SLE 2

TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS - SLE
MIROSŁAW JĘDRAS
KATEDRA I KLINIKA NEFROLOGII, DIALIZOTERAPII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH
AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE
KIEROWNIK KLINIKI: PROF. DR HAB. N. MED. J. MATUSZKIEWICZ - ROWIŃSKA
SLE - DEFINICJA
ogólnoustrojowa, zapalna „choroba tkanki łącznej” (kolagenoza)
choroba autoimmunologiczna (z autoagresji)
z odkładaniem kompleksów immunologicznych
niekiedy - zapalenie naczyń (vasculitis)
okresy zaostrzeń i remisji
SLE - EPIDEMIOLOGIA
kobiety w wieku rozrodczym - ponad 90%
częściej - rasa czarna
4 - 250 / 100 000
50 - 60% u bliźniąt jednojajowych
60% ma nefropatię w czasie trwania SLE
SLE – ETIOLOGIA (?)
czynniki genetyczne
czynniki hormonalne – estrogeny
czynniki środowiskowe – światło słoneczne, UV
leki
SLE – PATOMECHANIZM
utrata tolerancji dla własnych tkanek
obniżenie aktywności limfocytów T cytotoksycznych i supresorowych
T helper (CD4+)
cytokiny
limfocyty B
ANA
kompleksy immunologiczne
KOMÓRKI ODPORNOŚCIOWE
KOMPLEKSY
IMMUNOLOGICZNE
CHEMOKINY
CYTOKINY
UKŁAD DOPEŁNIACZA
IL- 8, RANTES
TNFα, IL- 6, IL-1ß
CZYNNIKI TRANSKRYPCJI
bcl-3
NFĸB
CZYNNIKI WZROSTU
GM-CSF, IL- 3
POCH. KW. ARACHIDONOWEGO
CZĄSTKI ADHEZYJNE ICAM-1,
V-CAM-1
CRP
SUBST. WAZOAKTYWNE
PRZECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE (ANA)
ds DNA - 75%
Sm - 25%
najbardziej swoiste!
antyhistonowe - 50-70% (toczeń polekowy)
Ro (SSA) - 30% (powikłania u noworodka)
La (SSB) - 10%
RNP - 30%
przeciw: E, L, płytkom krwi
antyfosfolipidowe (APL) - 20-50%
obniżenie stężeń CH50, C3, C4
krążące kompleksy (C1q)
5% - toczeń niemy immunologicznie
zjawisko LE
(makrofagi zawierające sfagocytowane kompleksy immunologiczne)
czasem: VDRL, ANCA, krioglobuliny
RF – u 30%
SLE
– OBJAWY KLINICZNE
SLE
Objawy nieswoiste:
- podwyższona temperatura
(14%)
- chudnięcie
- osłabienie
- podwyższone OB
- niedokrwistość
SLE
rumień w kształcie motyla*
(26%)
nadwrażliwość na światło
słoneczne* (19%)
*kryteria ARA
SLE
owrzodzenia w jamie
ustnej* (9%)
zespół suchości
SLE
rumień obrączkowy* (5%)
SLE
łysienie
SLE
objaw Raynaud*
(13%)
SLE
zapalenie stawów*
(41%)
SLE
bóle mięśniowe (4%)
SLE
zapalenie:
- osierdzia* (13%)
- wsierdzia (LiebmannSachs)
- mięśnia serca
SLE
zapalenie
opłucnej*
zmiany płucne
SLE
wisceropatia
hepatopatia
SLE
nefropatia
- krwinkomocz
- wałeczkomocz*
- białkomocz*
- obrzęki
- nadciśnienie
- zespół nerczycowy
- niewydolność nerek
- gwałtownie postępująca
nn
SLE
neuropatia (14%)
- drgawki*
- zaburzenia
świadomości*
zaburzenia hematologiczne:
- anemia hemolityczna* (3%)
- leukopenia*, limfopenia*
- trombocytopenia* (9%)
SLE
encefalopatia
zawał serca
zap. wsierdzia LiebmannSachs
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY
zatorowość płucna
zawał jelit
onn, gpnn
poronienia
zakrzepica żylna (7%)
NEFROPATIA
TOCZNIOWA
I - prawidłowy
podocyt
kłębuszek
śródbłonek
mezangium
GBM
II a - mezangialne kzn
– tylko złogi w mezangium
II b – mezangialne kzn
– złogi w mezangium i
rozplem komórek
mezangium
III – ogniskowe
segmentalne kzn
- mniej niż 50%
kłębuszków
- część pętli
złogi:
- podnabłonkowe
- podśródbłonkowe
- w mezangium
III – ogniskowe
segmentalne kzn
- mniej niż 50%
kłębuszków
- część pętli
III – ogniskowe
segmentalne kzn
złogi:
- mniej niż 50%
kłębuszków
- podnabłonkowe
- podśródbłonkowe
- część pętli
- w mezangium
naciek
leukocytów
rozplem:
- śródbłonka
- mezangium
IV – rozlane kzn
- ponad 50% kłębuszków
- IV-S – segmentalne
- IV-G - globalne
naciek leukocytów
„pętle drutu”
„zakrzepy szkliste”
IV – rozlane kzn
- ponad 50% kłębuszków
- IV-S – segmentalne
- IV-G - globalne
„pętle drutu”
„zakrzepy szkliste”
IV – rozlane kzn
Postać
błoniasto - rozplemowego kzn
V rozlane błoniaste kzn
postać „czysta”
złogi podnabłonkowe (I)
kolce (II)
zdwojenie konturu GBM (III)
zanik wypustek
stopowatych
(ZN)
V rozlane błoniaste
kzn
skojarzone ze
zmianami
mezangialnymi
(Klasa VI - rozlane stwardnienie)
(czasem – FSGS, MC)
AKTYWNE ZMIANY
- rozplem wewnątrzwłośniczkowy
- naciek leukocytów
- pętle drutu
- martwica włóknikowa i karyorrhexis
- półksiężyce komórkowe
- zapalenie śródmiąższowe
ZMIANY PRZEWLEKŁE
- stwardnienie kłębuszków
- półksiężyce włóknikowe
- zanik cewek
- włóknienie tkanki śródmiąższowej
PRZEBIEG KLINICZNY
Klasa
GFR
Z. nefryt.
ZN
I
NT
postęp
+/-
wolny
+/-
wolny
szybki
II
+
III
++
30%
+
IV
+++
50%
++
V
+
60%
+
wolny
+
SNN
VI
<10%
Z. nefryt. – zespół nefrytyczny
NT – nadciśnienie tętnicze
ZN – zespół nerczycowy
b. szybki
LECZENIE
- cyklofosfamid i metylprednizolon - pulsy (III) - IV – (V) klasa
- immunosupresja i plazmafereza – vasculitis, gpnn, zespół płucno-nerkowy
- metotreksat , cyklosporyna A, azatiopryna, mykofenolan mofetilu
- immunoglobuliny
- anty-CD40, inhibitor MCP-1, LPJ 394, bloker IL10, IF, antyC5Ab, rituximab
Efficacy of MMF vs oral CF in 42 patients with diffuse proliferative LN
Grupa 1: MMF 2g przez 6 mies. Potem 1g + prednizon 0.8mg/kg
Grupa 2: CF 2.5mg/kg/d przez 6 mies. Potem AZA 1.5mg/kg/d + prednizon
81%
76%
33%
15%
remisja
11%
nawrót
19%
zakażenie
Chan TM et al. New Engl J Med. 2000;343:1156-1162
EURO LUPUS NEPHRITIS TRIAL
Badanie wieloośrodkowe, prospektywne; 90 pacjentów z III i IV klasą
WYSOKA DAWKA CF – 6 pulsów co miesiąc, potem 2 co 3 miesiące
NISKA DAWKA CF – 6 pulsów co 2 tygodnie, potem AZA
Podobna skuteczność leczenia po 60 miesiącach > 80%
Szybsza redukcja stężenia kreatyniny i białkomoczu przy wysokiej dawce
Podobny odsetek nawrotów - ok. 40% po 60 mies.
Większa częstość infekcji przy wysokiej dawce: 25% vs 15%
Houssiau et al. Arthritis & Rheumatism 2002;46:2121-2131
TOCZEŃ POLEKOWY
hydralazyna, prokainamid
hydantoina, penicyliny, sulfonamidy, D-penicylamina, doustne leki antykoncepcyjne, metyldopa,
fenytoina, izoniazyd, infliksimab
fenotyp wolnej acetylacji
(niedobór wątrobowej N-acetylotransferazy)
zmiany skórne, bóle stawów, zapalenie błon surowiczych
(rzadko zajęte są nerki i układ nerwowy)
przeciwciała antyhistonowe
brak przeciwciał anty-dsDNA
prawidłowe stężenie dopełniacza