заверил/а, что не будет никаких проблем Я боялся/ась потерять любимого человека Я не хотел/а выглядеть «белой вороной» Я заключил/а брак Я потерял/а контроль из-за алкоголя и/или наркотиков Я хотел/а иметь ребенка Были также отмечены определенные региональные отличия при выборе мотивации. Например, значительно меньше согласных, что на их решение вступить в половые отношения впервые повлияло желание доказать свою взрослость, в Западном макрорегионе (12,2% против 21,4% в Украине). Относительно реже мотивом выступало желание подтвердить свою любовь 188 Natalia Ryngacz среди молодых жителей Южного макрорегиона (34,5% против 41,6% в Украине). В Центральном макрорегионе чаще соглашались с возможностью мотива "потеря контроля над собой из-за алкоголя и/или наркотиков" – это предполагали 19% опрошенных (Украина – 13%). Количество сексуальных партнеров Наиболее распространенными среди опрошенной сексуально активной молодежи оказались моногамные отношения. Отвечая на вопрос о количестве сексуальных партнеров за последние 12 месяцев, больше половины (63,4%) состоявших когда-нибудьв интимных отношениях и ответивших на вопрос, говорили о наличии в их жизни лишь одного партнера (среди женщин их оказалось практически 4/5). Для почти каждого четвертого (23,2%)количество сексуальных партнеров ограничивалось двумятремя (среди мужчин – у 31,3%). Беспокоит тот факт, что более чем для каждого десятого респондента количество сексуальных партнеров за последние двенадцать месяцев, по их собственному признанию, составляло 4 партнера и больше (табл. 3). Отметим, среди мужчин таких оказалось вчетверо больше (в 17,2% случаев), чем среди женщин (всего в 3,9%). Табл. 3. Распределение респондентов в зависимости от количества партнеров за последние 12 месяцев, %,N=859 Пол респондента Среди Мужской Женский всех Не было партнеров 1,8 2,9 2,3 1 партнер 49,4 79,0 63,4 2–3 партнера 31,3 14,2 23,2 17,5 3,9 11,1 2,60 1,34 2,00 4 партнера и больше Среднее партнеров значение, количество Практика сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи 189 (по данным социологического исследования) Если сравнить эти ответы с ответами тех опрошенных, кто состоял когдалибо в официально зарегистрированном браке, то оказалось, что имевшие опыт "законного" брака сообщили о большем количестве партнеров. Так, в этой группе среднее число партнеров составило 2,84 (табл. 4), что оправдано, потому что речь, как правило, шла о более длительном, чем 12 месяцев, предшествующем жизненном периоде до брака. Кроме того, подгруппа респондентов с опытом официально зарегистрированного брака включала относительно больше старших респондентов, чем вся группа сексуально активной молодежи. Как и в варианте распределения для всей группы, в среде молодежи с опытом официального брака наиболее распространенным ответом стало "один партнер", причем женщины отвечали так в 39,7% случаев. Среди мужчин оказалось относительно больше лиц, сообщивших о добрачных отношениях с 4-мя и более партнерами (19,7% против 5,6% у женщин). Однако нужно отметить, что 22,8% респондентов не сочли возможным ответить на вопрос о количестве добрачных партнеров, мужчины, как ни странно, поступали чаще (почти каждый третий, или 30,3%). Табл. 4. Распределение респондентов в зависимости от количества добрачных сексуальных партнеров, %, N=253 Пол респондента Среди Мужской Женский всех Не было партнеров 11,5 15,0 13,9 1 партнер 19,9 39,7 33,2 2–3 партнера 18,6 20,6 19,9 4 партнера и больше 19,7 5,6 10,2 Нет ответа на вопрос 30,3 19,1 22,8 5,25/4,35 1,80 2,84 Среднее партнеров значение, количество Необходимо отметить, что достаточно большое среднее значение количества партнеров у мужчин (5,25) было обусловлено наличием ответа 190 Natalia Ryngacz единственного "Казановы", сообщившего о добрачном опыте с полусотней партнерш. Когда же это крайнее значение было исключено (не учитывалось), среднее значение количества партнеров сократилось до 4,35. Невзирая на кажущуюся «интимность» вопроса сексуального поведения, важность установок, а особенно реальных практик молодого поколения в этой сфере человеческого существования не только для индивидуума, а и для общественного здоровья в целом неоспорима. Именно репродуктивное здоровьемолодежи предопределяетвозможности формированиядальнейшего экономического, научного, культурногопотенциала страны издоровья следующихпоколений. По данным ВООЗ [3], благодаря устранению пяти глобальных факторов, влияющих на здоровье, среди которых важное место занимает незащищенный секс, можно продлить ожидаемую продолжительность жизни в мировом масштабе почти на пять лет. Кроме непосредственной угрозы жизни, значительно возросшей в связи в эпидемии ВИЧ/СПИДа, следствием рискованного сексуального поведения в молодости могут стать расстройства здоровья, бесплодие, проблемы в половых и семейных отношениях. Наличие достоверной субъективной информации, полученной в среде украинской молодежи, является весомой базой для разработки профилактических и учебных программ по формированию и сохранению репродуктивного здоровья (а, следовательно, и будущего нации) направленных именно на эту аудиторию. В мире существует несколько типов программ сексуального образования: нацеленные в основном на призыв к воздержанию от сексуальной жизни до вступления в брак; программы т.н. "всестороннего сексуального образования", рассматривающие воздержание как возможный выбор с одновременным ознакомлением с контрацепцией и практиками "безопасного секса".И наконец, программы, рассматривающие проблему в контексте развития личности, где сексуальность является одной из составляющих развития. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения совместно с Германским Федеральным Центром образования в области здоровья в 2010 г. опубликовали"Стандарты Практика сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи 191 (по данным социологического исследования) сексуального образования в Европе", содержат инструкции по обеспечению детей и молодежи научно обоснованной и соответствующей возрасту информацией о сексуальности [4]..Результаты представленного исследования, по нашему мнению, могут быть использованы для разработки целевых национальных и региональных программ образовательно- профилактического направления. Выводы 1. Более половины (68,2%) опрошенных в рамках исследования ценностных ориентаций украинской молодежи относительно сексуального и семейно-брачного поведения (2012) молодых людей сообщили о первом опыте половых отношений в интервале 16-18 лет, средний возраст сексуального дебюта составил 17,3 года. 2. Выявлены региональные отличия относительно более ранней практики сексуальных отношений среди молодежи на Юге и Востоке страны. В Южном макрорегионе наиболее многочисленная часть опрошенных (14,9%) отметила, что первый опыт половой жизни они получили в 15 лет (в Западном – лишь 5,3%).Соответственно в западных областях 21,5% опрошенных молодых людей сообщили об отсутствии такого опыта, тогда как в восточных – 7,6%, в южных – 9,7%. 3. Больше половины респондентов (63,4%) состоявших в течение последние 12 месяцев в интимных отношениях, говорили о наличии в их жизни лишь одного партнера (среди женщин их оказалось практически 4/5). Однако более чем каждый десятый респондент (среди мужчин – в 17,2% случаев) сообщил о четырех и больше сексуальных партнеров за последние 12 месяцев. 4. Наиболее распространенными мотивами, по которым молодые люди вступали в первые сексуальные отношения, оказались обоюдное желание (78,9%), интерес (46,1%), желание доказать свою любовь (41,6%). 13% респондентов (18,1% молодых мужчин) признали 192 Natalia Ryngacz вероятным мотивом первого сексуального контакта потерю контроля над собой из-за алкоголя и/или наркотиков. Список литературы [1] Сакович В., Новые европейские стандарты сексуального образования / В. Сакович [Электронный ресурс] // Демоскоп Weekly. – 2011. – № 449 450. – Режим доступа: http://demoscope.ru/weekly/2011/0449/ reprod01.php. – Заглавие с экрана. [2] Стан та чинники здоров’я українських підлітків: моногр. / ред. О. М. Балакірєва. – К.: ЮНІСЕФ, Укр. ін-т соц. дослідж. ім. О. Яременка, 2011. [3] Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. – Geneva: World Health Organization, 2009. [4] Standards for Sexuality Education in Europe. A framework for policy-makers, educational and health authorities and specialists. – Cologne: Cologne Federal Centre for Health Education (BZgA) and WHO Regional Office for Europe, 2010. Praktyki seksualne wśród współczesnej młodzieży Ukrainy (na podstawie badań socjologicznych) Streszczenie Słowa kluczowe:praktyki seksualne, motywy inicjacji seksualnej, partnerzy seksualni Autorka przedstawia badania socjologiczne dotyczące praktyk sesualnych młodzieży ukraińskiej, a w szczególności: doświadczenia seksualnego, motywów rozpoczynania współżycia seksualnego oraz ilości partnerów seksualnych. Практика сексуальных отношений в среде современной украинской молодежи 193 (по данным социологического исследования) Sexual behaviours of contemporary Ukrainian youth (based on sociological research) Summary Key words: sexual behaviours, motives of sexual initiation, sexual partners The author presents sociological research concerning sexual behaviours of Ukrainian youth, and sexual experiences, motives of sexual initiation and the number of sexual partners in particular. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Rafał Grupa Brasshouse Language Centre, Birmingham, Wielka Brytania Problem mobbingu w wymiarze psychospołecznym Pojęcie i rodzaje mobbingu Nie istnieje w literaturze jeden opis, jedna charakterystyka czy jednoznaczna definicja słowa mobbing. Brak jest ścisłości w stosowaniu terminologii, która określa znaczący obszar przemocy w pracy. Pomimo, iż proces ten trwa od dziesiątek lat, jeszcze nikt nie usystematyzował tego pojęcia w jednoznaczną definicję. Jest wiele przyczyn takiego stanu rzeczy - chociażby takie, iż w różnych krajach używa się różnych pojęć na określenie procesu mobbingu, a jego struktura także różni się czynnikami, jakie podczas niego zachodzą. Po raz pierwszy terminologii tej użył Konrad Lorenz, zdobywca Nagrody Nobla i twórca nowoczesnej etiologii, który używał tego określenia do przedstawienia zachowań zwierząt, które aby pozbyć się wroga organizowały wśród siebie grupę i atakowały go, aż do momentu jego wyeliminowania. Jedną z najczęściej stosowanych definicji używanych w literaturze jest ta wprowadzona przez niemieckiego psychologa i psychiatrę, Heinza Leymanna, który określił mobbing jako „wrogą i nieetyczną komunikację pomiędzy jednym lub grupą pracowników, a innym, który został zepchnięty do pozycji obronnej i pozbawiony pomocy. Działania te zdarzają się często, co najmniej raz w tygodniu przez co najmniej pół roku, z powodów których maltretowanie kończy się znacznym umysłowym uszkodzeniem i ubóstwem wynikającym z urazów psychicznych 196 Rafał Grupa powodujących niezdolność obrony dotychczasowego miejsca pracy i znalezienia nowego zatrudnienia”1. Literatura w różnoraki sposób określa problem mobbingu, gdyż spowodowane jest to miejscem jego występowania. Przykładowo przedstawione zostanie kilka podobnych znaczeń: Bullying ‒ oznacza brutalne obchodzenie się, dręczenie, a nawet atakowanie słabszych. Początkowo był używany na określenie szykan, gróźb, które dzieci stosowały w odniesieniu do innych dzieci. Następnie termin ten służył do opisywania napaści w armii, klubach sportowych, życiu rodzinnym (...). W Anglii i Australii wyraz bullying jest stosowany dla każdego z wyżej wymienionych przypadków. W USA i Europie jest używany w sytuacjach związanych z problemami w szkołach, natomiast mobbing – w sytuacjach dotyczących problemów w miejscach pracy2. Harassment – pochodzi os angielskiego słowa harass oznaczającego 'nękać, trapić' (...). Według C. Brodskiego, amerykańskiego naukowca, psychiatry i psychologa, termin harassment określa „zachowanie, które pociąga za sobą powtarzające się i utrzymujące próby męczenia, torturowania i frustrowania współpracownika lub wymuszania na nim pewnych reakcji. Jest to zachowanie, które nieustannie prowokuje, wywiera presję, zastrasza, onieśmiela i powoduje ogromne poczucie dyskomfortu u tej osoby” 3. Molestowanie moralne – we Francji mobbing jest określany terminem 'molestowanie moralne'. Ijime – japoński termin, odpowiednik molestowania (nie tylko seksualnego) w szerszym rozumieniu tego słowa. Ijime oznacza przede wszystkim presję grupy w japońskich organizacjach (armia, przedsiębiorstwa) na pojedyncze osoby w celu ich 'uformowania' lub też działanie mające na celu uspokojenie osób wprowadzających zamęt4. 1 2 3 4 A. Bechowska-Gebhardt, T. Stalewski., Mobbing ‒ patologia zarządzania personelem, Diffin, Warszawa 2004, s. 1. J. Marciniak, Mobbing, dyskryminacja, molestowanie – zasady przeciwdziałania, Wolter Kluwer Polska, Warszawa 2011, s. 18. Ibidem, s. 19. Ibidem. Problem mobbingu w wymiarze psychospołecznym Mistreatment – niewłaściwe traktowanie. Victimization – dręczenie, gnębienie. Emotional abuse ‒ emocjonalnie znęcanie się i wykorzystywanie. 197 Polskie prawodawstwo przedstawia mobbing jako „działania lub zachowania dotyczące pracownika lub skierowane przeciwko pracownikowi, polegające na uporczywym i długotrwałym nękaniu lub zastraszaniu pracownika, wywołujące u niego zaniżoną ocenę przydatności zawodowej, powodujące lub mające na celu poniżenie lub ośmieszenie pracownika, izolowanie go lub wyeliminowanie z zespołu współpracowników” (art. 94³. § 2. Kodeksu pracy)5. Zauważyć można, że definicje mobbingu mogą mieć różny wymiar, ale niosą podobne przesłanie i wszystkie ukazują fakt prześladowania w miejscu pracy. Mobbing to terror psychiczny (lub psychoterror) w życiu zawodowym, w którym sposób komunikacji jest wrogi i nieetyczny, skierowany w sposób systematyczny przez jedną lub wiele osób, głównie w kierunku jednego osobnika, który z powodu mobbingu popychany jest w stan bezradności i bezbronności. Działania te występują bardzo często i przez długi okres, literatura podaje, że o mobbingu mówimy w sytuacji, gdy trwa on ponad 6 miesięcy i dochodzi do niego przynajmniej raz na tydzień. Ze względu na wysoką częstotliwość i długi czas trwania wrogiego zachowania, wyniki tego maltretowania są dostrzegalne u tej osoby w jej stanie psychicznym, fizycznym oraz społecznym. Mobbing jest konfliktem o podłożu interpersonalnym, gdzie zauważalne są dwa przeciwległe bieguny. Pierwszy z nich to osoba mobbowana (czyli podlegająca aktowi mobbingu), drugi to mobberzy. Autor pozwala sobie użyć słowa mobberzy, gdyż te zachowania obejmują raczej grupę mobberów, niż pojedynczą osobę 6, ukazując w ten sposób nierównowagę sił i pozycji tych dwóch stron. Taki niekorzystny układ, gdzie osoba mobbowana stawiana jest naprzeciwko grupie mobberów, już od samego początku umieszcza jednostkę na przegranej pozycji. Osobę, która znęca się psychiczne nad drugim człowiekiem określa się mianem mobbera. Mobber traktuje człowieka instrumentalnie. Jest typem bezwzględnego 5 6 http://www.pip.gov.pl/html/pl/doc/k0000004.pdf (23.02.2012). M. Bugdol, Gry i zachowania nieetyczne w organizacji, Difin, Warszawa 2007, s. 76. 198 Rafał Grupa przywódcy, nieznoszącego sprzeciwu. Nie odczuwa wyrzutów sumienia z powodu wykorzystywania i poniżania innych, nie ma zdolności empatii. Charakteryzuje się postawą egoistyczną i autokratyczną. Posiada wyolbrzymione poczucie własnej wartości i nie przyjmuje do wiadomości krytyki swoich działań 7. Mobbing prawie zawsze przyjmuje postać pośrednią, a zatem taką, która ma na celu psychiczne wyniszczenie człowieka oraz wyalienowanie poszkodowanego z otaczającego go środowiska. Istnieje wiele sposobów, w jaki mobberzy przejawiają swoją dominację i nieludzkie zachowania. Można tu chociażby wspomnieć o takich aktach przejawu wrogości jak nieprzyjazny i wrogi przekaz komunikacyjny (słowne obrażanie, poniżanie, dokuczanie)8, poprzez ignorowanie, kłamstwa, nieustanną krytykę, prześladowanie pracownika i wiele innych, skończywszy w skrajnych przypadkach na przemocy nie tylko psychicznej, ale również fizycznej. Powyższe zachowania są elementem mającym wielki wpływ na zachowanie osoby mobbowanej i powodują destabilizację psychiczną oraz wyizolowanie pokrzywdzonego. Przykładową typologię technik mobbingu przedstawia tabela 1. Tab. 1. Typologia technik mobbingu według H. Leymanna KATEGORIA I KATEGORIA IV KATEGORIA V Wpływ na procesy komunikacji Ataki na relacje Ataki i na możlispołeczne na reputację wości wyrażania poglądów Pogarszanie warunków pracy i zamieszkania Bezpośrednie ataki na zdrowie *ograniczenie możliwości wyrażania własnego zdania *zlecanie zadań skrajnie różnych, nie powiązanych ze sobą *odsunięcie od *zmuszanie do wyczerpującej pracy *stosowanie pogróżek 7 8 KATEGORIA II KATEGORIA III *nieformalne *oczernianie za wprowadzenie plecami zakazu rozmów *rozgłaszanie z ofiarą plotek i pomó*uniemożliwieni wień http://www.antymobbing.ngo.org.pl/, 23.02.2012. Ibidem. 199 Problem mobbingu w wymiarze psychospołecznym KATEGORIA I *permanentn e przerywanie wypowiedzi *krytyka pracy i życia prywatnego *głośne upominanie, krzyczenie *werbalne groźby *pisemne groźby *przemoc przez telefon KATEGORIA II KATEGORIA III e komunikacji z *wyśmiewanie innymi *traktowanie *odizolowanie ofiary jako niemiejsca pracy poczytalnej *ofiara jest *zmuszenie do "niewidzialna" badań psychiatrycznych *wyśmiewanie "choroby" *przedrzeźnianie , np. sposobu chodzenia, głosu *wyśmiewanie poglądów politycznych i religijnych *przesuwanie do prac obniżających samoocenę (za trudne lub za łatwe) *kwestionowani e kompetencji *kwestionowani e decyzji *insynuacje seksualne *stosowanie obrażających przezwisk KATEGORIA IV KATEGORIA V odpowiedzialnych i złożonych zadań *zlecanie zadań nie mających znaczenia *zlecanie zadań poniżej kwalifikacji *wyrządzanie krzywd mających wpływ na efekt finansowy *niszczenie dóbr materialnych w miejscu pracy i domu dotyczących przemocy fizycznej *stosowanie niegroźnych aktów agresji dla zastraszenia *nadużycia fizyczne *przemoc seksualna Źródło: E. Ger, Mobbing ‒ nowe pojęcie czy zjawisko?, http://www.lgrant.com/Mobbing-stopnie-i-techniki z 04.05.2014. Powyższa tabela ukazuje, jak bardzo szeroki zakres mają działania mobbingowe. Pomimo, że proces mobbingu pojawia się w miejscu pracy, jego skutki zauważalne są na wielu płaszczyznach - zarówno na polu zawodowym ofiary jak i prywatnym oddziałując na życie osobiste, rodzinne oraz na sytuację zdrowotną, zatem wyrafinowane techniki mobbingu rzutują na całokształt funkcjonowania ofiary. 200 Rafał Grupa Fazy mobbingu Jak już wspomniano wcześniej, zjawisko mobbingu jest procesem długotrwałym oraz o dość wysokiej częstotliwości. Wyodrębniono zatem kilka faz jego rozwoju, które następując po sobie powodują eskalację zapoczątkowanego konfliktu. W literaturze różne fazy posiadają różne nazwy, jednakże ich charakterystyka jest do siebie zbliżona. Pierwszą fazą jest sytuacja, w której powstają źle rozwiązywane konflikty. Pracownik, który zostaje szykanowany, cały czas jest przekonany, że konflikt ten da się opanować i znaleźć jego rozwiązanie, myśli, że jest to sytuacja chwilowa i niebawem się wyjaśni. Negatywne emocje jakie zaczynają dręczyć osobę mobbowaną nie dają możliwości logicznie spojrzeć na zaistniały problem. Ponieważ dla osoby prześladowanej sytuacja wydaje się konfliktem, a nie mobbingiem, zatem bezskutecznie próbuje go rozwiązać, wpadając w coraz większą psychologiczną 'grę'. Dlatego tak ważne staje się rozpoznanie mobbingu w początkach jego powstawania oraz wiedza o mechanizmach jego działania i o stosowanych metodach, jak również umiejętność odróżnienia sytuacji zwykłego konfliktu od sytuacji mobbingu 9. W tej fazie ofiara lekceważy nieprzyjemne uwagi ze strony współpracowników tłumacząc to sobie chwilowym stresem w pracy, goniącym terminem zakończenia rozpoczętej realizacji projektu, czy indywidualnymi problemami każdego z nich. Po jakimś czasie ofiara dochodzi wreszcie do przekonania, że dokuczanie i złośliwości jakie są wysyłane w jej kierunku, to już coś poważniejszego niż konflikt, zauważa, że grupa ludzi celowo ją dręczy, co najgorsze, bez powodu. W sytuacji kiedy mobbing już zaistnieje, nie ma sposobności, aby rozwiązać go jak zwykły konflikt, nie ma możliwości negocjacji, a jedyne rozwiązanie może przynieść pracodawca stosując odpowiednie procedury. Już nie można mówić o konflikcie, skoro nierówność między ofiarą a dręczycielem przypomina walkę Dawida z Goliatem 10. Mobbowany czując się coraz bardziej zdezorientowany oraz zdominowany przez grupę, nie potrafi racjonalnie wytłumaczyć sobie zaistniałej sytuacji. Próbując przypodobać się tejże 9 10 Zob. A. Bechowska-Gebhardt, T. Stalewski, Mobbing…, op. cit., s. 29-30. W. Warecki, M. Warecki, Słowo o mobbingu czyli jak sobie radzić z dręczycielem, Poltext, Warszawa 2005, s. 10. Problem mobbingu w wymiarze psychospołecznym 201 grupie przyjmuje postawę zupełnie uległą, lecz także to nie przynosi zamierzonych efektów. Z punktu widzenia ofiary najgorsze jest to, że początkowy mechanizm mobbingu polega na jego biernym działaniu, a więc w poczynania mobberów dręczących swoją ofiarę wplatane są różnego rodzaju uprzejmości i grzeczności w celu zakamuflowania prawdziwego celu tych ataków. W takiej sytuacji osoba mobbowana wydaje się niewiarygodna i trudno jej udowodnić ataki na swoją osobę, wręcz przeciwnie, czasami nawet jest oskarżana o wzniecanie dodatkowych konfliktów w firmie. Kolejną fazę można określić jako mobbing w fazie rozwoju. Ofiara nie ma żadnej pomocy ze strony współpracowników i jednocześnie staje się podporządkowana swoim oprawcom. Już otwarcie szerzą się plotki i pomówienia na jej temat, podważane są jej umiejętności oraz wiedza, co jeszcze bardziej nasila jej bezradność. Narastające napięcie nerwowe powoduje, że pokrzywdzony z coraz większą niechęcią idzie do pracy, czy wręcz czuje przed nią strach. Zdarza się, że nieświadomi (lub świadomi) przełożeni widząc zmiany zachowania u ofiary wysyłają ją na badania psychologiczne, których nietrafne wyniki jeszcze bardziej wpływają na samopoczucie u osoby mobbowanej, a co za tym idzie, łańcuch mobbingowy jeszcze bardziej się pogłębia. W tej fazie u ofiary mogą występować już objawy psychosomatyczne typowe dla powstałego stresu takie jak: stany depresyjne, bóle głowy i brzucha, zaburzenia snu oraz koncentracji, wzrost ciśnienia tętniczego, bezsenność czy stany lękowe. Powyższe zmiany mogą przerodzić się w poważne schorzenia, a także w uzależnienia od np. środków przeciwbólowych, nasennych czy alkoholu. Następnym etapem jest ciągła eskalacja agresji wyładowywanej na ofierze. Próby obrony z powodu bezsilności nabierają charakteru agresywnego, co często doprowadza do uznania poszkodowanego za osobę odpowiedzialną za konflikt czy złe stosunki międzyludzkie. Ofiara mobbingu jest niesłusznie karana, degradowana (działa teoria 'kozła ofiarnego'). Niesłuszne oskarżenia i szykany nasilają proces chorobowy11. W zaistniałej sytuacji to właśnie ofiara jest postrzeganą osobą, która 11 B. Kłos, Mobbing, Biuro Studiów i Ekspertyz, Listopad 2002, http://biurose.sejm.gov.pl/ teksty_pdf/i-941.pdf 23.02.2012. 202 Rafał Grupa jest prowodyrem wszelkich zamieszek, nieporozumień i konfliktów w firmie. W tej fazie mobber przeciąga na swoją stronę resztę pracowników i tworzą układ agresorów - mobberów w pełnym składzie, który jest ostatecznie skonsolidowany i utrwalony, usankcjonowany formalnie12. Przez swoje położenie w jakim ofiara się znalazła, nie jest ona brana pod uwagę przy wykonywaniu kluczowych dla firmy zadań, przy przyznawaniu premii, przydzielane zostają jej mało ambitne oraz mało ważne zadania, często poniżej jej kompetencji; jej rola w organizacji spada, przez co dochodzi także do degradacji. Można pokusić się nawet o stwierdzenie, że dochodzi do wielokrotnej degradacji. Wielokrotnej – z jednej strony degradacji zawodowej, z drugiej zaś strony degradacji społecznej, z innej zaś perspektywy dochodzi do degradacji psychicznej. Wszystkie te skumulowane czynniki powodują psychiczne rozbrojenie ofiary, co odzwierciedla się w jej stanie zdrowia. Proces chorobowy postępuje tak bardzo, że wymaga interwencji medycznej. Pracownik pozostawiony w takiej sytuacji bez jej pomocy, narażony jest na szereg niebezpiecznych komplikacji zdrowotnych takich jak astma oskrzelowa, choroby wrzodowe, udar mózgu czy zawał mięśnia sercowego. Problemy zdrowotne sprawiają, że ofiara coraz częściej będzie chorować i przebywać na zwolnieniu zdrowotnym. Nieobecność w pracy jeszcze bardziej izoluje ją od społeczeństwa, co powoduje strach przed kolejnym powrotem do pracy. Pracownik z powodów chorobowych coraz częściej popełnia błędy, przez co potwierdza tylko swoją nieprzydatność dla firmy. Plotka o jego problemach, niekompetencji, braku integracji z innymi pracownikami, oraz o swoim konfliktowym charakterze przedostaje się poza zakład pracy, co powoduje niepowodzenia przy szukaniu pracy w innych miejscach. W fazie czwartej pracownik poddany atakom ze strony współpracowników i ze strony pracodawcy całkowicie załamuje się psychicznie. Popada w depresje, stany lękowe, nerwice, przejawia niekontrolowane ataki złości oraz agresji. U ofiary występuje schorzenie opisywane przez psychiatrów jako pourazowe stany lękowe (PTSD). Ofiary przemocy psychicznej odczuwają silne stany niepokoju i lęku. Mają problemy w porozumiewaniu się z innymi, reagują w sposób drażliwy, mają dra- 12 A. Bechowska-Gebhardt, T. Stalewski., Mobbing…, op. cit., s. 32. Problem mobbingu w wymiarze psychospołecznym 203 stycznie obniżoną samoocenę. Przeżywają skrajne uczucia od złości po strach 13. Ofiara całkowicie obdarta z godności ludzkiej, wykończona psychicznie i fizycznie, bezsilna i bezradna, nie posiada ani trochę sił, aby w jakikolwiek sposób się bronić. Bycie całkowicie niezdolnym do pracy powoduje, że pracownik zostaje przeniesiony na inne stanowisko, namawiany na leczenie psychiatryczne lub przejście na rentę lub całkowicie zwolniony przez pracodawcę. Wszystkie te czynniki w niewyobrażalny sposób oddziałują na życie prywatne ofiary. Brak pomocy ze strony bliskich może prowadzić nawet do samobójstwa. Bardzo często mobbing jest sprawcą rozpadu przyjaźni, związków małżeńskich oraz rozpadu rodziny. Powyższe fazy nie stanowią o jednoznacznym przebiegu mobbingu. W każdej sytuacji może on być inny. Raz może zawierać 6 faz, innym razem tylko 3. Przedstawiono tutaj raczej schemat rozwoju mobbingu, w jaki sposób mobberzy, krok po kroku doprowadzają swoją ofiarę do popadnięcia w skrajność i bezradność, w jaki to brutalny, arogancki i nieludzki sposób gwałcą psychicznie i moralnie swoją ofiarę, uniemożliwiając jej normalne funkcjonowanie w codziennym życiu. Charakterystyka mobberów i osób mobbingowanych Na pytanie, kim jest mobber, trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Jedni autorzy twierdzą, że mobber to niezrównoważony i bezwzględny psychopata, inni, że jest to niezwykle inteligentna i przebiegła osoba, która w bardzo przemyślany i wyrafinowany sposób „okrada” swoją ofiarę z jej godności i poprzez swoje taktyczne zagrywki doprowadza ją niemalże do szaleństwa i utraty zmysłów. Opinie są bardzo podzielone, wyróżnia się takie, które uważają, że mobberem się człowiek rodzi, oraz takie, że nim się staje na skutek pewnych doświadczeń czy przeżyć. Tak jak w przypadku pojęcia mobbing istnieje kilka określeń na jego zdefiniowanie, które oscylują wokół podobnych znaczeń, tak niestety nie ma jednego uniwersalnego pojęcia, które byłoby w stanie zdefiniować mobbera. Literatura podaje, że z badań przeprowadzonych na Zachodzie wynika, iż mobberem są w przeważającej części mężczyźni, jednakże nie odnotowano także zbyt wielkiej różnicy pomiędzy mobberami kobietami, potrafią one w taki sam bezwzględny 13 Zob. A. Bechowska-Gebhardt, T. Stalewski, Mobbing…, op. cit., s. 33-34. 204 Rafał Grupa sposób znęcać się nad swoja ofiarą. Wybitna specjalistka w dziedzinie mobbingu, francuska psychiatra Marie-France Hirigoyen, definiuje mobbera jako typ perwersyjno – narcystyczny14. Jest to osoba, która nie potrafi przyjąć słowa krytyki, o wyolbrzymionym lub zaniżonym poczuciu własnej wartości, osoba o skłonnościach sadystycznych. Pragnie kontrolować i dominować w swoim otoczeniu. To przeważnie człowiek neurotyczny, bojaźliwy, pełen zazdrości i zawiści, nadmiernie kontrolujący i oceniający. Wymaga ciągłych dowodów podporządkowania i nie toleruje sprzeciwu. Satysfakcjonuje go poniżanie innych, a jego zarozumialstwo i lekceważący stosunek do innych jest rozpaczliwą próbą dowartościowania się. Zniszczenie jednej ofiary powoduje, że osoba taka szuka następnej, a zawoalowana forma tego procederu sprawia, że nie tylko pozostaje on bezkarny, ale udaje mu się osiągać sukcesy zawodowe i zajmować coraz bardziej odpowiedzialne stanowiska15. Można spotkać się z wieloma opisami mobberów. Jedne stanowią o sile jego osobowości, inne zaś przedstawiają mobbera jako człowieka słabego, żyjącego w ciągłym strachu i lęku. Jest jednak kilka cech, które na ogół można przypisać każdemu mobberowi, w większości wypadków jest to: łatwość popadania w gniew, impulsywność, są to osoby wykazujące się ogromną potrzebą rywalizacji oraz lubiące mieć wszystko pod kontrolą. Osobowość mobbera można określić jako dualistyczną, jest to połączenie dwóch rodzajów zachowań w jednej osobie, to natura typu Jekyll i Hyde. To dobre oblicze prezentuje poprzez swój miły, spokojny, uroczy sposób bycia, prezentuje swoją otoczkę jako człowieka godnego zaufania, a z drugiej zaś strony jest wyrafinowanym tyranem o charakterze człowieka pozbytego sumienia oraz człowieczeństwa. Na podstawie badań wyróżniono trzy typy mobbingu. Pierwszy z nich występuje w przypadku mobbingu horyzontalnego, wtedy prześladowcą jest współpracownik (ok. 25-30% przypadków). Kolejnym jest mobbing wertykalny, który występuje w stosunku pracownik-przełożony (ok 65%). Mobbing wertykalny można podzielić 14 15 W. Warecki, M. Warecki, Słowo o mobbingu…, op. cit., s. 54. M. Dąbrowska-Kaczorek, P. Banasik, Jak wygrać z mobbingiem, Scientific Publishing Group, Gdańsk 2004, s. 65. Problem mobbingu w wymiarze psychospołecznym 205 na kolejne dwie kategorie. Pierwszą z nich jest forma zstępująca, jest to sytuacja, kiedy pracownik jest mobbingowany przez przełożonego, drugą jest forma wstępująca, kiedy przełożony jest mobbingowany przez swoich pracowników. Ostatnia forma jest najrzadszą (ok. 3-5%). Przykładem może być sytuacja, gdy niezadowolona ze swojego szefa załoga może go mobbingować w celu usunięcia go ze stanowiska lub podjęcia przez ofiarę decyzji o odejściu16. Analizując powyższe stwierdzenia, można zauważyć, że skoro prawie ¾ mobberów to przełożeni, którzy mają bezpośredni wpływ na kulturę organizacyjną firmy oraz na stosunki panujące w organizacji, a także pamiętając fakt, o czym wspomniano wcześniej, że jeśli mobberem jest przełożony to przeciąga on na swoją stronę resztę pracowników, można dojść do łatwej konkluzji, która ukazuje, że ofiara praktycznie jest bez szans ‒ 100% otoczenia przeciwko niej. Nie ma jednego profilu mobbera, jak również nie można zaprognozować, że jednostka o pewnym typie osobowości będzie terroryzowała psychicznie innych w miejscu pracy17. Ofiarą mobbingu może być praktycznie każdy. Tak jak w przypadku mobbera może to być pracownik, a także w bardzo rzadkich przypadkach przełożony. Wśród ofiar mobbingu najczęściej można wymienić dwa typy. Pierwszy z nich to osoby zamknięte, bezradne, uległe, wrażliwe, nie potrafiące przedstawić własnego zdania. Osoby takie łatwo jest odizolować od reszty grupy, co powoduje ich odosobnienie i brak wsparcia ze strony współpracowników. Swoją uległością i uzależnieniem od innych prowokują mobbera, który szybko reaguje i wykorzystuje nadarzającą się okazje zdominowania ofiary. Przeciwieństwem takiej postawy są ludzie o cechach agresywnych i dominujących. Są to osoby bardzo inteligentne, kreatywne, twórcze o bardzo silnej osobowości. Swoją postawą zagrażają niepewnemu swojej wartości szefowi i łakomym awansu współpracownikom 18. Oprócz wymienionych powyżej typów można jeszcze dokonać podziału na grupy wysokiego ryzyka19: 16 17 18 19 W. Kisiel-Dorohicki, Antymobbing. Walcz o swoje prawa w miejscu pracy, Helion, Gliwice 2009, s. 52. E. Kolasińska, Mobbing jako patologia zarządzania kapitałem ludzkim, [w:] Dysfunkcje i patologie w sferze zarządzania zasobami ludzkimi, tom II, Zdzisław Janowski (red.), Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2008, s. 370. M. Dąbrowska-Kaczorek, P. Banasik, Jak wygrać…, op. cit., s. 67. S. Kozak, Patologia w środowisku pracy. Zapobieganie i leczenie, Difin, Warszawa 2009, s. 178-179. 206 Rafał Grupa młodzi pracownicy, pomimo że stanowią dobrze wykształconą grupę, która zna języki obce, dzięki stażom i praktykom mają doświadczenie w międzynarodowych korporacjach stanowią wysoką grupę ryzyka dla starszych pracowników zagrażając ich stabilnym pozycjom w przedsiębiorstwie; osoby samotne oraz nie będące członkami jakichkolwiek stowarzyszeń, zrzeszeń, związków zawodowych oraz nie biorące udziału w formalnym i nieformalnym życiu zawodowym; osoby w wieku przedemerytalnym, pomimo swojego doświadczenia i długiego stażu pracy mogą stać się niewygodnymi konkurentami dla młodszego pokolenia, które stosując różne metody mobbingowe próbuje pozbyć się intruza; osoby, które w jakichś sposób odróżniają się w swoim środowisku różnymi cechami, np. poglądami politycznymi, ubiorem, narodowością, pochodzeniem czy orientacją seksualną. Podsumowanie Zauważyć zatem można, że zjawisko mobbingu może występować praktycznie wszędzie i może ono dotyczyć każdego, bez względu na rodzaj wykonywanej pracy czy otoczenie w którym się znajdujemy. Powyżej przedstawione grupy ryzyka stanowią tylko teoretyczną podstawę, gdyż dla wprawnego mobbera nie będzie problemem zdominować nawet osoby o silnym charakterze i osobowości. Konkludując, można wysunąć wnioski, że mobbing jako problem psychospołeczny ma dość szeroki wymiar. Szeroki – ponieważ jego konsekwencje zauważalne są nie tylko w miejscu pracy ofiary, lecz przenikają do życia codziennego, co w efekcie odbija się negatywnie także na otoczeniu osoby mobbowanej. Oznacza to, że o mobbingu nie możemy mówić tylko w kontekście patologii organizacyjnej danego przedsiębiorstwa, lecz jako dysfunkcji społecznej, w której eliminowanie powinny być zaangażowane wszystkie strony, zarówno wewnątrz jak i na zewnątrz organizacji. Problem mobbingu w wymiarze psychospołecznym 207 Bibliografia [1] Bechowska-Gebhardt A., Stalewski T., Mobbing- patologia zarządzania personelem, Diffin, Warszawa 2004. [2] Bugdol M., Gry i zachowania nieetyczne w organizacji, Difin, Warszawa 2007. [3] Dąbrowska-Kaczorek M., Banasik P., Jak wygrać z mobbingiem, Scientific Publishing Group, Gdańsk 2004. [4] Kisiel-Dorohicki W., Antymobbing. Walcz o swoje prawa w miejscu pracy, Helion, Gliwice 2009. [5] Kolasińska E., Mobbing jako patologia zarządzania kapitałem ludzkim, [w:] Dysfunkcje i patologie w sferze zarządzania zasobami ludzkimi, tom II, Z. Janowska (red.), Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2008. [6] Kozak S., Patologia w środowisku pracy. Zapobieganie i leczenie, Difin, Warszawa 2009. [7] Marciniak J., Mobbing, dyskryminacja, molestowanie – zasady przeciwdziałania, Wolter Kluwer Polska, Warszawa 2011. [8] Warecki W., Warecki M., Słowo o mobbingu, czyli jak sobie radzić z dręczycielem, Poltext, Warszawa 2005. [9] http://biurose.sejm.gov.pl/teksty_pdf/i-941.pdf [10] http://www.lgrant.com/Mobbing-stopnie-i-techniki [11] http://www.antymobbing.ngo.org.pl [12] http://www.pip.gov.pl/html/pl/doc/k0000004.pdf Streszczenie Słowa kluczowe: mobbing, przemoc w pracy, molestowanie, ofiara, patologia, zarządzanie zasobami ludzkimi Niniejszy artykuł przedstawia problem mobbingu z perspektywy społeczno-psychologicznej. Przedstawiono fazy mobbingu oraz zaprezentowano charakterystykę zarówno ofiary jak i oprawcy. 208 Rafał Grupa Problem of the mobbing in the psychosocial dimension Summary Key words: mobbing, violence at work, harassment, victim, pathology, human resources management This article presents the problem of mobbing from the socio-psychological perspective. Presented the phases of mobbing and the characteristics of both the victims and the torturer. MEDYCZNE ZESZYTY NAUKOWE U c z e l n i W a r s z a w s k i e j i m. M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 2 / 2014 Iwona Kalinowska Uczelnia Warszawska im. Marii Skłodowskiej-Curie Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży Jak istotnym i ważnym staje się posiadanie umiejętności korzystania, poruszania się w dzisiejszym świecie technologii i informacji chyba nie ma nikt wątpliwości. Jak nie pogubić się w gąszczu informacji, jakie zagrożenia (w tym zagrożenia zdrowotne) czyhają w korzystaniu z nowoczesnych technologii – to zasadnicza treść niniejszego artykułu W artykule ujętych jest wiele różnych poglądów na ten temat, jednakże bezspornym może wydawać się stwierdzenie, że we współczesnym świecie, a tym bardziej w nieodległej przyszłości nie ma miejsca na techniczny analfabetyzm. Faktem jest, że komputery i inne urządzenia oparte o nowoczesne technologie są obecne niemal we wszystkich aspektach funkcjonowania współczesnych społeczeństw. Nasilenie się postępu w rozwoju nowych technologii zaczęło się całkiem niedawno, bo u progu XXI wieku. Proces ten jednakże coraz bardziej nabiera tempa i przybiera różne formy. Przykładem może być fakt obniżek cen sprzętu czy oprogramowania w ciągu jednego roku nawet dwukrotnie. Trwa wyścig firm na nowe pomysły wdrażane wraz z coraz nowszymi wersjami produktów. Po upływie ośmiu miesięcy życie jednego produktu zostaje zastąpione nowym. Produkty przypisane do jednej dziedziny życia unifikują się z drugimi i stają się uniwersalnymi, np. telefon przybiera funkcję komputera, komputer telefonu, telewizor komputera przez przejęcie funkcji zapisywania, gromadzenia, przetwarzania informacji oraz zdolności komu- 210 Iwona Kalinowska nikowania się za pomocą Internetu, czy zwykły zegarek, który zaczyna posiadać możliwości telefonu komórkowego. Wymieniać tu można wiele innych maszyn czy procesów produkcji komunikacji, które są poddawane wpływowi postępującego procesu rozwoju nowych technologii. Proces ten wpływa bezpośrednio na takie dziedziny życia społecznego, gospodarczego, kulturowego jak: przemysł, rynek,praca, polityka, bezpieczeństwo, ekologia, zdrowie, rolnictwo, transport ikomunikacja, edukacja i twórczość, rekreacja, zasoby informacyjne, obejmujące swoim zasięgiem jednocześnie osiągnięcia nauki, kultury, a także szeroko pojmowanej sztuki, stanowi najistotniejszy czynnik naszego potencjału cywilizacyjnego. Dziedziny te cechują się charakterystycznymi procesami w niej zachodzącymi, czyli tendencjami optymistycznymi bądź niebezpieczeństwami cywilizacyjnymi, które stanowią ogromne wyzwanie dla XXI wieku. Współczesne społeczeństwa, a nawet całe państwa wraz ze swoją rozbudowaną administracją, gospodarką narodową oraz siłami zbrojnymi, w zasadzie nie mogą funkcjonować bez racjonalnie ukształtowanej sfery informacyjnej.Społeczeństwo informacyjne nie jest jednak społeczeństwem technik telekomunikacyjnych i komputerów1. Popularność technologii kablowych, satelitarnych, czy komputerowych nie jest istotna sama w sobie. Bardziej chodzi o olbrzymi wpływ, jaki wywiera sektor informacji i telekomunikacji na metamorfozę wszystkich dziedzin życia społecznego, będących podłożem kształtowania się nowego społeczeństwa johoka shakai (społeczeństwa informatycznego). Efektem globalizacji stała się rewolucja informacyjna, a stało się to dzięki utworzeniu w pierwszej kolejności globalnej sieci komputerowej (INTERNETU) oraz milionów sieci lokalnych stale lub też okresowo z nią połączonych. Niesamowicie szybki rozwój technologii informatycznych zdecydowanie ułatwił podejmowanie różnorakich decyzji, bowiem w nowym społeczeństwie na pierwszy plan wysuwa się informacja. Rewolucja informacyjna stworzyła więc nowe niezwykłe szanse dla każdej jednostki z osobna jak i dla całego społeczeństwa. Zwiększając w sposób znaczący możliwości przekazu informacji, zostały 1 M. Niezgoda, M. Haber, Społeczeństwo informacyjne. Aspekty funkcjonalne i dysfunkcjonalne, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, s. 28. Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży 211 stworzone całkowicie nowe warunki dla swobodnego komunikowania się oraz współdziałania. Tendencją coraz bardziej zaznaczającą się w codziennym stylu życia staje się rola internetu ułatwiająca codzienne wypełnianie obowiązków. Przez Internet poznajemy się, głosujemy, załatwiamy sprawy administracyjne, robimy opłaty oraz zakupy. Nie sposób nie wspomnieć w tym miejscu także o szansach, jakie stwarza technologia informatyczna w dostępie do edukacji. Mam tutaj na myśli nauczanie na odległość, z ang. distance learning. Ogólnie można stwierdzić, iż technologia ta w zasadzie umożliwia dostęp do zasobów uczelni bez względu na miejsce pobytu studenta. ,,Uczęszczanie” na uczelnię nie wiąże się, bowiem z koniecznością przeprowadzki do innego miasta, a tym samym z kosztami, na które nie może sobie pozwolić wielu studentów, wystarczy tutaj jedynie komputer z dostępem do Internetu. Distance learning ma także wymiar bardziej globalny, umożliwiając kształcenie się na renomowanym uniwersytecie, np. w Stanach Zjednoczonych bez konieczności przekraczania Atlantyku2. Ryszard Tadeusiewicz wskazuje, iż wymienione procesy i czynności mogą skutkować między innymi tym, że szeroko rozumiana cyber przestrzeń staje się nie tylko miejscem, gdzie ludzie pracują, zdobywają wiedzę, komunikują się ze sobą, a także poszukują rozrywki ‒ ale również stała się miejscem, w którym ludzie są wystawieni na różne zagrożenia3. Wspomniane zagrożenia dotyczą możliwości kradzieży informacji, możliwości celowego i nielegalnego zmieniania informacji, możliwość ograniczania dostępu do informacji aż do całkowitej blokady włącznie, itp. kolekcja zagrożeń, na jakie może być wystawiony każdy użytkownik Internetu, jest bardzo duża, a skala ich szkodliwości ustawicznie rośnie. Sektorem, na który rewolucja informacyjna miała największy i najbardziej odczuwalny wpływ jest niewątpliwie gospodarka. Nowoczesne technologie spowodowały wielki boom na całym świecie, dały wiele nowych miejsc pracy, generują największe zyski. Jak wspomina w swoim raporcie Krajowa Izba Gospodarcza 2 3 większość dochodu narodowego wszystkich Ibidem, s. 31. R. Tadeusiewicz, Społeczność Internetu, Wydawnictwo EXIT, Warszawa, s. 24. rozwiniętych 212 Iwona Kalinowska gospodarek pochodzi z sektora informacyjnego, a realokacja i globalny dostęp do informacji są kluczowym czynnikiem wzrostu wydajności i konkurencyjności całego przemysłu. Jednocześnie, w tym samym czasie pojawiło się zagrożenie pogłębiającego się rozwarstwienia społecznego dotyczącego osób, grup społecznych, a także całych narodów, spowodowane różnicami w procesie technologizacji. Już pod koniec XX wieku zauważono, iż kraje, które wejdą w erę społeczeństwa informacyjnego, zbiorą największe żniwo. To one wyznaczą drogę dla innych. Natomiast te kraje, które będą zwlekać lub podejmą działania połowiczne, mogą w czasie krótszym od dziesięciolecia stanąć w obliczu załamania inwestycji i kryzysu na rynku pracy 4. Ważnymi determinantami budowania społeczeństwa informacyjnego są więc wielokrotnie wspominane: nauka, technika oraz innowacje. W dobie postępującej globalizacji czynniki te mają zasadniczy wpływ na konkurencyjność, przyczyniając się do uzyskania przewagi, zarówno w płaszczyźnie gospodarki narodowej czy płaszczyźnie poszczególnych przestarzałej technologii branż, czy informacyjnej firm. jest Konsekwencją powstanie posiadania poważnych barier związanych z brakiem informacji o możliwościach rozwoju poszczególnych branż i przedsiębiorstw. Efektem tego jest między innymi spadek konkurencyjności jednych firm wobec innych. Rozwój technologii i upowszechnienie techniki informatycznych wpływa na głęboką przemianą w świadomości i zwyczajach człowieka, w sposobie pracy, zabezpieczeniach społecznych oraz w jego odpoczynku. Z powodu zmian zachodzących we współczesnej gospodarce dzisiejsze firmy muszą być elastyczne jeżeli mowa o zatrudnieniu. Jednocześnie z płaszczyzny pracownika, nie może on liczyć na stałą pracę w jednej firmie. Społeczeństwo oparte na wiedzy, będące wyznacznikiem społeczeństwa informacyjnego, charakteryzuje się bowiem, ograniczoną liczbą miejsc pracy. Powstaje zatem, poważne zagrożenie dla rynku pracy społeczeństwa informacyjnego, gdzie swoje miejsce znajdą jedynie osoby wykształcone, mobilne, nastawione na ciągły rozwój. Wiedza, która staje się podstawą gospodarki 4 M. Niezgoda, M. Haber, Społeczeństwo informacyjne, op. cit., s. 31. Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży 213 społeczeństwa informacyjnego stanowi również poważne zagrożenie. Coraz trudniej popularyzować naukę i technikę, ponieważ jest jej za dużo. W społeczeństwie informacyjnym kapitał ludzki zastępowany jest kapitałem materialnym. Osiągnięcie sukcesu przez dane przedsiębiorstwo determinowane jest szybkością, innowacyjnością oraz indywidualizacją ofert. Niedobór stanowisk pracy, który spowodowany jest nowymi technologiami i szybszym tempem przepływu informacji, będący równocześnie potrzebą oparca gospodarki na wiedzy, w niezaprzeczalny sposób prowadzi do zmian w samym charakterze pracy. Przedsiębiorstwa dzisiaj reorganizują strukturę organizacji i dopasowują się do nowych trendów. Implikacją tych działań stała się również indywidualizacja zdań pracowników oraz nowych form zatrudnienia – na pół etatu, na określony okres czy też w charakterze podwykonawcy. Współcześni pracodawcy odczuwają mniejszą odpowiedzialność za pomoc socjalną, płace, stałe zatrudnianie pracowników oraz za szkolenia. Pracownicy z kolei bardziej boją się o utratę pracy, co być może wpływa na fakt, iż obecnie są tak lojalni wobec pracodawcy jak niegdyś5 . Dużym problemem, przed którym staje społeczeństwo globalne, jest zapewnienie wszystkim równych szans rozwoju oraz wykorzystanie możliwości twórczych. Specjalizacja, potrzeba dysponowania współcześnie rzadkimi atrybutami pracowników wiedzy dyskwalifikuje tradycyjne czy też pospolite umiejętności. Rozwój technik informacyjnych i wzrost gospodarczej roli informacji prowadzi także nieuchronnie do rozwarstwienia społecznego, w wyniku którego osoby nieposiadające dostępu do informacji będą cywilizacyjnie i ekonomicznie upośledzone. Powiększa się dystans między zrozumieniem środowiska technicznego, a techniczną ignorancją. „Analfabetyzm” komputerowy staje się obecnie tak dotkliwy, jak dawniej analfabetyzm. Ułatwiony dostęp do informacji może także bezpośrednio zagrażać prywatności i innym interesom obywateli oraz wywoływać pojawienie się nowej grupy przestępstw6. 5 6 http://www.stat.gov.pl/gus/spoleczenstwo_informacyjne_PLK_HTML.htm M. Niezgoda, M. Haber, Społeczeństwo informacyjne,op. cit., s. 33. 214 Iwona Kalinowska Procesy informacyjne są obecnie i bez wątpienia będą także w ciągu najbliższych lat głównym motorem gospodarki XXI wieku, a Internet, który je napędza, jest najważniejszym narzędziem, jakie stworzono w całym okresie rozwoju cywilizacji. To dzięki Internetowi powstają coraz to nowe możliwości, ekonomiczne i społeczne rozwoju gospodarczego, wzrostu i dobrobytu. Ceną tego rozwoju jest dezintegracja tradycyjnych społeczności, które zastępowane są przez cyberspace, czy raczej przez kulturę globalną. Co za tym idzie, następuje drastyczna zmiana sposobów myślenia, działania, doświadczeń i świadomości. Obecnie, aby zapewnić długoterminowy wzrost gospodarczy kraju, czy konkretnego przedsiębiorstwa, nie wystarczą wzrastające nakłady finansowe czy też odpowiednie regulacje prawne. Niezbędnym jest inwestowanie w infrastrukturę informatyczną i edukację7. Reasumując z całą pewnością możemy stwierdzić, iż postęp w dziedzinie telekomunikacji i informatyzacji przyczynił się do wielu korzyści stanowiących dobro społeczne. Dziedziny te kształtują techniczne i organizacyjne stadia rozwojowe cywilizacji. Cywilizacja zaś czerpie z nich korzyści prowadzące do bogactw społeczeństwa. Jednakże w równym stopniu z postępu dziedzin telekomunikacyjnych i informatycznych płyną zagrożenia. Największym wyznacznikiem społeczeństwa informacyjnego jest szybka ewolucja technologii teleinformatycznych oraz utrwalenie się znaczenia, jakie wywiera sama informacja. Dzięki zintensyfikowanej progresji nowych technologii i wynalazków takich jak: telefonia komórkowa czy internet, mamy ułatwiony dostęp do informacji. Infrastruktura społeczeństwa informacyjnego to nie tylko urządzenia, ale również infrastruktura informacyjna, czyli wszelkiego rodzaju usługi, jakie mogą być świadczone poprzez nowe technologie. Korzystanie z internetu, telepraca, e-learning, e-zdrowie, e-handel, e-usługi, e-firma czy e-administracja, to dzisiaj zjawiska powszechne i możliwe dzięki wykorzystaniu nowoczesnych technologii. Rozwój społeczeństwa informacyjnego jest dziś faktem. Faktem jest również, iż rozwinięte gospodarczo i technologicznie kraje dążą do coraz szybszego i sprawniejszego wchodzenia w dalszą informatyzację, wiedząc, iż jest ona jedyną słuszną i możliwą drogą w dzisiejszym świecie. Od pewnego czasu w budżetach 7 Ibidem, s. 33. Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży 215 większości nowoczesnych państw przewiduje się coraz większe kwoty na wdrażanie lub też umacnianie społeczeństwa informacyjnego. Tempo kształtowania przestrzeni informacyjnej staje się decydującym czynnikiem świadczącym o konkurencyjności, zarówno danej gospodarki, jak i wszystkich podmiotów gospodarczych w niej działających. Kultura popularna w coraz większym stopniu dominuje w życiu codziennym współczesnych społeczeństw Zachodu, a więc niewątpliwie ma duży wpływ na młode pokolenie, na kształtowanie tożsamości młodzieży i jej styl życia. Z. Melosik dostrzega pewien paradoks dotyczący dyskusji nad tożsamością młodego pokolenia, gdzie z jednej strony powstają różnorodne teorie i koncepcje wychowania, mające za zadanie udzielenie odpowiedzi: jak wychowywać? Z drugiej zaś strony w praktyce mamy do czynienia z sytuacją, w której tradycyjne instytucje takie jak rodzina, szkoła, Kościół tracą na znaczeniu, a ich rolę przejmują: grupa rówieśnicza oraz mass media i szeroko rozumiana kultura popularna8. Dorośli zawsze chcieli mieć wpływ na młodzież, ale czy w kulturze współczesnej jest to jeszcze możliwe? Wg Z. Melosika luka między rzeczywistością nastolatków a rzeczywistością, która istnieje w umysłach pedagogów, jest coraz większa. Świat tradycyjnych pedagogik odchodzi w niebyt, to miejsce zajmuje rzeczywistość oparta na nowych zasadach, ogarnięta procesem globalizacji. Z. Melosik zgadza się z Davidem Tetzlaffem, który uważa, że ,,logika rozwoju kultury współczesnej w krajach Zachodu wyznaczona jest przez zjawisko nieograniczonej konsumpcji” 9. Tak więc pozycja konsumenta zostaje sprowadzona do udziału w sztucznym tworzeniu jego tożsamości potrzeb i zaspakajania oraz marzeń życiowych. Podczas tego aktu staje się widocznym, iż ludzie żyją przede wszystkim w celu nieodłącznego biegania po supermarketach i wypełniania koszyków w ich mniemaniu atrakcyjnymi i niezbędnymi produktami. Skonstruowany tak świat objawia się młodej generacji światem normalnym powszechnie uznanym, akceptowanym i naturalnie obo- 8 9 Z. Melosik, Kultura popularna jako czynnik socjalizacji, [w:] Pedagogika XX w -podręcznik akademicki, Z. Kwieciński, B. Śliwerski (red. ), s. 214. Ibidem, s. 215. 216 Iwona Kalinowska wiązującym a w przekazie masowym uznaje się, że jest to świat jedyny z możliwych i najlepszy. Główna idea przyświecająca konsumpcjonizmowi to osiągnięcie przyjemności. Zmienia się więc zakres wartości moralnych, na których piedestale stała przede wszystkim wartość chwały Boga. Istotą nowej moralności jest usprawiedliwianie radości, przekonanie ludzi, że życie bardziej radosne jest moralne, a nie grzeszne. Potwierdza się prawa konsumenta, który ma otaczać się produktami, które uczynią go szczęśliwym. Radość i zabawa stają się celem samym w sobie 10. Doktryna przyjemności głosi bycie szczęśliwym za wszelka cenę. Staje się widocznym, iż samo pojęcie szczęścia zmieniło swój sens. Dawniej pojęcie szczęścia rozumiane było w stosunku do życia rodzinnego, wiary czy poczucia realizacji i osiągnięć zawodowych. Aktualnie pojęcie szczęścia przeobraziło swe znaczenie na tak zwaną „euforię marketu”. W mentalności społeczeństwa uosabia się szczęście z poczuciem „natychmiastowej gratyfikacji” związanej z udanymi zakupami, ekscytującym i interesującym stylem życia, byciem trendy. Odnośnie pojęcia konsumpcji stosuje się terminologie związaną z poczuciem również ubytku, straty, przedawnienia tak jak wychodzenie z mody. ,,Konsumentowi wydaje się, że już osiągnął ostateczny punkt szczęśliwości (najnowsza marka samochodu, najmodniejszy strój), jednak za chwilę odczuwa, że moment stabilizacji pragnień i satysfakcji minął bezpowrotnie i trzeba zacząć dalsze poszukiwania”11. Ciąg zdarzeń ,,nowość ‒ przestarzałość” przyśpiesza prowadzi to konsumenta do ciągłego niepokoju. Nakazuje mu podążać za dalszymi bodźcami pomagającymi utwierdzić się w mniemaniu o sobie samym, iż on sam nie jest zacofany i niepotrzebny wobec galopującego świata. Sytuacja ta staje się normą obwiązującą a jednocześnie zmierza do stanów paradoksalnych. Cytując za Z. Melosikiem ,,kultura typu instant” odnosi się do typowego dla naszych czasów nawyku i konieczności życia w ,,natychmiastowości”12. Znakiem rozpoznawczym tej kultury jest słynna triada: fast food (to kuchenka mikrofalowa, rozpuszczalna kawa, gorący 10 11 12 W. Bodeński, Początek nowej historii, globalizm a epoka postglobalistyczna, ,,Zielone brygady‒ pismo ekologów”, nr 3-4 (193-194), marzec- kwiecień 2004, nr7 (197) lipiec 2004. Ibidem Z. Melosik, op. cit., s. 217. Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży 217 kubek, McDonald’s i coca-cola jako natychmiastowa forma skondensowanej przyjemności), fast sex (to natychmiastowa satysfakcja seksualna, bez zobowiązań i zaangażowania emocjonalnego, niosąca jednak zagrożenie AIDS) oraz fast car (to Concorde ‒ symbol kurczenia się czasu i przestrzeni). Kultura typu instant cechuje się też natychmiastowością komunikacji: telefony komórkowe, faxy, e-maile, stacje telewizyjne. Innym charakterystycznym elementem jest chirurgia plastyczna (natychmiastowe poprawienie niedoskonałości działania natury), supermarket i Internet. „Reguła natychmiastowości’’ sprawia, że ,,wszystko staje się możliwe naraz”, np. w Internecie w każdy przekaz można wejść od razu, jest możliwość poruszania się przez różne informacje, kultury i społeczeństwa. Także telefon komórkowy daje poczucie nieograniczonego dostępu do osób i instytucji, poczucie panowania nad czasem i przestrzenią. Obniża to znaczenie miejsca, w którym jesteśmy, znaczenie kategorii oddalenia, a także intymności i prywatności 13. ,,Prymat natychmiastowości” wywiera na dzisiejszą młodzież kolosalne działanie. W szczególności na „ego”, sposób życia młodego pokolenia nastawionego na ,,tu i teraz, natychmiast” nie posiadającego umiejętności czekania. Poprzednie pokolenia nie zaznały doświadczeń szybko zmieniających się zachowań kultury. Zmiany w niej zachodzące dzieją się tak szybko, że to co było wczoraj, przestaje być aktualne już dziś. Przykładów jest wiele choćby: wczorajsze dyskursy medialne, moda, jednodniowe gwiazdy mediów, wydarzenia kulturalne itp. ,,Szok przyszłości” po prostu nie istnieje, ponieważ ma ona umiejętność i nawyk adaptacji do nieustannej zmiany, zdolność do przeskakiwania niemal w dowolny sposób z jednego dyskursu kulturowego w drugi. Można stwierdzić, że żyjemy w ,,nieustannej przyszłości14. W ostatnich czasach znacznie wzrosła liczba ludzi, którzy pojawiają się w naszym życiu. Kontakty z nimi są szybkie, tymczasowe, powierzchowne i coraz bardziej anonimowe. Ludzie pojawiają się i znikają jak w kalejdoskopie. Trudno zapamiętać ich imiona, odróżnić od siebie twarze. W związku z tym wśród ludzi 13 14 W. Bodeński, op. cit., s. 14. Ibidem. 218 Iwona Kalinowska rozwinęła się kompetencja, którą można by nazwać „gotowości do natychmiastowej interakcji”15. Zachodzące szybko zmiany i chęć adaptacji do nich wymagają umiejętności szybkiego nawiązywania bezpośrednich kontaktów ‒ bez zbędnych rytuałów i wielomiesięcznego poznawania się. Kontakty te są często chwilowe, bez głębszych zobowiązań i konsekwencji, coraz częściej wchodzimy w kontakt nie tyle z całą osobą, ile z rolą, którą ona odgrywa dla nas16. Młode pokolenie, a w szczególności młodzież, nie boryka się z problemem lęku przed zmianami. Wręcz przeciwnie ich pożąda. Ekscytuje się nimi, wypatruje je, śledzi i poszukuje nowości. Po czym, szybko poznaje, przyswaja je, następnie pod wpływem ich niezmienności nudząc się podąża za nowym. Stabilność i stagnację traktuje z podejrzliwością. Globalizacja wpłynęła na zmianę stylu życia i zmieniła całkowicie jego wartości. Wartością nadrzędną było wcześniej żyć dla jakiejś wyższej idei. Na dzień dzisiejszy jest to pęd bycia na czasie i życie z dnia na dzień. Okres wielkich idei przeminął. Jednakże od czasu do czasu wywołuje u nas ekscytację. Najczęściej okazuje się wtedy, że te idee były nam z góry narzucone, nie nasze własne, podsunięte abyśmy działali w imieniu kogoś innego. Odejście od wyższych wartości powiązane jest ze zwrotem ku życiu codziennemu. „Rytm życia większości ludzi wyznaczony jest przez drobne codzienne wydarzenia, momenty, czynności”17. Życie młodzieży jest zaprzątnięta wydarzeniami codzienności. Młode pokolenie niezwykle jest rozsmakowane w codziennych małych sprawach i wielką uwagę przywiązuje do drobnych wydarzeń,relacjonując przyjaciołom za pomocą różnych mediów teleinformatycznych lub telefonicznych wydarzenia dnia codziennego, prowadząc konwersacje o wszystkim i niczym. Sposób ich wypowiedzi jest ekspresją ich ego. Tematy znaczące czy kłopotliwe nie są dla nich istotne. Stosunek ich do tematów o wartościach wyższych ujawnia ich tożsamość która wydaje się być pozbawiona głębi i sensu. Dojść można do wniosku, że rzeczywistość w której znajdują się młodzi ludzie, jest banalna, płytka, pozbawiona większych myśli i rozważań. Głębsze myśli, egzystencjalne zagadnienia są poza nurtem społeczeństwa 15 16 17 Z. Melosik, T. Szkudlarek, Kultura, tożsamość i edukacja‒ migotanie znaczeń”, IMPULS, Kraków 1998, s. 56. Ibidem, s. 56. Z. Melosik, op. cit., s. 222. Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży 219 konsumpcji: ,,ciesz się życiem, kolekcjonuj przyjemności, nie bądź nudziarzem’’. Parafrazując ideały odeszły w dal pozostawiając arenę działań zakupom, poszukiwaniom fascynujących okazji. Dążeniu do zaspokojenia własnego ego w świecie konsumpcji. Stopniowo ulega degradacji znaczenie terytorialności. Niegdyś głównymi różnicami dzielącymi populacje między sobą, była właśnie terytorialność. Zawierała ona w sobie barierę dzielącą kultury społeczeństw. Jednocześnie z progresem globalizacji, zanika znaczenie barier wynikających z terytorialności. W czasach obecnych ulega zmianie sposób patrzenia na samo pojęcie wolności. Wolność staje się postulatem ,,wolności do konsumpcji”. ,,Dla młodych ludzi (i nie tylko) wolność nie oznacza możliwość wyboru między partiami politycznymi, lecz wolność wyboru spośród oferowanego przez rynek i media pakietu produktów, gadżetów kulturowych i stylów życia”. Młodzież ery globalizacji, odmiennie niż wcześniej, nie ma świadomości konstruowania własnej tożsamości. Nie ulega żadnym wpływom autorytetów instytucjonalnych. Jedynym autorytetem jakim jest w stanie uznać, jest ona sama. Poczucie pewności i spokoju emocjonalnego zależą od konsumpcji. W tej sytuacji podstawowym mechanizmem władzy jest mechanizm uwiedzenia. Ogromną rolę odgrywa tu reklama, która stanowi mechanizm kontroli społecznej i podstawę konstruowania podmiotowości 18.Głównym czynnikiem, który kreuje tożsamość dzisiejszej młodzieży są mass media. Emitowane pozycje w przekazie telewizyjnym takie jak wielomiesięczne opery mydlane czy reality show, przybierają postać rzeczywistości. Wykreowana rzeczywistość wpływa na odbiorcę, który uznając swe życie często niezbyt urozmaiconym, pozbawionym koloru, utożsamia je z pragnieniami, marzeniami takimi jak: miłość, nienawiść, bohaterstwo, sława, dobrobyt, podróże. ,,Mam mało fascynujące nudne życie, utożsamiam się z bohaterami ulubionego seriali”. Z. Melosik podkreśla, że jesteśmy zdziwieni swobodnym podejściem młodego pokolenia do seksu, ,,luźną obyczajowością”19. Kultura naszych czasów sprzyja 18 19 Z. Melosik, T. Szkudlarek, op. cit., s. 97. Z. Melosik, op. cit., s. 222. 220 Iwona Kalinowska kształtowaniu takich postaw i jest to związane z rozwijającymi się w niej tendencjami nastawionymi na seksualną konsumpcję, oraz przymus seksualnego spełnienia. Jednostka czerpiąc z nowinek kulturowych kształtuje swoją tożsamość budując ją na podłożu własnej estetycznej i atrakcyjnej seksualnie powierzchowności. Diety, siłownia, solarium, chirurgia plastyczna i moda stają się elementarnymi składowymi tożsamości kształtującej się jednostki. Oczekiwania wobec życia oraz marzenia młodego człowieka skupiają się w dużej mierze wokół własnego ciała. Kobieta XXI wieku ma obowiązek bycia piękną i wiecznie młodą. Symbolem piękna kobiecego stało się szczupłe młode, wysportowane ciało. Nacisk medialny wywołuje wśród ludzi ciągły strach o niepokój własny, wygląd i masę ciała. Dążenie do idealnego wyglądu wywołuje wiele chorób o podłożu psychicznym między innymi anoreksję. Ponad to kolorowe czasopisma ukazują istotę konsumpcyjnego stylu życia ,,jeść i marzyć” ‒ panie kuszone są do pieczenia gotowania i jedzenia wszystkiego co stanowi dla nich atrakcję. Niemalże obowiązkiem każdej kobiety wydaje się bycie idealną gospodynią. Współczesna kultura kreuje dwa sprzeczne ze sobą spojrzenia na ,,temat uprawomocnienia jedzenia” (jedz ‒ nie jedz). Rozbieżność ta leży u podstaw zjawiska zwanego bulimią, która jest jednocześnie niepohamowaną chęcią konsumowania a zarazem silnym pragnieniem panowania nad swym ciałem (prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających). W społeczeństwie konsumpcyjnym drugą tendencję stanowi seksualizacja życia. Istotą tego problemu stała się pornografia, lecz większą negatywną rolę pełni tu erotyzacja konsumpcji i wiążących się z nią reklam. Tożsamość młodego człowieka kreowana jest pod wpływem medialnie oczekiwanych działań takich jak: zdrowy piękny wygląd, wysportowane ciało, solarium, siłownia, chirurgia plastyczna, modne ubrania, super dieta. Skutkiem tego kształtujące się marzenia i ambicje koncentrują się wokół własnego ciała. Dzisiejsza „kobieta ma być!” wiecznie młoda piękna w każdej chwili a wytyczną dzisiejszego piękna stało się szczupłe ciało. Media potęgują świadomość niedoskonałości wyglądu ciała człowieka. Wywołuje to stres i frustrację. Osoby, które notorycznie dążą do ideału wpadają w manię wiecznego odchudzania się, które prowadzi do anoreksji. Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży 221 ,,Ciało i seks stanowią nieodłączną część tysięcy przekazów reklamowych, nawet tych, które z seksualnością nie mają nic wspólnego, (reklama coca-coli, papierosów itd)20. Proces seksualizacji w społeczeństwie konsumpcyjnym nastąpił wskutek pozbawienia intymności i prywatności seksu samego w sobie i życia seksualnego jednostek. Stał się on codzienną powszechną czynnością określaną w sposób dosłowny i konkretny, przedstawioną i opisywaną w najmniejszych szczegółach. Tendencja trzecia stała się presją udanego życia seksualnego. Rolę wiodącą mają tu media. Z nich właśnie młody człowiek uczy się, że ,,komu nie wiedzie się w sferze seksualnej, temu nie wiedzie się w życiu”. Dla kształtującej się jednostki seks ma wyłącznie charakter rekreacyjny i nie ma nic wspólnego z pogłębianiem więzi emocjonalnej partnerów. Dziś przebojem dla młodych ludzi stała się ,,viagra” (przeznaczona dla mężczyzn z dysfunkcjami) jako ,,wspomagacz” intensyfikujący doznania seksualne. Jednak i ten aspekt życia niesie ze sobą ,,pułapkę” dla młodych ludzi, ponieważ medialno-popularna nagonka na rzecz udanego, aktywnego, przepełnionego seksem życia niesie ze sobą przekaz drugi: seks niekontrolowany niesie ze sobą wiele zagrożeń a nawet śmierć. ,,W społeczeństwie konsumpcji występuje taniec wokół seksu ‒ jednoczesne zaprzeczenie ciału i seksowi oraz dążenie do maksymalnego seksualnego zaspokojenia”21. Zdaniem niektórych krytyków współczesnej kultury, ,,kultura głobalna” nie jest wynikiem mieszania się wzorców i idei kulturowych wielu narodów, ale jest to skutek silnego zalewu wartości kulturowych Stanów Zjednoczonych w kierunku innych światowych społeczności. Wynika z tego, iż to, z czym mamy do czynienia, to nie proces globalizacji, a amerykanizacji lub inaczej ,,coca-colizacji”, ,,los-angelizacji, ,,mcdonaldyzacji” światowego społeczeństwa. Według krytyków popularna kultura amerykańska opanowała marzenia nastolatków, wielu społeczeństw. Dziś dominuje popkultura, a Ameryka jest najlepszym kreatorem tej kultury. CNN i MTV – kultowe Amerykańskie stacje wdzierają się do każdego miejsca na świecie i dzięki coraz szerszej znajomości języka angielskiego ich odbiór jest efektywniejszy. 20 21 Ibidem, s. 217. Z. Melosik, T. Szkudlarek, op. cit., s. 118. 222 Iwona Kalinowska Na podstawie zachowań młodych ludzi wnioskować można, że pojawiła się nowa kategoria ,,nastolatka globalnego”. Światopogląd jego uformował się w bardzo małym stopniu przez wartości narodowe i państwowe, natomiast duży wpływ wywarły na niego popkultura i ideologia konsumpcji. Globalny nastolatek to przedstawiciel klasy średniej zamieszkującej duże miasta i niezależnie od kraju, w jakim się urodził, wszędzie cechuje go podobny styl życia i podobne idee. Młodzi ludzie całego globu nie wiele różnią się od siebie. Różnice językowe, kulturowe i narodowe ulegają zatarciu dzięki kulturze popularnej. Dzieje się to dlatego, że dla mieszkańców świata Ameryka pozostaje miejscem, gdzie jednostka ma szansę na zdobycie pełni indywidualnej wolności i na lepsze życie22. Globalny nastolatek jest rozsądnym operatywnym i praktycznym kontaktowym człowiekiem. Cechuje go tolerancja dla odmienności, a jednocześnie nieufność wobec zbytnich zobowiązań i większego uczestnictwa. To co dla pedagoga jest przejawem płytkości i pozerstwa w kulturze instant jest istota sukcesu. W kulturze nieustających zmian, brak większego zaangażowania to warunek przetrwania. Zdaniem krytyków, wyłaniająca się kultura globalna jest ,,oderwana od jakiegokolwiek kontekstu”. Jej źródło stanowią systemy telekomunikacyjne, jest więc zrodzona z ,,wszędzie” i ,,znikąd”. Kultura ta ma charakter bezczasowy – jest oderwana od przeszłości. W kulturze tej zmienia się tożsamość człowieka. Od tożsamości narodowej, kształtowanej historycznie i wynikającej z kontynuowania doświadczeń poprzednich pokoleń, ze wspólnej pamięci wydarzeń do kultury globalnej, która nie odnosi się do jakiejkolwiek tożsamości historycznej 23. Wielu teoretyków i badaczy ukazuje negatywny wpływ nowych technologii na rozwój i wychowanie dziecka. Komputer ma negatywny wpływ na rozwój fizyczny, psychiczny, społeczny i moralny a także na rozwój intelektualny dziecka. Przedkłada się, iż rozwój psychiczny może być zaburzony poprzez utratę zdolności porozumiewania się i działania bez zachęty ze strony komputera. Poczucie osamotnienia jest skutkiem pozornie tylko dobrowolnego wyboru dziecka, które nieświadomie zaprzestaje komunikacji z innymi ludźmi, traci z nimi wszelakie związki emocjonal22 23 Ibidem, s. 119. Ibidem. Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży 223 ne, w życiu którego nie ma miejsca na dziecięce przyjaźnie. Upowszechnia się zjawisko spędzania całego czasu wolnego dzieci przed komputerem. Dziecko, które spędza dużo czasu przy komputerze, w którym wirtualna rzeczywistość jest oderwana od życia, przestaje orientować się w realiach otaczającego je świata. Prowadzi to do utraty poczucia wartości takich jak dobro czy zło, miłość czy nienawiść, a w konsekwencji do zaburzeń w rozwoju moralnym. Komputer i Internet powodują także zaburzenia w rozwoju społecznym przejawiające się wyłączeniem jednostki z grupy rówieśniczej. Tym samym globalizacja i jej aspekty wpływają na całokształt działań wychowawczych. Całokształt duchowego i materialnego dorobku danej społeczności składa się na kulturę. Kultura w aspekcie globalnym to historyczne o raz współczesne doświadczenia i osiągnięcia ludzkości. Jednym z wielu czynników kreujących osobowość człowieka jest kultura, jest również elementem scalającym społeczeństwo. Jej funkcje ułatwiają przepływ informacji oraz pomagają w adaptacji do życia. Kultura jest istotnym czynnikiem rozwoju. Wspólne terytorium, język tradycja, wartości, religia oraz wzory zachowań stanowią podwaliny kultury narodowej. Ukierunkowane działania społeczne, edukacyjne, polityczne, gospodarcze kształtują kulturę narodową. Zachowanie odmienności właściwych tylko sobie i przynależnych cech kulturowych dają zdolność do zachowania atrakcyjności cywilizacji i narodów. To co posiadają jedni a drudzy nie, różnicuje i staje się cenne. Różnorodność kulturowa oraz wierność swoim ideałom są warunkiem atrakcyjności danej społeczności i jej odporności na snobizm. Wszelka zdrowa wspólnotowość ma sens moralny i przedstawia istotne znaczenie ekonomiczne i polityczne, gdy wynika z dobrowolnej i wolnościowej decyzji partnerów, gdy nie prowadzi do wymuszonej uniformizacji, marginalizacji innych narodów czy deprecjacji ich dorobku, w tym i często trudnej drogi do własnej odrębności i suwerenności. We współczesnym świecie obserwujemy zjawisko manifestacji kultur etnicznych i narodowych z wyraźnym akcentowaniem ich odrębności, z drugiej zaś dążenie do integracji w wymiarze globalnym i ponadnarodowym. Obecna epoka charakteryzuje się wielkim przyspieszeniem cywilizacyjnym. Ludziom nie wystarcza już tradycyjna zdolność adaptacyjna do wciąż zmieniających się sytuacji społecznych. Nowa epoka 224 Iwona Kalinowska stawia wymagania związane z rozwojem humanistycznej kultury pracy, kultury politycznej, humanistycznej kultury stosunków międzyludzkich, szybkiego rozwoju kultury ekologicznej, nowoczesnej kultury układania stosunków międzynarodowych, wartościowej i obiektywnej edukacji globalnej, edukacji integracyjnej, rozwoju kultury życia godnego i wartościowego w wymiarze pełnej ludzkiej tożsamości. Zespół czynników życia codziennego takich jak: praca, rodzina, edukacja, sztuka, filozofia i religia, pokój i wojny, ekologia i demokracja są to składowe szeroko rozumianej kultury globalnej. Wyznawanie religii nie jest takie same i jednakowe dla wszystkich kultur. Wartości moralne nie przybierają jednakowych cech jednakże sama jego istota wpływa znacząco na wygląd i wartość kultury. Wdrażanie w życie jednego wzorca wychowawczego lub uprawianie konkretnego stylu sztuki tez może być realizowane zupełnie różnie w różnych społeczeństwach. Sens wierzeń zasad moralnych wzorców wychowawczych może być jeden ale działanie wdrażające w życie może przebiegać różnie i może być bardzo odmienne w różnych społecznościach. W świetle powyższego wyzwaniem dla współczesnych nurtów wychowania ‒ dla pedagogiki międzykulturowej ‒ nie rezygnując z indywidualnego i narodowego charakteru winno być wzbogacanie wiedzy o nowy – uniwersalny wymiar – uniwersalna wizja przyszłości świata i nowego człowieka. Bibliografia [1] Bodeński W., Początek nowej historii, globalizm a epoka postglobalistyczna, ,,Zielone brygady ‒ pismo ekologów”, nr 3-4 (193-194) marzec‒ kwiecień 2004, nr7 (197) lipiec 2004. [2] Niezgoda M., Haber M., Społeczeństwo informacyjne. Aspekty funkcjonalne i dysfunkcjonalne, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. [3] Melosik Z., Kultura popularna jako czynnik socjalizacji, [w:] Pedagogika XX w ‒ podręcznik akademicki, Z Kwieciński, B. Śliwerski (red.). [4] Melosik Z., Szkudlarek T., Kultura, tożsamość i edukacja- migotanie znaczeń”, IMPULS, Kraków 1998. Współczesne uwarunkowania rozwoju dzieci i młodzieży 225 [5] Tadeusiewicz R., Społeczność Internetu, Wydawnictwo EXIT w Warszawie. [6] http://www.stat.gov.pl/gus/spoleczenstwo_informacyjne_PLK_HTML.htm Streszczenie Słowa kluczowe: rozwój dzieci i młodzieży, przemiany społeczne, wpływ globalizacji i technologii na wychowanie Artykuł poświęcony jest społecznym, ekonomicznym i technologicznym uwarunkowaniom procesu wychowania dzieci i młodzieży. Contemporary conditions of children and youth development Summary Key words: children and youth development, social changes, the impact of globalization and technology on upbringing The article reveals social, economic and technological conditions in the process of children and youth upbringing. Recenzenci Medycznych Zeszytów Naukowych / Reviewers of Scientific Journals Ivan BALAŹ ‒ Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości Międzynarodowej w Preszowie /Słowacja/ Andrzej CICHOCKI ‒ Centrum Onkologii w Warszawie Jurij KARIAGIN ‒ Kijowski Narodowy Uniwersytet Kultury i Sztuki /Ukraina / Jiři KOLEŃAK ‒ Uniwersytet Karla Englise w Brnie /Czechy / Andrzej SZAWŁOWSKI ‒ Instytut Onkologii w Warszawie Marcin STANIEWSKI ‒ Wyższa Szkoła Finansów i Zarządzania w Warszawie Dorota SZOSTAKWĘGIEREK ‒ Warszawski Uniwersytet Medyczny Informacje dla autorów / Information for Authors W Medycznych Zeszytach Naukowych Uczelni Warszawskiej im. Marii SkłodowskiejCurie publikowane są artykuły, recenzje i informacje z zakresu szeroko pojmowanych nauk medycznych. Każda praca przesyłana do redakcji powinna być w formie elektronicznej /e-mail, płyta CD, bądź pendrive/. Należy ją odpowiednio zredagować pod względem językowym, merytorycznym i technicznym. Pierwsza strona złożonego w redakcji artykułu powinna zawierać: imię/imiona, nazwisko/nazwiska autora/autorów, pełną nazwę instytucji, którą zamierza reprezentować autor bądź autorzy, tytuł pracy, jej streszczenie i słowa kluczowe. Każdy artykuł powinien zawierać także tytuł, słowa kluczowe i streszczenie w języku angielskim. W artykułach zaleca się stosowanie przypisów u dołu strony. Większe opracowania powinny zawierać śródtytuły. Tytuły tabel i rysunków należy wyakcentować. Źródła do nich podawać jak w przypisach. Bibliografię zestawia się alfabetycznie według nazwisk autorów. Każda pozycja powinna zawierać nazwisko i inicjały imienia/imion autora/autorów, tytuł pracy, nazwę czasopisma, jego numer lub tom, wydawnictwo bądź adres internetowy, miejsce i rok wydania. Prosimy także o podawanie numerów ISBN i ISSN. Komitet Redakcyjny zastrzega sobie prawo do dokonywania drobnych skrótów i poprawek przesyłanego materiału bez uzgadniania ich z autorami. W przypadku konieczności dokonania większych poprawek – dokonuje ich autor lub praca zostaje wycofana. * * * Autorzy nie znają tożsamości recenzentów. Recenzja ma formę pisemną i zawiera wniosek o dopuszczeniu pracy do druku, dopuszczeniu do druku po naniesieniu uwag lub niedopuszczeniu do druku, a także oświadczenie recenzenta, że nie ma on żadnych powiązań z autorem/autorami artykułu/artykułów. 230 Informacje dla Autorów / Information for Authors * * * In Medyczne Zeszyty Naukowe Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie there are publications of reviewing papers, dissertations, studies, articles, reports of scientific conferences, announcements, reviews, information on social studies in the broad sense. Every paper should be sent to the editorials in an electronic form (e-mail, CD, or memory stick). It is supposed to be prepared linguistically, technically and in terms of subject. The first page of a submitted article should include first name (second name) and surname(s) of the author(s), full name of the institution represented by the author(s), the title of the paper, its summary and key words. Every article should also include a title, key words and its summary in English. The editors ask authors to send articles, reviews and other materials for publication together with the following information: an address for correspondence, the address of the institution the author works for, e-mail address(es) and a phone number. It is advised to add footnotes at the bottom of a page. Harvard layout system is also accepted. Broader papers should include subheadings. Titles of tables and pictures should be highlighted. Their sources should be added as footnotes. Bibliography is to be listed alphabetically according to the authors’ surnames. Each entry has to consist of surname, first and second name’s initials of the author, title of the paper, title of the journal, its issue number or volume number, publishing house or a website, place and year of publication. We also ask authors to write ISBN and ISSN numbers. The Editorial Committee feels free to apply minor shortcuts and slight corrections of the sent in materials without asking for the authors’ agreement. If more significant corrections are necessary, the author is asked to apply them or the paper is not accepted. Informacje dla autorów / Information for Authors * * 231 * Authors do not know the reviewers’ identity. The review is in a written form and includes a recommendation for sending the paper to print, for sending it to print after some minor corrections, or not for sending it to print, together with the reviewer’s declaration that he/she has no connections with the author(s) of the article(s).
